Симптомы острого пиелонефрита

Высокая (38-39 °С и выше) температура тела, озноб. Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации. Дизурия.

Признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, нередко тошнота и рвота.

Часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина острого цистита в виде учащённого и болезненного в конце мочеиспускания. □ □ Острый необструктивный пиелонефрит: □ начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 1—2 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области поражённой почки;

258 ■ Глава 7

□ озноб может сменяться проливным потом с кратковременным сни­жением температуры тела;

□ боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и предшествовать ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться — разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи (форникальный рефлюкс).

■ Острый обструктивный пиелонефрит:

□ начинается с постепенно нарастающей или острой боли в поясничной области на стороне поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела; □ обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и др.). Осложнения: ■ уросепсис, ■ септический шок, ■ некротический папиллит, ■ абсцесс почки, ■ карбункул почки, ■ паранефрит, ■ пионефроз, ■ острая и хроническая почечная недостаточность, ■ токсический гепатит. Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит дифференцируют с инфекционными и острыми хирургическими заболеваниями.

■ Инфекционные заболевания протекают с лихорадкой и ознобом, но не сопровождаются болевым синдромом, локализованным в поясничной области (брюшной тиф, малярия, сепсис и др.).

■ Острые хирургические заболевания (острый панкреатит, аппендицит, хо­лецистит, расслоение аорты и др.) часто сопровождаются сильными бо­лями в животе, которые могут иррадиировать в поясничную область, но выраженное повышение температуры и дизурия наблюдаются редко.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Больному принять удобное для него положение тела.

■ Достаточное питьё.

■ Частое опорожнение мочевого пузыря.

■ До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда начались боли в поясничной области, лихорадка и дизурия?

■ Предшествовало ли заболеванию переохлаждение?

■ Имеются ли у больного хронические заболевания мочеполовых органов (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы и так далее)?

■ Проводились ли оперативные вмешательства на почках и мочевых пу­тях?

■ Проводили ли недавно катетеризацию мочевого пузыря?

■ Не страдает ли больной сахарным диабетом?

■ У женщин детородного возраста уточнить наличие беременности.

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 259

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностические мероприятия

■ Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС (характерна тахикардия).

■ Измерение АД (возможна артериальная гипотензия).

■ Измерение температуры тела (38—39 °С и выше).

■ Выявление симптомов острого пиелонефрита.

 

□ Симптом поколачивания по поясничной области: считается положитель­ным при выявлении болезненности со стороны поражённой почки.

□ Одновременная сравнительная пальпация поясничной и подрёберной областей — выраженная ригидность мышц и локальная болезненность на стороне поражения.

□ Пальпация почек (увеличенная и болезненная почка).

□ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, олиго- или анурия.

Лечение

На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию.

■ При высокой температуре (выше 38 °С) и/или выраженном болевом синдроме назначают парацетамол (ненаркотический анальгетик и жа­ропонижающее средство). Принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят общий анализ крови). Противопоказания: гиперчувстви­тельность. С осторожностью: печёночная и почечная недостаточность; беременность.

■ При артериальной гипотензии и бактериотоксическом шоке

 

□ Обеспечить внутривенный доступ.

□ Болюсное введение жидкости: в/в 0, 9% р-р натрия хлорида взрослым более 1 л (детям из расчёта 20 мл/кг).

□ При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК применя ют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кгхмин), но не более 15—20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин).

■ Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы
(ЧСС и АД) и диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ При остром пиелонефрите целесообразна госпитализация всех больных в урологическое отделение стационара для уточнения диагноза и проведения лечения.

■ Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием осложнений: гипотензия, шок, сепсис, обструкция мочевыводящих путей. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лёжа.

■ Допустимо амбулаторное лечение (при отказе от госпитализации) больных молодого и среднего возраста с острым необструктивным пи-

260 ■ Глава 7

елонефритом нетяжёлого течения (в том числе беременных) в случае:

■ удовлетворительного стабильного состояния больного; ■ возможности перорального приёма антибиотиков (отсутствие тошноты и рвоты)-

■ отсутствии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочека­менная болезнь и др.).

РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ

■ Режим постельный.

■ Контроль и наблюдение врача поликлиники.

■ Обследование на амбулаторном этапе: анализ крови, мочи, УЗИ и др.

■ Диета №10. Потребление жидкости увеличить до 2—2, 5 л/сут.

■ Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать пра­вила личной гигиены.

■ Исключить переохлаждение.

■ Этиотропная терапия — антибактериальные ЛС.

 

□ Полусинтетические пенициллины и аминопенициллины: амоксицил-лин — в первоначальной дозе 2 г внутрь, затем по 1 г 2 раза в сутки.

□ Защищенные пенициллины: амоксициллин + клавулановая кисло­та—в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки.

□ Цефалоспорины 3-го поколения.

□ Фторхинолоны (за исключением беременных): ципрофлоксацин — внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.

Если на фоне адекватной антибактериальной терапии не удаётся добиться снижения температуры в течение 3 дней, а также если состояние больного ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП (показание к стационарному обследованию и лечению).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

■ Введение наркотических анальгетиков.

■ Рекомендация принимать ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспо­рины I поколения.

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ

Острая задержка мочи — невозможность или недостаточность самостоя­тельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными позывами на мочеиспускание.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология. К острой задержке мочи могут привести механические, ней-рогенные и функциональные причины, а также приём некоторых ЛС.

■ Механические:

а аденома и рак предстательной железы;

□ острый простатит;

□ склероз шейки мочевого пузыря;

□ инородное тело мочевого пузыря и уретры;

□ новообразование нижних мочевых путей;

□ выпадение матки.

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 261

■ Неирогенные:

□ травма спинного мозга;

□ грыжа межпозвонкового диска;

□ рассеянный склероз и др.

■ функциональные (рефлекторные нарушения функции мочевого
пузы-ря):

□ боль;

□ волнение;

□ низкая температура окружающей среды и др.

■ Приём некоторых лекарственных средств:

□ наркотические анальгетики;

□ адреномиметики;

□ бензодиазепины;

□ антихолинергические препараты; □ трициклические антидепрессанты; □ антигистаминные препараты и др. Патогенез. В патогенезе острой задержки мочи участвуют механический и динамический факторы.

■ У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую интравези-кальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регуляция — тонус гладко мышечных клеток т. detrusor vesicae повышается и детрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объём мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию декомпенсации — развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор). В такой ситуации любой провоцирующий фактор (переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пиши, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазу, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отёк простаты, что, в свою очередь, приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается острая задержка мочи.

■ Нередко острая задержка мочи у пожилых лиц возникает после инъек­ции спазмолитиков вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденоме пред­стательной железы).

■ Рефлекторная острая задержка мочи чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и наружного сфинктера мочеиспускательного канала, состоящего из поперечно-полосатых мышечных волокон. Кроме того, рефлекторная острая задержка мочи может возникнуть при травмах промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге и истерии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Острая задержка мочи характеризуется: ■ мучительными позывами на мочеиспускание; ■ беспокойством больного;

262 ■ Глава 7

■ сильными болями в надлобковой области (могут быть незначительными при медленно развивающейся задержке мочи);

■ ощущением распирания внизу живота.

ОСЛОЖНЕНИЯ

У пожилых мужчин острая задержка мочи может перейти в хроническую форму и вызвать:

□ инфекцию в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть при­внесены и при катетеризации мочевого пузыря);

□ острый и хронический цистит и пиелонефрит;

□ острый простатит, эпидидимит и орхит;

□ камнеобразование в мочевом пузыре;

□ билатеральный уретерогидронефроз;

□ хроническую почечную недостаточность.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острую задержку мочи дифференцируют с анурией и парадоксальной ишурией.

■ Анурия: мочевой пузырь пуст, отсутствуют позывы на мочеиспускание, пальпация надлобковой области безболезненна.

■ Парадоксальная ишурия: мочевой пузырь переполнен, больной не может са­мостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется кап­лями. После опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером подте­кание мочи прекращается, пока мочевой пузырь вновь не переполнится.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Успокоить больного.

■ Приём жидкости свести до минимума.

■ До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.

⇐ Предыдущая35363738394041424344Следующая ⇒

Поделиться: