Эффективность гшшосуггестивяой психотерапии

На эффективность гипносуггестивной терапии кроме профессиональных знаний врача, несомненно, ока­зывают влияние его личные качества. Речь идет, конечно, не о «магическом» влиянии, которое существует только в воображении пациента. Главное — это вера самого врача в возможности гипносуггестивной терапии, его надежда и уверенность в излечении пациента. Мы считаем, что психотерапевт, практикующий гипносуггестию, не дол­жен до конца развеивать представления пациента о «ма­гическом» воздействии гипноза, так как они являются необходимой предпосылкой успешного лечения.

Гипнотизер всегда должен казаться спокойным, уверенным в себе, не должен смущаться, а тем более отчаиваться в случае неожиданных отклонений в ходе лечения, не впадать в уныние при неудачах. Ему нужны определенные волевые качества, хладнокровие и выдержка. Эти качества необходимо постоянно раз­вивать и тренировать.

Имеют значение пол, возраст, манера общения, внеш­ний вид, тембр голоса, репутация врача в коллективе и вне его. Каждый психотерапевт имеет свой диапазон лечебных возможностей, зависящий в первую очередь от его личностно-типологических особенностей.

Хороший психотерапевт должен быть неплохим акте­ром. Особое внимание следует обратить на постановку голоса, грамотность и образность речи. В процессе лечеб­ного внушения большое значение наряду со смыслом внушаемых слов имеют голосовая характеристика их произнесения, интонация, громкость, выразительность речи. Чрезмерная монотонность, так же как и экспрес-

ГИПНОЗ И ВНУШЕНИЕ

сивная декламация, снижают внимание больного к содер­жательной стороне внушения.

А. С. Макаренко (1950) писал, что он сделался насто­ящим мастером только тогда, когда научился говорить «иди сюда» с 15—20 оттенками, когда усвоил 20 нюансов постановки лица, фигуры, голоса.

Недопустимо поверхностное, шаблонное отношение к психотерапевтическим сеансам. Если врач чувствует себя утомленным или больным, лучше в этот день заменить сеанс гипнотерапии другим видом лечения. Иногда врачи отменяют сеансы гипносуггестии только потому, что больной не поддается лечению. Много­летний опыт убеждает нас в том, что таких больных нет, а психотерапия со всем разнообразием ее методов воздействует на каждого больного. Следует только правильно выбрать метод, учесть показания и проти­вопоказания и не спешить с отрицательным выводом о результате лечения.

Эффективность гипносуггестивной терапии во многом зависит от умения врача погрузить больного в гипноз, от техники гипнотизации. Во время сеанса пациенту нужно рекомендовать меньше сосредоточиваться на отдельных словах гипнотизера или на отдельных ощущениях, ори­ентировать его на пассивную подчиняемость, переход в дремотное состояние.

Представляют интерес экспериментальные работы Эриксона (Erikson, 1939), который показал, что при гипнотизации важен не столько монотонный раздра­житель, сколько представление о нем. Если пациент лишь вообразит, что смотрит на блестящий шарик, то он впадает в гипнотический транс значительно быстрее и сам транс бывает более глубоким, чем при гипнотизировании с обычной фиксацией взора. Это относится и к другим часто применяемым при гип­нотизации монотонным раздражителям. Как утверж­дает Эриксон, большей гипнотизирующей силой обла­дает не звук метронома, а воображение об этом звуке. Ритм воображаемого метронома пациент может изме­нить сам и «приспособить» его к своему состоянию, что облегчает погружение в транс.

Не утратило своей актуальности и критическое отно­шение Эриксона к «молниеносному» погружению в гип-

Гипносуггестия

ноз, к экспресс-методам гипносуггестивной терапии. «Это ложное представление, — писал он, — в действительно­сти не опровергнуто, поскольку и в наше время в литера­туре можно найти утверждения, что 2—5 минут достаточ­но для того, чтобы вызвать у человека глубокие нейро- и психофизические гипнотические изменения. В то же вре­мя эти же авторы, прописывая какое-нибудь сильное лекарство, безусловно, станут долго ждать его действия».

Эриксон ставит эффективность лечебного воздейст­вия внушения в гипнозе в прямую зависимость от фактора времени. «Очень часто, — с сарказмом под­мечает он, — от гипнотика ждут, чтобы он за несколько секунд перестроился психологически и фи­зиологически и сумел выполнить те сложные задачи, с которыми он обычно в нормальном состоянии спра­виться не может».

Можно быстро вызвать временные изменения, но это не означает, что можно быстро излечить больного или изменить его поведение. Нельзя путать такие понятия, как индуцирование транса и оперирование трансом. Боль­ного можно очень быстро погрузить в гипноз, но, чтобы излечить его, нередко требуются не часы, а годы. Можно провести аналогию: как бы ни была важна при хирурги­ческой операции регуляция глубины наркоза, сама опе­рация и ее результат зависят от нее только частично.

В процессе гипнотизирования и суггестии очень важна обратная связь врача и пациента. Как уже упоминалось, нужно убедить пациента, начинающего лечение, что гип­ноз ничем ему не угрожает. Даже опытному психотера­певту полезно прислушиваться к мнению пациента о технике гипнотизирования и проведения внушения в гипнозе. У одной нашей пациентки мы длительное время не могли вызвать глубокий гипноз. Однажды она робко попросила, не может ли она, хотя ничего не понимает в лечении гипнозом, сделать несколько замечаний врачу. После того, как ей разрешили, она сказала: «Вы произ­носите свои внушения слишком быстро. Было бы лучше, если бы вы произносили их медленно и повторяли. Время от времени, пожалуйста, делайте паузы и дайте мне передохнуть. И еще... Не подчеркивайте так резко слово «спать». Техника лечения была изменена, и больная на следующем же сеансе погрузилась в глубокий транс.

ГИПНОЗ И ВНУШЕНИЕ

* * *

Часто возникает вопрос: «Возможно ли в гипнозе внушить преступное или аморальное действие? » Боль­шинство авторов отвечают на этот вопрос отрицательно. М. С. Лебединский (1971) считает, что человека, сво­бодного от антисоциальных тенденций, человека с проч­ными этическими установками нельзя побудить посред­ством внушения в гипнозе совершить преступление или аморальный поступок. В то же время человека с антисо­циальными установками можно как в гипнозе, так и под влиянием внушения в бодрствующем состоянии побудить к совершению преступления.

Бернгейм также полагал, что действия в гипнотиче­ском сне и при постгипнотическом внушении зависят не столько от гипнотизера, сколько от самого субъекта.

А. М. Свядощ (1982) утверждает, что даже в состоянии сомнамбулизма обычно не удается внушить то, что глу­боко противоречит этическим и моральным устоям лич­ности гипнотизируемого.

Тем не менее применение гипноза у нас в стране регламентировано определенными юридическими норма­тивами. Во-первых, запрещено использовать гипноз с эстрады, в зрелищных целях. Согласно Инструкции Нар-комздрава и Наркомюста от 1926 г., гипнотизацией и гипнотерапией могут заниматься только врачи. Сеансы гипноза разрешается проводить только в условиях лечеб­ного учреждения, причем желательно присутствие треть­его лица. Данные о проведенном сеансе должны заносить­ся в специальную документацию (история болезни, меди­цинский журнал).

Эти положения нашли отражение в «Медицинском письме по применению гипноза в лечебных целях» от 1957 г., которое утверждено Минздравом СССР в качестве инструктивного документа врачам всех лечебных учреж­дений страны. В письме не содержится требования о присутствии на сеансах гипноза третьего лица. В осталь­ном же Инструкция Наркомздрава и Наркомюста от 1926 г. сохраняет юридическую силу.

Предметом широкого обсуждения в последние годы стали вопросы, связанные с возможностью использования в гипносуггестивной терапии средств связи и массовой

Наркопсихотерапия

информации. Вопрос этот не новый. Уже давно было установлено, что гипнотизация может быть осуществлена по телефону, радио, телевидению, посредством кино и магнитофонных записей.

Наибольшее распространение получило проведение се­ансов гипносуггестии с помощью магнитофонной записи. Принципиальных возражений эта методика не вызывает, как не вызывает сомнения и тот факт, что «механический гипнотизер» не может заменить живое общение с психо­терапевтом (Рожнов, 1985 и др.). Первые два-три сеанса обязательно должны быть проведены врачом, голос кото­рого записывается на магнитную ленту. И только после этого, убедившись в хорошем качестве воспроизводства записи, можно перейти к лечению посредством магнито­фона.

Средства массовой информации (кино, телевидение) значительно усиливают внушение, в том числе внушение в гипнозе. Поэтому применение телегипносуггестии с лечебной целью возможно только после очень тщательно­го диагностического отбора больных, еще более строгого, чем при обычной гипносуггестии, с учетом показаний и противопоказаний к этому методу лечения, при наличии «обратной связи» с пациентами и при обязательном изу­чении отдаленных результатов проводимого лечения.

НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ

Общие положения

Наркопсихотерапия отличается от других ме­тодов тем, что она проводится с применением небольших доз наркотических средств, чаще всего барбитуратов.

Некоторые авторы (Свядощ, 1982; Карвасарский, 1985) склонны рассматривать наркопсихотерапию как метод «внушения в состоянии наркотического сна».

Свойство человека в определенных стадиях наркоза растормаживаться, утрачивать самоконтроль, говорить, не таясь, о самом сокровенном было использовано Шильдером (1922), а затем и другими психотерапевтами психоаналитического толка как дополнительное сред­ство, облегчающее и ускоряющее психоаналитическое лечение.

ГИПНОЗ И ВНУШЕНИЕ

В 1936 г. Horsley впервые ввел понятие и термин наркоанализ, расценивая сам метод как модификацию аналитической психотерапии. Он считал, что наркоана­лиз отличается от классического психоанализа рядом преимуществ, главным из которых является сокращение времени лечения.

Наиболее широкого распространения применение наркопсихотерапии достигло в годы Второй мировой войны. По свидетельству ряда авторов (Lambert, 1944; Stratton et al., Teirich, 1949 и др.), наркоанализ с успехом применялся среди американских и английских солдат для купирования истерических расстройств, реакций страха и тревоги. Особенно часто благодаря легкости контакта и расторможенности эмоций практи­ковался наркокатарсис. Одновременно солдатам внуша­лось, что они ничего не будут бояться, станут стойкими и смелыми. В дальнейшем наркоанализ, наркосинтез, «амиталовые интервью», введение «сыворотки истины» как методы экспресс-психоанализа стали практико­ваться во многих странах Запада (Fervers, 1951; Scharling, 1952 и др.).

Длительное время предметом дискуссии был вопрос о возможности применения наркоанализа в криминалисти­ческой практике. В 1949 г. во Франции метод «амитало-вого интервью» в следственной практике и при проведе­нии судебно-психиатрической экспертизы был запрещен. Большинство авторов (Rumke, 1952; Stockert, 1951 и др.) считают, что следственный материал, полученный под влиянием наркотиков, использовать в следственной и экспертной практике нельзя. Во-первых, он часто бы­вает ложным; во-вторых, добивается вопреки воле подэкс-пертного; в-третьих, как справедливо подчеркивают Schonke и Janota (1955), нельзя адекватно оценивать материал, полученный в состоянии «искусственно вы­званного помрачения сознания» (цит. по М. Э. Телешев-ской, 1969).

Метод наркопсихотерапии довольно широко использо­вался, правда с несколько иных теоретических позиций, отечественными психиатрами (во время Второй мировой войны при лечении «функционально-нервных наруше­ний, связанных с коммоционно-контузионными пораже­ниями, а также психогенных нарушений» (цнт. по Вель-

Наркопсихотерапия

вовскому и соавт., 1984)). Методика лечения состояла в том, что больному медленно вводили в вену 30%-ный раствор алкоголя и на фоне возникающей эйфории про­водили суггестивные внушения.

В дальнейшем этот метод лечения в нашей стране был детально разработан М. Э. Телешевской (1969, 1985).

Техника лечения

Больному предварительно разъясняют харак­тер проводимого лечения. При этом очень важно выра­ботать положительное отношение к методу лечения и внушить больному надежду на его успех. В этом отноше­нии хорошее действие оказывает общение с больными, уже излеченными этим методом, а также некоторая экс­позиция (2—3 дня) от момента назначения до первого сеанса.

Сеансы проводятся не реже двух раз в неделю, от 3 до 15 на курс лечения. Больной укладывается в горизонталь­ное положение, и ему внутривенно очень медленно (1 мл в минуту), обязательно в присутствии врача, вводится 2—4 мл 5%-ного раствора гексенала или любое вещество аналогичного действия (пентонал, эвипан, гексебарбитон, тиопентал натрия, амитал натрия и др.). Значительно реже доза может достигать 5—6 мл.

Во время введения препарата с больным поддержива­ется активная беседа. Иногда для контроля глубины сна больному предлагают считать до определенной цифры и обратно. При ошибках в последовательности счета, при появлении дизартрии введение препарата приостанавли­вается или прекращается. Важно уловить ту стадию нар­коза, в которой проведение лечебного внушения наиболее эффективно. Чаще всего используется стадия эмоцио­нальных сдвигов с некоторыми компонентами оглушен­ности.

Выделяют несколько стадий барбитурового наркоза (Телешевская, 1985).

I. Стадия общей активности и инициативы. Характеризуется тем, что у больных уже после введения небольших доз гексенала (0, 2—0, 4 мл) сводятся до мини­мума активные движения, замедляется и становится диз-артричной речь. У некоторых больных появляются голо-

ГИПНОЗ И ВНУШЕНИЕ

вокружение, сухость во рту и характерный запах гнилых яблок изо рта.

II. Стадия эмоциональных сдвигов. Проявля­ется эйфорией, речедвигательной расторможенностью, облегчением и ускорением ассоциативных процессов. Па­циенты доверительно говорят о своих сокровенных пере­живаниях, чаще всего преувеличивая свои физические и умственные возможности. Нередко при оживлении пси-хотравмирующей ситуации эйфория внезапно сменяется дисфорией, чувством тоски, тревоги, и тогда больные с плачем говорят о нанесенных им обидах, о своей «несча­стной жизни» (наркокатарсис). Продолжительность ста­дии от 10 минут до часа.

III. Стадия измененного сознания. Чаще всего возникают оглушенность различной степени выраженно­сти, психомоторная заторможенность. Взгляд пациента затуманивается, речь замедляется, усиливается дизарт­рия, движения становятся вялыми, плохо координиро­ванными. Длится эта стадия от нескольких минут до часа и переходит в сон.

IV. Стадия поверхностного сна, который быстро переходит в наркоз. Искусство наркотиза­тора в данном случае заключается в умении «вычленить» и пролонгировать П—III стадии наркоза.

Действия психотерапевта должны быть продуманны­ми и четкими, лечебное внушение — кратким и ясным, так как контакт с пациентом при этом методе лечения относительно непродолжителен.

М. Э. Телешевская, более четверти века посвятившая изучению наркопсихотерапии, следующим образом опи­сывает методику ее применения при истерическом невро­зе: «С началом введения дробных доз гексенала психоте­рапевт ясно, уверенным голосом, размеренно и предельно четко, с легким императивным оттенком разъясняет боль­ному, что вскоре он почувствует легкое головокружение и постепенно нарастающее ощущение расслабления, лег­кости. Затем тем же тоном врач добавляет, что сейчас больной без особых затруднений сумеет выполнить любую инструкцию — петь, говорить, совершать движения, чи­тать, не испытывая при этом прежних затруднений. По мере выявления стадии эмоциональных сдвигов (эйфо­рии) с компонентами легкой оглушенности и до момента

Наркопсихотерапия

выхода в состояние ясного сознания больному предлага­ется осуществлять необходимые тренировочные упражне­ния. При этом он твердо убеждается в устранении основ­ного симптома, декомпенсировавшего его, ему внушается уверенность в значительном улучшении и в дальнейшем выздоровлении. При наличии блефароспазма истериче­ского генеза предлагается открывать и закрывать глаза перед зеркалом под контролем зрения и внушается воз­можность этого. При афонии, мутизме, заикании больно­му предлагается на фоне явлений легкой оглушенности громко произносить слова, читать знакомые стихи, петь песни. В случае амавроза внушается восстановление зре­ния: больной вначале называет окружающие предметы и вещи, которые подносятся к его глазам, затем ему пред­лагают громко читать текст из книги или газеты. Психо­генные рвоты устраняются путем внушения в состоянии оглушения, подкрепляемого приемом пищи» (Телешев­ская, 1969).

И. 3. Вельвовский и соавт. (1984), говоря о наркопси­хотерапии, подчеркивают, что врач при этом методе ле­чения должен проводить суггестивные воздействия не только в чисто императивном, авторитарном тоне, но и мотивированно, логически обоснованно.

У нас в стране чаще всего применяются следующие методические приемы наркопсихотерапии.

1. Использование кратковременного дейст­вия неполного гексеналового наркоза. Препа­рат вводят внутривенно в течение 3—4 минут до дости­жения II—III стадий наркоза. Лечебное воздействие ока­зывается посредством внушения или различного рода тренировок.

2. Использование пролонгированного дей­ствия гексеналового наркоза. Игла остается в вене 10—15 минут, а препарат вводится очень медленно и прерывисто (0, 1—0, 2 мл 5%-ного раствора гексенала в минуту). Таким образом удается растянуть и задержать нужную стадию наркоза на более продолжительный от­резок времени.

3. Наркогипноз. Внутривенно вводят небольшую дозу гексенала или амитала натрия (1—2 мл 5%-ного раствора), а затем пациента погружают в состояние гип­ноза. Применяется у лиц малогипнабельных и скептиче-

ГИПНОЗ И ВНУШЕНИЕ

ски настроенных в отношении эффективности проводимо­го лечения.

4. Гипнонаркоз. Внутривенное введение гексенала осуществляется на фоне вызванного у пациента гипноти­ческого состояния. При этом больному внушают, что ему вводится небольшая доза лекарственного вещества, вли­яние которого благотворно скажется на состоянии его здоровья. Показан при навязчивых состояниях и ипохон­дрических расстройствах.

5.Прием многократных внутривенных вве­дений барбитуратов. Проводится в форме курса ле­чения (от 12 до 20 внутривенных инъекций через день 3—4 мл 5%-ного раствора гексенала). Лечебный эффект оказывают эйфоризирующее действие наркотика и после­дующий сон. Словесное внушение не проводится. Дает положительный эффект при затянувшихся депрессиях и ипохондрических состояниях.

6. Комбинированная наркопсихотерапия, Включает в себе несколько методических приемов, кото­рые применяются одновременно или выборочно в зависи­мости от протекания лечебного процесса.

7. Групповая наркопсихотерапия (Телешев-ская, 1985). Группа формируется из 5—12 человек. Под­бор осуществляется по следующим основным принципам: характер заболевания, пониженные внушаемость и гип-набельность, малая эффективность ранее применявшихся методов лечения, целесообразность быстрого лечебного воздействия.

После изучения каждого больного врач излагает сущ­ность метода лечения всей группе. Каждый больной ко­ротко рассказывает о своем заболевании и связанных с ним переживаниях. Происходит обмен мнениями.

Сеансы групповой наркопсихотерапии проводятся 2— 3 раза в неделю, продолжительность их от 1 до 2 часов. Курс лечения 10—15 сеансов. Каждому больному вводит­ся внутривенно 1—2 мл 10%-ного раствора гексенала или амитала натрия. После этого проводится словесное вну­шение (непосредственно врачом или посредством магни­тофонной записи).

М. С. Лебединский с соавт. (1976) предложили при наркопсихотерапии вместо барбитуратов использовать га­зовую смесь из кислорода и закиси азота (в соотношении

Наркопсихотерапия

4: 1). Длительность вдыхания смеси 10—15 минут, курс лечения 4—10 сеансов.

В некоторых странах Запада психотерапия проводится в сочетании с психотомиметиками, психодислептиками: LSD-5, псилоцибином, мексалином и др. (психоделиче­ская, или психомиметическая, терапия). В нашей стране этот метод не применяется.

Наркопсихотерапия применяется чаще всего при по­граничных нервно-психических расстройствах с истери­ческой, фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой.

В. Д. Карвасарский (1985), Kratochvil (1976) считают, что наркопсихотерапия может выступать в качестве од­ного из вариантов так называемой абреактивной психо­терапии, представляющей собой попытку нейтрализо­вать патогенное влияние прошлого травматического опы­та за счет воспроизведения его в искусственно сформиро­ванных терапевтических условиях.

Основными противопоказаниями к применению нар­копсихотерапии являются заболевания печени и почек с нарушением их функций, склонность к наркоманиям.

САМОВНУШЕНИЕ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

С

амовнушение, так же как и внушение, — категория психологическая. Сюда в опре-_ деленном смысле можно отнести и такие понятия, как самовоспитание, саморегуляция, самовоз­действие и т. п.

Существует много определений самовнушения. Так, А. М. Свядощ (1982) под самовнушением понимает «уси­ление влияния представлений на вегетативные или пси­хические процессы, вызванные психической активностью лица, проводящего самовнушение». М. Е. Бурно (1975) считает, что самовнушение — это методика внушения ка­ких-то мыслей, желаний, образов, ощущений, состояний самому себе. А. С. Ромен (1986) под самовнушением пони­мает «сложный волевой процесс, обеспечивающий целе­вое формирование готовности организма к определенному действию и при необходимости — к его реализации».

Механизмы внушения и самовнушения изучены еще недостаточно. Предполагается, что в основе как внуше­ния, так и самовнушения лежат ослабленные действия сознательного контроля, осуществляемого в отношении воспринимаемой информации. Если при внушении очаг концентрированного возбуждения в коре головного мозга возникает в результате действия внешних раздражите­лей, то при самовнушении он может образовываться вследствие оживления и тренировки внутренних ассоци­ативных связей.

Самовнушение может быть непроизвольным и произ­вольным. Непроизвольное самовнушение обычно опосре­довано дополнительными, усиливающими аутосуггестию факторами и несет в себе мощный эмоциональный заряд. Произвольное самовнушение возможно, если сосредото­чить мысли и внимание на каком-либо одном представле­нии. Путем самовнушения можно влиять не только на психические процессы, но и на некоторые висцеральные функции организма.

Произвольное самовнушение

Самовнушение, так же как и внушение, возможно в бодрствующем состоянии (метод Куэ) или в состоянии аутогипнотического транса (метод Шульца).

Следует отметить, что сам Шульц (Schultz, 1932, 1960) рассматривал разработанный им метод аутогенной трени­ровки как самовнушение, проводимое в состоянии само­расслабления, как «концентрированное саморасслабле­ние».

В настоящее время разработано большое количество психотерапевтических методов, основанных на самовну­шении. В лечебной практике чаще других применяются методы Куэ, Джекобсона, Шульца.

123Следующая ⇒

Поделиться: