Карта сестринского ухода за пациентом хирургического профиля

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон_______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон________________________________________________________

Профессия или должность_______________________ условия труда__________________

Телефон родственников_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2.Диагноз: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Анамнез: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: общие_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Операции_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Обследование:

Рост______ см. Масса (вес)_______ кг. Особенности телосложения___________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СОЗНАНИЕ: (сохранено, отсутствует)

- положение в постели_________________________________________________________

- выражение лица_____________________________________________________________

- состояние кожи и слизистых (тургор, влажность, цвет, дефекты, отеки): ______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-костно-мышечная система (деформации скелета, суставов, атрофия мышц, мышечная сила): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДЫХАНИЕ (изменение голоса, число дыхательных движений, характеристика движений, характеристика одышки, характеристика мокроты и др.)_____________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация легких (дыхание, хрипы): __________________________________________

Пульс (количество 1 минуту, ритм, наполнение, напряжение): ________________________

____________________________________________________________________________

АД на руках левая: ______________________правая: _______________________________

Аускультация: _______________________________________________________________

Органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, вкус, речь)_______________________

____________________________________________________________________________

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр полости рта:

- состояние зубов, протезы: _____________________________________________________

- глотание____________________________________________________________________

-характер рвотных масс: _______________________________________________________

-характер стула: ______________________________________________________________

- живот (увеличен в объеме, болезненность, напряжен, пальпация печени и др.)_______
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

- характер мочи (цвет, прозрачность): _____________________________________________

-симптом Пастернацкого: ________________________________________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

- видимое увеличение щитовидной железы: ________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

- сон: _________________________________________________________________________

-тремор: ______________________________________________________________________

-нарушение походки: ___________________________________________________________

-парезы, параличи: ____________________________________________________________

ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЖИЗНЕННЫЕ ФУНКЦИИ:

А)выделения(дать характеристику): ______________________________________________

-мочеиспускание: ______________________________________________________________

-стул: ________________________________________________________________________

-возможность самостоятельно пользоваться туалетом: _______________________________

Б) личная гигиена (самоуход, с помощью кого): _____________________________________

В)особенности питания: _________________________________________________________

-диета (№стола)________________________________________________________________

-питье (ограниченное, обильное, без изменений)____________________________________

-возможность самостоятельного приема пищи_____________________________________

Лекарства, используемые до момента поступления в лечебное учреждение:

Лек.средства	Кол-во	Способ применения	Время применения	С какого времени	Переносимость

Сестринские проблемы (диагнозы), приоритетные подчеркнуть

дата	час	настоящие	потенциальные

Сестринский уход (по приоритетным)

№	Сестринские проблемы, диагнозы	Цели	Действия М/С	Оценка ухода
Кратко срочные	Долго срочные	Не зависимые	Взаимо зависимые	зависимые

Лист для подклейки анализов и других документов

Подпись студента_______________________________________Дата___________________________

Индивидуальное задание

Карта сестринского ухода за пациентом акушерско-гинекологическогопрофиля

Группа крови __________________ │ Реакция Вассермана

Резус принадлежность беременной ______│ I " ___" ___________ 20..г.

ее мужа ______________________________│ II " ___" __________ 20..г.

1.Дата взятия на учет _______________│ Результат исследования на

______________________________________│ гонококки ________________________

│ Обследование на

│ токсоплазмоз _____________________

│ РСК (по показаниям) ______________

│ Кожная проба _________ РКС _______

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак

зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон ___________________________________________________

Профессия или должность __________________ условия труда ________________

Фамилия и место работы мужа, телефон _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________________

Осложнения данной беременности __________________________________________

_________________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________________

_________________________________________________________________________

3.Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные _______________

________________________________ недель. Дата __________________________

Особенности родов _______________________________________________________

Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост __________ см

Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме

(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез

Перенесенные заболевания: общие _________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________ гинекологические ____________________________

_________________________________________________________________________

Операции ________________________________________________________________

Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________________

Менструации с ________ лет. Особенности ______________________________

Последние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.

Первое движение плода "..." ________________ 19.... г.

Генеративная (детородная) функция

N п/п	Год	Чем кончилась беременность и при каком сроке	Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес)	Ребенок жив, умер в каком возрасте	Особенности течения предыдущих беременно- стей
абортами	родами
искус- ствен- ными	само- произ- воль- ными	прежде- времен- ными	в срок

Обследование беременной

Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___________

_________________________________________________________________________

сознание:

—положение в постели_____________________________________________________

—выражение лица__________________________________________________________

—состояние кожи и слизистых(тургор, влажность_______________________________________________

цвет, дефекты, отеки): _____________________________________________________

—костно-мышечнаясистема(деформации скелета, суставов, атрофиямышц, мышечнаясила): __________________________________

—объем движений(ограниченность функций __________________________________

ДЫХАНИЕ (изменение голоса, числодыхательных_____________________________

движений, характеристикадыхания, хар-ка одышки, _________________________

хар-ка мокроты и др.): ___________________________________________________

Аускультация легких(дыхание, хрипы): _____________________________________

Пульс(кол-вов1минуту, ритм, наполнение, напряже-ние): _______________________

АДнадвухрукахлевая: ____правая: ___________________________________

Аускультация: ____________________________________________________________

Органычувств(слух, зрениеобоняние, осязание, вкус,

речь): ___________________________________________________________________

Органыпищеварения: ______________________________________________________

Осмотрполостирта: ______________________________________________________

—состояниезубов: протезы: ________________________________________________

—глотание: _______________________________________________________________

—характеррвотных масс: __________________________________________________

—характерстула: _________________________________________________________

—живот(увеличенвобъеме, болезненность, напряжен_______________________

Пальпацияпечениидр.): _________________________________________________

Мочевыделительнаясистема:

—характермочи(цвет, прозрачность): ______________________________________

СимптомПастернацкого: ___________________________________________________

Эндокриннаясистема:

—видимоеувеличениещитовиднойжелезы: ___________________________________

Нервнаясистема:

—сон: ____________________________________________________________________

—тремор: _________________________________________________________________

—нарушениепоходки: _______________________________________________________

-парезы, параличи: ________________________________________________________

Возможностьпациентаобеспечиватьжизненныефункции:

а)выделения(датьхарактеристику): _________________________________________

—мочеиспускание: _________________________________________________________

—стул: ___________________________________________________________________

—возможностьсамостоятельнопользоватьсятуалетом: _______________________

б)личнаягигиена(самоуход, спомощьюкого): _______________________________

в)особенностипитания: ___________________________________________________

—диета(№стола): _________

—питье(ограниченное, обильное, безизменений): __________________________

—возможностьсамостоятельногоприемапищи: _______________________________

Лекарства, используемыедомоментапоступлениявлечебноеучреждение:

Лек.средства	Кол-во	Способ применения	Время применения	С какого времени	Переносимость

6.Сестринские проблемы (диагнозы), приоритетные подчеркнуть

дата	час	настоящие	потенциальные

Сестринский уход (по приоритетам)

№	Сестринские проблемы, диагнозы	ЦЕЛИ	ДЕЙСТВИЯ М/С	ОЦЕНКА ухода
Кратко- срочные	Долго- срочные	независимые	взаимозави- симые	зависимые

Лист для подклейки анализов и других документов

Подпись студента _____________________ Дата _____________________

Характеристика

Студент (ка) ______________________________________________________________

группы _______________проходил (а) практику с ________________ по _______

на базе ГБУ «Курганская областная клиническая больница»

ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел 6. «Сестринский уход за пациентами хирургического профиля»,

Теоретическая подготовка, умение применять теорию на практике, уровень низкий, средний, высокий

Производственная дисциплина и прилежание: . удовлетворительно, хорошо, отлично

Внешний вид ………………………………………..соответствует, не соответствует

Регулярное ведение дневника и выполнение видов работ, предусмотренных программой практики………………………………………………………………… да/нет

Владение манипуляциями: …………….удовлетворительно: хорошо, отлично

Умение организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности …... да/нет

Умение заполнять медицинскую документации …………………………………... да/нет

Умение работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами ………………………………………………….. да/нет

Освоение профессиональных компетенций

Освоение профессиональных компетенций

Код	Наименование результата обучения	Оценка (да/нет)
ПК 2.1.	Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств
ПК 2.2.	Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса
ПК 2.3.	Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами
ПК 2.4.	Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования
ПК 2.5.	Соблюдать правила пользования аппаратурой, оборудованием и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса

Заключение об освоении профессиональных компетенций____________________________

Непосредственный руководитель практики _____________________(подпись)

Общий руководитель практики__________________________________( подпись)

Печать учреждения

здравоохранения

Характеристика

Студент (ка) ______________________________________________________________

группы _______________проходил (а) практику с ________________ по _______

на базе ГБУ «Курганская областная клиническая больница им. Кр. Креста»

⇐ Предыдущая 1 23