У больного 55 лет отсутствует проходимость пищевода для всех видов пищи.

1-а

2-а, б, в

3-в

4-б

5-б, г, а

6-б

1. Рак шейного отдела пищевода 2 ст. Дисфагия 4 ст.

2. Стадии: 1)протяжен до 3см+пораж слиз, met нет; 2)до 6см, слиз/подслиз, единич. в рег.л/у; 3)до 9 см, прораст в мыш.слой+рег.мет; 4)прораст. сосед. органов образование свищей, отдален.мет. Мет: прорастание, лимфоген, гематоген (в/3 пищевода-паратрахеал, параэзофаг, бифуркац л/у, подключич; ср/3+паракардиальные, околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные, н/3+вокруг пищевода, кардии, забр. пространство, малый сальник).

Клиника: дисфагия(класс. А.И.Савицкого: 1степ- твер пища не проходит, 2ст-полужид, 3ст-жид, 4-полн непроходим), боль за грудиной, в эпигастрии т.к. прорастает нерв. стволы, травматиз слиз; гиперсаливация рефлектор. раздражение n.vagus; срыгивание пищи, пищеводная рвота, осиплость голоса-прораст. возвратного нерва; с.Горнера-птоз, миоз, энофтальм-прораст. симпатич.нерва.; кашель-прораст. трахеи, бронхов+м.б.кровохарканье; общие сим-слабость, ↓ МТ, анемея, ↑ СОЭ, кровь в кале р. Грегерсена.

3. Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного. Радикал. операция – удал. пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиат. резекция пищевода, обходное шунтирование, Резекция. пищев. по Савиных- опер. при раке н/3 с мет. в поддиафрагмальное, подпеченочное пространство, доступ трансабдоминальный (рассечение ножек диафрагмы), трансмедиастенальный. После удаления пищевода - одномоментная пластика его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis). Рак не чувствителен к химио, чаще комбиниров. леч (хир.+лучевая). Луч. использ. перед опер. и после в дозе 30-50 Гр на весь пищев.тр; клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна –паллиат. опер.: луч. в дозе 20-30 Гр сред/3, 60-70 Гр в/3.Химиотерапия: цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в различных сочетаниях.

В/3-луч терапия, С/3- трансторакальный доступ Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют груд.отдел 12 см вверх и 12 вниз груд.отдел→ гастростома, ч/з 3-6мес.Пластика пищевода тонк кишкой по Ру-Герцену-Юдину, толст.к. по Робертс-Сержанту или тонк, толст. киш-кой или опер. Льюиса удал. пищевода до бифуркации→ анастомоз м/у пищеводом и желудком; Н/3 по Савиных-эзофагогастроанастомоз.. Льюиса/одномоментная резекция н/3 пищев. и кардии с эзофагогастроамастомозом.

А. Г. Савиных разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника-после лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. Следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдом отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и ЛУ из средостения. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы;

Стенты м.б. с покрытием и без. С покрытием используются для той части пищевода, где располагается опухоль. Можно использовать при наличии свища.

Гастростомия по Витцелю: Трансректальный кожный разрез слева на 3-4 см отступя от белой линии живота от края левой рёберной дуги длиной 10 см. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, последняя тупо расщепляется. Рассекается задняя стенка влагалища прямой мышцы живота вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку необходимого диаметра (0, 8-1 см). Резиновую трубку располагают по длинной оси желудка, отступя 10 см от пилорического отдела. Резиновая трубка обшивается 5-7 серозно-мышечными швами длинной не менее 5 см так, чтобы над трубкой две параллельные складки передней стенки желудка сомкнулись до полного соприкосновения краев и прочно зафиксировали трубку. У конца последнего шва накладывают кисет, оставляя его незатянутым. Внутри него рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец на 5 см и затягивают кисетный шов. Таким образом создают косой трубчатый канал длинной 4-5 см, открывающийся в просвет желудка, в котором расположена трубка. Затем для обеспечения полной герметизации брюшной полости путем сращения париетальной брюшины и висцеральной брюшины передней стенки желудка производят гастропексию: стенку желудка вокруг выхода резиновой трубки из канала подшивают 6-8 узловыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота. Рану послойно ушивают, оставляя место для выхода трубки. На трубку надевают резиновую манжетку, за которую фиксируют к коже.

По Кадеру: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану и натягивается так, чтобы образовался конус, вокруг которого накладывается кисетный шов. В центре кисета рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец и затягивают кисетный шов. С отступом на 1-1, 5 см к периферии последовательно концентрически накладываются второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка инвагинируется в канал, имеющий прямое направление. Гастропексия, ушивание раны и фиксация трубки производятся как при методике Витцеля.

По Топроверу: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану в виде конуса, на вершину которого накладываются два шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически последовательно накладывают три кисетных шва на расстоянии друг от друга 1, 5-2 см, концы нитей которых не затягиваются. Просвет желудка вскрывается на вершине конуса между держалками, в образовавшееся отверстие вводится резиновая трубка диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягиваются, что приводит к образованию вокруг введенной трубки трёх складок-клапанов. С целью сохранения образовавшегося канала конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожного разреза; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза кожи выступала над ним. Остающиеся отверстия брюшины, мышц и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания хирургического вмешательства извлекают, после чего образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Клапаны препятствуют изливанию желудочного содержимого. Для кормления пациента в свищ вводится резиновая трубка.

 

 

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: