Лечение на догоспитальном этапе

При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и продолжаю­щемся кровотечении выполнить:

■ переднюю тампонаду носа (с использованием марлевой турунды, кате­тера «Ямик», резинового раздувающегося баллона);

■ заднюю тампонаду носа (при неэффективности передней тампонады и продолжающемся обильном носовом кровотечении);

■ ввести 12, 5% р-р (2, 0—4, 0 мл в/в или в/м);

■ ввести 1% р-р викасола* (2, 0 мл в/в);

■ ввести 5% р-р аскорбиновой кислоты (5, 0-10, 0 мл в/в);

■ ввести 10% р-р кальция хлорида (10, 0 мл в/в);

■ ввести 5% р-р е-аминокапроновой кислоты (100, 0 мл в/в);

■ осуществить коррекцию нарушений сердечной и дыхательной деятель­ности (при тяжёлом носовом кровотечении больной может потерять более 40% крови).

МЕТОДИКА ПЕРЕДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

■ Инструментарий и материалы: ■ налобный рефлектор или осветитель;

■ носовое зеркало; ■ носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру; ■ марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1, 5-2 см и длиной до 70 см); ■ пращевидная марлевая повязка;

■ стерильное вазелиновое или растительное масло; ■ электроотсос (же­лательно).

■ Премедикация и обезболивание

□ Внутримышечно ввести 1, 0 мл 1% р-ра промедола*, 1, 0 мл 2% р-ра димедрола* или 2, 0 мл 50% р-ра анальгина*. □ Местно: орошение

полости носа растворами анестетиков: 2% р-ром дикаина* или 2% р-ром лидокаина и т.п.

■ Техника передней тампонады носа (рис. 9-2).

296 ■ Глава 9

Рис. 9-2. Техника передней тампонады.

■ Наиболее распространённым способом является метод академика В.И. Воячека. При передней риноскопии в общий носовой ход вводят марлевый тампон, пропитанный стерильным вазелиновым маслом или мазью с антибиотиком (левомеколь*): один конец его складывают в виде петли, соответствующей размеру дна полости носа, а затем в про­странство этой петли помещают послойно «гармошкой» оставшуюся часть тампона или отдельные короткие (по 5-6 см) тампоны (располагая их от дна полости носа к её верхним отделам).

■ Вместо марлевых турунд можно вводить сухой тромбин, фибринную плёнку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио­тиками, резиновый катетер с отверстиями и укреплёнными на нём двумя резиновыми раздувающимися напальчниками (катетер М.П. Мезрина), катетер «Ямик», другие модификации резиновых раздувающихся балло­нов (рис. 9-3 и 9-4).

МЕТОДИКА ЗАДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

Инструментарий и материалы: ■ налобный рефлектор или осветитель;

■ носовое зеркало; ■ носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру; ■ тонкий резиновый катетер; ■ тампон для задней тампонады носа; ■ марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1, 5—2 см и длиной до 70 см); ■ марлевый шарик; ■ клейкая лента;

■ стерильное вазелиновое или растительное масло; ■ электроотсос (же­лательно).

_■ Премедикация и обезболивание: как при передней тампонаде. Техника
задней тампонады носа (рис. 9-5). 1. Тампон готовят из марлевой
турунды, сложенной в несколько слоев.

Её скручивают туго по длине в форме шарика, размер которого дол­жен соответствовать размеру носоглотки больного. Обычно он со-

Неотложные состояния в оториноларингологии ■ 297

Рис. 9-3. Тампонааа с помощью катетера «Ямик».

ис. 9-4. Тампонада раздувающимися баллонами.

298 ■ Глава 9

Рис. 9-5. Техника задней тампонады.

ответствует размеру обеих концевых фаланг больших пальцев кисти пациента. Тампон перевязывают крест-накрест двумя шёлковыми нитями. 2. Тонкий резиновый катетер смазывают вазелином и проводят по дну полости носа на стороне кровотечения.

3. Наблюдая появление катетера из-за мягкого нёба в ротоглотке, за­хватывают его корнцангом и извлекают конец из полости рта.

4. Прочно привязывают к концу катетера две нити приготовленного тампона.

5. Одной рукой потягивая за свободный (носовой) конец катетера и помогая указательным пальцем другой руки, вводят тампон за мягкое нёбо в носоглотку.

6. Туго натягивают обе нити, выведенные из полости носа, отсоединяют их от катетера и проводят переднюю тампонаду носа между нитями тампона для задней тампонады.

7. Завязывают обе нити тампона для задней тампонады носа на пере­днем тампоне (со стороны преддверия носа его можно дополнительно закрыть марлевым шариком).

8. Выступающие из полости рта нити прикрепляют клейкой лентой к щеке или завязывают вокруг ушной раковины (нити понадобятся для извлечения тампона из носоглотки).

 

■ Критерии эффективности тампонады: отсутствие кровотечения через тампон и отсутствие стекания крови по задней стенке глотки.

■ Длительность тампонады: 24—48 ч.

■ Возможные осложнения тампонады: ■ острое воспаление околоносовых пазух; ■ дисфункция слуховой трубы; ■ острый катар среднего уха; ■ ос­трый гнойный средний отит; ■ риногенный сепсис; ■ боль в глотке и трудности при глотании; ■ гиповентиляция, гипоксия, гиперкапния, дыхательная недостаточность; ■ сердечная аритмия.

Неотложные состояния в оториноларингологии ■ 299

■ Дополнительные назначения: антибактериальные средства системно и
на тампон.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Неэффективность мероприятий доврачебной помощи.

■ Передняя и задняя тампонада носа.

■ Признаки значительной кровопотери (тахикардии, артериальная гипо-тензия).

■ Общее состояние больного средней тяжести и тяжёлое.
При первичных кровотечениях, причиной которых является патология со

стороны полости носа и околоносовых пазух, пациент подлежит госпи­тализации в оториноларингологический стационар. В стационаре устранить причину кровотечения можно, кроме вышеуказанных способов передней и задней тампонады, различными методами: прижиганием кровоточащего сосуда, гидравлической отслойкой слизистой оболочки и надхрящницы пе­регородки носа, удалением кровоточащего полипа, перевязкой артерии на протяжении: решётчатой, внутренней челюстной, наружной сонной, обеих наружных сонных артерий или даже общей сонной артерии.

При вторичных кровотечениях (симптоматических) после остановки кро­вотечения необходима госпитализации больного в соответствующий про­фильный стационар для лечения основного заболевания. Остановка крово­течения в данном случае является симптоматическим мероприятием.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Поздняя диагностика при заглатывании крови (чаще в детском возрасте).

■ Неэффективность передней тампонады вследствие рыхлого введения тампона.

■ Неэффективность задней тампонады из-за несоответствия размеров там­пона размерам носоглотки больного или из-за недостаточного укрепле­ния заднего тампона передним.

Глава 10 Неотложные
состояния в

Стоматологии

ОСТРАЯ ЗУБНАЯ БОЛЬ

Под острой зубной болью понимают внезапно появившееся резкое болевое ощущение в зубах или альвеолярных отростках.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Болевой синдром — постоянный спутник большинства заболеваний че-люстно-лицевой области, что определяется богатой смешанной (сомати­ческой и вегетативной) иннервацией этой области, ведущей к интенсив­ности болевого ощущения и возможности его иррадиации в различные отделы челюстно-лицевой области. Некоторые соматические заболевания (невралгия и неврит тройничного нерва, средний отит, синуситы, инфаркт миокарда и другие заболевания) могут симулировать зубную боль, что за­трудняет диагностику имеющейся патологии.

Острая зубная боль может возникать при поражении тканей зуба, слизис­той оболочки полости рта, пародонта, кости.

■ Гиперестезия твёрдых тканей зуба часто связана с дефектами твердых тканей (повышенная истираемость зубов, эрозии твердых тканей, кли­новидные дефекты, химическое повреждение эмали, рецессия десны и др.).

■ Кариес — патологический процесс, проявляющийся поражением твер­дых тканей зуба, их деминерализацией и размягчением с образованием полости.

■ Пульпит — воспаление пульпы зуба, возникающее при проникновении в пульпу зуба микроорганизмов или их токсинов, химических раздра­жителей (через кариозную полость, верхушечное отверстие корня зуба, из пародонтального кармана, гематогенным путём), а также при травме пульпы зуба.

■ Периодонтит — воспаление периодонта, которое развивается при по­падании микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада пульпы в периодонт, а также при травме зуба (ушиб, вывих, перелом).

■ Невралгия тройничного нерва — полиэтиологическое заболевание, в ге-незе которого важное значение придают нарушениям в периферичес­ких и центральных механизмах регуляции болевой чувствительности.

При патологии моляров боль может распространяться в височную об­ласть, нижнюю челюсть, иррадиировать в область гортани и уха, теменную область. При поражении резцов и премоляров боль может распространяться в область лба, носа, подбородка.

Неотложные состояния в стоматологии ■ 301

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острую зубную боль классифицируют по характеру патологического про­цесса, вызвавшего её.

■ Острая зубная боль, обусловленная поражением твердых тканей, пуль­пы зуба и тканей периодонта, которая требует амбулаторного лечения у стоматолога.

■ Острая зубная боль, обусловленная вовлечением в процесс кости и костного мозга, которая требует срочной госпитализации в хирургический стома­тологический стационар или отделение челюстнО-лицевой хирургии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая зубная боль может иметь разный характер и возникать в различ­ных ситуациях, что зависит от того, какие ткани и насколько поражены. Характер боли при поражении твердых тканей зависит от глубины патоло­гического процесса.

■ При гиперестезии эмали и поверхностном кариесе боль острая, но кратковременная. Она возникает при воздействии экзогенных (темпе­ратурных и химических) раздражителей и прекращается после устране­ния источника раздражения. Осмотр зубов при поверхностном кариесе позволяет обнаружить неглубокую кариозную полость в пределах эмали, с неровными краями. Зондирование может быть болезненно.

■ При среднем кариесе поражены эмаль и дентин, при зондировании полость более глубокая, боль возникает не только от термических и химических, но и от механических раздражителей, исчезает после их устранения.

■ При глубоком кариесе при попадании в кариозную полость пищи воз­никает кратковременная, острая зубная боль, исчезающая при устране­нии раздражителя. Поскольку при глубоком кариесе остается тонкий слой дентина, покрывающий пульпу зуба, могут развиваться явления очагового пульпита.

■ Пульпит характеризуется более интенсивной, чем при кариесе, болью, которая может возникать без видимых причин.

 

□ При остром очаговом пульпите острая зубная боль локализованная, приступообразная, кратковременная (длится несколько секунд), воз­никает без видимых причин, но может быть продолжительной при воздействии температурных раздражителей, усиливается в ночное время. Промежутки между болевыми приступами продолжительные. Со временем боль становится более длительной. Кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненное.

□ При остром диффузном пульпите отмечают продолжительные при­ступы острой распространённой зубной боли, усиливающейся ночью, иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва, с короткими периодами ремиссии. Кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненное.

□ При развитии хронического процесса (хронический фиброзный пульпит, хронический гипертрофический пульпит, хронический ган­гренозный пульпит) интенсивность болевого синдрома уменьшается, боль становится ноющей хронической, нередко возникает только при еде и чистке зубов.

302 ■ Глава 10

■ При остром периодонте и обострении хронического периодонтита пациент жалуется на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающуюся при еде и перкуссии, ощущение, что зуб «вырос», стал как бы выше. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность десны, её болезненность при пальпации. При обострении хронического периодонтита возможно наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. Перкуссия поражённого зуба болезненна, при зондировании может быть обнаружена вскрытая полость зуба. В дальнейшем общее состояние ухудшается, появляется коллатеральный отёк мягких тканей лица, иногда пальпируются увеличенные, болезненные подчелюстные лимфатические узлы. При хроническом периодонтите боль менее сильная. Может беспо­коить постоянная ломящая боль в области поражённого зуба, но у неко­торых пациентов она отсутствует.

■ При невралгии тройничного нерва приступообразные дергающие, режу­щие, жгучие боли появляются в определённой зоне лица, соответствую­щей зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Сильная боль не позволяет больному разговаривать, умываться, прини­мать пищу из-за страха спровоцировать новый приступ. Приступы возни­кают внезапно и также прекращаются. Они могут сопровождаться вегета­тивными проявлениями (гиперемией в области иннервации пораженной ветви тройничного нерва, расширением зрачка на стороне поражения, увеличением количества слюны, слезотечением) и сокращением мими­ческой мускулатуры. При невралгии второй ветви тройничного нерва бо­левой синдром может распространяться на зубы верхней челюсти, а при невралгии третьей ветви тройничного нерва — на зубы нижней челюсти. При пальпации зоны иннервации соответствующей ветви тройничного нерва может быть выявлена гиперестезия кожи лица, а при надавливании на болевые точки — спровоцирован приступ невралгии. Характерной осо­бенностью невралгии тройничного нерва служит отсутствие боли во сне.

Характеристика и локализация боли при заболеваниях челюстно-лицевой области приведена ниже.

■ Поверхностный кариес Болевые ощущения могут быть различной ин­тенсивности и имеют приступообразный характер: кратковременная локализованная (в области причинного зуба) боль возникает при дейс­твии химических, термических, реже механических раздражителей и исчезает после устранения раздражителя.

■ Средний кариес. Боль обычно тупая, кратковременная, локализована в области причинного зуба, возникает при действии химических, терми­ческих, реже механических раздражителей и исчезает после устранения раздражителя.

■ Глубокий кариес характеризуется возникновением острой локализован­ной (в области причинного зуба) интенсивной боли при попадании в кариозную полость пищи, исчезающей после устранения раздражителя.

■ Острый очаговый пульпит. Беспокоит кратковременная локализованная (в области причинного зуба) интенсивная острая боль, имеющая самопроиз­вольный приступообразный характер. Боль усиливается в ночное время.

■ Острый диффузный пульпит. Боль интенсивная продолжительная, имеет острый самопроизвольный характер. Боль не локализована, иррадии-рует по ходу ветвей тройничного нерва и усиливается в ночное время.

Неотложные состояния в стоматологии ■ 303

■ Острый периодонтит и обострение хронического периодонтита характеризу­ются острой приступообразной, пульсирующей продолжительной (с редкими промежутками ремиссии) болью. Боль локализована в области причинного зуба, имеет различную интенсивность, усиливается при еде и перкуссии по­ражённого зуба. Больной отмечает ощущение, что зуб «вырос».

■ Невралгия тройничного нерва. Боль острая, приступообразная, чаще возникает при разговоре и при прикосновении к коже лица. Боль не локализована, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Болевые ощущения интенсивные, ослабляются или прекращаются ночью, имеют обычно кратковременный характер.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика поражений твёрдых тканей и пульпы зуба не показана при оказании скорой медицинской помощи.

Для решения вопроса о госпитализации пациента на догоспитальном этапе важна дифференциальная диагностика острого остеомиелита с ост­рым гнойным периоститом и с обострением хронического периодонтита.

■ Острый периодонтит. Характерна постоянная локализованная боль раз­личной интенсивности, усиливающаяся при еде и перкуссии поражён­ного зуба. Больной жалуется на ощущение, что зуб «вырос», на нару­шение сна. При объективном обследовании отмечают ухудшение общего состояния пациента, возможно повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность слизистой оболочки десны, её болезненность при пальпации; возможно наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. Показано терапевтическое или хирургическое амбулаторное лечение.

■ При остром гнойном периостите возникают сильные, иногда пульсиру­ющие боли. При объективном обследовании отмечают повышение тем­пературы тела, коллатеральный отёк окружающих тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта выявляют отёчность и гиперемию слизистой оболочки края десны, сглаженность и гиперемию переходной складки. Показано амбулаторное неотложное хирургическое лечение.

■ При остром остеомиелите больной жалуется на боль в области причинного зуба, которая быстро распространяется и усиливается. При объективном обследовании отмечают выраженную интоксикацию, повышение темпе­ратуры тела, озноб, слабость, коллатеральный отёк окружающих тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов; в тяжёлых случаях гной может распространяться в окружающие мягкие ткани с развитием флег­моны. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность сли­зистой оболочки в области края десны. Показана срочная госпитализация и хирургическое лечение в стационаре с последующей консервативной терапией.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ При нормальной температуре тела и отсутствии коллатерального отёка
Для облегчения состояния пациенту следует дать НПВС (кетопрофен,
кеторолак, лорноксикам, парацетамол, ревалгин', солпадеин", ибупро-
фен, индометацин и др.), затем обязательно обратиться к стоматологу.

304 ■ Глава 10

■ При повышенной температуре тела и наличии коллатерального отёка тканей необходимо срочно обратиться к хирургу-стоматологу.

■ При высокой температуре тела, выраженной интоксикации, ознобе, коллатеральном отёке, увеличении регионарных лимфатических узлов необходима срочная госпитализация пациента в профильное хирурги­ческое отделение.

⇐ Предыдущая41424344454647484950Следующая ⇒

Поделиться: