ПСИХОТЕРАПИЯ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНЫ

Психотерапия в психиатрии

В связи с активным развитием психотерапевтической помощи, психотера­пия находит все большее применение в психиатрии. При этом удельный вес ее в комплексном лечении психических расстройств определяется соотноси­тельной ролью биологических, психологических и социальных факторов в этиологии и механизмах развития заболевания.

Психотерапия при неврозах. Наиболее распространенное представление о неврозах как психогенных расстройствах, в этиопатогенезе, возникновении, развитии и терапии которых определяющая роль принадлежит психическо­му фактору, объясняет адекватность и широкое применение различных мето­дов психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний. Само же со­держание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и опреде­ляются той концепцией, которой придерживается психотерапевт.

В отечественной литературе последнего периода наибольшее число работ посвящено лечению неврозов с позиций личностно-ориентированной (рекон­структивной) психотерапии. Согласно этой концепции, невроз представляет собой психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое рас­стройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизнен­ных отношений человека. Психологический конфликт при этом рассматри­вается с позиций диалектического единства объективных и субъективных факторов его возникновения и развития, его социальной, нейрофизиологической и психической природы. Основная цель психотерапии — изменение нару­шенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональ­ных реакций и форм поведения, необходимой предпосылкой которой являет­ся осознание больным причинно-следственных зависимостей между особен-

492 • Глава 3. Специальная психотерапия

ностями его системы отношений и заболеванием. Это, в свою очередь, требует от психотерапевта глубокого и всестороннего изучения личности больного, эмоционального реагирования, знания индивидуального своеобразия его мо­тиваций, структуры и функционирования системы отношений и, следователь­но, важнейшего звена этиопатогенетических механизмов возникновения и со­хранения патологического состояния.

Развиваясь как отечественный вариант динамической психотерапии, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в качестве откры­той системы предполагает использование в лечении других методических и технических приемов, не противоречащих основной стратегической цели ле­чения.

Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотера­пия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейно-супружеской и групповой.

Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психо­терапия включает 40-60 встреч с пациентом, может проводиться в амбула­торных (психотерапевтический кабинет) и стационарных (психотерапевти­ческое отделение) условиях.

При психотерапии неврозов сохраняют свое значение и современные мо­дели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии. Краткосрочные модели динамической психотерапии предполагают сфокуси­рованное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихического конфликта) с применением принятых в психоаналитической практике основных элементов психотерапевтической работы: получение материала — выделение конфликтной зоны — обозначение — интерпретация (Урсано, Зоненберг, Лазар).

Другими активно использующимися методами при лечении невротичес­ких состояний являются когнитивная (Бек) и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия (Эллис).

Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной психотерапии, весьма результативны при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Методы угашения страха в патогенной ситуации с помощью спе­циально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у боль­ных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.

Некоторые клинические аспекты когнитивно-поведенческого подхода к терапии могут быть проиллюстрированы на примере лечения агорафобии. Психотерапевт тщательно исследует природу расстройства и факторы, кото­рые вносят вклад в его сохранение. Центральной частью психотерапии явля-

Психотерапия в различных областях медицины • 493

ется та или иная форма десенсибилизации, более эффективной в естествен­ных условиях. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают иерархию вызывающих тревогу ситуаций, ранее избегаемых больным. Ситуации упо­рядочиваются и распределяются от наиболее до наименее угрожающих. По­веденческой основой лечения является повторное и систематическое погруже­ние в эти ситуации, пока избегание не прекращается, а страх не ослабевает. Когнитивные принципы и методы играют заметную роль в подготовке паци­ента к этому опыту корректирующего научения.

Психотерапевт может сопровождать пациента на сессиях погружения в естественных условиях, оказывая ободрение, поддержку и социальное подкреп­ление. Эмпатически сочувствуя страдающему агорафобией по поводу диском­форта, который тому придется испытать, психотерапевт тем не менее остается тверд, настаивая на необходимости систематического погружения. Существу­ет «золотое правило» психотерапии — после того, как пациент вошел в ситу­ацию, вызывающую страх, он не должен ее покидать, пока тревога не умень­шится. После погружения психотерапевт и пациент обсуждают произошед­шее. Это позволяет выявить когнитивные искажения, если они имеют место. Например, пациенты с агорафобией склонны обесценивать собственные дос­тижения; нередко достигнутый ими успех они не приписывают собственной способности к преодолению и поэтому их самоэффективность не возрастает. Пациентам часто рекомендуется выполнение домашних заданий на погруже­ние между сессиями. При этом их просят вести подробные ежедневные запи­си выполнения заданий. Направляя внимание пациента на его отчеты о соб­ственном опыте, психотерапевт помогает ему приобрести более объективный и уравновешенный взгляд на его проблемы и успехи в лечении.

С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении невро­зов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплекс­ном лечении применяется семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.

В последнее время при лечении неврозов отмечается смещение акцента с индивидуальной психотерапии неврозов к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать на­рушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и пе­рестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий.

При неврозах используется широкий спектр методик групповой психоте­рапии: групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психоте-

494 • Глава 3. Специальная психотерапия

рапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (опре­деляющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетероген­ные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии для боль­ных неврозами, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуаци­ей характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моло­же 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1-1, 5 часа.

В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее пол­но реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению при­чин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при не­врозах, основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, то есть направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию невроти­ческой симптоматики.

С помощью гипнотерапии можно воздействовать практически на все сим­птомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их про­явлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических син­дромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствитель­ные расстройства и т. д.). При неврозах могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия Рожнова; длительный гипноз-отдых Платонова. Могут быть использованы также фракционный гипноз, ступенчатый актив­ный гипноз по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его стадиях — сомно-лентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия при неврозах может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). Авторы, применяющие гипнотерапию, практически едины в том, что она наиболее показана при истерическом неврозе и в меньшей сте­пени при неврастении и неврозе навязчивых состояний. Подчеркивая хоро­шо известную высокую лечебную эффективность гипнотерапии даже при длительных истерических конверсионных моносимптомах, следует указать, что при целевом, особенно рентном характере симптома, она чаще оказывается без­результатной, ее эффективность целиком определяется установкой на изле­чение.

Психотерапия в различных областях медицины • 495

В последнее время гипнотерапия в ее классической форме дополнена эрик-соновским гипнозом, большая эффективность которого подтверждена мно­гочисленными исследованиями.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (обще­невротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синд­ромы — при более высокой эффективности и случае преобладания симпати­ческого тонуса, нарушения сна, особенно засыпания, состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии, в особенности при сочетании аутогенной тре­нировки с условно-рефлекторными методами, сексуальные нарушения и т. д.). В меньшей степени этот метод показан больным с выраженными асте­ническими, ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим неврозом. Хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки отмечены в амбулаторной практике (стабилизация ре­миссий и предупреждение рецидивов неврозов).

При лечении больных неврозами получает распространение методика биологической обратной связи. Вместе с тем результаты лечения этим мето­дом больных неврозами достаточно противоречивы. При его использовании необходимо учитывать такие психологические факторы, как повышение са­мооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.

Можно согласиться со Свядощем в том, что внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов. Реализуется оно преимуще­ственно у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача. Если прямое внушение эффективно в большей степени при лечении истерических неврозов, то косвенное вну­шение может быть с успехом использовано и при других формах неврозов.

Метод наркопсихотерапии применяется с целью снятия истерических за­фиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздей­ствий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками (ходьба, поездки и т. д.), а также при других невротичес­ких нарушениях. Курс лечения может состоять из 10-20 процедур, прово­димых ежедневно или через день. Из близких к наркопсихотерапевтическим методам при неврозах может использоваться метод применения газо­вой смеси кислород — закись азота. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фоби­ях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональ­ные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффек­том газовой смеси. Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии. При неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования являются лишь симпто­матическими, так как, уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда

496 • Глава 3. Специальная психотерапия

не устраняют причин, которые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование в дальнейшем.

Выше были перечислены основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Для лечения этой группы заболеваний могут с успехом исполь­зоваться и другие известные методы: катарсическая психотерапия, библио-терапия, арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия.

Роль психотерапии при расстройствах личности (акцентуациях харак­тера, патопсихологических развитиях, патопсихологических формированиях и психопатиях) определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха мож­но ожидать от психотерапии. До последнего времени существует точка зре­ния об ограниченной эффективности психотерапии при психопатиях. Одна­ко, как отмечает Личко, она может быть несомненно полезной при психопати­ях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, начиная с уста­новления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент идет на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при аффективной неустойчивости предпочтительнее директивный стиль психотерапии и т. д. В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия, и многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпен­сации, продемонстрировать реакции группы на их поведение; конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социали­зации, нивелировки характерологических отклонений. Главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия при психопатиях, — это научить предви­деть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных усло­виях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатиями в малых группах (лучше всего объединяя их с больными неврозами и другими по­граничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные тех­ники.

Исследования Кулакова также посвящены перспективам использования групповой психотерапии у подростков с пограничными психическими рас­стройствами, прежде всего с ситуационно-обусловленными нарушениями по­ведения на фоне акцентуации характера. Им рассматриваются цели, зада­чи, показания к групповой психотерапии, подбор пациентов в группы и их типы, групповой процесс и динамика, формы проведения занятий, механиз­мы лечебного действия групповой психотерапии у данного контингента па-

Психотерапия в различных областях медицины • 497

циентов. Групповая психотерапия направлена на повышение самооценки, тре­нировку механизмов купирования патогенных воздействий, приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характе­ра, на усиление чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение не­адекватных механизмов психологической защиты.

Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях «клинической психотерапии творчеством» (Бурно). Терапия творческим са­мовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком зна­нии особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического со­стояния, включает в себя создание творческих произведений (на занятиях живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с приро­дой и др. Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии дан­ным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности, 2) катарсис, 3) возникновение контактов, общение с другими людьми благодаря своему творчеству. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в груп­повой форме. По данным автора, особенно показана она пациентам с психа­стенической, истерической и некоторыми другими видами психопатий и ак­центуаций характера.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Указывается на две фазы психотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологичес­кие исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осу­ществляется в форме индивидуальных и групповых занятий.

Психотерапия при ситуационных реакциях получает широкое распрост­ранение при работе с лицами, оказавшимися в кризисных ситуациях. Целью терапевтической кризисной интервенции является активное преодоление из­мененной жизненной ситуации; для проведения терапевтической интервенции необходимы немедленная клиническая и психологическая диагностика, осво­бождение от эмоциональной нагрузки, переработка лишь актуальной пробле­матики, доверие к пациенту и понимание его. Наряду с краткосрочной ин­тенсивной индивидуальной психотерапией, адекватной задачам, вытекающим из кризисной ситуации, в частности сопровождающейся суицидальной попыт­кой, описаны различные методы групповой психотерапии. Показаниями к групповой психотерапии суицидентов служат реально возникшая изоляция или субъективное чувство одиночества, проблемы с установлением межлич­ностных контактов или неудовлетворенность ими, трудность аффективного самоконтроля, чувство собственной неполноценности, заниженная или неадек­ватная самооценка. Указанные проявления сопровождаются несоответству­ющими, отвергаемыми обществом формами поведения. Суициденты обычно

498 • Глава 3. Специальная психотерапия

включаются в состав уже работающей группы больных неврозами, пренев-ротическими состояниями и лиц с трудностями общения, составляя до 30 % от общего количества (10-12 человек). Занятия проводятся один раз в неде­лю, используются вербальные и невербальные методики. Суициденты при­нимают также участие в работе клуба бывших пациентов.

В схематическом плане значимость и соотношение биологических, психо­логических и социальных воздействий при пограничных психических рас­стройствах (в свою очередь, определяемых соотношением биологических, пси­хологических и социальных звеньев их патогенеза) могут быть представле­ны следующим образом: устранение или смягчение их клинических проявлений на начальном этапе лечения с помощью оптимального сочетания биологических и психосоциальных воздействий — осознание пациентом пси­хосоциальных механизмов болезни и реконструкция нарушенных отношений личности в процессе индивидуальной и особенно групповой психотерапии — восстановление полноценного социального функционирования на заключи­тельном этапе лечения при доминирующей роли собственно социально-педа­гогических воздействий.

Психотерапия в медицине катастроф. Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и массовых катастрофах занимают особое место в свя­зи с тем, что могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза выявляемых расстройств, а также проведения всех возможных (в конкретных экстремальных условиях) лечебных мероприятий.

Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опас­ные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обус­ловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями. Любые экстре­мальные воздействия расцениваются как катастрофические тогда, когда они приводят к значительным разрушениям, вызывают смерть, ранения и страда­ния большого числа людей. Всемирная организация здравоохранения опре­деляет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренной серьезной и непосредственной угрозой общественному здоровью.

Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия (Александровский). Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравми-рующих факторов в экстремальных ситуациях психические расстройства од­номоментно возникают у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуального, как при обыч­ных психотравмирующих обстоятельствах, характера и сводится к неболь-

Психотерапия в различных областях медицины • 499

шому числу достаточно типичных проявлений. Особенностью является так­же и то, что, несмотря на развитие психогенных расстройств и длящуюся опасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выжива­ния и сохранения жизни близких и окружающих.

Острые и сильные травмирующие воздействия обычно связаны с ситуа­циями катастроф, стихийных бедствий, при которых возникает страх за свою жизнь и за здоровье и жизнь близких людей. Одна из главных характери­стик таких травм состоит в том, что они неактуальны для личности и не свя­заны с особенностями преморбида. Ситуация испуга затрагивает преимуще­ственно эмоциональную сторону и сопровождается интенсивной личностной проработкой, реакция возникает как бы рефлекторным путем.

Реактивные состояния, развивающиеся при стихийных бедствиях и ката­строфах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди кото­рых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы.

Все пациенты с психотическими расстройствами после оказания им пер­вой врачебной помощи направляются в медицинский отряд и по возможнос­ти эвакуируются. Пострадавшие с психогенными расстройствами, нуждаю­щиеся в отсроченной медицинской помощи, помещаются в учреждения, раз­вернутые в районе катастрофы (специализированные психиатрические отделения, больницы, госпитали и др.).

С момента начала спасательных работ, наряду со скорой и неотлож­ной психиатрической помощью, оказываемой преимущественно специали­зированными и достаточно мобильными психиатрическими бригадами, ре­комендуется организовать психиатрические (психотерапевтические) каби­неты или отделения в развертываемых в зоне катастрофы или стихийного бедствия поликлиниках и стационарах, куда могут обратиться как пост­радавшие, так и, в случае необходимости, участники спасательных и вос­становительных работ. Эти подразделения выполняют функции отделений для диагностики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней) лиц с пограничными формами психических расстройств. При этом необходимо предусмотреть возможность как полной, так и частичной гос­питализации лиц, нуждающихся в психиатрической (психотерапевтичес­кой) помощи.

По мере разрешения опасной для жизни ситуации и снижения вероятно­сти развития реактивных психозов все более важной становится организация психотерапевтической работы среди населения, в лечебных учреждениях по­страдавшего района, а также в местах эвакуации. К этой работе необходимо привлекать врачей территориальных психоневрологических и общемедицин­ских учреждений.

500 • Глава 3. Специальная психотерапия

При реакциях адаптации и многих начальных невротических расстрой­ствах целью любых психиатрических и медико-психологических воздей­ствий является профилактика (первичная и вторичная) психической дез-адаптации, психических и психосоматических заболеваний. Специально­го лечения у специалиста при этом не требуется: его консультация необходима лишь для дифференциально-диагностической оценки состоя­ния. В этих случаях наряду с устранением дополнительных травмирую­щих воздействий могут использоваться психокоррекция, когнитивно-пове­денческая и некоторые другие виды психотерапии. Иногда необходимы кратковременный отдых, физиотерапия, рефлексотерапия. По специаль­ным показаниям назначаются препараты группы адаптогенов, актопротекторов и ноотропов, оказывающие в рассматриваемых случаях патогенети­ческое лечебно-профилактическое действие, а также транквилизаторы и психостимуляторы.

При невротических реакциях основной целью лечения является купиро­вание тревожного напряжения и страха, приспособление человека к жизни и деятельности в условиях сохраняющейся психогении. Для этого используют транквилизаторы, антидепрессанты с универсальным успокаивающим действи­ем и психотерапию. Наиболее эффективным психотерапевтическим методом в этих случаях является, как показывает опыт, когнитивная психотерапия. Метод учитывает особенности состояния пострадавших, испытывающих по­требность рассказать об обстоятельствах катастрофы, наиболее страшных и значительных для них сценах и событиях. Активные расспросы, доброжела­тельное и внимательное выслушивание, «проговаривание» наиболее непри­ятных переживаний позволяет уменьшить аффективное напряжение, струк­турировать эмоции и активизировать целенаправленную деятельность по­страдавших.

При относительной стабилизации ситуации психиатрическая и медико-психологическая помощь оказывается главным образом тем, кто за ней обра­щается. В этот период к работе привлекаются территориальные звенья спе­циализированной психиатрической помощи (стационары, диспансеры, психо­терапевтические кабинеты и др.). Затяжные реактивные психозы требуют стационарного лечения.

В психотерапевтической работе с пострадавшими при катастрофах и стихийных бедствиях, находящимися в состоянии психической дезадаптации, могут применяться методы двух классов: личностно-ориентированная (рекон­структивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова и с пре­имущественно симптоматической направленностью.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия использу­ется в индивидуальной и групповой формах. Ее общая цель — изучение личности пациента (включая процесс самопознания), осознание и коррекция

Психотерапия в различных областях медицины • 501

нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмо­циональных и поведенческих реакций, затрудняющих его полноценное пси­хологическое и социальное функционирование.

Еще одна группа методов, направленных на устранение явлений психи­ческой дезадаптации, имеет своим основанием симптоматические психотера­певтические воздействия (суггестивная, поведенческая психотерапия и др.). К ним относятся прежде всего внушение и самовнушение: внушение наяву, в состоянии наркотического и гипнотического сна; методы самовнушения вклю­чают аутогенную тренировку в ее многочисленных вариантах, самовнуше­ние по Куэ и др.

Единым принципом проведения психотерапии в случаях психической дезадаптации пострадавших при стихийных бедствиях, клинически выража­ющейся в различных формах пограничных нервно-психических и психосо­матических расстройств, является дифференцированное сочетание методов преимущественно симптомо-, личностно- и социоцентрированной направлен­ности.

Неразрывная динамическая взаимосвязь факторов биологической, психо­логической и социальной природы в механизмах психической дезадаптации у пострадавших во время стихийных бедствий и катастроф определяет комп­лексный характер воздействий для ее преодоления.

Технические сложности ведения спасательных работ в зонах катастроф, стихийных бедствий предопределяют ситуацию относительно продолжи­тельного пребывания пострадавших в условиях полной изоляции от внеш­него мира. На первом этапе наиболее оптимальной формой психотерапев­тической помощи пострадавшим является информационная психотерапия (Яцков и др.). Она применяется в экстренном порядке. Ее целью являет­ся психологическое поддержание жизнеспособности тех, кто жив, но на­ходится в полной изоляции от окружающего мира (землетрясения, раз­рушение жилищ в результате аварий, взрывов и т. д.). Руководят и осу­ществляют психотерапию на первом этапе специалисты территориального центра медицины катастроф. Эта работа проводится психотерапевтами, психиатрами, психологами или подготовленными по специальной програм­ме врачами других медицинских специальностей. Сеансы информацион­ной терапии реализуются через систему звукоусилителей (информация о том, что окружающий мир устремился на помощь и делает все, чтобы она пришла как можно быстрее). Находящиеся в изоляции должны сохранять полное спокойствие, так как это одно из главных средств к их спасению; оказывать себе в случае необходимости и по возможности самопомощь. Пострадавшие не должны принимать каких-либо физических усилий к самоэвакуации, что может привести к опасному для них смещению облом­ков; максимально экономить свои силы: находиться с закрытыми глаза-

502 • Глава 3. Специальная психотерапия

ми. Это приблизит к состоянию легкой дремоты и большей экономии фи­зических сил. Надо рекомендовать медленное дыхание, неглубоко и че­рез нос, для экономии влаги и кислорода в организме и кислорода в ок­ружающем воздухе; использование приемов аутотренинга для снятия внут­реннего напряжения и нормализации пульса и артериального давления, самодисциплина. Высвобождение из «плена» займет времени больше, чем хочется потерпевшим («будьте мужественными и терпеливыми, помощь прорывается к Вам»).

Целью информационной терапии является также нивелировка и умень­шение чувства страха у пострадавших, так как известно, что в кризисных ситуациях от страха погибает больше людей, чем от воздействия реального разрушительного фактора. Во время спасательных работ в зоне катастроф, стихийных бедствий должны быть категорически запрещены паническая суе­та, возгласы безнадежности, крики, плач, приводящие, как установлено, к снижению темпа и качества аварийно-спасательных мер.

Отдельной группой, к которой применяется психотерапия в условиях чрез­вычайных ситуаций, являются родственники живых и погибших, находящихся под завалами. Для них применим весь комплекс психотерапевтических ме­роприятий: поведенческая психотерапия и методы, направленные на снятие психоэмоционального возбуждения, тревоги, панических реакций; экзистен­циальные приемы и методы, имеющие своей целью принятие ситуации утра­ты, устранения душевной боли, поиск психологических ресурсов, необходимых для дальнейшей жизни.

Психотерапия в ряде случаев необходима и спасателям. К ним приме­няется также весь комплекс психотерапевтических воздействий, предусмот­ренных программой психофизиологического обеспечения, при необходимо­сти — на фоне медикаментозной терапии. В зависимости от выраженности симптоматики применяются транквилизаторы, антидепрессанты и нейролеп-тики.

Психотерапия при психозах. Психотерапия, особенно адекватная в случае психогенных расстройств, прежде всего в групповых ее формах, применяет­ся также при психических заболеваниях эндогенного характера. На значе­ние психотерапии в лечении психозов указывали такие известные отечествен­ные психиатры, как Корсаков, Каннабих, а в более позднее время Кабанов, Дмитриева, Казаковцев, Вид, Коцюбинский и др. Основная литература по данной проблеме посвящена психотерапии при шизофрении и эндогенных депрессиях (Холмогорова, Бабин, и др.). При этих заболеваниях психотера­пию обычно включают в систему биологического лечения и социально-реа­билитационных воздействий.

В настоящее время многими специалистами разделяется положение о том, что методами психотерапии можно стабилизировать антипсихотическое дей-

Психотерапия в различных областях медицины • 503

ствие психофармакологических средств, упрочить их противорецидивный эффект, а также в случае уменьшения эмоционально-аффективного напря­жения психотических пациентов методами психотерапии снизить дозировки психотропных препаратов.

Эффективность психотерапии пациентов с острыми психотическими со­стояниями сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных резуль­таты обычно негативны.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к групповой психотерапии, которая в настоящее время чаще всего используется при психозах, разными авторами решается по-разному. Существует мнение, что не должно быть ни­каких ограничений для участия пациентов в группе и в то же время указы­вается, что предварительный отбор необходим (не рекомендуется включать в группу острых психотических больных, с выраженной степенью слабо­умия, агрессивности, тревожности и т. п.).

Говоря о прогнозе психотерапии в психиатрической клинике, X. Вайзе отмечает, что если успех ее в решающей степени зависит от того, насколько дифференцированно удалось при диагностике определить исходную ситуа­цию пациента, индивидуальные условия жизни, возможности, социальное по­ложение, особенности его личности, то перевод психотерапевтической рабо­ты в повседневную жизнь (а таково важнейшее условие ее эффективности) зависит от структурно-организационных рамок, в которых психотерапия осу­ществляется. Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать, и достаточно длительное время, в амбулаторных условиях (дневные и ноч­ные лечебные учреждения, клубные формы, «защищенные» учреждения для работы и жилья и т. д.).

Отечественные и другие авторы, рассматривающие шизофрению как орга­нический мозговой процесс или признающие ее генетическую обусловленность, вместе с тем отмечают, что ее клиническая картина не только складывается из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и вклю­чает в себя в большей (например, при малопрогредиентных формах шизоф­рении) или меньшей степени различные феномены личностно-психологической природы.

Современные представления о развитии шизофрении предполагают вза­имодействие трех элементов патологического процесса: а) биологической ре­активности; б) психологических ресурсов, определяющихся объемом усвоен­ных пациентом в процессе индивидуального развития способов реагирования на различные стрессовые ситуации; в) социальных ресурсов, зависящих от уровня стрессогенности (агрессивности) микросоциальной среды. Соотношение индивидуальных и социальных ресурсов, противодействующих биологичес­ким детерминантам заболевания, определяет возможность устранения или компенсации развивающихся болезненных нарушений.

504 • Глава 3. Специальная психотерапия

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: