ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЕ

Переломы костей голени диафизарные происходят чаще других под дей­ствием как непрямой, так и прямой травмы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Больной не может ходить, имеются припухлость (гематома) и деформация голени (угловая, ротационная), нередко с укорочением ноги. Объём Движений резко снижен из-за болей при нагрузке по оси голени (осторож­ном давлении или потягивании за пятку). Часто под кожей видны концы отломков и осколков, определяется патологическая подвижность. При пе­реломах одной из костей, особенно при отсутствии смещения, установле­нию диагноза помогает приём осторожного сближения костей голени при поперечном сжатии голени вне зоны гематомы, вызывающий отдалённые

боли в месте перелома кости.

420 ■ Глава 13

Сопутствующим повреждением нередко является травма малоберцового нерва, приводящая к свисанию стопы и невозможности её активного тыльного сгибания, к расстройству чувствительности кожи голени и стопы. Травма сосудов более редка, её определяют по отсутствию пульса на ма­гистральных сосудах стопы и голени, по бледности или синюшности кожи нарушению чувствительности и движений стопы.

Диагностика обычно не вызывает больших затруднений.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание введением наркотических и ненаркотических анальгетиков (если нет данных, свидетельствующих о повреждении внутренних органов) — 2—4 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина, при закрытом переломе — введение 10—20 мл 1% р-ра прокаина в гематому зоны перелома.

Транспортная иммобилизация с помощью Г-образно изогнутой шины Кра­мера, накладываемой по задней поверхности ноги от пальцев стопы до верхней трети бедра с моделированием её соответственно коленному суставу, ахиллову сухожилию (выпячивания) и пятке (выемка). Дополнительно голень обхваты­вают с боков У-образно изогнутой метровой шиной (через подошву стопы) или двумя шинами меньших размеров, конец одной из них также обхватывает стопу и дистальный конец второй шины. Затем шины прочно фиксируют бинтами к конечности (рис. 13-13). Иммобилизацию голени можно осуществить и с по­мощью тракционных шин, что особенно уместно при наличии у пострадавшего перелома бедра той же конечности (см. «Перелом бедра»).

Рис. 13-13. Шины Крамера и их наложение при травмах нижней конечности: А — бедра, Б — голени и стопы.

Госпитализация: по срочным показаниям в лежачем положении.

Травматология ■ 421

ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК

Переломы лодыжек происходят чаще всего в результате непрямого на­силия (подвёртывания стопы кнутри, кнаружи), что приводит к перелому одной-двух лодыжек, заднего края и переднего отдела большеберцовой кости, большей частью в сочетании с подвывихом (реже вывихом) стопы. Наиболее часты переломы наружной лодыжки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Боли при попытке движения, ходьбы, припухлость и деформация голе­ностопного сустава, локальная болезненность при пальпации, совпадающая с болями при нагрузке по оси, попытке боковых движений стопы, а также при фронтальном сжатии голени — «симптом иррадиации болей».

Диагностика основывается на типичном механизме травмы (подвёрты­вание стопы) с развитием перечисленных выше симптомов. В отличие от растяжения связок боли при переломе более сильные и локализуются выше верхушки, при повреждении связок — на верхушке лодыжки.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание, транспортная иммобилизация — как при диафизарных переломах костей голени (см. рис. 13-13). Госпитализация. Транспортировка в лежачем положении.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ

Чаще наблюдают переломы плюсневых костей, нередко открытые, обычно возникающие под действием прямой травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нагрузка по оси пальца вызывает боль в зоне припухлости тыла стопы, совпадающую с локальной болью при пальпации плюсневой кости. При множественных переломах костей стопы попытка ходьбы из-за резких бо­лей невозможна.

Диагностика нередко вызывает трудности из-за выраженной припухлости стопы, что препятствует определению точной локализации перелома.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание введением п/к или в/м 1—4 мл 50% р-ра метамизола на­трия или 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина. Транспортная иммобилизация как при переломах голени (см. рис. 13-13); шину Крамера накладывают по задней поверхности ноги от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени при небольшом подошвенном сгибании стопы (95—100 °).

Госпитализация. Транспортировка в лежачем положении.

ПЕРЕЛОМ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ Патологические переломы встречаются значительно реже травматичес­ких; они происходят вследствие развития патологического процесса в костях (опухоли, фиброзная остеодистрофия, сирингомиелия, остеомиелит, туберкулёз, сифилис и др.). Перелом возникает неожиданно, как будто без

¹5-5051

422 ■ Глава 13

видимого воздействия внешней силы, или под влиянием незначительной травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина аналогична проявлениям при травматических пе­реломах, но обычно выражены слабо. До этого в зоне перелома уже были болевые ощущения, и пострадавший часто больше встревожен нарушением функции конечности.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ См. выше в соответствующих статьях.

ТРАВМА ГРУДИ

Травма груди — изолированное или комплексное повреждение целост­ности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди. Вы­деляют закрытую и открытую (ранения) травму груди.

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Причины тяжёлых повреждений груди — транспортные происшествия, промышленные аварии, несчастные случаи, бытовой и криминальный трав­матизм.

Тяжесть клинических проявлений в основном обусловлена тяжёлыми по­вреждениями рёберного каркаса, внутригрудными изменениями из-за мас­сивного гемоторакса и быстрого накопления воздуха в грудной полости из раны травмированного лёгкого, ушибами лёгкого, сердца, разрывами сосудов средостения, травмой диафрагмы.

При тяжёлой травме груди в первую очередь страдает грудная стенка. В 60—65% случаев тяжёлая травма груди сопровождается тяжёлыми поврежде­ниями рёберного каркаса со множественными переломами рёбер, разрывами межрёберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, поврежде­ниями межрёберных и мышечных нервно-сосудистых сплетений с массивными кровоизлияниями в подкожное, межмышечное, паракостальное и внут-риплевральное пространства груди.

Переломы рёбер бывают односторонними, двусторонними, единичными и множественными, одинарными, двойными и даже тройными «створчатыми», осложнёнными и не осложнёнными. Наиболее тяжёлые из них — двусто­ронние, множественные «створчатые» и осложнённые переломы. Наиболее частые осложнения переломов рёбер — лёгочно-плевральные и плевромеди-астинальные осложнения в виде гемо-, пневмо-, пневмогемоторакса и гемо-, пневмомедиастинума.

Диагностика у пострадавших с травмой груди должна быть направлена, в первую очередь на выяснение механизма травмы, обстоятельств, при которых имело место повреждение груди.

Так, если имело место дорожно-транспортное происшествие и пострадал водитель или пассажир в салоне, то чаще всего происходят повреждения рё­берного каркаса (до 90-95%). К сожалению, врачи СМП этот диагноз ус-

Травматология ■ 423

танавливают лишь в 35-40% случаев. Далее по частоте травмирования мы выявляем в 50—60% случаев повреждение внутренних органов груди.

При случаях падения с высоты в равной степени выявляют число повреж­дений грудной клетки и внутренних жизненно важных органов (сердце, аорта, лёгкие).

При непосредственном нанесении удара в грудь, чаще всего во время драки, происходят переломы рёбер на ограниченном участке и травмируются сопре­дельные органы (лёгкие, плевральные полости).

При кратковременном или длительном сдавлении груди (давка в толпе, об­вал на стройке, в шахтах и т.д.) развивается клиническая картина травма­тической асфиксии, при которой происходит сдавление крупных сосудов в грудной полости и, как результат, в менее устойчивой к сдавлению верхней полой вене значительно уменьшается кровоток, а в аортальной системе (как более устойчивой к компрессии) сохраняется кровоток, то есть формируется порочный круг: кровь продолжает от сердца поступать в периферическую артериальную сеть, а венозный отток резко затруднён и происходят застой и напряжение кровотока в мелких сосудах системы верхней полой вены с пос­ледующим разрывом огромного числа мелких капилляров верхней половины туловища. Особенно страдает сосудистый кровоток на лице и шее.

При постановке диагноза особо следует обращать внимание на жалобы боль­ного, которые указывают на наличие болей на стороне повреждения, усилива­ющиеся при форсированном дыхании, кашле, смене положения. Необходимо уточнить, имело ли место кровохарканье: это очень важный диагностический симптом, и характерен он для повреждения трахеобронхиального дерева и разрыва лёгкого с последующим развитием внутрилёгочной гематомы.

При осмотре необходимо особо обращать внимание на окраску кожных покровов (цианоз, акроцианоз свидетельствуют о наличии тяжёлой дыхатель­ной недостаточности). Поведение больного: чаще всего он бывает возбуж­дён, беспокоен вследствие сильных болей, гипоксии мозга, анемии. В случае нестабильной гемодинамики больной, наоборот, подавлен, вял, на вопросы отвечает нехотя, с трудом. Следует особо отметить характерные симптомы у пострадавших с повреждениями крупных сосудов средостения (включая аор­ту, сердце): сознание больного угнетено, он вялый, лицо выражает чувство страха, дыхание поверхностное, больной боится пошевелиться, чувство ожи­дания чего-то непредвиденного, выраженность носогубной складки, сухость во рту (в то же время больной отказывается от приёма воды, пищи); при смене положения тела, подъёме головы, верхней половины туловища чувство страха усиливается. Эти и другие симптомы в раннем посттравматическом периоде будут соответствовать тяжёлым внутригрудным изменениям, вплоть до разрыва аорты, травмы сердца, гематомы средостения и т.д.

Для правильного, быстрого оказания медицинской помощи больным этой ка­тегории необходимо знать основные, ведущие симптомы проявления тяжёлых осложнений травмы груди.

При тяжёлой травме груди наиболее часто повреждается рёберный каркас. Больные при этом испытывают сильные боли в области перелома в резуль­тате перераздражения межрёберных и внутриплевральных нервов. Каждый последующий дыхательный акт или кашель вызывает усиление болей в гру-ди. Важно способствовать тому, чтобы больной принял наиболее удобное для него положение тела. Не надо стремиться обязательно уложить постра-

424 ■ Глава 13

давшего: пусть по возможности он останется в сидячем или полусидячем положении.

Первое мероприятие по оказанию медицинской помощи при травме груди и переломах рёбер — обезболивание. Для этого совсем не обязательно (да это и не всегда возможно) проведение лекарственного обезболивания путём введения анальгетиков в места переломов. Вначале бывает достаточно, усадив больного, придать телу удобное положение, затем как можно быстрее фиксировать грудную клетку, так как любое движение сопровождается сильной болью в области перелома и сохраняется угроза усиления внутриплеврального крово­течения из травмированных тканей грудной клетки. Стабилизацию костных отломков рёберного каркаса достигают чаще всего наложением циркулярной фиксирующей повязки на всю грудную клетку с помощью эластичного бинта или другого подручного материала — простыни, полотенца, марлевой косынки. При затягивании груди желательно в предполагаемые места переломов подложить ватно-марлевую подкладку. Эта манипуляция особенно важна в раннем, остром периоде после травмы и на этапах эвакуации, транспортировки при постоянном контроле медицинского работника.

Далее обезболивание продолжают путём внутривенного или внутримышеч­ного введения обезболивающих средств. Необходимо учитывать, что введение наркотических средств не всегда желательно, поскольку они отрицательно воз­действуют на дыхательный центр, вызывая его угнетение, а значит и ухудшение центрального дыхания. Но в особых случаях при угрозе развития болевого плевропульмонального шока допускается использование этих препаратов.

После фиксации мест переломов, адекватного обезболивания необходимо обеспечить подачу больному свежего воздуха, кислорода. Для этих целей в машине «Скорой помощи», травмпунктах, приёмных отделениях имеются кислородные баллончики, подушки. Затем пострадавшим с тяжёлыми ослож­нениями травмы груди следует в/в ввести противошоковые препараты, карди-отонические средства, дыхательные аналептики.

Таким образом, основные мероприятия при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с травмой груди — стабилизация рёберного каркаса, адекватное обезболивание, подача кислорода, инфузионная терапия и быстрая госпитализация этих больных в стационар, причём транспортировке необходимо уделить пристальное внимание, она должна быть «щадящей», быстрой.

В тех случаях, когда развиваются внутригрудные осложнения, в первую оче­редь необходимо обращать внимание на общий вид больного, его поведение, окраску и состояние кожных покровов, дыхание, величину и частоту пульса. При травме груди больные практически всегда указывают на болезненную зону, которая, как правило, соответствует месту переломов рёбер. Иногда от­мечается и крепитация костных отломков.

Стоит остановиться ещё на одном очень важном симптоме травмы груди — на­личии воздуха в подкожном, межмышечном пространстве на стороне повреж­дения (тканевая эмфизема). Механизм возникновения её очень прост. Вдыхае­мый воздух, пройдя трахею, бронхи и рану повреждённого лёгкого, поступает в плевральную полость и через повреждённые ткани груди далее распростра­няется в подкожное, межмышечное пространство. Клинически это проявляется некоторым выбуханием кожных покровов на груди, шее, лице, реже на передней брюшной стенке, конечностях, мошонке. При надавливании пальцем на этот

Травматология ■ 425

участок происходит как бы раздавливание воздуха с характерным звуком — кре­питацией.

⇐ Предыдущая59606162636465666768Следующая ⇒

Поделиться: