Клиника, диагностика, тактика лечения

Тромбофлебит

Термином «тромбофлебит» обозначают тромботическое поражение подкожных вен, сопровождающееся клиническими проявлениями местного воспаления. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит является осложнением хронических заболеваний вен, протекающих с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофлебит).

3.1.1 Клинические варианты тромбофлебитов нижних конечностей

В зависимости от локализации и распространённости процесса выделяют 5 основных типов тромбофлебита нижних конечностей.

Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.

3.1.2 Клинические варианты тромбофлебитов верхних конечностей

Причинами тромбофлебита верхних конечностей могут быть: повреждение сосудистой стенки, например, при катетеризации, инъекции лекарственных средств, продолжительной инфузионной терапии (ятрогенные причины), у наркозависимых. Дополнительными факторами риска выступают аллергическая реакция на лекарственные препараты, местные травмы с повреждением вен или оперативные вмешательства, укусы некоторых кровососущих насекомых.

Постинъекционный флебит — это осложнение после внутривенного вмешательства, проявляющегося воспалением венозной стенки. Постинъекционный и постинфузионный флебит может развиваться после травмирования стенок сосуда катетерами, установленными для инфузий, инъекций и капельниц. Причиной могут быть гипертонические концентрации вводимых с помощью капельницы веществ, раздражающих стенки сосуда, нарушение правил асептики и инфицирование места стояния катетера. При введении с большой скоростью раствора доксициклина гидрохлорида, хлористого кальция и калия, 40% раствора глюкозы и других веществ, наблюдается повышенный риск развития таких осложнений. Если повреждаются сосуды запястья или кубитальные вены, то нарушаются движения в расположенных рядом суставах из-за выраженной боли.

При диагностике флебита следует проводить дифференциальную диагностику с флегмоной ввиду схожести картины флебита и флегмоны. Если тромб закупоривает центральный венозный ствол, то возможен рефлекторный спазм ближайшей к нему артерии, что может приниматься за проявления функциональной артериальной непроходимости.

Асептические постинъекционные тромбофлебиты верхних конечностей редко приводят к тромбоэмболическим осложнениям, не требуют госпитализации пациента и хорошо поддаются местному лечению противовоспалительными препаратами.

Клиническая диагностика

Клиническими признаками тромбофлебита являются:

- боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;

- полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

- при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;

- местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов (рис. 1)

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита у больных с подозрением на это заболевание необходимо целенаправленно выяснять наличие симптомов, указывающих на ТЭЛА. Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза невелика в связи с тем, что истинная распространенность тромбоза подкожных вен часто на 15—20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно.

Рисунок 1. Тромбофлебит подкожных вен левой голени и бедра. Видны полосы гиперемии по ходу тромбированных подкожных вен.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒