Синоатриальная реципрокная тахикардия

Определение ЧСС

Для определения ЧСС число сердечных циклов (интервалов RR) за 3 с умножают на 20 (при скорости записи 50 мм/с ширина маленькой клетки — 0, 04 с).

Анализ ритма

ЧСС < 100 мин^-1: отдельные виды аритмий Нормальный синусовый ритм

Описание

Правильный ритм с ЧСС 60—100 мин^-1. Зубец Р положителен в I, II. aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом Р следует комплекс QRS (если нет АВ- блокады). Интервал PQ > 0.12 с (если нет дополнительных путей проведения)

Описание	Правильный ритм. ЧСС < 60 мин^-1. Синусовые зубцы Р. Интервал PQ г 0, 12 с
Причины	Повышение парасимпатического тонуса (часто — у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда—Яриша; при нижнем ИМ или ТЭЛА); ИМ (особенно нижний); прием лекарственных средств (b-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов la, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, солей лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение внутричерепного давления, синдром слабости синусового узла
Примечания	На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов РР превышает 0, 16 с)
Лечение	см. с. 207

Описание	Правильный ритм. ЧСС50—100мин^-1. Зубец Р обычно отрицателен в отведениях II, III, aVF. Интервал PQ обычно ³ 0, 12 с
Причины	Наблюдается у здоровых лиц и при органических поражениях сердца
Примечания	Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла)

Описание	Правильный или неправильный ритм. ЧСС< 100 мин^-1. Синусовые и несинусовые зубцы Р. Интервал PQ варьирует, может быть < 0, 12 с
Причины	Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов и при органических поражениях сердца
Примечания	Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ- узел
Лечение	Лечения не требует

Описание	Медленный правильный ритм с узкими комплексами QRS (< 0, 12с). ЧСС 3 5— 60 мин^-1. Ретроградные зубцы Р (могут располагаться как до. так и после комплекса QRS. а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II. Ill, aVF). Интервал PQ < 0.12с
Причины	Ускоренный АВ- узловой ритм (ЧСС 70—130 мин-¹) наблюдается при гликозидной интоксикации, ИМ (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце
Примечания	Обычно возникает при замедлении синусового ритма (из-за повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ- блокаде

Описание	Правильный или неправильный ритм с широкими комплексами QRS (> 0, 12 с). ЧСС 60—110 мин^-1. Зубцы Р: отсутствуют, ретроградные (возникают после комплекса QRS) или не связанные с комплексами QRS (АВ- диссоциация)
Причины	Ишемия миокарда, состояние после восстановления коронарной перфузии, гликозидная интоксикация, иногда — у здоровых людей
Примечания	При медленном идиовентрикулярном ритме комплексы QRS выглядят так же, но ЧСС составляет 30—40 мин^-1
Лечение	см. с.215

^а Зубец Р положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в отведении aVR. ^бМожет отмечаться АВ- диссоциация.

ЧСС > 100 мин^-1: отдельные виды аритмий

Описание	Правильный ритм. Синусовые зубцы Р обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100—180 мин^-1, у молодых — до 200 мин^-1. Постепенное начало и прекращение
Причины	Физическая и эмоциональная нагрузка, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, ИМ, СН, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин, гормоны щитовидной железы, атропин, аминофиллин)
Примечания	Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса
Лечение	см. с. 206

Описание	Ритм «неправильно неправильный». Отсутствие зубцов Р, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии. Частота предсердных волн 350—600 мин. В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений — 100—180 мин
Причины	Митральные пороки, ИМ, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояние после операции, гипоксия, ХОЗЛ, дефект межпредсердной перегородки, синдром WPW, синдром слабости синусового узла, употребление больших доз алкоголя, может также наблюдаться у здоровых лиц
Примечания	Если в отсутствие лечения частота желудочковых сокращений мала, то можно думать о нарушенной проводимости. При гликозидной интоксикации (ускоренный АВ-узловой ритм и полная АВ-блокада) или на фоне очень высокой ЧСС (например при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным
Лечение	см. с. 211

Описание	Правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (f), наиболее отчетливыми в отведениях II, III.aVF или V₁. Ритм часто правильный с АВ-проведением от 2: 1 до 4: 1, но может быть неправильным, если АВ-проведение меняется. Частота предсердных волн 250—350 мин при трепетании I типа и 350—450 мин^-1 при трепетании II типа
Причины	см. Мерцательная аритмия
Примечания	При АВ- проведении 1: 1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 мин^-1, при этом из-за аберрантного проведения возможно расширение комплекса QRS. ЭКГ при этом напоминает ЖТ; особенно часто это наблюдается при использовании антиаритмических средств класса 1а без одновременного назначения блокаторов АВ- проведения, а также при синдроме WPW (см. с. 163). Мерцание-трепетание предсердий с хаотичными предсердными волнами разной формы возможно при трепетании одного предсердия и мерцании другого
Лечение	см.с. 209

Описание	НЖТ с узкими комплексами QRS. ЧСС 150—220 мин^-1, обычно 180—200 мин^-1. Зубец Р обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него (QP < 0, 09 с). Начинается и прекращается внезапно
Причины	Обычно иных поражений сердца нет
Примечания	Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ- узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (а-) и ретроградно — по быстрому (в-) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными ЭС. Составляет 60— 70% всех НЖТ. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм
Лечение	см. с. 208

Описание	Правильный ритм. ЧСС 150—250 мин^-1. Интервал QP обычно короткий, но может быть удлинен при медленном ретроградном проведении от желудочков к предсердиям. Начинается и прекращается внезапно. Обычно запускается предсердными ЭС
Причины	Синдром WPW, скрытые дополнительные пути проведения (см. с. 225). Обычно иных поражений сердца нет, но возможно сочетание с аномалией Эбштейна, ГКМП, пролапсом митрального клапана
Примечания	Нередко эффективен массаж каротидного синуса. При мерцательной аритмии у больных с явным дополнительным путем импульсы к желудочкам могут проводиться чрезвычайно быстро; комплексы QRS при этом широкие, как при ЖТ, ритм неправильный. Существует опасность ФЖ
Лечение	см. с. 225

Описание	Правильный ритм. Предсердный ритм 100—200 мин^-1. Несинусовые зубцы Р. Интервал QP обычно удлинен, однако при АВ-блокаде 1 степени может быть укорочен
Причины	Неустойчивая предсердная тахикардия возможна в отсутствие органических поражений сердца, устойчивая — при ИМ, легочном сердце, других органических поражениях сердца
Примечания	Механизм — эктопический очаг или обратный вход волны возбуждения внутри предсердий. Составляет 10% всех НЖТ. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не устраняет аритмию
Лечение	см. с. 209

Аберрантное проведение

Проявляется широкими комплексами QRS вследствие замедленного проведения импульса от предсердий к желудочкам. Чаще всего это наблюдается, когда экстрасистолическое возбуждение достигает системы Гиса—Пуркинье в фазу относительной рефрактерности. Длительность рефрактерного периода системы Гиса—Пуркинье обратно пропорциональна ЧСС; если на фоне длинных интервалов RR возникает ЭС (короткий интервал RR) или начинается НЖТ, то возникает аберрантное проведение. При этом возбуждение обычно проводится по левой НПГ, и аберрантные комплексы выглядят, как при блокаде правой НПГ. Изредка аберрантные комплексы выглядят, как при блокаде левой НПГ.

ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением)

Критерии ЖТ:

• АВ- диссоциация;

• отклонение ЭОС влево;

• QRS > 0, 14 с;

• особенности комплекса QRS в отведениях V₁ и V₆ (см. ниже).

Диагностический алгоритм при тахикардиях с широкими комплексами QRS^а

^аЧувствительность для диагностики ЖТ — 99%. специфичность — 96% (Circulation 1991: 83: 1649).

Описание	Внеочередной несинусовый зубец Р, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS. Интервал PQ — 0, 12—0.20 с. Интервал PQ ранней ЭС может превышать 0, 20 с
Причины	Бывают у здоровых лиц, при усталости, стрессе, у курильщиков, под действием кофеина и алкоголя, при органических поражениях сердца, легочном сердце
Примечания	Компенсаторная пауза обычно неполная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами Р меньше удвоенного нормального интервала РР)
Лечение	см. с. 207

Описание

Внеочередной несинусовый Р, за которым не следует комплекс QRS

Примечания

Через АВ- узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная ЭС не проводится. Экстрасистолический зубец Р иногда наслаивается на зубец Т. и распознать его трудно; в этих случаях блокированную предсердную ЭС ошибочно принимают за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла

Описание	Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом Р, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую ЭС
Причины	Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца
Примечания	Источник экстрасистолии — АВ- узел. Компенсаторная пауза может быть полной или неполной
Лечение	см. с. 214

Описание	Внеочередной, широкий (> 0, 12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS
Причины	см. причины ЖТ
Примечания	Зубец Р может быть не связан с ЭС (АВ- диссоциация) либо быть отрицательным и следовать за комплексом QRS (ретроградный зубец Р). Компенсаторная пауза обычно полная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами Р равен удвоенному нормальному интервалу РР)
Лечение	см.с.215

Описание	Напоминают АВ- узловые ЭС, однако интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 35—60 мин-¹)
Причины	Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца
Примечания	Источник замещающего импульса — латентный водитель ритма в АВ- узле. Часто наблюдается при замедлении синусового ритма в результате повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств (например сердечных гликозидов) и дисфункции синусового узла

Описание	Напоминают желудочковые ЭС, однако интервал до замещающего сокращения не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 20—50 мин-¹)
Причины	Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца
Примечания	Замещающий импульс исходит из желудочков. Замещающие идиовентрикулярные сокращения обычно наблюдаются при замедлении синусового и АВ- узлового ритма

Нарушения проведения

Описание	Удлиненный интервал РР кратен нормальному
Причины	Некоторые лекарственные средства (сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид), гиперкалиемия, дисфункция синусового узла, ИМ, повышение парасимпатического тонуса
Примечания	Иногда отмечается периодика Венкебаха (постепенное укорочение интервала РР вплоть до выпадения очередного цикла)

Описание	Интервал PQ > 0, 20 с. Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS
Причины	Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила), ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток)
Примечания	При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ- узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения возможно как в АВ- узле, так и в пучке Гиса
Лечение	см.с.219

Описание	Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS
Причины	Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, метилдофы, флекаинида, энкаинида, пропафенона, солей лития), при ИМ (особенно нижнем), ревматической атаке, миокардитах
Примечания	При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ- узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения импульса возможно как в АВ- узле, так и в пучке Гиса
Лечение	см. с. 220

Описание	Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ одинаковы
Причины	Почти всегда возникает на фоне органического поражения сердца
Примечания	Задержка импульса происходит в пучке Гиса. АВ- блокада 2: 1 бывает как типа Мобитц I, так и Мобитц II: узкие комплексы QRS более характерны для АВ- блокады типа Мобитц I, широкие— для АВ- блокады типа Мобитц II. При АВ- блокаде высокой степени выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса
Лечение	см. с. 220

Описание	Предсердия и желудочки возбуждаются независимо. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы РР и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ варьируют
Причины	Полная АВ- блокада бывает врожденной. Приобретенная форма полной АВ- блокады возникает при ИМ, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида), эндокардите, лаймской болезни, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревматической атаке
Примечания	Блокада проведения импульса возможна на уровне АВ- узла (например при врожденной полной АВ- блокаде с узкими комплексами QRS), пучка Гиса или дистальных волокон системы Гиса—Пуркинье
Лечение	см. с. 221

Определение электрической оси сердца

Направление ЭОС примерно соответствует направлению наибольшего суммарного вектора деполяризации желудочков.

Для определения направления ЭОС необходимо подсчитать алгебраическую сумму зубцов амплитуды комплекса QRS в отведениях I, II и aVF (из амплитуды положительной части комплекса вычесть амплитуду отрицательной части комплекса) и далее руководствоваться приведенной ниже таблицей.

Положение ЭОС	Суммарная амплитуда QRS	Причины
I	aVF	II
Нормальное положение ЭОС (от 0° до+90°)	+	+
Допустимое отклонение от нормального положения ЭОС (от 0° до-30°)	+	-	+
Отклонение ЭОС вправо (> +90°)	-	+		ХОЗЛ, легочное сердце, гипертрофия ПЖ, блокада правой НПГ, боковой ИМ, блокада задней ветви левой НПГ, отек легких, декстрокардия, синдром WPW. Бывает в норме. Сходная картина наблюдается при неправильном наложении электродов
Отклонение ЭОС влево (от -30° до -90°)	+	-	-	Блокада передней ветви левой НПГ, нижний ИМ, блокада левой НПГ, гипертрофия ЛЖ, дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum, ХОЗЛ, гиперкалиемия. Бывает в норме
Резкое отклонение ЭОС вправо (от-90° до+180°)	-	-		Блокада передней ветви левой НПГ на фоне гипертрофии ПЖ, блокада передней ветви левой НПГ при боковом ИМ, гипертрофия ПЖ, ХОЗЛ

(+) — положительная сумма зубцов, (-) — отрицательная.

Анализ зубцов и интервалов

Интервал ЭКГ — промежуток от начала одного зубца до начала другого. Сегмент ЭКГ — промежуток от конца одного зубца до начала следующего зубца.

При скорости записи 50 мм/с каждая маленькая клеточка на бумажной ленте соответствует 0, 04 с.

Нормальная ЭКГ в 12 отведениях
Зубец Р	Положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL.V1.V2
Интервал PQ	0, 12—0, 20с
Комплекс QRS	Ширина—0, 06—0.10 с. Небольшой зубец Q (ширина < 0.04 с. амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях, кроме aVR, V1 и V2. Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V2 и V4
Сегмент ST	Обычно на изолинии. В отведениях от конечностей в норме возможны депрессия до 0, 5 мм. подъем до 1 мм. В грудных отведениях возможен подъем ST до 3 мм выпуклостью вниз (синдром ранней реполяризации желудочков, см. с. 184)
Зубец Т	Положителен в отведениях I, II, V3—V6. Отрицателен в aVR, V1. Может быть положительным, уплощенным, отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V1 и V2. У здоровых молодых людей бывает отрицательный зубец Т в отведениях V1—V3 (стойкий ювенильный тип ЭКГ)
Интервал QT	Длительность обратно пропорциональна ЧСС; обычно колеблется в пределах 0.30—0, 46 с. QTс = qt√ rr, где QTс — корригированный интервал QT: в норме QTс< 0, 46 у мужчин и < 0, 47 у женщин

Ниже приводятся некоторые состояния, для каждого из которых указаны характерные электрокардиографические признаки. Нужно, однако, иметь в виду. что электрокардиографические критерии не обладают стопроцентной чувствительностью и специфичностью, поэтому перечисленные признаки могут быть выявлены порознь или в разных сочетаниях, либо отсутствовать вовсе.

Зубец Р

Высокий остроконечный Р во II отведении

Интервал PQ

Удлинение интервала PQ

АВ- блокада 1 степени

Интервалы PQ одинаковые и превышают 0, 20 с (см. с. 171).

Если длительность интервала PQ варьирует, то возможна АВ-блокада 2 степени (см. с.172)

Укорочение интервала PQ

функциональное укорочение интервала PQ

PQ< 0, 12c.

Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах

Синдром WPW

PQ < 0, 12 с, наличие дельта- волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS.

см. с. 224

АВ- узловой или нижнепредсердный ритм

PQ < 0, 12 с, зубец Р отрицательный в отведениях II, III, aVF.

см.с.155

Депрессия сегмента PQ

Перикардит

Депрессия сегмента PQ во всех отведениях, кроме aVR. наиболее выражена в отведениях II, III и aVF.

Депрессия сегмента PQ отмечается также при инфаркте предсердий, который возникает в 15% случаев ИМ

Ширина комплекса QRS

0, 10—0, 11с

блокада передней ветви левой НПГ

Отклонение ЭОС влево (от -30° до -90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q. В отведении aVR имеется зубец поздней активации (R'). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях.

Наблюдается при врожденных пороках и других органических поражениях сердца, изредка — у здоровых людей.

Лечения не требует

Амплитуда комплекса QR

Низкий вольтаж зубцов

Амплитуда комплекса QRS < 5 мм во всех отведениях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях.

Встречается в норме, а также при экссудативном перикардите, амилоидозе, ожирении, ХОЗЛ, тяжелом гипотиреозе

Высокоамплитудный комплекс QRS

Гипертрофия ЛЖ

Критерии Корнелла:

(R в aVL + S в V₃) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%)

Критерии Соколова—Лайона:

(S в V₁ + R в V₅ или V₆) > 35 мм (чувствительность 22%, специфичность 100%, критерий действителен для лиц старше 40 лет).

При блокаде правой НПГ надежных критериев нет.

При блокаде левой НПГ: (S в V₂ + R в V₅) > 45 мм (чувствительность 86%,

специфичность 100%)

Критерии Эстеса:

• увеличение амплитуды QRS (S в v₁ или V₂ > 30 мм; R в V₅ или V₆ > 30 мм; амплитуда зубца R или S в любом отведении от конечностей > 20 мм) — 3 балла;

• изменения сегмента ST и зубца Т на фоне сердечных гликозидов — 1 балл, без них — 3 балла;

• увеличение левого предсердия (изменения зубца Р в отведении V₁) — 3 балла;

• отклонение ЭОС влево — 2 балла;

• ширина QRS > 0, 09 с — 1 балл;

• время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в отведениях V₅, V₆ > 0, 05 с — 1 балл.

Достоверный диагноз гипертрофии ЛЖ —при сумме баллов > 5, предположительный — при сумме баллов, равной 4 (чувствительность 54%, специфичность 97%)

Высокий зубец R в V₁

Гипертрофия ПЖ

Отклонение ЭОС вправо; R/S > 1 в V₁ или R/S < 1 в V₆. В зависимости от формы комплекса QRS в отведении V₁ выделяют три типа гипертрофии ПЖ

Высокий R в отведении v₁(qR, R, rSR'), часто с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т.

Гипертрофия ПЖ, как правило, резко выраженная (при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера)

Комплекс типа RS или Rsr' в отведении V₁; наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе

Комплекс типа rS или rSr' с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V_5, V₆).Чаще всего — при ХОЗЛ

Комплексы с меняющейся амплитудой

электрическая альтернация

Альтернация комплекса QRS: чередование комплексов разной направленности и амплитуды. Наблюдается при экссудативном перикардите, ишемии миокарда, ДКМП и других поражениях сердца.

Полная альтернация: альтернация зубца Р, комплекса QRS и зубца Т. Часто наблюдается при тампонаде сердца

Зубец Q

Инфаркт миокарда

Ширина зубца Q > 0, 04 с (> 0, 05 с в III отведении).

Амплитуда зубца Q > 2 мм либо > 25% амплитуды зубца R (> 50% в отведении aVL, > 15% в отведениях V₄—V₆).

см.с.187

Псевдоинфарктная кривая

Патологический зубец Q в отсутствие ИМ.

Причины: органические поражения сердца (особенно ДКМП и ГКМП, амилоидоз, миокардиты), заболевания опорно-двигательного аппарата, гипертрофия ЛЖ или ПЖ, ХОЗЛ, легочное сердце, ТЭЛА, пневмоторакс, блокада левой НПГ, блокада передней ветви левой НПГ, синдром WPW, заболевания ЦНС, гиперкальциемия, шок, гипоксия, панкреатит, операции, травмы сердца

Зубец R

Смещение переходной зоны вправо

R/S > 1 в отведении V₁ или V₂.

Встречается в норме, при гипертрофии ПЖ, заднем ИМ, миопатии Дюшенна, блокаде правой НПГ. синдроме WPW

Сегмент ST

Подъем сегмента ST

Повреждение миокарда

В нескольких отведениях — подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец Т.В реципрокных отведениях — депрессия сегмента ST.Часто регистрируется зубец Q.

Изменения носят динамический характер; зубец Т становится отрицательным раньше, чем сегмент ST возвращается на изолинию

Перикардит

Подъем сегмента ST во многих отведениях (I—III, aVF, V₃—V₆).

Отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR).

Отсутствие зубца Q. Депрессия сегмента PQ.

Изменения носят динамический характер; зубец Т становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию

аневризма ЛЖ

Подъем сегмента ST, обычно с глубоким зубцом Q либо форма желудочкового комплекса — типа QS.

Изменения сегмента ST и зубца Т носят постоянный характер

синдром ранней реполяризации желудочков

Подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец Т.

Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец Т.

Изменения сегмента ST и зубца Т носят постоянный характер.

Вариант нормы

Ишемия миокарда

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST

нарушение реполяризации

Косонисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх (при гипертрофии ЛЖ).

Отрицательный зубец Т.

Изменения более выражены в отведениях V₅, V₆, I.aVL

Гликозидная интоксикация

Корытообразная депрессия сегмента ST.

Двухфазный или отрицательный зубец Т.

Изменения более выражены в левых грудных отведениях

Зубец Т

Высокий зубец Т

Амплитуда зубца Т > 6 мм в отведениях от конечностей: в грудных отведениях

> 10—12 мм у мужчин. > 8 мм у женщин.

Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы ИМ, при гипертрофии ЛЖ. поражениях ЦНС, анемии

Интервал QT

Удлинение интервала QT

qtс > 0, 46 для мужчин и > 0, 47 для женщин; (QTс = QT√ RR ).

Врожденное удлинение интервала QT: синдром Романо—Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела—Ланге- Нильсена (с глухотой).

Приобретенное удлинение интервала QT: прием некоторых лекарственных средств (хинидина, прокаинамида. дизопирамида, амиодарона, соталола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты

Укорочение интервала QT

QT < 0, 35 с при ЧСС 60—100 мин^-1. Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации

Зубец U

Ишемия и инфаркт миокарда

Ишемия миокарда

На ЭКГ обычно проявляется депрессией сегмента ST (горизонтальной или косонисходящей) и изменениями зубца Т (симметричный, инвертированный, высокий остроконечный или псевдонормальный зубец Т). Псевдонормализацией называют превращение инвертированного зубца Т в нормальный. Могут также отмечаться неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т (незначительная депрессия сегмента ST, уплощенный или слабо инвертированный зубец Т).

Инфаркт миокарда

Динамика ИМ

минуты—часы

Увеличение амплитуды зубца Т (остроконечный зубец Т) обычно наблюдается в первые 30 мин.

Подъем сегмента ST в нескольких отведениях.

Депрессия сегмента ST в реципрокных отведениях — например, депрессия сегмента ST в отведениях V₁—V₄ при нижнем ИМ; депрессия ST в отведениях II, III, aVF при переднем ИМ.

Иногда наблюдается инвертированный зубец Т

часы—дни

Сегмент ST приближается к изолинии. Зубец R уменьшается или исчезает. Появляется зубец Q. Зубец Т становится инвертированным

недели—годы

Нормализация зубца Т. Зубцы Q обычно сохраняются, однако через год после ИМ у 30% патологических зубцов Q нет

ИМ с патологическими зубцами Q и без них

Появление патологических зубцов Q слабо коррелирует с наличием трансмурального поражения. Поэтому лучше говорить не о трансмуральном и нетрансмуральном ИМ, а об ИМ с патологическими зубцами Q и ИМ без патологических зубцов Q

Локализация ИМ	Отведения с патологическим зубцом Q	Локализация ИМ	Окклюзированная коронарная артерия
Vl, V2	Перегородочная	Передняя нисходящая артерия
Vl-V4	Передне- перегородочная	Передняя нисходящая артерия
V3, V4	Передняя	Передняя нисходящая артерия
V1—V6, I, aVL	Вся передняя стенка ЛЖ	Передняя нисходящая артерия
vз—v6, I, aVL	Передне-боковая	Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нис -ходящей артерии
I, aVL, V6	Боковая	Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
I.aVL	Верхне- боковая	Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
II, III, aVF, V4-V6	Нижне- боковая	Огибающая артерия
II, III, aVF	Нижняя	Правая коронарная или огибающая артерия
Высокие R в V1, V2	Задняя	Правая коронарная или огибающая артерия
Подъем ST > 1 мм в V₃R, V₄R	ПЖ	Правая коронарная артерия

Диагностика ИМ при блокаде левой НПГ

Четыре критерия острого ИМ:

• динамика сегмента ST в первые 2—5 сут ИМ;

• подъем сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS либо > 7 мм дискордантно комплексу QRS);

• патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V6 или III, aVF;

• зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях Vз или V4 (признак Кабреры).

Чувствительность этих критериев невысока (Cardiology Clinics 1987; 5: 393)

ЭКГ- диаг ностика не которых ос ложнении ИМ перикардит аневризмаЛЖ нарушения проводимости аритмии	Подъем сегмента ST и депрессия сегмента PQ во многих отведениях (см. с.184)
Длительный (> 6 нед) подъем сегмента ST в отведениях, в которых регистрируются патологические зубцы Q (см. с. 184)
Блокада передней ветви левой НПГ, блокада задней ветви левой НПГ, полная блокада левой НПГ, блокада правой НПГ, АВ-блокада 2 степени и полная АВ-блокада
см. гл. 4

Электролитные нарушения, действие лекарств и другие состояния

Электролитные нарушения

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒