Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Иммунофенотипирование (иммуногистохимия, иммуноцитохимия)
Метод стал внедряться в практику онкоморфолога с начала 1980 годов. Основан на проведении иммунологических реакций в гистологических срезах и в цитологических мазках. Выявление тканеспецифичных белков помогает определить гистогенез опухоли в сложных случаях, когда приходится дифференцировать между лимфомой, саркомой, беспигментной меланомой и карциномой. Определяя факт выработки опухолевыми клетками белка меланосом (HMB-45), и отсутствия экспрессии белков цитоскелета эпителия (цитокератинов) и мезенхимы (виментин), а также мембранного белка лимфоидных клеток CD-45, мы с уверенностью диагностируем меланому. Определяя тканеспецифичные белки в метастазах без первично выявленного очага, мы можем выявить первичную опухоль. Так, положительная реакция на кальцитонин в клетках метастатической опухоли говорит о медуллярном раке щитовидной железы, положительная реакция на тиреоглобулин – о фолликулярной или папиллярной карциноме щитовидной железы, выработка опухолевыми клетками простатспецифического антигена – о железистом раке предстательной железы. Перечень необходимых антител для верификации опухолей: Ø Цитокератины различного молекулярного веса для определения плоского, железистого и переходного эпителиев; антиген эпителиальных мембран. Являются маркерами карцином. Ø Виментин, характерный для клеток мезодермального происхождения, таких, допустим, как фибробласты. Являются маркерами сарком. Ø CD, или так называемые кластеры дифференцировки, - белки лимфоидных и кроветворных клеток. Есть белки, общие для всех лимфоидных клеток (CD-45), есть белки, характерные для Т, - и В-клеточной линии (CD-3 и CD-79a), белки макрофагальных клеток – CD-68 и пр. В настоящее время можно определять более ста кластеров дифференцировки лимфоидных клеток. Ø Протеин S-100 – белок, характерный для тканей нейроэктодермального происхождения. Являются маркерами нейрогенных опухолей. Ø Белки меланосом и премеланосом – HMB-45. Являются маркерами меланом. Ø Маркеры нейроэндокринных тканей и опухолей – синаптофизин, хромогранин, нейронспецифическая энолаза. Ø Органоспецифические маркеры – тиреоглобулин, кальцитонин, простатспецифический антиген, лактоферрин. Ø Антитела к рецепторам эстрогенов, прогестерона, эпидермальному фактору роста.
Методика проведения иммунофенотипирования заключается в том, что на депарафинированные срезы или цитологические мазки наносятся растворы моноклональных антител к интересующим белкам. После инкубации проводят выявление места реакции антиген/антитело визуализирующей системой, где коричневый или красный краситель, прикрепленный к специфическому белку, указывает место реакции (мембрана клетки или мембрана ядра, цитоплазма, внеклеточный матрикс, внутриядерная окраска и пр.), а интенсивность окраски указывает на концентрацию изучаемого белка (антигена). Для проведения такого исследования в патогистологической лаборатории необходимо иметь вышеуказанные моноклональные антитела и систему визуализации. Очень важно помнить, что для проведения иммунофенотипирования пригоден материал, фиксированный только нейтральным формалином, срок фиксации не должен быть менее 10 часов, и не более 24 часов. При нарушении этих правил (операция в пятницу, доставка в ПАО - в понедельник) возможны артефакты, не позволяющие выявить истинный гистогенез опухоли. Одним из преимуществ ИФТ-исследования является возможность ретроспективного исследования архивного материала, т.е. парафиновые блоки даже многолетней давности можно применятся для исследования. Лечение онкологических больных представляет собой одну из наиболее сложных проблем в медицине. Все методы, применяемые в лечении онкологических больных, можно подразделить на радикальные, паллиативные и симптоматические. К радикальным методам лечения относятся хирургический, химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия, иммунотерапия. Радикальные методы лечения направлены на полное излечение больного от злокачественного новообразования и могут быть применены в тех случаях, когда опухолью не достигнута определенная критическая масса. Паллиативное лечение — комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологического больного, при этом опухоль в силу распространенности процесса или из-за наличия противопоказаний удалить радикально не представляется возможным или же она удаляется частично. Примером паллиативного лечения может быть хирургическое наложение обходных билиодигестивных анастомозов при раке головки поджелудочной железы, в результате чего ликвидируются симптомы механической желтухи, боли, сопровождающие дуоденальную непроходимость, или же можно в качестве паллиативного лечения привести пример лучевой терапии при компрессии спинного мозга вследствие гематогенных метастазов. Вариантом паллиативного лечения является химио- или гормонотерапия при распространенных формах рака молочной железы или предстательной железы и т. п. Симптоматическое лечение онкологических больных направлено на устранение симптомов злокачественного новообразования. С этой целью больнымпроводится терапия, направленная на ликвидацию болевых ощущений, восстановление кислотно-щелочного и электролитного баланса, устранение гиповоле-мии, а также антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикацион-ная терапия и др. Комбинированное лечение — это использование двух методов воздействия, один их которых оказывает местное воздействие на опухоль, а другой —системное влияние на организм. Примером комбинированного лечения является, в частности, проведение хирургического лечения и химиотерапии, которые могут быть применены в различной последовательности. Комплексное лечение — это применение трех и более методов, обладающих местным воздействием на опухоль и системным воздействием на организм. Сочетанное лечение представляет собой сочетание местного и системного воздействия одного и того же метода лечения, например, внутриполостная и дистанционная лучевая терапия. На сегодняшний день (2007 г) в Украние разработаны «Стандартные алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований», разработанные ведущими онкологическими учреждениями страны. Этот документ представляет собой перечень обязательных и дополнительных методов обследования и лечения онкологических больных. В разделах, посвященных лечению, отражены специальные методы лечения — хирургический, лучевой, лекарственный, комбинированный. Подробно приведены виды хирургических операций, схемы лучевой и химиотерапии при всех стадиях злокачественных новообразований. В разделах частной онкологии нами приведены (полностью или в сокращенном варианте) стандарты лечения больных с некоторыми нозологическими формами злокачественных новообразований. Использование стандартов позволит рационально разрабатывать тактику и стратегию лечения, более обоснованно и эффективно осуществлять лечебные мероприятия. К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онкологических больных относятся следующие: принципы радикализма, абласти-ки и антибластики. Принцип радикализма — это удаление первичного очага, отступая от видимых границ опухоли, т. е. в пределах здоровых тканей, и регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой. Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива заболевания, т. к. на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визуально неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы резекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см. Действительно радикальной операция является в том случае, если опухоль удаляется единым блоком с окружающими тканями. Так, при новообразованиях мягких тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального футляра, удаляется вместе с футляром мышц и фасции, т. е. соблюдается принцип футлярности. В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип футлярности, опухоль удаляется в пределах «анатомической зоны», т. е. в пределах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой. Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмешательства является соблюдение принципов абластики и антибластики. Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеми-нации. Для реализации этого принципа необходимо прежде всего придерживаться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с жидкостным содержимым, следует путем максимально бережного обращения с ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими частями принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщательный гемостаз; предпочтительней проводить электрокоагуляцию мелких сосудов, использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления раневого'содержимого в послеоперационном периоде устанавливаются дренажи. Предоперационную лучевую терапию и химиотерапию, которые направлены на девитализацию опухолевых клеток, также можно отнести к комплексу аблас-тических мероприятий. Антибластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление опухолевых клеток, которые могли попасть и/или попали в операционную рану. С этой целью используют промывание последней растворами антисептиков, например фурацилина, спиртом 70% концентрации, 3% раствором перекиси водорода, изотоническим раствором хлорида натрия. Послеоперационный курс лучевой терапии на зоны первичного очага и регионарного метастазирования и/или химиотерапии также отвечает принципу ан-тибластики. При выполнении хирургических операций в онкологии существуют понятия операбельности и резектабельности. «Операбельность» — это термин, подразумевающий под собой возможность проведения радикального хирургического лечения конкретному пациенту. Операбельным или неоперабельным является пациент, но не опухоль. Это понятие основывается как на стадии опухоли, так и на функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного. Так, больной раком ободочной кишки II стадии с острой почечной недостаточностью является неоперабельным, хотя опухоль резектабельна. Резектабельность — это наличие технических возможностей и условий для хирургического удаления опухоли. Резектабельность опухоли зависит прежде всего от стадии процесса. В онкологии различают понятие паллиативных операций, которые выполняются при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств. Целью паллиативных операций является не излечение пациента, а обеспечение ему максимально комфортных условий для жизни путем ликвидации мучительных симптомов, обусловленных преимущественно местным воздействием опухоли на соседние органы и ткани. В качестве примера паллиативных операций можно привести наложение обходных анастомозов при непроходимости органов желудочно-кишечного тракта, обусловленной ростом опухоли. Например, при распространенном раке пищевода выполняются паллиативные операции, направленные на устранение дисфагии и обеспечение питания больного, которые заключаются в формировании обходного анастомоза между пищеводом и желудком.
Лучевая терапия — локально-регионарный метод лечения злокачестю опухолей. Основное преимущество лучевой терапии перед оперативным в тельством — возможность более широкого локального противоопухолево] действия. В объем облучения обязательно включают не только первичные, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих нор ных тканях, лимфатических узлах I порядка, а иногда и II порядка. Лучевая терапия показана главным образом в тех случаях, когда опухоль не может быть удалена радикально оперативным путем, или при наличи: противопоказаний к оперативному лечению, или при отказе больного от оперативного лечения. До 70 % онкологических больных подвергаются лучевому лечению как самостоятельному методу или в качестве компонента комби рованного лечения (комбинация с хирургическим лечением, химиотерапией). Комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством, с химиотерапией используют в зависимости от радиочувствительности и распространенности опухоли для повышения эффективности лечения злокачественнь вообразований. Как самостоятельный вид лечения лучевая терапияиспользуется при раке кожи, полости рта, опухолях глотки и гортани, гипофиза, пищевода, молочной железы, мелкоклеточного рака легкого, рака и матки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки и опухолей д] локализаций. Большое значение приобрела лучевая терапия злокачественных лимфом, саркомы Юинга. Лучевая терапия показана при рецидивах опухоли и локальных метастазах в лимфатических узлах, костях, легких. Основным показанием для успешного использования ионизирующих методов лечения являются радиочувствительность иместоное распространение злокачественных опухолей. По степени радиочувствительности злокачественные опухоли можно распределить в следующем порядке:
В современной лучевой терапии используют различные виды ионизирующего излучения, которые отличаются по биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Лучевая терапия основана на радиационном повреждении жизненно важных структур клеток, прежде всего ДНК, в результате чего наступает митотическая или интерфазная гибель клетки.Наиболее чувствительны клетки к противоопухолевому воздействии в фазу синтеза и митоза, хотя для ионизирующего излучения и некоторых алкилирующих агентов максимум противоопухолевого эффекта достигается в течение двух периодов клеточного цикла (G1/S b G2/M). Ионизирующее излучение — один из видов противоопухолевого воздействия —необходимо подводить к опухоли строго дозированно, в определенных фракциях и интервалах времени.
Дозы и режимы облучения Главная задача лучевой терапии состоит в том, чтобы подвести к опухоли суммарную дозу — оптимальную дозу, при которой излечивают более 90 % больных с опухолями данной локализации и гистологической структуры и повреждения нормальных тканей возникают не более чем у 5 % больных. Под дозой понимают величину энергии, поглощенной в единице массы облучаемого вещества. Единицей измерения поглощенной дозы является 1 Гр (1 Дж на 1 кг массы облучаемого вещества). Под разовой дозой подразумевают количество энергии, поглощенной за одно облучение. Для полного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно высокая суммарная очаговая доза излучения — это количество излучения, подведенное за курс лечения. Доза, при подведении которой происходит полное уничтожение опухоли, называется канцерицидной. В зависимости от радиочувствительности опухолей суммарная очаговая доза колеблется в широких пределах — от 30 до 100-120 Гр. Для уничтожения клеток плоскоклеточного рака и аденокарциномы требуется суммарная доза 65-75 Гр, для сарком костей и мягких тканей — до 80 Гр. При выборе дозы учитывают не только гистологическое строение опухоли, скорость и формы ее роста. Быстро растущие злокачественные опухоли и экзофитные формы роста более радиочувствительны, чем медленно растущие злокачественные опухоли и эндофитные, инфильтрирующие формы рака. Эффективность биологического действия различных ионизирующих излучений неодинакова. За стандарт принимают действие рентгеновского излучения с энергией 200 кэВ и со средней линейной потерей энергии 3 кэВ/мм; относительная биологическая эффективность такого излучения принимается за 1. Биологическое действие излучения определяется не только величиной суммарной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается. Путем подбора оптимального соотношения доза-время можно добиться максимального эффекта. Данный принцип реализуют путем дробления суммарной дозы на отдельные фракции — разовые дозы. При дробном фракционном облучении клетки опухоли облучаются в разных фазах размножения. При этом используется способность здоровых тканей более полно восстанавливать свою структуру и функции, чем это происходит в опухоли, а также функцию резорбции погибшей опухоли и ликвидации образовавшегося дефекта за счет репарации. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 2240; Нарушение авторского права страницы