ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МАЛОГО ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МАЛОГО ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

План лекции

1. Топографо-анатомические особенности строения малого таза.

2. Операции на матке и придатках.

3. Операции на яичках.

4. Операции при фимозе и парафимозе.

Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V поясничный позвонок. Ligg. sacrospinale и sacrotuberale соединяют крестцовую кость на каждой стороне с подвздошной и седалищной: Они превращают две вырезки на тазовой кости в большое и малое седалищные отверстия.

В полости малого таза выделяют две группы мышц: париетальные, выстилающие стенки таза, и висцеральные. К париетальной мускулатуре относятся: mm. iliopsoas, piriformis, obturatorius internus. Висцеральную группу образуют мышцы, имеющие непосредственное отношение к органам малого таза: mm levator ani, sphincter ani externus, coccygeus.

Мышцы, поднимающие задний проход, начинаются от внутренней поверхности лонной дуги и направляются к седалищной ости, вплетаясь в стенку прямой кишки, охватывая ее сзади и, таким образом, формируя тазовую диафрагму. Передние части мышц, поднимающих задний проход, не сходятся своими внутренними краями, и в пространстве между ними располагается мочеполовая диафрагма, состоящая из глубокой поперечной мышцы промежности и двух окружающих ее фасциальных листков. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище.

В полости малого таза выделяют 3 этажа:

1. Брюшинный.

2. Подбрюшинный.

3. Подкожный.

I. Брюшинный этаж таза – это нижний этаж брюшной полости, включающий в себя органы малого таза, покрытые брюшиной. С внутренней поверхности передней брюшной стенки брюшина переходит на мочевой пузырь и образует предпузырную складку, которая расправляется при наполнении мочевого пузыря. Далее у мужчин брюшина с мочевого пузыря переходит на прямую кишку, образуя пузырно-прямокишечное углубление – excavatio rectovesicale. У женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, образуя пузырно-маточное углубление – excavatio vesicouterina, а с матки - на прямую кишку, образуя маточно-прямокишечное углубление - xcavatio rectouterina (Дугласов карман).

II. Подбрюшинный этаж располагается между брюшиной и тазовой фасцией, покрывающей диафрагму таза.

ФАСЦИИ ТАЗА

1. Тазовая фасция в целом является продолжением внутренностной фасции живота. В ней принято различать два листка – париетальный, выстилающий стенки малого таза, и висцеральный, образующий капсулы для внутренних органов. Тазовая фасция начинается на границе входа в малый таз, далее она направляется книзу и кнутри, покрывая внутреннюю запирательную мышцу, а затем верхнюю поверхность тазовой диафрагмы, в переднем отделе она покрывает мочеполовую диафрагму, а в заднем – грушевидную мышцу. С боков от мочевого пузыря, у мужчин – от предстательной железы, а у женщин от влагалища и прямой кишки от тазовой фасции отделяются на обеих сторонах два висцеральных листка, идущих в сагиттальной плоскости от лобковой кости к крестцу. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади – крестцом и копчиком, с боков – сагиттальными пластинками тазовой фасции.

2. Апонвроз Денонвилье, который идет во фронтальной плоскости от дна брюшинного мешка к диафрагме таза, делит это пространство на две части: переднюю, содержащую органы мочеполовой системы и заднюю, содержащую прямую кишку.

3. Кроме этого, органы таза имеют футляры, возникающие за счет висцерального листка тазовой фасции, причем наиболее выражены капсулы предстательной железы – Пирогова-Ретция и прямой кишки – Амюсса.

4. Продолжаясь на промежность, тазовая фасция дает отростки, покрывающие нижнюю поверхность диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, которые носят название фасции промежности.

5. Предпузырная фасция имеет вид треугольника, вершиной обращенного к пупочному кольцу, а основанием направленного к мочевому пузырю. Его боковые стороны представлены облитерированными пупочными артериями. Он состоит из двух листков, между которыми по центру располагается мочевой проток, окруженный жировой клетчаткой.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА МАЛОГО ТАЗА

Основные клетчаточные пространства находятся в среднем этаже малого таза. Выделяют два вида клетчаточных пространств: висцеральные и париетальные.

Висцеральные клетчаточные пространства располагаются между висцеральной фасцией и стенкой органа. Выделяют околопузырное, околопрямокишечное, околоматочное, около предстательной железы, около семенных пузырьков, около влагалища. С боков они сообщаются по клетчатке, сопровождающей сосуды и нервы, с боковыми клетчаточными пространствами малого таза, а околоматочное переходит в них непосредственно.

К париетальным клетчаточным пространствам относят: предпузырное, предбрюшинное, боковые, позадипрямокишечное и позадипузырное.

Предпузырное клетчаточное пространство располагается внизу - между фасцией, покрывающей лонное сочленение и фасцией мочевого пузыря, вверху – между поперечной и предпузырной фасциями.

Сообщения:

1. Через сосудистую лакуну с передне-медиальной поверхностью бедра;

2. Через пупочное кольцо;

3. По ходу сосудисто-нервных пучков с висцеральными клетчаточными пространствами;

4. Через запирательный канал в ложе приводящих мышц бедра.

Например, при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря кровоизлияние и мочевой затек часто локализуется на передне-внутренней поверхности бедра.

Предбрюшинное клетчаточное пространство располагается между париетальной брюшиной, переходящей на стенку мочевого пузыря и предпузырной фасцией.

Сообщения:

1. С предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки;

2. По ходу сосудисто-нервных пучков с висцеральными клетчаточными пространствами.

Боковые (латеральные) клетчаточные пространства располагаются между париетальными и висцеральными листками внутритазовой фасции.

Сообщения:

1. По ходу сосудисто-нервных пучков с висцеральными клетчаточными пространствами

2. Через над- и подгрушевидные отверстия с подягодичным клетчаточным пространством;

3. Через малое седалищное отверстие по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка с седалищно-прямокишечной ямкой;

4. Через запирательный канал в ложе приводящих мышц бедра;

5. По ходу крупных соудисто-неовных пучков с забрюшинным клетчаточным пространством;

6. Через сосудистую лакуну на передне-медиальную поверхность бедра;

7. С предпузырным и позадипрямокишечным клетчаточными пространствами;

8. С клетчаткой, расположенной между листками широких связок матки.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между фасцией, покрывающей крестец и копчик, и фасцией, покрывающей прямую кишку.

Сообщения:

1. С висцеральным клетчаточным пространством прямой кишки;

2. С забрюшинным клетчаточным пространством;

3. С латеральными (боковыми) клетчаточными пространствами.

Позадипузырное клетчаточное пространство в большей степени выражено в мужском малом тазу и располагается между фасцией, покрывающей мочевой пузырь, и апоневрозом Денонвилье.

Сообщения:

1. С висцеральным клетчаточным пространством мочевого пузыря;

2. Походу мочеточников с забрюшинным клетчаточным пространством;

3. По ходу семявыносящих протоков в паховый канал;

4. По ходу уретры и прямой кишки.

Околоматочное клетчаточное пространство является висцеральным. Однако, между листками широкой связки матки располагается рыхлая клетчатка, по которой может быстро распространяться воспалительный процесс.

Сообщения:

1. С латеральными клетчаточными пространствами;

2. По ходу яичниковой артерии и мочеточника с забрюшинным клетчаточным пространством;

3. По ходу круглой связки матки в паховый канал;

4. В рыхлую клетчатку подвздошной ямки и ягодичной области.

III. Подкожный этаж.

Расположен между фасцией, покрывающей нижнюю поверхность тазовой диафрагмы и кожей промежности. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь содержится большое количество жировой клетчатки, расположенной между седалищным бугром и прямой кишкой. Это место называется седалищно-прямокишечной ямкой, которая сообщается через малое седалищное отверстие со вторым этажом малого таза, а именно, с латеральными клетчаточными пространствами таза посредством внутреннего полового сосудисто-нервного пучка.

ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧКЕ

Яички закладываются в забрюшинном пространстве на 3 месяце внутриутробного развития плода. С 6 месяца оно начинает опускаться, увлекая за собой все слои передней брюшной стенки, за счет которой образуются оболочки яичка:

- кожа мошонки (соответствует коже);

- мясистая оболочка – tunica dartos (соответствует подкожно-жировой клетчатке);

- поверхностная фасция (соответствует поверхностной фасции);

- фасция мышцы, подвешивающей яичко – fascia cremasterica или Купера (соответствует апоневрозу наружной косой мышцы живота);

- мышца, поднимающая яичко – m. cremaster (соответствует внутренней косой и поперечной мышцам живота);

- общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика – tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici (соответствует поперечной фасции живота);

- собственная влагалищная оболочка яичка - tunica vaginalis propria testis, состоящая из двух листков – париетального и висцерального, между которыми находится полость (соответствует париетальному листку брюшины).

Между листками собственной влагалищной оболочки яичка может наблюдаться скопление жидкости, частыми причинами которого могут служить травма или воспалительный процесс. В случае незаращения влагалищного отростка брюшины сохраняется сообщение между полостями брюшины и влагалищного отростка, и это обстоятельство может привести к сообщающейся водянке яичка. Если влагалищный отросток облитерируется только в проксимальном отделе, может сформироваться водянка яичка и семенного канатика. Если облитерация происходит в проксимальном и дистальном отделах, а между ними остается полость, то формируется киста семенного канатика.

Операции при водянке яичка

1. Операция Винкельмана.

Осуществляют доступ по передней поверхности мошонки длиной 5-6 см, рассекают все слои до влагалищной оболочки яичка. При скоплении большого количества жидкости предварительно пунктируют полость влагалищной оболочки яичка. Затем серозную оболочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного канатика и сшивают кетгутовыми нитями. После этого яичко погружают в мошонку, а рану послойно ушивают, на одни сутки оставляют резиновый выпускник.

Операция Бергмана.

Показана в тех случаях, когда серозная оболочка сильно растянута или склерозирована. Тем же доступом после проведения пункции и рассечения париетального листка влагалищной оболочки производят ее иссечение с последующим соединением краев с оболочками семенного канатика.

Операции при крипторхизме

Крипторхизм (монорхизм) – задержка яичек(ка) на различных уровнях в процессе его опущения в мошонку.

Уровни задержки:

- забрюшинное клетчаточное пространство – за 2-3 месяца может злокачественно перерождаться (аденокарцинома). Данное яичко необходимо удалить. После этого производят аутотрансплантацию яичек (Кирпатовский, Москва) на сосудистой ножке на переднюю поверхность бедра (переднюю брюшную стенку);

- паховый канал – яичко может атрофироваться, могут возникать аутоиммунные процессы, злокачественное перерождение.

Крипторхизм необходимо дифференцировать с дистопией яичка. Если яичко, расположенное в паховом канале, подтягивается при прикосновении, то это крипторхизм. Дистопии могут быть различными: у основании полового члена, на передне-медиальной поверхности бедра; локализоваться с противоположной стороны; в проекции пахового канала.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МАЛОГО ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

План лекции

1. Топографо-анатомические особенности строения малого таза.

2. Операции на матке и придатках.

3. Операции на яичках.

4. Операции при фимозе и парафимозе.

В полости малого таза выделяют 3 этажа:

1. Брюшинный.

2. Подбрюшинный.

3. Подкожный.

II. Подбрюшинный этаж располагается между брюшиной и тазовой фасцией, покрывающей диафрагму таза.

ФАСЦИИ ТАЗА

12 Следующая ⇒