СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ОБ ОСНОВНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ, ПРОШЕДШИХ ИНТЕНСИВНУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ

За период с 1987 по 1999 год прошли интенсивную реабилитацию по описываемой технологии 87 пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга различной локализации. В основном это были пациенты трудоспособного возраста. В остром периоде, через 7-14 дней после травмы, было 7 пациентов (8%) в возрасте от 43 до 52 лет. К ним на фоне основного лечения применялись щадящие методы интенсивной реабилитации с целью улучшения функции внешнего дыхания, улучшения трофики тканей, профилактики пролежней. В дальнейшем эти больные продолжили лечение по общепринятым методам в других отделения и стационарах (табл. 5.1).

Таблица 5.1

Распределение больных по возрасту и полу

Возоаст	Мужчины	Женщины	Абс.число	%
7-19 20-40 40-60 Всего абс.число %	1 19 18 38 43, 7	2 29 18 49 56, 3	3 48 36 87 –	3, 4 5, 2 1, 4 – 100

Остальные пациенты (80 человек - 92%) поступали в отдаленных периодах (от 1 года до 15 лет) после травмы. Все пациенты перед поступлением проходили многочисленные курсы лечения и реабилитации в специализированных стационарах. Следует подчеркнуть, что, несмотря на проведенные ранее реабилитационные мероприятия, болезнь у этих пациентов прогрессировала: усиливались дистрофические проявления, нарастали трофические нарушения, ухудшались функции внутренних органов.
Особую группу составили пациенты с травмой шейного отдела
(31 человек - 35, 7%) с явлениями тетраплегии, которые не могли себя обслуживать, поворачиваться в постели и требовали очень тщательного ухода. У всех пациентов после травмы были произведены оперативные вмешательства передним или задним доступом с последующим спондилодезом аутокостью или металлическими пластинами.
Эта была наиболее тяжелая группа пациентов как по физическому, так и по психическому состоянию.
С повреждением позвоночника в области С_I–С_II больных не было. Перелом С_III отмечался у одного пациента. Основная масса больных с тетраплегиями имела повреждения позвоночника в области С_V – С_VI (24 человека - 77% от общего числа больных с травмой шейного отдела). Из них сочетанная травма отмечалась у 9 человек (37, 5%). Характеристика сочетанной травмы определялась наличием ложных суставов в области нижних конечностей или неправильно сросшимися переломами нижних конечностей, что существенно затрудняло реабилитацию и сказывалось на результатах ее первого этапа (табл. 5.2).

Таблица 5.2

Локализация травмы

Локализация травмы, отделы позвоночника	Мужчины	Женщины	Абс. число	%
Шейный Грудной Поясничный Всего Из них сочетанная %	11 20 7 38 27 71	20 23 6 49 19 38, 8	31 43 13 87 46 –	35, 7 49, 4 14, 9 100 52, 9 –

Деформация в виде клина Урбана отмечалась у 32 пациентов с травмами грудного и поясничного отделов (57%). Такой тип деформации также ухудшает результативность первого этапа реабилитации.
Ввиду актуальности проблемы реабилитации больных с тетраплегиями основная часть книги посвящена этому вопросу.

Глава 6

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА¹

( ¹ В главе использованы некоторые положения, касающиеся аспектов термодинамики, эволюции и эмбриогенеза, разработанные совместно с А.В. Жукоцким.)

I. Принцип строгой последовательности реабилитационных мероприятий.
Закономерность угасания функций при патологических процессах соответствует выводу из II закона термодинамики, утверждающего, что наиболее организованные системы (филогенетически более молодые) разрушаются в первую очередь, а наименее организованные (филогенетически более древние) системы разрушаются в последнюю очередь. Эта закономерность хорошо была изучена в работах В.А. Неговского. Восстановление функций происходит в обратном порядке. Биогенетический закон Геккеля утверждает: " Эмбриогенез - краткое повторение филогенеза" (5). Поэтому восстановление функций, выполнение движений-упражнений должно идти в той последовательности, которая наблюдается при развитии организма в онтогенезе вообще и в эмбриогенезе в частности (1-5, 8-11). На этой закономерности и основан принцип строгой последовательности при выполнении манипуляций и моделировании движений при проприоцептивном проторении.
А. В развитии нервной системы существует последовательность, от примитивной к вегетативной и от вегетативной к соматической (1, 4, 5).
Б. Восстановление функций поперечно-полосатой мускулатуры должно обязательно проходить те этапы, которые наблюдаются в онтогенезе (3, 5, 7).
Локомоторная система связана с произвольными движениями, и поэтому структура ее основных частей отражает эту функциональную направленность (3, 5, 10, 11).
Кость, хрящ и мышцы развиваются из мезенхимальной ткани (3-5). Их дифференцировка происходит в первые 4-8 недель эмбрионального периода. Остальное время связано с процессом роста. На протяжении всей жизни развитие локомоторного аппарата происходит в результате его деятельности, движения, физических нагрузок (1, 5, 7, 10).
Первоначальное развитие осевого скелета происходит в краниокаудальном направлении (3), то есть основой скелета является позвоночник. Поэтому, на первых этапах реабилитации добиваются максимально возможной подвижности в межпозвоночных сегментах и активизировать связочно-мышечный аппарат начинают с межпозвоночных мышц.
Зачатки конечностей развиваются в дистальном направлении, от позвоночника к периферии. Поэтому важно восстановление движений начинать с крупных суставов - плечевых, тазобедренных.
Верхние конечности развиваются немного быстрее нижних, поэтому их функции восстанавливаются быстрее. Очень важно уяснить, что как только появились движения в верхних конечностях, необходимо сразу переходить к восстановлению движений в нижних конечностях. Попытки максимально развить силу мышц верхних конечностей приводят к тому, что в соответствии с принципом Ле-Шателье-Брауна в организме происходит переориентация всех процессов в сторону развития мускулатуры верхних конечностей. При этом в нижних конечностях увеличиваются спастические и дистрофические явления, что и наблюдается при типичной клинической картине, когда не учитывается принцип последовательности.
Количество костей увеличивается в дистальном направлении (по одному в плече и бедре, по два в предплечье и голени, по три - в запястье и предплюсне, по пять - в кисти и стопе). Поэтому реабилитационные мероприятия не только предусматривают разработку крупных и мелких суставов, но и добиваются подвижности в соединениях между локтевой и лучевой костью, большой и малоберцовой костью, всеми костями стоп и кистей.
Склеротомы, миотомы, дерматомы (ткани, имеющие одинаковую сегментарную иннервацию) дают начало соответствующим тканям (3). Воздействие на организм проходит также этапы улучшения трофики и функции от кожи к мышцам и от мышц к костям.
Учитывая изложенное, реабилитационные мероприятия идут в такой последовательности.
1. Восстановление максимально возможной подвижности всех сегментов позвоночного столба (тракционная ротационная манипуляционная технология по авторскому методу).
2. Моделирование пассивных движений в верхних конечностях в обязательной последовательности:
- от плечевого сустава к локтевому;
- от локтевого к лучезапястному;
- от лучезапястного к кисти и пальцам
(технология изложена в разделе " Лечение контрактур" ).
3. Моделирование пассивных движений в нижних конечностях идет:
- от тазобедренных суставов к коленным;
- от коленных к голеностопным;
- от голеностопных к суставам стопы и пальцев
(авторский метод проприоцептивного проторения описан в разделе " Лечение контрактур" ).
4. При восстановлении подвижности сегментов позвоночного столба добиваются максимально возможной подвижности в дорсальном направлении вокруг фронтальной оси (тракционно-ротационно-манипуляционная технология).
5. При восстановлении функции суставов движения начинают с максимально допустимых сгибаний и приведений и лишь затем производят разгибания и отведения. Такая последовательность объясняется тем, что в онтогенезе у ребенка после рождения наблюдается гипертонус сгибателей и приводящей мускулатуры, функции разгибания и отведения развиваются позднее (7).
II. Принцип постепенности (10, 11).
Противодействие организма пациента воздействиям реабилитолога носит рефлекторный характер и заключается в восстановлении функции - синтезе специфических субстратов. Такая реакция организма может быть получена в том случае, если реабилитационные манипуляции проводятся правильно и не носят разрушительного характера.
Усилия при манипуляциях по авторскому методу должны соизмеряться с состоянием больного и нарастать в соответствии с улучшением состояния больного и увеличением подвижности в сегментах позвоночного столба (6).
III. Принцип комплексности основан на том, что организм человека является замкнутой системой с точки зрения биофизики и биохимии (2, 8).
А. Механические воздействия с первого дня распространяются на весь организм с соблюдением первых двух принципов.
Б. В соответствии с нагрузками меняется диета больного.
В. В соответствии с изменением качественного состояния организма изменяется режим - биоритм, отражающий последовательность биохимических и физиологических процессов, происходящих в организме (1, 8).
1V.Принцип адекватного наращивания мышечной массы.
Этот принцип основан на правиле Ле-Шателье-Брауна: равновесие биохимических и физиологических процессов смещается в сторону убывающего ингредиента (2). То есть кровообращение и транспорт питательных веществ будут переориентированы в сторону наиболее тренируемых конечностей (5, 6).
В норме мышечная масса нижних конечностей больше мышечной массы верхних конечностей. При восстановлении функций верхних и нижних конечностей все действия реабилитолога и больного должны быть направлены на максимально возможное наращивание мышечной массы нижних конечностей. Силовые нагрузки на верхние конечности должны быть меньше, чем на нижние.
V. Принцип взаимосвязи структуры и функции.
Этот принцип основан на неразрывности понятий структуры и функции (см. главу 1). Моделируя функцию при соблюдении первых четырех принципов, реабилитолог вызывает усиленные регенерационные процессы во всех видах тканей. Чем активней идет процесс восстановления, тем быстрее идут регенерационные процессы во всех тканях и органах.
VI. Принцип замены.
При восстановлении функции поперечнополосатой мускулатуры у пациентов с повреждениями спинного мозга речь идет не о регенерации последнего, а о стимулировании компенсаторных механизмов воздействиями врача-реабилитолога. Эти механизмы частично компенсируют утраченную функцию (глава 3) (4, 10, 11).

 

Глава 7

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В силу сложившихся стереотипов пациентам со спинальной травмой рекомендуется лежать на спине. На период эвакуации от места получения травмы до стационара положение пострадавшего на спине оправдывает себя как одно из противошоковых мероприятий. В дальнейшем, особенно после оперативных вмешательств и спондилодеза, пребывание пациента на спине только ухудшает состояние, ведет к появлению пролежней, гипостатическим пневмониям, угрозе развития контрактур.
Положение на спине антифизиологично и нежелательно, потому что после травмы паралич мускулатуры приводит к ослаблению связочного корсета позвоночника, под действием силы тяжести сглаживается поясничный лордоз, увеличивается грудной кифоз. Эти структурные изменения ухудшают течение заболевания как в острый, так и в подострый периоды. Если в силу каких-то причин тяжесть состояния не позволяет поднимать пациента сразу после оперативного вмешательства, то его следует переворачивать на живот, на бока, но не на спину.
Пациентов с сочетанной травмой из-за наличия аппаратуры вытяжения невозможно перевернуть на живот. Следует обязательно под поясничный и нижнегрудной отделы в течение дня подкладывать валик высотой 3-5 см, постепенно увеличивая его высоту до 10 см (фото 8.16).
Кровать, на которой лежит пациент, не должна быть ни очень мягкой с проваливающийся сеткой, ни жесткой. Жесткость ортопедического матраца или 5 см поролона на твердой поверхности вполне удовлетворяет этим требованиям.
2. Пациент уже через месяц после травмы позвоночника не должен лежать на спине. Если в течение нескольких месяцев или лет он привык лежать и спать только на спине, начинайте бороться с этой привычкой. Вначале подкладывайте под спину валик из поролона или сложенной вдвое подушки. Валик подкладывается под поясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Высота валика должна быть такова, чтобы позвоночник пациента перегибался через него. Возможно появление кратковременных болей в спине, но они быстро пройдут. Постепенно увеличивая высоту валика, в течение 1-2 недель добейтесь максимального прогиба позвоночника, насколько это возможно в конкретном случае (фото 8.16) Обычно валик подкладывают на 5-15 минут, постепенно увеличивая время пребывания на валике.
Одновременно следует обучать больного лежать на боках и животе. Спастические явления будут заметно уменьшаться, как только пациент, лежа на животе, начнет ставить руки на локти, а ладони подкладывать под челюсть. При этом позвоночник будет прогибаться (фото 8.18). Время процедур 10-15 минут или до появления усталости (3, 7).
3. Питьевой режим - очень важный аспект, к которому надо отнестись серьезно. Моральная и психологическая травма, испытываемая этими больными, заставляет их ограничивать себя в употреблении жидкостей и пищи. Такое заблуждение очень распространено среди спинальных больных. Ограничение в питьевом режиме усугубляет дистрофию тканей. Нужно доходчиво объяснить им, что любые проявления функции невозможны без наличия жидкости в организме, который в норме на 70% состоит из воды. Каловые завалы возникают чаще всего не только из-за атонии толстого кишечника, но также из-за того, что в организме не хватает воды и он вынужден высасывать ее через поверхность нижних отделов толстой кишки из каловых масс. Потребление жидкости пациентом массой 70 кг должно быть не менее 2, 5-3 литров в день. Это разнообразные соки, вода с вареньем, компоты. Если употребление жидкости не сопровождается ухудшением самочувствия, большими холодными отеками, то количество жидкости можно увеличить. Пациенты, приучившие себя за годы инвалидности употреблять малое количество жидкости, нуждаются в напоминаниях об обязательном приеме жидкости каждые полчаса-час. Парентеральное введение жидкости учитывается, но оно не должно замещать полностью пероральное введение жидкости. Наоборот, пероральное введение должно постепенно вытеснить внутривенные приемы питательных растворов (1, 8, 9, 10, 17, 18).
4. Питание должно быть разнообразным с включением животных жиров и мяса, овощей и фруктов. В нашей практике многие пациенты со ссылкой на религиозный пост или специальные диеты пытались отказаться от мяса и жиров. Следует напомнить им, что ни одна религия не заставляет больных и детей соблюдать пост. Против вегетарианских диет есть контраргумент такого плана: " Диета вам не помогла. Восстановитесь, тогда питайтесь хоть чистым воздухом". Ссылка пациентов на то, что коровы едят только сено, а мышцы у них растут, несостоятельна, потому что у коров другое устройство кишечника и другой аминокислотный обмен. Спинальным больным необходим рацион с включением животных жиров и мяса. Жиры - источник энергии, без накопления которой не будет восстановления функции. Мясной рацион необходим так как человеческий организм в процессе эволюции утратил способность синтезировать многие аминокислоты, содержащиеся в мясе, и без их поступления невозможен синтез актина и миозина - основных мышечных белков. Овощи, фрукты - источники витаминов и грубой волокнистой клетчатки, без которой невозможна нормальная перистальтика кишечника. В остром периоде мы рекомендуем приготовление пищи на основе детского питания (13, 17, 18).
5. Исходя из нашего опыта, лучшим из адаптогенов является элеутерококк. Всем взрослым пациентам, особенно в первый месяц, мы назначаем элеутерококк: 1 десертную ложку в день, утром (до 8 часов). Обычно добавляем его в воду или чай. Никакие заменители элеутерококка не сравнятся с ним по эффективности. Недаром его, а не другие адаптогены, принимают космонавты России и США во время выполнения космических заданий. Элеутерококк повышает внутриклеточную энергию в организме. На практике его часто путают с женьшенем, который относится к биостимуляторам. Основное действие женьшеня направлено на усиление распада внутриклеточных энергетических субстратов, что приводит к проявлению функции с последующим ее угасанием и дальнейшему нарастанию дистрофических процессов. Биостимулирующий эффект многих препаратов также основан на ускорении сжигания энергетических субстратов клетки. Так как микроциркуляция в период реабилитации еще страдает, то в клетках образуется дефицит макроэргов из-за их ускоренного расщепления. Поэтому мы не рекомендуем пользоваться какими-либо биостимуляторами в период проведения первого этапа интенсивного реабилитационного процесса.
Исходя из изложенного, препаратом выбора остается элеутерококк (4, 5, 11, 14).
6. Аскорбиновая кислота (витамин С). Слово " кислота" сбивает с толку не только пациентов, но и врачей. Необходимо помнить, что циклическое строение этого витамина, содержащего на одном конце молекулы кислотную группу, на другом - щелочную, придает ему свойства буфера. В щелочной среде (ротовая полость) он действует как слабая кислота. В кислой среде желудка витамин С действует, как слабое основание, несколько нормализуя кислотность желудка. Потребности пациентов со спинальной травмой в витамине С повышены, особенно в период восстановления. Витамин С принимает участие во всех окислительно-восстановительных процессах, в синтезе белков, соединительной ткани связок, костей. Необходимость аскорбиновой кислоты при синтезе гормонов коры надпочечников исследована и доказана. Участие ее в дезинтоксикационных процессах незаменимо. Огромное значение имеет также ее роль в иммуногенезе (1, 10, 11, 13, 15-18).
7. Режим сна. За время болезни и инвалидности пациент выбивается из общего режима жизнедеятельности. Засыпают такие больные поздно ночью, просыпаются поздно утром. Необходимость перевода на обычный режим сна (засыпание не позже 23-24 часов, пробуждение не позже 7.00) объясняется внутренним биоритмом органов, характерным для всех людей. Рассогласование биоритмов - само по себе уже признак болезни. Жесткое соблюдение режима сна при реабилитации мобилизует, дисциплинирует, тонизирует пациента, приводит к нормализации ночного сна и полноценного отдыха, а значит, к более быстрому и успешному восстановлению. Сон днем допускается после обеда, в течение часа, но не более (1-3, 6, 16, 19).
8. Двигательный режим. Если пациент находится дома, то с утра до вечера он должен находиться на полу, на мягком матраце. В течение дня пациент должен периодически обязательно лежать на животе, подперев голову ладонями (фото 8.18), как можно чаще переворачиваться с боку на бок и совершать другие действия, которые ему удаются. Все движения выполняются до появления усталости, утомления (3, 7, 16).

 

Глава 8

ТРАКЦИОННАЯ РОТАЦИОННАЯ МАНИПУЛЯЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ (МЕТОД " ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ РАЗБЛОКИРОВКИ" )

Под методом " генерализованной разблокировки" следует понимать совокупность действий реабилитолога с целью достижения максимально возможной подвижности во всех сегментах позвоночного столба, вертеброкостальных, костостернальных и илиосакральных сочленениях. Основной особенностью данной технологии является одномоментность проведения тракций, ротаций и манипуляций и плавный переход одного действия в другое. Недопустимо выполнение тракций, ротаций и манипуляций отдельно одну от другой. Толчки и удары при исполнении реабилитационных манипуляций по авторскому методу категорически запрещены!
Технология исполнения заключается в следующем.
1. Исходное положение (ИП): Больной лежит на кушетке на животе, ноги прямые, руки лежат на кушетке или свободно свисают с нее. Врач находится слева от пациента. Руки врача располагаются на спине больного: правая ладонь - на костовертебральных сочленениях левой половины грудной клетки, левая - на тех же сочленениях правой половины грудной клетки пациента.
Движение ладоней выполняют одновременно от уровня 2-3 грудного позвонка: левая рука - вниз, правая рука - вверх и в стороны под углом 45° (фото 8.1) Врач как бы раздвигает ребра и оттягивает их от позвоночника. Движение рук осуществляют от надплечий врача без сгибания в локтевых суставах синхронно с выдохом больного. Движение начинают на высоте вдоха и заканчивают манипуляцией одновременно с окончанием выдоха. Пациент дышит свободно. Эффективность воздействия определяется по акустическому феномену (хрусту, щелчку, возникающему по окончании манипуляции). Воздействие проводят по всей длине грудного отдела, на каждом сегменте позвоночника, сверху вниз, в краниосакральном направлении (фото 8.2). Пунктиром на фото показана зона грудопояспнчного перехода, до которой проводят манипуляции: стрелками - направления движений кистей врача.

Фото 8.1 Фото 8.2

2. ИП то же. Больной поворачивает голову в другую сторону. Проводят те же манипуляции.
3. Голова пациента повернута влево. Располагают кулаки над вер-теброкостальными сочленениями вдоль позвоночника на уровне 1-2 сегмента грудного отдела и производят движение, как будто выдавливают воздух из грудной клетки больного. Одновременно кулаки перемещают в сакрокраниальном направлении под углом 45° к кушетке (фото 8.3). Движение (тракция) с одновременным нажимом (манипуляцией) производят плавно с таким усилием, чтобы по окончании выдоха одновременно с манипуляцией был слышен акустический феномен (чаще всего - это 2-3 " щелчка" ).Затем врач переставляет кулаки вниз и воздействует на следующие 3-4 костовертебральных сочленения грудного отдела. Для усиления воздействия на пациента врач становится таким образом, чтобы ноги располагались на одной линии с тазобедренными суставами больного. При этом усилия, прилагаемые кулаками, будут распространяться строго кпереди (фото 8.4).

Фото 8.3 Фото 8.4

4. Больной поворачивает голову вправо. Выполняют те же воздействия.
5. Руки больного согнуты в локтевых суставах (фото 8.5). Больной опирается па ладони кистей нижней челюстью. Укладывают правую ладонь на левую, перпендикулярно позвоночному столбу (с уровня I сегмента) и воздействуют па костовертебральные сочленения. Движение осуществляется сверху вниз в дорсально-вентральном направлении под углом 45° к кушетке вдоль позвоночного столба. При этом воздействуют па грудной отдел, на межостистую связку, передвигая ладонь посегментарно книзу. Ладонь перемещают без отрыва от кожи. С каждым выдохом воздействуют па один сегмент (всего 11 тракционно-манипуляционных воздействий (фото 8.6).

Фото 8.5 Фото 8.6

6. ИП. Больной лежит па правом боку лицом к врачу. Правая рука больного согнута в локтевом суставе. Голова покоится па средней трети предплечья. Левая рука отведена за спину. Правая нога выпрямлена, левая согнута в коленном суставе и носком зацеплена за подколенную ямку правой нижней конечности. Левая кисть врача упирается в левый плечевой сустав, правая - в положении тыльного сгибания устанавливается на левый большой вертел больного. Правым коленом врач осуществляет ротационное воздействие на левую подколенную ямку больного, правой кистью - на большой вертел левого бедра. Левая ладонь врача фиксирует левый плечевой сустав пациента и затем вращает его в противоположную сторону. Направление движения левой руки врача - краниальное (прямо и влево от него под углом 45° к продольной оси пациента) (фото 8.7). Все воздействия (ротация и тракция плечевого сустава, а также ротация таза) осуществляют одномоментно. Манипуляцию выполняют в конце движения и выдоха больного. При этом слышны многочисленные " щелчки" в позвоночных сочленениях.

Фото 8.7

7. ИП. Больной лежит на левом боку лицом к врачу. Воздействие проводят в противоположную сторону.
8. ИП. Больной лежит на спине. Ноги свободно вытянуты, руки расслаблены. Подкладывают правую ладонь под затылок пациента поперечно, чтобы второй палец правой кисти располагался на левом сосцевидном отростке, а третий - на середине левой ушной раковины больного. Остальные пальцы свободны (фото 8.8). Правой рукой поднимают голову на 45° к уровню кушетки и одновременно ротируют ее в левую сторону (правая ушная раковина пациента и правый сосок находятся на одной линии (фото 8.9). Левую ладонь накладывают на нижнюю челюсть пациента, ногтевые фаланги третьего и четвертого пальцев удерживают правый угол нижней челюсти. Начинают тракцию головы правой ладонью в направлении на себя и под углом 45° к кушетке. Производят ротацию влево левой кистью одновременно с выдохом. При этом слышны многочисленные " щелчки" (фото 8.10).
9. ИП пациента то же. Меняется положение рук врача (зеркальное отображение). Воздействие, описанное выше, осуществляется в противоположную сторону.

Фото 8.8Фото 8.9 Фото 8.10

10. ИП. Пациента усаживают верхом на кушетку. Учитывая его неустойчивое положение, в первые дни постоянно страхуют. Врач становится спиной к пациенту, отводит свои руки назад и фиксирует нижние трети предплечья пациента своими кистями. Если пациент может сам согнуть руки в локтевых суставах, то он сгибает их, фиксируя своими ладонями лучезапястные суставы. Если пациент не может согнуть руки, то врач сам сгибает их таким образом, чтобы ладони пациента наложились на его лучезапястные суставы. Врач делает перехват, фиксируя одновременно кисти пациента и нижние трети предплечий. Своей крестцовой областью врач фиксирует нижнюю часть грудного отдела позвоночника пациента. Пациент кладет свою голову на спину врача. Врач сгибает ноги в коленных суставах и осуществляет наклон вперед в поясничном отделе под углом 45° к кушетке, контролируя, чтобы голова пациента не отклонялась от спины врача (фото 8.11). Синхронно с выдохом пациента врач резко разгибает ноги в коленных суставах, усиливая при этом наклон вперед в поясничном отделе. При этом осуществляется одновременно тракция позвоночника пациента вверх, ротация в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника пациента кзади с одновременной манипуляцией. Таз пациента в этот момент кратковременно приподнимается над кушеткой. Часто слышны многочисленные щелчки (фото 8.12).

Фото 8.11 Фото 8.12

РЕКОМЕНДАЦИИ

Данная технология выполняется в строго указанной последовательности. Количество указанных воздействий достаточно для первого этапа реабилитации. Сила воздействий контролируется субъективными ощущениями пациента, объемом физиологических движений и опытностью врача. При правильно исполненной технологии пациент после окончания воздействий не испытывает неприятных ощущений. Кратковременная боль, возникающая только в момент выполнения первых манипуляций на отдельных сегментах, свидетельствующая о ликвидации функциональных блоков, после манипуляции должна сменяться чувством облегчения.
Между воздействиями врача необходим кратковременный отдых, 1-2 минуты для пациента. После процедур пациент должен полежать на животе 15-30 минут.

ПОСЕГМЕНТАРНАЯ ПЕРЕДНЯЯ РОТАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА (" КОЛЕСО" )

К этому упражнению приступают через месяц - полтора от начала интенсивной реабилитации.
ИП. Пациент лежит на спине (на полу или кушетке). Врач сгибает ноги пациента в коленях и тазобедренных суставах, предварительно взяв пациента за подколенные области (фото 8.13). Затем раскачивающими движениями сегмент за сегментом приподнимает таз над полом, как бы сворачивая позвоночник пациента в кольцо. При этом обязательно соблюдается синхронизация дыхания пациента с действиями врача. Выдох - сгибание. Вдох - разгибание.
Если врач чувствует активное сопротивление со стороны пациента, ротация прекращается, возврат в исходное положение, и снова - плавное движение. Постепенно (иногда требуется несколько дней) добиваются того, что колени пациента максимально приближаются к его ушам. При этом остистые отростки на спине образуют, при рассматривании сбоку, плавную дугу, а расстояние между остистыми отростками примерно одинаковой величины (фото 8.14).
Указанное упражнение необходимо для стимуляции г-рецепторов мелких межпозвоночных мышц, устранения компрессии корешков в межпозвоночных отверстиях, вправления вывихов мелких межпозвоночных суставов. Иногда в первые дни выполнения упражнения в соответствующих сегментах слышен акустический феномен - щелчок, который в последующие дни не воспроизводится.

Фото 8.13 Фото 8.14

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все движения осуществляются плавно и строго посегментарно. Недопустимо перескакивание через сегмент. При наличии консолидированного перелома в области поясничного или грудного отделов неподвижный сегмент пропускается.
2. После выполнения данного упражнения переверните пациента на живот, обязательно проведите манипуляции сжатыми кулаками по всей длине позвоночного столба (фото 8.3, 8.4).
3. Нельзя форсировать это упражнение.
При выполнении первых упражнений возможно появление кратковременных болей при разгибании, которые при последующих ротационных воздействиях не повторятся.

ПОСЕГМЕНТАРНАЯ БОКОВАЯ РОТАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1. ИП. Пациент лежит на левом боку на кушетке лицом к врачу. Левая рука пациента согнута в локтевом суставе. Ее кисть подложена под голову пациента. Правая рука выведена вперед и свободно свисает с кушетки. Ноги согнуты в коленях. Бедра согнуты в тазобедренных суставах и приведены под углом 90° к телу пациента. Врач стоит лицом к пациенту на линии, перпендикулярно пересекающей середину вертикальной оси пациента. Ноги врача на ширине плеч. Пальцы правой кисти врач кладет на остистый отросток V поясничного позвонка и фиксирует его. Левой рукой обхватывает ноги пациента так, что кисть левой руки врача фиксирует нижнюю треть правого бедра пациента, а плечо врача на уровне средней трети левой голени пациента фиксирует обе ноги к телу врача. Приподнимая ноги пациента над кушеткой, врач одновременно отрывает его таз от кушетки. Правая кисть, фиксируя V поясничный позвонок пациента, одновременно фиксирует его тело к кушетке и не дает ему двигаться назад при подъеме ног пациента. Приподняв ноги и таз пациента над кушеткой, врач опускает их на кушетку. Затем передвигает правую кисть и фиксирует ею IV поясничный позвонок. Снова приподнимает ноги и таз пациента над кушеткой. Опускает их и передвигает правую кисть, фиксируя следующий сегмент, и так до тех пор, пока правая кисть не достигнет Х грудного позвонка. Так осуществляется постепенное посегментарное сгибание позвоночника вправо.
2. ИП. После этого пациента переворачивают на кушетке на другой бок. Врач становится с другой стороны кушетки. Руки врача соответственно меняются. Правая рука врача фиксирует ноги пациента, его левая рука фиксирует остистые отростки (фото 8.15). Манипуляцию повторяют, совершая посегментарный изгиб позвоночника влево.

Фото 8.15

Эти манипуляции стимулируют г-рецепторы сухожилий и мышц, удерживающих спину и позвоночник пациента при боковых наклонах.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синхронизация с дыханием пациента. Подъем ног пациента сопровождается синхронным выдохом пациента.
2. Допускается " перескакивание" через сегмент при боковых ротациях позвоночного столба.
3. Врач не должен применять чрезмерные усилия, при которых есть опасность повреждения связочного аппарата коленных суставов и даже переломов длинных трубчатых костей вследствие остеопороза у хронических больных. Боковые ротации моделируют наклоны здорового человека в стороны.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Следует учесть, что данная технология разработана специально для тяжелых больных. Приемы, описанные выше, лишь напоминают приемы классической мануальной терапии, но при этом полностью не совпадают с ней ни по технике исполнения, ни по критериям достаточности, ни по анатомоморфологическому субстрату, на который воздействует врач. Известные приемы мануальной терапии хорошо изложены в руководствах В.С. Гойденко, К. Левита, А.Б. Сителя, ставшими настольными книгами у врачей-реабилитологов. В этих книгах изложены показания и противопоказания. Одним из противопоказаний является травма позвоночника. Основным субстратом в мануальной медицине является функциональный блок, возникающий в позвоночных сегментах. В описанной технологии основным субстратом является ВКСНВ-блок, и технологическая последовательность при выполнении манипуляций предусматривает постепенное, а не одномоментное устранение этих блоков. Осложнений при правильно выполненной технологии в нашей практике не наблюдалось.

* * *

После отдыха переходят к технике проприоцептивного проторения по авторскому методу или пациент занимается самостоятельно.

ТЕХНИКА ПРОПРИОЦЕПТИВНОГО ПРОТОРЕНИЯ ДЛЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (по В.А. Качесову)

Авторство метода проприоцептивного проторения принадлежит доктору Кабату из Калифорнии. Институт Кайзера (США) объясняет эффективность этого метода стимуляцией нервных центров коры и подкорки за счет сигналов, поступающих в них при раздражении проприорецепторов.
Автор этой книги считает также возможным объяснить феномен восстановления движения в парализованных конечностях у спинальных больных за счет последовательного восстановления механизма реципрокной иннервации вначале на элементарном уровне рефлекторной дуги спинного мозга (спинальный автоматизм) ниже места поражения, затем за счет включения компенсаторных механизмов на уровне разрыва спинного мозга (см. главу 6).
Огромное значение имеет восстановление последовательных сокращений в мышечных группах, которые имеют точки фиксации выше и ниже места повреждения спинного мозга и имеют иннервацию из вышележащих отделов. Сокращение этих волокон приводит к активизации г-рецепторов сухожилий ниже места повреждения спинного мозга, вовлечению в процесс рецепторного аппарата сухожилий мышц, получающих иннервацию из спинного мозга ниже места повреждения (см. главу 6).
Понимание компенсаторных механизмов и применение способов " генерализованной разблокировки" позволили упростить методы Кабата и сделать их более эффективными.
1. ИП. Пациент лежит на кушетке на спине, руки вытянуты вдоль тела. Ноги прямые. Высота кушетки равна половине роста врача. Ширина кушетки 40 см. Врач стоит справа от пациента. Правой рукой врач захватывает стопу пациента так, что большой палец лежит на подошвенной поверхности стопы, а остальные пальцы на своде, ближе к пальцам стопы. Левая кисть врача фиксирует пяточный бугор с внутренней стороны.
А. Сгибание нижней конечности во всех суставах. Врач вращает стопу пациента внутрь. Одновременно сгибает и ротирует конечность в коленном и тазобедренных суставах. Сгибание и ротация должны быть максимальными, чтобы мышцы и связки пациента оказывали пассивное сопротивление. В момент максимального сгибания и приближения колена к телу пациента последний

⇐ Предыдущая123456

Поделиться: