Экзогенный субклинический тиреотоксикоз

В США более 10 миллионов человек и около 200 миллионов людей во всем мире, принимают тиреоидные гормоны. Большинство из них находятся под угрозой субклинического тиреотоксикоза, преднамеренно или непреднамеренно. Пациенты, принимающие левотироксин, около 25% имеют низкое содержание в сыворотки крови тиреотропного гормона (ТТГ), в одном исследовании 5% имели ТТГ менее 0, 1 мЕд/л.

Некоторые из этих пациентов имеют гипотиреоз, и субклинический тиреотоксикоз в них не является целью приема гормонов щитовидной железы. Тем не менее, субклинический тиреотоксикоз является целью введения супрессивных доз левотироксина у больных с раком щитовидной железы и у некоторых пациентов с многоузловым или диффузным зобом, или облучением головы и шеи в анамнезе. У этих пациентов преимущества подавления ТТГ компенсирует риски, связанные с субклиническим тиреотоксикозом.

Эндогенный субклинический тиреотоксикоз

Аденомы щитовидной железы и многоузловой зоб, самостоятельно продуцирующие тиреоидные гормоны, являются наиболее частыми причинами эндогенного субклинического тиреотоксикоза. У лиц старше 55 лет, субклинический гипертиреоз вследствие многоузлового зоба был диагностирован у 57% больных, в то время как из-за болезни Грейвса только 6%.

Одно визуализирующее исследование показало, что субклинический тиреотоксикоз был у 22% больных с многоузловым зобом и 28% имели автономный участок гиперфункции щитовидной железы.

К субклиническому тиреотоксикозу может привести тиреоидит, а также было показано, что встречается в 63% случаев с эутиреоидными офтальмопатиями и в 4% у пациентов с болезнью Грейвса в период ремиссии. Может наблюдаться у пациентов с болезнью Грейвса до начала манифестного гипертиреоза. Кроме того, беременным женщинам, главным образом в первом триместре беременности, с токсикозом или трофобластической болезнью, с высокой концентрацией хорионического гонадотропина в сыворотке крови, может быть поставлен диагноз субклинического тиреотоксикоза.

Эпидемиология и этиология

Многочисленные крупные исследования проводились на распространенность субклинического тиреотоксикоза. Данные этих исследований, в основном у лиц в возрасте старше 55-60 лет, представлены следующим образом:

Случаи возникновения субклинического тиреотоксикоза варьируют в различных исследованиях из-за изменчивости в определении уровня ТТГ, изучаемого возраста популяции пациентов, и введения гормонов щитовидной железы. Возникновение субклинического гипертиреоза в популяции колеблется от 0, 7 до 12, 4%.

В США проводилось медицинское исследование (NHANES III), которое не включало в себя людей с диагностированной патологией щитовидной железы, было зарегистрировано 0, 7% от 16, 533 лиц с субклиническим гипертиреозом (ТТГ < 0, 1 мЕд/л). Субклинический тиреотоксикоз более распространен в районах с легким и умеренным дефицитом йода.

Было показано, что распространенность субклинического тиреотоксикоза может достигать 15% у пациентов старше 70 лет в областях с йодным дефицитом. Это наиболее часто встречается у людей, получающих лечение тиреоидными гормонами, где распространенность может достигать до 20%. Кроме того, субклиническая дисфункция щитовидной железы чаще встречается у женщин, курящих и пожилых людей.

Наиболее частым условием является прием тиреоидных гормонов, при котором распространенность может достигать до 20%. Кроме того, субклиническая дисфункция щитовидной железы чаще встречается у женщин, курящих и лиц пожилого возраста.

Обычно субклинический тиреотоксикоз не прогрессирует до манифестного. Факторы риска, влияющие на основной процесс, включают уровень подавление ТТГ. В одном проспективном исследовании в течение 41 месяца оценивали 102 женщин старше 60 лет с субклиническим тиреотоксикозом с концентрациями ТТГ от 0, 1 до 0, 4 мМЕ/л.

Среди этих женщин, у 2, 9% развился явный гипертиреоз; в 3, 9% уровень ТТГ снизился менее чем до 0, 1 мМЕ/л, при нормальных значениях Т3 и Т4; в 23, 5% ТТГ нормализовался; и в 69, 5% уровень ТТГ оставался в пределах 0, 1 - 0, 4 мМЕ /л. Это эквивалентно развитию 1% манифестного тиреотоксикоза в год.

Единственным достоверным фактором прогрессирования было предварительное значение ТТГ менее 0, 2 мМЕ/л. Женщины старше 65 лет с субклиническим тиреотоксикозом и ТТГ менее 0, 1 мМЕ/л имели 27% развития явного гипертиреоза в течение следующих 2-х лет, показывая, что шансы прогрессирования выше у пациентов с уровнем ТТГ менее 0, 1 мМЕ/л.

Шансы прогрессирования выше у пациентов с уровнем ТТГ менее 0, 1 мМЕ/л.

Ретроспективные исследования естественного течения субклинического гипертиреоза показали, что течение тиреотоксикоза более непредсказуемо у пациентов с болезнью Грейвса, чем с диффузным токсическим многоузловым зобом. При болезни Грейвса, пациенты могут перейти в стадию ремиссии, прогрессировать, или их состояние может не изменяться до 3-х лет наблюдения, в то время как большинство больных с многоузловым зобом имеют устойчивую функцию щитовидной железы в течение того же периода наблюдения. Чаще многоузловой зоб в йоддефицитных районах, а также введение йода, включая йодсодержащие препараты, такие как амиодарон, могут ускорить субклинический тиреотоксикоз.

В перспективном исследовании 40-60% пациентов с субклиническим гипертиреозом имели нормальные результаты. Это наиболее возможно у лиц с незначительным снижением уровня ТТГ (например, от 0, 1 до 0, 5 мЕд/л) в начальной стадии исследования. В исследовании системы первичной помощи, которая включала 422, 242 субъекта без явной дисфункции щитовидной железы, 52% из них имели уровень сывороточного ТТГ < 0, 35 мМЕ/л исходно, после этого имели нормальный уровень ТТГ без какого-либо лечения.

Есть противоречивые данные о частоте прогрессирования от субклинического до явного тиреотоксикоза. Прогрессирование к манифестному гипертиреозу, кажется, связано с уровнем ТТГ лежащим в основе диагностики.

В основе доклада общества из Шотландии, в течение 4 месяцев исследовали 2024 человек, с субнормальным уровнем ТТГ (< 0, 4 мЕд/л) отдельно с нормальным свободным или общим тироксином (Т4) и общим трийодтиронином (T3). В течение первого года исследования, общее развитие от субклинического до явного гипертиреоза составило 6, 1%. У пациентов с постоянным состоянием субклинического гипертиреоза, который не прогрессировал в следующем году, дальнейшие скорости прогрессирования на 2, 5 и 7 лет были 0, 6, 0, 7 и 0, 5%, соответственно. Отмечено, что число пациентов, у которых состояние прогрессировало до явного гипертиреоза, было мало, прогрессия примерно в два раза чаще встречается у пациентов с ТТГ в сыворотке крови < 0, 1 мЕд/л по сравнению с ТСГ 0, 1-0, 4 мЕд/л.

В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, 96 пациентов с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом (ТСГ < 0, 25 мМЕ/л), развитие гипертиреоза произошло в 8% в течение 1 года, и увеличилось до 26% в течение 5 лет. Через 5 лет прогрессирование субклинического гипертиреоза до явного, вследствие болезни Грейвса, узлового зоба и автономных узлов наблюдалось у 9, 21 и 61% больных соответственно.

В исследовании, проведенном в Бразилии, из 48 женщин старше 65 лет, которым дважды подтвердили ТТГ < 0, 1 мЕд/л, 20% с узловыми образованиями щитовидной железы и 40% с болезнью Грейвса, уровень ТТГ прогрессировал до явного гипертиреоза в течение 2 лет. В другом исследовании женщин старше 60 лет с легким тиреотоксикозом (ТТГ 0, 1-0, 4 мЕд/л), прогрессирование явного гипертиреоза было нечастым (примерно 1% в год).

Великобритания провела исследование, которое показало, что у 20, 3% больных с субклиническим тиреотоксикозом с ТТГ < 0, 1 мЕд/л развивается явный гипертиреоз в среднем за 32 месяцев на 6, 8% больше, чем при исходном уровне ТТГ 0.1-0.39 мЕд/л.

У пациентов старше 60 лет в Фрамингейском исследовании с ТТГ < 0, 1 мЕд/л, только у 4, 3% уровень ТТГ прогрессировал до манифестного тиреотоксикоза в течение после последующих 4-х лет.

 

Клинические результаты

Основными органами-мишенями, поражающимися при субклиническом тиреотоксикозе, являются кости и сердечно-сосудистая система, хотя могут развиваться отклонения и в других системах (см. таблицу 10.1).

Таблица 10.1 Клинические проявления субклинического тиреотоксикоза

Сердечные проявления:

Синусовая тахикардия и мерцательная аритмия

Повышение сократительной способности миокарда

Гипертрофия левого желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки миокарда

Увеличение фибрилляции предсердий

Проявления со стороны костной ткани:

Снижение плотности костной ткани, особенно у женщин в постменопаузе

Увеличение биохимических маркеров повышенной резорбции кости

Увеличение экскреции с мочой пиридинолина и дезоксипиридинолина

Увеличение экскреции гидроксипролина

Другое:

Тревожный сон

Расстройства настроения

Лабораторные изменения:

Повышение концентрации в сыворотке крови секс-связывающего глобулина

Повышенные концентрации в сыворотке крови печеночных ферментов и креатинкиназы

Снижение в сыворотке крови концентрации общего холестерина и ЛПНП

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: