См. Характерологический анализ Хорни.

 

Ч

ЧИКАГСКАЯ ШКОЛА. Разрабатывает психоаналитический подход к психосома­тическим расстройствам, подчеркивая зна­чение эмоциональных факторов в возник­новении соматического заболевания и осо­бую роль в создании терапевтической про­граммы.

Термин “психосоматический” принад­лежит профессору психиатрии Лейпцигского университета Хайнроту (Heinroth J.), который ввел его в научный обиход в 1818 г. Интерес к проблеме психосоматических соотношений проявляли видные философы прошлого: Сократ, Платон, Декарт, Лейбниц, Бэкон и др. Платон писал: “Лечение мно­гих заболеваний неизвестно врачам, потому что они игнорируют целое, которое должны также изучать. Частям не может быть хоро­шо, если не хорошо целому”. Роль психики, особенностей характера больного человека подчеркивали также Сократ и Гиппократ.

Психосоматическая медицина истори­чески и географически имеет 2 источника. Первый — изучение роли психосоциаль­ных факторов в патогенезе заболеваний, проводимое в Германии после первой миро­вой войны, второй связан с психиатрически-психоаналитическим направлением в США, на возникновение которого решающим об­разом повлияли выехавшие из фашистской Германии психоаналитики.

Психосоматическое движение нача­лось в Германии и Австрии в 20—30-х гг. нашего столетия как реакция на техниза­цию медицины и опиралось на работы Ч. Дарвина, К. Бернара, В. Кэннона о специфичности эмоционального выражения, характере сомато-вегетативных изменений в организме при реакциях бегства и борь­бы и т. д. Второе направление — исследо­вания И. П. Павлова, третье — труды Фрейда (Freud S.), который в своих ра­ботах никогда не использовал термин “психосоматическая медицина”. Его лич­ный вклад ограничен концепцией конвер­сионных нарушений, т. е. символического значения телесных изменений при конвер­сионной истерии. Разработка психосома­тической теории, основанной на психоана­литическом подходе, принадлежит его кол­легам. Гроддек (Groddeck G.W.) в дис­куссиях с Фрейдом доказывал, что орга­нические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он по­лагал, что телесное заболевание связано с Оно, с “силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руково­дим ими”. Ференци (Ferenczi S.) разра­ботал близкую этому концепцию “симво­лического языка органов” и использовал психоанализ как средство понимания бо­лезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации — это тран­сформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетатив­ных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастиче­ской эротической символикой. Дойч (Deutsch F.) разработал концепцию ор­ганных неврозов, в которой важное значе­ние придает слабости органа, обусловлен­ной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Ад­лера (Adler А.) о миэлодисплазии (1905), или неполноценности органа как выраже­нии его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического дви­жения в США Джеллиффе (Jelliffe S. Е.) не видел границ между неврологией, пси­хиатрией и психоанализом. В “Очерках психосоматической медицины” (1934) он определил свои взгляды как “психосома­тический монизм”. В 1931 г. Витковер (Wittkower Е. D.) опубликовал книгу “Воздействие эмоций на соматические функции”, а в 1935 г. вышла книга Данбар (Dunbar F.) с близким названием — “Эмоции и соматические изменения”, в ко­торой она стремилась показать связь меж­ду определенными личностными особен­ностями и характером телесного заболева­ния. С 1939 г. под ее редакцией стал изда­ваться журнал “Психосоматическая меди­цина”. Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего про­филя в книге “Психосоматический диаг­ноз” (1948), в которой закончила разработ­ку концепции “профиля личности”, счи­тая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного и это позволяет предполагать развитие опреде­ленных соматических заболеваний в зави­симости от профиля личности. Ею выде­лены коронарный, гипертонический, аллер­гический и склонный к повреждениям ти­пы личности. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подхо­ду: “Некоторые думают, что психосомати­ческая медицина как специальность име­ет дело лишь с известной группой болез­ней, как, например, дерматология или оф­тальмология. Но фактически прилагатель­ное „психосоматический" указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели дру­гих, но, вообще говоря, не должно быть пре­жней дихотомии „психики" и „соматики". Психосоматический подход — стереоско­пический, он содержит в себе и физиоло­гическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням”.

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — “Психосоматическая медицина”. Холлидей (Halliday J., 1943) сделал попытку очертить границу психосо­матических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболе­ваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята толь­ко тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физи­ческое состояние. Он относил к ним нейродермит, люмбаго, мигрень, хорею, пептическую язву, колиты, гипертонию, бронхиаль­ную астму, дисменоррею, экзему, псориаз, нейроциркуляторную астению. Холлидей писал: “Психосоматическая концепция за­ставляет думать, исследовать, направляет действие”.

Необходимость синтетического подхо­да к больному сформулировал Майер (Меуег А.), глава американской психиат­рии в 40—50-х гг.: “Настоящий период в развитии психиатрических знаний харак­теризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточе­на вся медицинская мысль современно­сти”.

Наиболее заметной фигурой в психоана­литической трактовке психосоматической проблемы является Александер (Alexan­der F. G.). Он приехал в США из Герма­нии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоаналити­ческий институт, где положил начало пер­вым систематическим исследованиям пси­хосоматических взаимоотношений в психо­аналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а по­том и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Александер сформулировал прин­ципы, которые легли в основу концепции специфичности:

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специ­фическую природу и включают определен­ное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе пси­хоаналитического лечения.

2. Сознательные психологические про­цессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавле­ние эмоций и потребностей вызывает хрони­ческую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации па­циента обычно оказывают только ускоряю­щее воздействие на расстройства. Понима­ние причинных психологических факто­ров может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинамическо­го конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем лич­ностный профиль. По Александеру, 3 фак­тора: унаследованная или рано приобре­тенная органная или системная недостаточ­ность, психологические паттерны конфлик­та и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации — важ­ны в этиологии психосоматических рас­стройств.

Чикагский психоаналитический инсти­тут под руководством Александера, исполь­зуя психоанализ как терапевтический под­ход, проводил разнообразные исследова­ния дыхательной системы (бронхиальная астма, сенная лихорадка), сердечно-сосу­дистой системы (гипертензия, мигрень), эндокринно-метаболических расстройств (диабет, гипогликемия), кожных болезней (экзема, нейродермит и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный артрит). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышеч­ной и кожной систем физиологические отве­ты на различные эмоциональные напряже­ния были индивидуально постоянны и раз­личны у каждой группы заболеваний. Кро­ме того, вегетативные дисфункции, возника­ющие при внутреннем эмоциональном кон­фликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами. В своей книге “Психосоматическая медицина” (1950) Александер определял специфичность как“физиологические ответы на эмоциональ­ные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционально­го состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отли­чаются качеством эмоций”. К моменту вы­хода этой книги Александера было выделе­но 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный ко­лит, бронхиальная астма, нейродермит и ги­пертензия. Исследование тиреотоксикоза в дальнейшем завершилось присоединением седьмого заболевания к “Проекту психосо­матической специфичности”. В работе Александера, Френча (French Т. М.) и Поллока (Pollock G. H.) утверждается: “В целом наш длительный статистический анализ указывает, что могут быть совершен­но достоверны различия между семью спе­цифическими заболеваниями на основе психологических образцов, связанных с каждым из них” (1968). За год до смерти Александер писал: “Я полагаю, что в неко­торых случаях психологические факторы могут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения состоя­ла только в том, что они заметно присутству­ют в специфических расстройствах при семи заболеваниях, сущность которых была исследована Ч. ш.”. Практическая цен­ность исследований Александера заключа­ется в том, что если специфические психоло­гические особенности характерны для оп­ределенных заболеваний, то это даст воз­можность ранней диагностики соматичес­кого поражения по психологическим ха­рактеристикам пациента. Дальнейшие ис­следования Поллока показали, что пациен­ты с характерными психодинамическими констелляциями и уязвимостью соматичес­кой системы или органа обладают высоким риском развития специфического сомати­ческого заболевания. Продолжаются поис­ки корреляций между специфическим эмо­циональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенден­ция рассматривать психосоматическую бо­лезнь как выражение заболевания структу­ры Я. Если в ходе жизни чувство Я и чув­ство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадапти­роваться к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в со­циальной, профессиональной, личной ситу­ации бегством в ложную идентичность. Та­ким образом он стремится уйти от реально­го, актуального вопроса “кто я? ”, заменяя его симптомо-ориентированным вопросом “что со мной, чем я страдаю? ”. Другими словами, вопрос о его собственной идентич­ности заменяется вопросом о симптоме, ко­торый представляет интернализованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реагировать по-материн­ски только тогда, когда ребенок был болен.

Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, завершив­шимися выделением группы специфичес­ких психосоматических заболеваний, суще­ствует и другая точка зрения, согласно кото­рой психосоматическая медицина рассмат­ривается как личностно-ориентированный подход ко всем заболеваниям. В книге “Психосоматическая медицина” (1943) Вейс, Инглиш (Weiss E., English О. S.) пи­сали: “Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выражения " или— или" — функциональное или органичес­кое, — а на смену им придут " как много того или другого", эмоционального или со­матического. Такова истинная психосома­тическая концепция в медицине”.

 

 

Э

ЭГО-АНАЛИЗ КЛЯЙН. Вариант психо­аналитической психотерапии, отражаю­щий модификации ее теоретических кон­цепций и техники применения и стремя­щийся к “расширению Эго”.

Теоретические взгляды Кляйн (Klein М.) наиболее близки к психологии объектных отношений (см.Неопсихоанализ). Кляйн использовала идеи Фрейда (Freud S.) об объектах, вине, тревоге, фантазиях, инстинк­те смерти и переработала их в теорию ран­ней агрессивности. Она вновь подчеркнула важность изучения этапа раннего развития, а также открыла возможность психоанали­тической работы с больными психозами. Игровая техника, которую она разработала для лечения детей, выявила богатый внут­ренний мир ребенка, населенный фантасти­ческими объектами и людьми. Кляйн опи­сала базисные бессознательные фантазии, тревоги и защитные механизмы. Ее понима­ние ранних базисных механизмов открыло ученикам и сотрудникам (Сегал — Segal Н., 1986) путь для анализа пограничных слу­чаев и больных психозами. Кляйн устано­вила, что при лечении детей аналитику пере­дается отношение пациента не к реальным родителям, а к интернализованным фантазийным фигурам, внутренним родителям. Исходя из этого, она подчеркивала важ­ность ранних интернализованных объект­ных отношений при нормальном и патоло­гическом развитии детей и взрослых. Она верила, что образование Супер-Эго начина­ется намного раньше, чем обычно думают, и что агрессивные побуждения приводят кконстелляциям, описанным как параноидно-шизоидная и депрессивная позиции, а также к маниакальной защите против трево­ги. Эти две позиции представляют собой концептуальное развитие фиксированных онтогенетических моделей инстинктивных фаз Фрейда. Кляйн заменила концепцию стадий на концепцию, согласно которой объектные отношения и вышеуказанные по­зиции приводят к смешиванию влечений, защитных механизмов и отношений к объектам, выраженному в аффективно ок­рашенном поведении. Поскольку параноидно-шизоидная и депрессивная позиции могут рассматриваться как фазы развития, термин “позиция” подчеркивает, что опи­сываемые феномены являются не просто проявлением текущей стадии, а скорее спе­цифической формой объектных отношений, тревог и защитных механизмов, которые су­ществуют на протяжении всей жизни. Деп­рессивная позиция никогда полностью не замещает параноидно-шизоидную; достиг­нутая интеграция никогда не бывает полной, и защита против депрессивного конфликта приводит к регрессии до параноидно-шизоидной позиции; таким образом, индивид все время может колебаться между этими двумя позициями (Сегал, 1973). Формули­ровки Кляйн критиковались, так как, буду­чи выраженными в теоретических терми­нах, они в действительности смешивают клинические идеи с теоретическими. Осо­бые возражения встретило предположение Кляйн о том, что в отношении негативного переноса и агрессивно-деструктивных побуждений пациента, как ребенка, так и взрослого, можно и следует предпринимать действия немедленно после их проявлений, не подвергая риску развитие терапевтичес­кого союза. Полемика затрагивала также вопросы: о врожденном инстинкте смерти; об обширных врожденных знаниях, относя­щихся к неонатальному периоду; о преуве­личении значения интрапсихического раз­вития в течение первого года жизни при от­носительном пренебрежении к более по­зднему развитию Эго и Супер-Эго; о техни­ческих приемах, используемых при всех уровнях патологии и фокусирующихся по­чти исключительно на переносе, в то время как реальности придается минимальное значение; о поспешных и глубинных ин­терпретациях бессознательных фантазий при игнорировании анализа характера; о том, что игра ребенка может считаться экви­валентом свободных ассоциаций взрослого пациента.

Идеи Кляйн в значительной степени соответствовали тому, что развивал Джонс (Jones Е.), особенно идея о важности прегенитальной и врожденной детерминант в противоположность стрессогенному влия­нию среды, раннему развитию женской сексуальности, а также роли агрессии при тревоге. Согласно Кляйн, либидинозный объект является хорошим или плохим (в общем смысле), однако эта оценка окон­чательно за ним не закрепляется. Если хороший объект находится вовне и ребе­нок, чтобы овладеть им, стремится к внеш­нему миру, отодвигая на задний план все остальное, например собственное тело, вы­ступающее в таком случае в качестве пло­хого объекта, то возникает невротизирующая ситуация. Если же хороший объект локализуется внутри и именно здесь ребе­нок пытается его найти, наблюдается психотическое бегство от действительности, разрыв с реальностью. Всякое же страда­ние взрослого, с точки зрения Кляйн, явля­ется повторением тех “безмерных” стра­даний, через которые прошел ребенок, без­мерных потому, что ребенком вновь пере­живается вся история цивилизации.

Кляйн оказала влияние на практику детского психоанализа. Она ввела элемен­ты игры в широком смысле слова (рисо­вание, моделирование, конструирование изготовление различных поделок) и ис­пользовала. их для создания переноса. Она считала, что ребенок слишком рано начинает испытывать на себе сильное дав­ление со стороны Супер-Эго, которое нуж­но ослабить, чтобы помочь ребенку выдер­жать его. Агрессивность, фантазии, добро и зло создают особый мир детского вооб­ражения, решительно опровергающий ми­фические представления о невинном ре­бенке. По мнению Кляйн, психоанализ де­тей должен иметь адаптивную, педагогичес­кую направленность либо приносить ус­покоение и освобождение от страхов. В отношении взрослых пациентов Кляйн считала, что ее метод лечения гораздо бли­же к модели Фрейда, чем к модели Эго-психологов. Возможно, по этой причине она так и не оставила законченного описа­ния своих технических приемов, и ее ссыл­ки на них рассеяны в клинических мате­риалах и сосредоточены лишь в одной книге за 1961 г. Более подробно об этом сообщают ее последователи, в частности Сегал, которая в 1964 г. дала общее описа­ние концепций Кляйн и представила кли­нический материал, иллюстрирующий ее методические подходы, а в 1967 г. опубли­ковала заключение о методике Кляйн. Психоаналитики этого направления стро­го придерживаются классической психо­аналитической обстановки и работают с материалом пациентов исключительно по­средством интерпретаций, по большей час­ти — интерпретаций переноса. В отличие от Эго-психологического подхода, подчер­кивающего важность как поверхностной, так и глубинной интерпретации материа­ла, как анализа защитных форм, так и ана­лиза содержания, последователи Кляйн говорят о важности рассмотрения бессоз­нательных интрапсихических конфлик­тов на уровне самой глубокой активирую­щей тревоги пациента в данный момент. Интерпретация с учетом максимальной бессознательной тревоги пациента означа­ет очень раннюю интерпретацию глубин­ного бессознательного материала. На практике это интерпретация примитивных фантазий и защитных форм, относящихся к двум ранним позициям развития с само­го начала лечения. Из взглядов Кляйн следует, что все тревожные ситуации, через которые проходит ребенок, вызовут реактивацию тревоги преследующего и депрес­сивного содержания, поскольку в процес­се переноса появятся примитивные защи­ты, сюжеты и страхи.

Так как концепция Кляйн соединяет посредством психопатологии параноидно-шизоидную и депрессивную позиции, кли­нические синдромы неврозов, патологию характера и большие психозы, считается, что самый глубокий уровень бессознатель­ной тревоги во всех случаях представляет психотическая тревога; другими словами, бессознательные конфликты, защитные формы и тревога, характерная для шизоф­рении, паранойи и маниакально-депрес­сивного психоза, имеют место во всех слу­чаях. Предполагается универсальное су­ществование психотических и непсихотических аспектов в личности. Данная кон­цепция психопатологии способствовала тому, что психоаналитики этой школы при­меняли одну и ту же психоаналитическую методику в отношении пациентов всех уровней психопатологии (за исключением органически обусловленных расстройств) без учета (в практических целях) тяжести психопатологии. Использование немоди­фицированной психоаналитической мето­дики к пациентам с тяжелыми формами патологии характера, пограничными состояниями и психозами позволило психоана­литикам этого направления получить кли­нический материал, подтверждавший, по их мнению, основные теоретические кон­цепции о соотношении между упомянуты­ми двумя самыми ранними стадиями раз­вития и всеми видами психопатологии. Представители школы Кляйн, рассматри­вая параноидно-шизоидные и депрессив­ные черты, акцентируют важность интер­претации как негативных, так и позитив­ных аспектов переноса с учетом обеих этих позиций. Сама Кляйн подчеркивала значение тщательных исследований очень ранних защитных форм и конфликтов в начальной и завершающей стадиях психо­анализа и указывала на важность доста­точной проработки двух позиций развития как на предпосылку успешного заверше­ния психоанализа.

См. Психоаналитическая психотера­пия объектных отношений по Кернбергу.

ЭГО-АНАЛИЗ А. ФРЕЙД. Ранний пси­хоанализ преимущественно был сосредото­чен на психологии Ид (Оно), связанных с ним конфликтах и в меньшей мере касался Эго (Я) как части личности, ее самости (self). Разработка представления о защит­ных механизмах способствовала смеще­нию фокуса психоаналитических исследо­ваний. В 1939 г. Хартманн (Hartmann Н.) опубликовал статью под названием “Эго-психология и проблема адаптации”, в кото­рой проводилась мысль о том, что адаптив­ная психология может опираться лишь на решающую роль в функционировании лич­ности Я, которое должно занять место Оно. У Хартманна Я становится центральной инстанцией.

Дочь Фрейда (Freud S.) А. Фрейд (Freud А.) в своей работе “Эго и механиз­мы защиты” (1936) обратила внимание на то, что теория психоанализа длительное вре­мя неправомерно признавалась и понима­лась лишь как психология бессознательно­го, и это определение “немедленно утрачи­вало претензии на точность, как только его применяли к психоаналитической тера­пии”.

Психотерапевтический метод, по мне­нию А. Фрейд, с самого начала и до конца имеет дело с Я и его отклонениями, в то вре­мя как рассмотрение и исследование бес­сознательного является лишь средством для достижения конечной цели. Последняя при аналитической терапии также непо­средственно связана с Я и заключается в коррекции отклонений и восстановлении целостности Я. Эти разработки сделали психоаналитическую теорию более откры­той для психосоциальных исследований и имели своей целью повышение требований к психоанализу как обшей психологии че­ловека.

Центром исследований А. Фрейд стало Я субъекта как опосредующее звено, через которое можно уточнить и расширить значе­ние 2 других образований личности: Оно и Сверх-Я. Воссоздание сложной картины взаимосвязей всех уровней личности обес­печивается уникальной способностью Я к самонаблюдению. Если отношения между Я и Оно благоприятны, то инстинктивные импульсы беспрепятственно прокладывают себе дорогу наверх, а Я лишь выполняет функцию наблюдателя, не вмешиваясь в сам процесс и не искажая его. При конф­ликтных отношениях между этими образо­ваниями процесс взаимосвязей между ними отражается Я гораздо менее определенно. Эти соотношения наиболее ценны для пси­хоанализа, так как отражают взаимодей­ствия, обусловленные защитными мерами со стороны Я. На рассмотрение и ретрос­пективную реконструкцию защитных меха­низмов и направлен Э-а. А. Ф. Существен­ное место в исследованиях А. Фрейд отво­дится особенностям приспособления детей к требованиям внешнего мира. Ею были от­мечены определенные параллели между за­щитными мерами Я против внешней и внут­ренней опасности. Вытеснение, например, освобождает от инстинктивных производ­ных. Отрицание способствует “уничтоже­нию” угрожающих стимулов окружения. Защитный механизм формирования реак­ции предохраняет Я от воспроизведения вытесненных импульсов, а фантазии, в кото­рые включена реальность, обеспечивают за­щиту от воздействия извне. Торможение им­пульсов сходно с запретами, благодаря ко­торым личность избегает неприятностей, ис­ходящих из внешнего мира. Интеллектуа­лизация инстинктивных импульсов анало­гична, по мнению А. Фрейд, настороженно­сти Я по отношению к внешним опаснос­тям. Остальные защитные действия заклю­чаются в самих побудительных стремлени­ях и, с точки зрения автора, подобны действи­ям Я, направленным на реконструкцию внешних условий. А. Фрейд полагала, что аналитическая терапия детей ставит такие ситуационные проблемы, которые имеют очень мало общего с практикой лечения взрослых. Многие работы А. Фрейд посвя­щены пониманию и преодолению конфлик­тов у детей.

 

ЭГО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХО­ТЕРАПИИ ГИЛЛА, СТОУНА, БИБ-РИНГА и др. Психоаналитическое иссле­дование механизмов защиты и сопротив­ления, переносов и производных влечений у пациентов с выраженной характерологи­ческой патологией и пограничной личнос­тной организацией показало, что структур­ные характеристики личности больных с пограничными заболеваниями не позволя­ют применять психоаналитическую мо­дель психоаналитической психотерапии, если эту модель не модифицировать (Кернберг — Kernberg О. F., 1980). Позиция технического нейтралитета, занимаемая аналитиком, использование интерпрета­ций в качестве основного психотерапевти­ческого инструмента и систематический анализ переноса, будучи определяющими компонентами психоанализа, в случае психоаналитической психотерапии должны быть модифицированы с учетом одной или всех трех указанных технических состав­ляющих психоанализа.

Эго-психологическая теория психоана­литической психотерапии, предложенная Гиллом (Gill М., 1954), Стоуном (Stone L., 1954), Бибрингом (Bibring E., 1954) и др., заложила основы для развития психоана­литической психотерапии и ее методичес­ких подходов. Она фокусируется, в отличие от психоанализа, на некоторых ограничен­ных задачах с частичным разрешением бес­сознательных конфликтов и последующей частичной же интеграцией ранее подавлен­ных импульсов в систему взрослого Я. В результате увеличивается сила и гибкость Я. Это создает возможности для более эф­фективного подавления резидуальных, ди­намически бессознательных импульсов и изменения защитного функционирования, что приводит к усилению адаптивных ас­пектов поведения и структуры характера пациента.

В концепции переноса, изложенной в книге Стоуна “Психоаналитическая ситуа­ция” (цит. по Гринсону — Greenson R. R., 1994), уже не ставится акцент на регрессив­ном его аспекте, а подчеркивается важность развития “зрелого, обдуманного переноса”, т. е. “рабочего альянса”. Концепция необ­ходимости вознаграждений, ограниченные терапевтические цели аналитика, внимание к различным сосуществующим отношени­ям аналитика и пациента (невротические реакции и невротические отношения к ана­литику — все это представляется значи­тельным вкладом в теорию и технику пси­хоанализа. Важным новшеством в концеп­ции сопротивления и психологической за­щиты является рассмотрение Гиллом иерархии защит с учетом нижнего (неосоз­наваемые и автоматические, как правило патогенные) и более высокого уровней (осознанные и адаптивные).

По мнению Бибринга, такие неаналити­ческие психотерапевтические вмешатель­ства, как катарсис, суггестия и манипуля­ция, могут стать важной частью психоана­литической психотерапии. Следует доба­вить к этому так называемую частичную интерпретацию, означающую как предва­рительный ее характер, ограниченный со­знательными и предсознательными сфера­ми, так и полную интерпретацию отдельных интрапсихических “сегментов”, при том что остальные остаются нетронутыми. Эф­фект этих приемов в строгом смысле будет все-таки “аналитическим”, т. е. раскрыва­ющим, по крайней мере частично, бессозна­тельные мотивы и конфликты. Прямое со­действие абреакции позволяет выразить в терапевтической ситуации сдерживаемые или подавляемые эмоции, снижая тем са­мым интрапсихическое напряжение, когда врач выступает в роли терпимой и эмпатической “родительской фигуры”, а также посредством других переносов, принося­щих удовлетворение. Внушение (в том чис­ле гипноз), советы могут быть эффективны­ми благодаря переносным чувствам прямой поддержки и власти со стороны значимой “родительской фигуры”, подкреплению адаптивного разрешения интрапсихичес­ких конфликтов, снижению напряжения Сверх-Я (путем его экстернализации и в процессе модификации личности), а также приему ускорения процессов идентифика­ции с активными и поддерживающими ус­тановками психотерапевта по отношению к пациенту.

Лечебными механизмами всех этих психотерапевтических приемов, воздей­ствующими на пациента в психоаналити­ческой ситуации, являются коррективный эмоциональный опыт; конкретные, прино­сящие удовлетворение переносы, символи­чески осуществляемые в процессе вмеша­тельств психотерапевта и выражающиеся в суггестии, манипуляции (например, со­здание для пациента более благоприятно­го социального окружения, абреакции; разъяснения, интерпретации и самое важ­ное — активизация у больных процессов идентификации с помощью всех этих вме­шательств: адаптивные Я-идентификации с психотерапевтом непосредственно увели­чивают силы пациента.

Объединяя приемы, применяемые в пси­хоаналитической психотерапии, Эго-психо-логия определяет две главные модальности лечения (Гилл, 1954): 1) экспрессивная психоаналитическая психотерапия, исполь­зующая исследование, раскрытие, инсайт; 2) поддерживающая психотерапия. В ка­честве главных инструментов экспрессив­ной психоаналитической психотерапии ис­пользуются прояснения и интерпретации. Интерпретируются частичные аспекты пе­реноса, и психотерапевт активно отбирает такие переносы для интерпретации в свете конкретных целей лечения. Соблюдается технический нейтралитет, а систематичес­кий анализ всех случаев переноса или сис­тематическое разрешение невроза переноса с помощью лишь интерпретаций не пред­принимается. В поддерживающей психо­аналитической психотерапии частично ис­пользуются разъяснения и абреакции, но главные ее инструменты — суггестия и ма­нипуляция. Поскольку поддерживающая психотерапия все-таки означает, что психо­терапевт полностью осознает перенос и уп­равляет им, внимательно учитывает сопро­тивления переноса как часть своей методи­ки в подходе к проблемам характера и их связи с жизненными трудностями пациента, то речь идет о психоаналитической психоте­рапии в широком смысле. В данном случае можно говорить о типе сопротивления, вы­деленном Фрейдом (Freud S.), “сопротив­ление—перенос”. Под сопротивлением переноса понимают использование переноса в качестве сопротивления припоминанию прошлого и др. Однако в чисто поддержи­вающей психотерапии перенос не интер­претируется, а применение суггестии и ма­нипуляции полностью исключает техничес­кий нейтралитет психотерапевта.

Показаниями для психоаналитической психотерапии могут быть “слабые слу­чаи”, при которых “большая хирургия” психоанализа неоправданна, и выражен­ные нервно-психические заболевания (тя­желая характерологическая патология и др.), где психоанализ скорее противопо­казан. Для последней категории больных описанный подход Эго-психологической теории психоаналитической психотерапии далеко не всегда является эффективным.

Дальнейшим шагом по пути модифи­кации психоаналитических техник явля­ется третий психоаналитический подход (в дополнение к классическому и совре­менному, Эго-психологическому) — пси­хоаналитическая теория объектных отно­шений.

См. Психоаналитическая психотера­пия объектных отношений по Кернбергу.

ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ (ПЕРСОНОЛО-ГИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ). На­правление психоанализа, представители которого (в отличие от ортодоксального психоанализа, рассматривающего инстинк­ты, влечения как доминирующую часть лич­ности) считают, что наиболее важную и не­зависимую роль в функционировании лич­ности играет Я, которое осуществляет борь­бу с влечениями, регулирует взаимоотноше­ния личности со средой и при этом являет­ся автономным образованием с определен­ными структурами и защитными механиз­мами. В персоналистской теории считается, что психологическая защита —это след­ствие противоречий в структуре Я. Целью защитного процесса является согласование между реальным содержанием сознания и Я-концепцией. В англоязычной литературе это направление определяется как Эго-психология. Понятие “конфликт”, характер­ное для классического психоанализа, в Эго-психологии может заменяться понятием “диалог индивида со средой”. Среда рас­сматривается при этом как ближайшее окружение индивида. Процесс развития Я сводится к адаптации. Главными пред­ставителями Эго-психологии являются А. Фрейд (Freud А.), Хартманн (Hartmann Н.), Эриксон (Erikson E.).

Для Эго-психологии характерно стрем­ление к самостоятельности и стабильности личности. Ее сторонники пытаются преодо­леть расщепленность человеческой индиви­дуальности, характерную для теории Фрейда (Freud S.). Они придают Я некоторые структурные характеристики, снабжают его механизмом ориентации в среде (перцеп­ции), построения понятий, а также управле­ния двигательными актами. Предполагает­ся, что функции Я не зависят от влечений, они автономны. Влечения запускают в ход аппарат Я, т. е. процессы восприятия, памя­ти, действия, однако не определяют харак­тер их функционирования. Источником энергии для этих аппаратов либо являются они сами, либо возможно переключение первичной энергии влечений на нужды Я (Ярошевский М. Г., 1974).

Новая ориентация психоанализа, полу­чившая наибольшее признание в США, по­могала пациенту адаптироваться, обеспе­чивала ему хорошее самочувствие, укреп­ляла его защитные механизмы, формиро­вала сильное Я, способное противостоять различным угрозам.

Развитие теоретических положений Эго-психологии принадлежит Хартманну, а также Крису (Kris Е.), Ловенштейну (Loewenstein R.). В 1939 г. Хартманн опубликовал статью “Эго-психология и проблема адаптации”. В ней говорилось, что адаптивная психология может основы­ваться лишь на признании решающей роли Я, которое должно занять место Оно. Я стало в теории Хартманна центральной инстанцией, состоящей из 2 компонентов. Одна часть Я независима, не является следствием конфликта между Оно и Сверх-Я и формируется постепенно, сле­дуя за этапами организаций психики. Это “автономное Я”, которое нужно укреплять, чтобы помочь пациенту противостоять трудностям, возникающим при контакте с внешним миром. Наряду с этим Я высту­пает носителем “нейтрализованной” энер­гии, являющейся результатом уничтожения агрессивности влечениями либидо. Харт­манн преобразовал Я в нейтральную ин­станцию. Он создал концепцию о врож­денных корнях развития Я, существующих независимо от инстинктивных влечений в форме “аппаратов первичной автономии” перцепции, мобильности и памяти. Со вре­менем эти физиологические задатки начи­нают регулироваться психическими про­цессами, они не развиваются на почве внут­реннего конфликта, а скорее служат целям адаптации и овладения, однако могут уча­ствовать в инстинктивных и конфликт­ных процессах, как, например, в случае, когда визуальное восприятие сексуализируется, что ведет к истерической слепоте. Эти первичные автономные функции яв­ляются филогенетическими гарантами ко­ординации в отношении “среднего ожида­емого окружения”. С течением времени другие функции Я, имеющие отношение к конфликту и защите, могут подвергнуться изменению путем десексуализации и авто­матизации, т. е. могут утратить инстинк­тивное качество и стать полезными в адап­тивном смысле. Они носят название вто­ричных автономных функций. Как пер­вичные, так и вторичные авт<

⇐ Предыдущая891011121314151617

Поделиться: