КТ грудного отдела позвоночника

Заключение: травматических изменений не выявлено ЭЭД 3 3, 7мзв мЗв

КТ органов брюшной полости

Заключение: на момент исследования патологичеких изменений не выявлено. ЭЭД = 3, 6мзв мЗв

КТ органов грудной клетки

Заключение: Ушиб грудной клетки. Консолидация нижних долей легких (ушиб, ателектаз, инфильтрация). Пристеночное коллабирование правого легкого. Двухсторонний малый

гематоракс. Множественные переломы ребер со смещением костных фрагментов. Подкожная эмфизема справа. Рекомендовано ФБС. ЭЭД = 4, 5мзв мЗв

КТ органов малого таза

Заключение: на момент исследования патологичеких изменений не выявлено ЭЭД = 3, 5мзв мЗв

КТ поясничного отдела позвоночника

Заключение: на момент исследования патологичеких изменений не выявлено ЭЭД = 4, 5мзв мЗв

ЭКГ в 12 отведениях в динамике

RR - 0.57 " ЧСС -105 уд. в мин.

Р - 0" PQ-0, 14" QRS-0, 10" QТфакт. - 0, 36" QТдолж -"

Ритм: синусовый. тахикардия.

Электрическая ось сердца: вертикальная

Гипертрофия предсердий: левого: косвенные признаки, правого: нет.

Обзорная р-граф. грудной клетки в 1 проекции

Заключение: R-признаки ушиба легких. Двусторонний гидроторакс. Множественные переломы ребер с обеих сторон. Справа подкожная

эмфизема

Фибробронхоскопия (лечебно-санационная) под местной анестезией

Заключение: Состояние на ИВЛ. Эндоскопические признаки ушиба правого легкого.

16.12.2016: Дуплексное сканирование вен нижних конечностейЗаключение: Глубокие вены проходимы. Внутрипросветных образований на момент исследования не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости, почек

Заключение: Диффузные изменения печени. Гидроторакс слева.

УЗИ плевральных полостей

Свободная жидкость: справа ~ 200 мл, слева ~ 300 мл

УЗИ плевральных полостей

В плевральной полости справа в положении лежа визуализируется много свободной жидкости (~600-700мл), слева - не визуализируется.

Заключение: Гидроторакс слева.

Фибробронхоскопия (диагностическая) под местной анестезией

Заключение: Конюленоситель. Двусторонний катаральный диффузный бронхит с единичными эрозиями справа. Катаральный трахеит.

Рекомендовано: Санация ТБД Sol.NaCl 0.9% - 100.0 + Sol.Dioxydini 1%-20, 0 + Prednisoloni 30mg + Sol. Novocaini 0.25% -10.0 + Еuрhуllini 2.4%-10, 0 no 5 ml. бронхолитического раствора через каждые 3-4 часа.

Обзорная р-граф. грудной клетки в 2-х проекциях

Заключение: Ушиб грудной клетки.

Р-граф. кост-сустав. системы в 2-х проекциях

Заключение: R-признаки артроза обоих коленных суставов I степей

УЗИ плевральных полостей

Свободная жидкость на момент осмотра выявлена. Свободная жидкость справа 300-400 мл, слева 800-900 мл

Обзорная р-граф. грудной клетки в 2-х проекциях

Заключение: Левосторонний гидроторакс.

УЗИ плевральных полостей

Врач: Егорова Елена Иннокентьевна. Описание. Свобдная жидкость: | справа 0 мл, слева 450-500 мл

Обзорная р-граф. грудной клетки в 2-х проекциях

Заключение: В сравнение с предыдущими снимками положительная динамика.

УЗИ плевральных полостей

Описание. Свободная негомогенная жидкость с обеих сторон в небольшом кол-ве (~200-300мл).

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Заключение: Внутрипросветных образований на момент исследования не выявлено.

Обзорная р-граф. грудной клетки в 1 проекции

Заключение: В сравнение с предыдущими снимками без отрицательной динамики.

УЗИ плевральных полостей

Свободная жидкость: справа и слева в минимальном кол-ве (полоски d-0, 7-0, 6 см)

Обзорная р-граф. грудной клетки в 2-х проекциях

Заключение: состояние после дренирования правой плевральной полости. Переломы ребер с обеих сторон. Рентген-признаки снижения пневматизации нижней доли левого легкого

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Заключение: Глубокие вены проходимы. Внутрипросветных образований на момент исследования не выявлено.

Обзорная р-граф. грудной клетки в 2-х проекциях

Заключение: Очагово-инфильтративных изменений не выявлено.

Фибробронхоскопия (диагностическая) под местной анестезией

Заключение: Состояние трахеостомии. Формирующийся рубцовый стеноз в/3 трахеи. Двусторонний катаральный бронхит, более выражен слева.

Фибробронхоскопия (лечебно-санационная) под местной анестезией

Заключение: ИВЛ. Двусторонний катаральный бронхит. Санационная ФБС.

КТ шейного отдела позвоночника

Заключение; Оскольчатый перелом боковой массы С2, со смещением отломка во внутрь. Перелом задней дужки С2. КТ-признаки дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, остеохондроза межпозвонковых дисков 2 периода.

Фибробронхоскопия (лечебно-санационная) под местной анестезией

Заключение: Канюленоситель. Двусторонний катаральный бронхит. Санационная ФБС.

 

Консультации специалистов:

Нейрохирург

ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытая не осложненная травма ШОП. Перелом дуги CI позвонка. Множественные переломы ребер. Гемопневмоторакс.

ЛОР

DS: Состояние после трахеостомии. Канюленоситель. Рубцовый стеноз трахеи(? )

Обоснование клинического диагноза:

Пациент Пиказун Сергей Владимирович, 57 лет находится на стационарном лечении в травматологическом отделении РКБ им. Семашко г. Улан-Удэ с 15.12.2016г. по 15.03.2017г. с клиническим диагнозом:

ДТП от 13.12.2016г. Сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытая неосложненная травма ШОП. Закрытый перелом СI, поперечного отростка С4 слева. Закрытая травма грудной клетки. Ушиб легких. Закрытый множественный перелом I - XI ребер справа, IX.X ребер слева, с повреждением легкого. Гемопневмоторакс справа. Гемоторакс слева. Горизонтальный перелом боковой массы позвонка S1 слева с переходом на кресцово - подвздошное сочленение. Закрытый перелом основания верхней ветви правой лонной кости с переходом на вертлужную впадину, правой седалищной кости с минимальным смещением. Ушибы ссадины головы, нижних конечностей.

 

Диагноз поставлен на основании:

- Анамнеза болезни выявлено, что повреждения получены одновременно: Травма в результате ДТП от 13.12.2016г. Столкновение 2 автомобилей.

- КТ исследования шейного отдела позвоночника, проведенного 15.12.16г, выявлен оскольчатый перелом дуг позвонка С1 слева со смещением костных следований фрагментов. Перелом боковой массы позвонка С4 слева с минимальным смещением с нарушением целостности поперечного отверстия.

- КТ органов грудной клетки от 15.12.16г

Выявлен ушиб грудной клетки. Консолидация нижних долей легких (ушиб, ателектаз, инфильтрация). Пристеночное коллабирование правого легкого. Двухсторонний малый гематоракс. Множественные переломы ребер со смещением костных фрагментов. Подкожная эмфизема справа.

- Обзорная р-граф. грудной клетки в 1 проекции от 16.12.16г.

Выявлены R-признаки ушиба легких. Двусторонний гидроторакс. Множественные переломы ребер с обеих сторон. Справа подкожная

эмфизема

- Фибробронхоскопии (лечебно-санационная) под местной анестезией от 16.12.16г.Состояние на ИВЛ.

Выявлены эндоскопические признаки ушиба правого легкого.

- УЗИ плевральных полостей от 19.12.16г.

Свободная жидкость: справа ~ 200 мл, слева ~ 300 мл

Лечение:

Проводилась интенсивная противошоковая терапия в условиях ОРИТ

Проведено оперативное лечение;

15.12.16- Торакоцентез, дренирование правой плевральной полости по Бюлау

20.12.16- Трахеотомия.

21.02.17- Ретрахеотомия.

03.03.17- Окципитоспондилодез крючковой системой. Первые сутки после операции наблюдался в ОАР№3.

Медикаментозное лечение:

1. Стерофундин 500, 0 мл в/в.

2. П/язвенная: омез 40 мг.

3. Обезболивание: Промедол 2%-4, 0 в/в в разведении 20 мл. физ. р-ра со скоростью 1.0 мл/час

4. Этамзилат 12, 5%-4, 0*4 р/сут.

5. Глицин 300 мг*3 р/сут.

Симптоматическая терапия.

С целью обезболивания в присутствии врача набирали Промедол 2% - 4, 0 в разведении NaCl 0, 9% до 20, 0 в/в микроструйное ч/з дозатор.

Динамическое наблюдение, санация трахеостомы.

Продолжить лечение до снятия швов.

 

Дневник.

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 110\70 мм.рт. ст., Ps - 80 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 150 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов, консультация ЛОР.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 120\75 мм.рт. ст., Ps - 88 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 125 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 130\70 мм.рт. ст., Ps - 90 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 110 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 120\70 мм.рт. ст., Ps - 88 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 110 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов,.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП, отмечает дискомфорт в месте стояния трахеостомы

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 120\75 мм.рт. ст., Ps - 80 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 60 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов.

 

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП, отмечает дискомфорт в месте стояния трахеостомы

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 120\80 мм.рт. ст., Ps - 88 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 40 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до до удаления дренажа и снятия швов.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП, отмечает дискомфорт в месте стояния трахеостомы

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 110\70 мм.рт. ст., Ps - 80 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства сухая. По дренажу 25 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП, отмечает дискомфорт в месте стояния трахеостомы

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 120\70 мм.рт. ст., Ps - 88 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства сухая. По дренажу 10 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до и снятия швов, удалить дренаж.

Г.

Дренаж удален

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП, отмечает дискомфорт в месте стояния трахеостомы

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 115\85 мм.рт. ст., Ps - 84 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства сухая. Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано снять швы.

⇐ Предыдущая12

Поделиться: