Прогрессирование спондилолистеза

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 16Следующая ⇒

Может произойти и без декомпрессии, но чаще наблюдается после операций²⁴¹. Однако, нестабильность поясничного отдела после декомпрессивной ламинэктомии встречается редко (прогрессирующий подвывих развивается только в »1% от всех ламинэктомий, которые производятся по поводу стеноза). При дегенеративном стенозе для предотвращение прогрессирования подвывиха редко требуется осуществление спондилодеза²⁴².

Считается, что достаточную стабильность (без необходимости дополнительных конструкций) обеспечивает сохранение > 50-66% суставных поверхностей фасеток при отсутствии повреждения дискового пространства (обеспечивает цельность передней и средней осей позвоночника). Больший риск возникновения подвывиха имеют более молодые и более активные пациенты.

Одним из подходов является производство функциональныхспондилограмм (сгибание/разгибание) до операции с последующим наблюдением больных после проведения декомпрессии. Если после операции развивается симптоматическое сползание позвонка, производят спондилодез, при необходимости в сочетании с конструкциями.

Применение конструкций и/или спондилодеза

Вопрос о нестабильности и спондилодезе остается спорным. В работе²²⁶ была показана высокая частота успешных операций при проведении спондилодеза, но в другой работе²⁴³ существенной разницы не было отмечено. Более того, при поясничном спондилодезе наблюдается высокая частота неудач, поэтому некоторые авторы считают, что его не следует производить профилактически. Спондилодез может способствовать развитию стеноза на соседних уровнях. Некоторые авторы рекомендуют осуществление спондилодеза на уровне стеноза, вызванного спондилолистезом¹⁷⁹. Подходящими пациентами для проведения спондилодеза являются пациенты, имеющие сочетание дегенеративного спондилолистеза, стеноза и радикулопатии¹.

Исходы

Летальность/осложнения

Риск смертельного исхода в стационаре составляет 0, 32%²³³. Другие риски: неумышленная дуротомия (см. с.302) – 0, 32%²³³-»13%^{242, 244}; глубокая инфекция – 5, 9%; поверхностная инфекция – 2, 3%; тромбоз глубоких вен – 2, 8% (см. Риски, связанные с проведением поясничной ламинэктомии, с.300).

Успешность операций

Нет рандомизированных испытаний, сравнивающих хирургическое и консервативное лечение. У пациентов, имеющих боль, связанную с позой, исходы намного лучше (хорошие результаты в 96% случаев), чем у тех, у кого ее нет (хорошие результаты в 50% случаев). Облегчение боли в ногах было намного лучшим, чем ПБ²⁴⁵. Наиболее вероятно, что операция уменьшит боль в ногах и улучшит переносимость ходьбы¹.

Хирургические неудачи можно разделить на две группы:

1. пациенты с первоначальным улучшением, у которых затем вновь возникают проблемы. Хотя улучшение вскоре после операций наблюдается часто, во многих случаях со временем затем наблюдается прогрессирующее ухудшение²⁴⁶. В работе¹⁷⁹ при сроке наблюдения 5 лет частота рецидива симптомов составила 27% (30% случаев в результате рестеноза на оперированном уровне, 30% в результате стеноза на другом уровне; у 75% этих пациентов наблюдается улучшение после повторной операции). Другие этиологии: возникновение ГПД, развитие поздней нестабильности, сопутствующие медицинские состояния

2. пациенты, у которых вообще не было никакого облегчения боли после операции (ранние неудачи). В работе²⁴⁷ было 454 таких пациентов:

3. наиболее часто было отсутствие достаточных клинических и рентгенологических показаний к операции (напр., нерадикулярная ПБ в сочетании с умеренным стенозом)

4. технические особенности проведения операций меньше влияют на исходы; среди них наиболее часто наблюдалась недостаточная декомпрессия латерального кармана (для которой требуется разумная медиальная фасетэктомия или подкусывание верхнего суставного отростка)

5. другие диагнозы (напр., арахноидит) или недиагностированная патология (напр., спинальная АВМ и т.д.)

Долгосрочные исходы: в обзоре литературы²³³ при долгосрочном наблюдении хорошие и отличные исходы после операций наблюдались в среднем в 64% (пределы: 26-100%). Опрос пациентов их удовлетворенности результатами операций показал, что значительное улучшение было у 37%, а некоторое улучшение еще у 29% (всего 66%)²⁴⁸. В проспективном исследовании частота успешных операций составила 78-88% через 6 нед и через 6 мес, которая затем снижалась до »70% при оценке через 1 год и через 5 лет²⁴⁹. При сочетании с синдромом латерального кармана успешность операций была несколько меньше (см. ниже).

Синдром латерального кармана

Вариант поясничного стеноза²⁵⁰. Латеральный карман имеет вид «желоба» вдоль корня дужки, где нервный корешок располагается в непосредственной близости от межпозвоночного отверстия (см. рис. 11-1). Спереди он ограничен телом позвонка, снаружи – корнем дужки, сзади – верхним суставным отростком нижележащего позвонка. Гипертрофия верхнего суставного отростка приводит к компрессии нервного корешка. Наиболее часто вовлеченной фасеткой является L4-5.

Рис. 11-1. Схема латерального кармана на КТ на уровне L5-S1

Клинические проявления

У пациента наблюдается односторонняя или двусторонняя боль в ноге преимущественно при ходьбе или в положении стоя. Обычно облегчение наступает в положении сидя на корточках с наклоненным вперед корпусом или лежа, свернувшись калачиком. Описаны болезненные жгучие парестезии в нижних конечностях. При пробе Вальсальвы обычно не наблюдается усиления боли. Течение заболевания – медленно прогрессирующее в течение многих месяцев или лет.

Для сравнения ГПД обычно вызывает усиление боли в положении сидя, имеет более острое начало, боль усиливается при поднимании выпрямленной ноги и при пробе Вальсальвы.

Неврологический осмотр может быть совершенно нормальным (включая тест поднимания выпрямленной ноги). Ахиллов рефлекс может отсутствовать.

Диагностика

Костные структуры в области латерального кармана лучше всего видны на КТ с высоким разрешением (см. рис. 11-1 и табл. 11-21).

Табл. 11-21. Размеры латерального канала на КТ (в режиме «костного окна»)

Высота латерального канала	Степень стеноза латерального канала
3-4 мм	Пограничная (симптомы возможны при наличии других факторов, напр., выпячивания диска)
< 3 мм	Предположительный стеноз
< 2 мм	Стеноз

МРТ и миелография с водорастворимым КВ рекомендуются в тех случаях, когда предполагается хирургическое лечение. Характерные изменения: уплощение корешка в том месте, где он проходит под гипертрофированным фасеточным суставом.

Лечение

Можно начать с консервативного лечения с помощью пояснично-крестцового корсета.

Хирургическое лечение

Показано в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось неэффективным. Операция состоит в ламинэктомии и частичной фасетэктомии (обычно медиальной a). Требуется удаление гипертрофированной части суставного отростка кзади от вовлеченного корешка или путем подкусывания, или уменьшая давящую часть гипертрофированной фасетки, пока она не будет вровень с корнем дужки.

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒