ОЦЕНКА УРОВНЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ

В практическом здравоохранении, а также при различных на­уч­ных исследованиях, чаще всего детей и подростков группируют по прин­ципу хронологического возраста, называемого также кален­дар­ным или паспортным. Индивидуумов одной и той же категории хронологического воз­рас­та объединяет, в основном, лишь то, что они прожили одинако­вый период времени от рождения. А между тем, эти дети могут на­хо­диться на самых различных этапах морфофункционального раз­ви­тия органов и систем, что зависит как от наследственности, так и от факторов внешней среды. Широкий разброс индивидуальных вариантов темпов развития приводит к тому, что календарный (паспортный) возраст и уровень морфофункционального развития ( биологический возраст) могут довольно существенно расходиться. Знание уровня биологической зрелости необходимо для многих практических целей. Существует целый ряд морфологических критериев, по которым можно судить о биологическом возрасте ребенка.

Костный возраст. Этапы оссификации стадийны и доступны анализу при рентгенологическом исследовании. На практике для оценки костного возраста используют рентгенологическое исследование кисти и запястья левой руки. Недостатком является его относительная трудоемкость и невозможность применения при скрининг обследованиях. Он требует применения рентгенологического исследования и может считаться инвазивным.

Зубной возраст. Прорезывание молочных зубов, смена молочного прикуса на постоянный могут служить критериями зубного возраста. Метод ограничен возрастными рамками (6 месяцев – 2 года, и 6–13 лет). Оценка степени окостенения зубов по рентгенограмме не получил практического применения.

Половое развитие в оценке биологической зрелости также ограничено возрастом (пубертатный период). К тому же выраженные индивидуальные особенности полового созревания не позволяют разработать объективные критерии оценки уровня биологической зрелости ребенка по данным полового развития.

Антропометрические критерии биологической зрелости — индексы пропорциональности — являются универсальными к использованию во все возрастные периоды. Описаны (Воронцов И. М., 1986) следующие индексы пропорциональности — отношение длины ноги к длине тела, окружности головы к длине тела, высоты головы к длине тела, высоты верхнего лица к длине тела, длины ноги к высоте верхнего лица. Методологические подходы в определении уровня биологической зрелости по данным индексов пропорциональности заключаются в следующем. По разработанным среднепопуляционным центильным таблицам (приложение 4) оценивается уровень биологической зрелости по каждому индексу. При его «среднем», «ниже среднего» или «выше среднего» уровнях (4, 3, 5 центильные коридоры) биологическая зрелость по данному индексу соответствует паспортному возрасту. В противном случае определяется возраст, в котором фактическое значение индекса попадает в 4 центильный коридор, что и считается «биологической» зрелостью по оцениваемому индексу.

По совокупности данных по каждому индексу, с учетом возраста, которому соответствует длина тела ребенка и с учетом возрастного периода развития, определенного по канону Гиппократа (соотношение высоты головы к длине тела) определяется биологический возраст ребенка по антропометрическим данным. Это может быть среднее арифметическое «возрастов» его индексов или наиболее часто встречающийся возраст биологической зрелости.

Основные антропометрические признаки, меняясь с возрастом, в итоге зависят от окончательных размеров тела и конституциональных особенностей индивидуума. Тем не менее, несмотря на мнение о невысокой практической значимости антропометрических индексов как показателей биологической зрелос­ти следует отметить, что темпы роста ребенка, результирующиеся в кон­крет­ной длине тела, являются одним из четких маркеров морфологической зрелос­ти.

Несомненно, наиболее объективная оценка биологического развития ребенка должна учитывать комплексные данные антропометрии, костного возраста, зубной формулы, полового развития, психомоторного развития, физической работоспособности, показателей динамометрии и так далее.

ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Наиболее важным событием подросткового возраста является пу­бертатный период. Пубертат — завершающая стадия развития ор­га­низма в онтогенезе в течение которой наряду с соматическим рос­том и совершенствованием всех органов и систем, происходит соз­ре­ва­ние полового аппарата и достигается репродуктивная зрелость. Свя­занные с этим изменения в организме подростка являются оп­ре­де­ляющими среди показателей биологической зрелости, а ха­рак­тер тем­­повых прибавок роста, показатели пропорций тела, мор­фо­ло­ги­чес­кой зрелости костной ткани и т.д. приобретают второстепенное зна­­че­ние, коррелирующее со сроками и темпами полового созревания.

Понятие «подростковый период» (с 10–11 до 18–19 лет) ограниченно в рам­ках воз­раст­ных критериев, поэтому оценка соматических и физиологических па­раметров, приведенных в соответствии с хронологическим воз­рас­том, ограничивает свою потенциальную ценность. Тем не менее, мно­гие показатели развития подростков тесно связаны со стадиями пу­бер­татного периода. Его начало и продолжительность ши­роко варь­и­ру­ют в зависимости от пола, конституциональных особен­­ностей; а также климато-географических, социально-эко­но­ми­чес­ких ус­ло­вий и степени урбанизации общества.

Пубертатный период у мальчиков начинается на фоне нарастания концентрации андрогенов, преимущественно тестикулярного про­­исхождения, с формирования вторичных половых признаков и за­­канчивается сперматогенезом. О последнем косвенно судят по времени появления первых эякуляций. Для клинического разграничения нормы и патологии сроков по­ло­вого созревания средняя возрастная норма неприменима. Это объяс­няется тем, что индивидуальное половое созревание (как по сро­кам начала, так и по длительности) у подростков может значитель­но варьировать. Можно сказать, что в среднем пубертатный период у маль­чиков ох­ватывает возрастной интервал от 10 до 18 лет. Разли­ча­ют следу­ю­щие варианты индивидуаль­ной нормы:

¨ по срокам начала пубертата

- раннее (10–12 лет),

- среднее (12–14 лет),

- позднее (14–16 лет);

¨ по темпам формирования вторичных половых признаков

- быстрое (за 3–4 года),

- среднее (за 4–5 лет),

- медленное (за 5–6 лет).

Возможны варианты по сочетанию сроков начала и темпов пубер­тата (раннее, быстрое или позднее, быстрое и т.д.).

Наиболее ранним признаком начинающегося пубертата является уве­­личение яичек, обусловленное ростом семенных канальцев, клеток Лейдига и Сертоли. В основном, рост яичек заканчивается к 17–18 годам, хотя возможно незначительное их увеличение до 20–25 лет. На фоне роста яичек увеличиваются размеры придатков яичка, се­­менных пузырьков и предстательной железы. Рост наружных гениталий (появление складчатости мошонки, уве­­личение ее объема, пигментация, увеличение размеров полового чле­­на) начинается в течение 0, 5–1, 5 лет после начала увеличения яичек. При этом половой член остается относительно широким по отно­ше­­нию к своей длине вплоть до наступления позднего пубертатного пе­­риода, когда в результате роста кавернозных тел уретра достигает раз­­меров, свойственных для взрослого человека. Повышение, в первую очередь, надпочечниковых андрогенов ве­дет к появлению лобкового оволосения, последовательность которо­го закономерно предопределена и, следовательно, служит надежным показателем динамики полового созревания (с учетом состояния на­руж­ных половых органов). Лобковое оволосение имеет вначале жен­с­кий тип, а с 16–17 лет переходит к мужскому. Степень выраженности других вторичных половых признаков, по­­являющихся в определенной последовательности (мутация голоса, уве­личение хрящей гортани, acne vulgaris, рост волос на лице, в под­­мышечных впадинах) имеет большие индивидуальные колебания.

На фоне максимальной скорости полового созревания мальчиков (14–15 лет) отмечается пубертатное ускорение линейного роста, на­растание мышечной массы, изменение архитектоники скелета (пре­имущественное развитие пояса верхних конечностей).

В этот же период возможны проявления физиологической юношес­­кой гинекомастии — видимого на глаз или пальпируемого увеличе­ния молочной железы, которое развивается преимущественно в ре­зультате гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани. Уве­личение желез чаще двухстороннее, болезненное, никогда не сопро­вождается выделениями из сосков. В возникновении подобного сос­тояния прямые гормональные корреляции не вызывают сомнения (временное повышение эстрогенов, пролактина, преходящий дисбаланс эстрогенов и андрогенов).

О завершении пубертата свидетельствуют первые эякуляции и ре­гулярные полюции (обычно 14–15 лет).

Пубертатный период у девочек начинается с появления вторич­ных половых признаков и заканчивается овуляцией. Происходящие соматические изменения определяются влиянием как эстрогенов, выделяемых яичниками в ответ на действие фолликулостимулиру­ю­ще­го гормона (ФСГ), так и андрогенов, вырабатываемых надпочечни­ками (в меньшей степени). Под влиянием эстрогенов жировая клетчатка располагается по жен­скому типу, увеличиваются молочные железы, матка. Заверша­ю­ща­яся дифференцировка эндометрия и миометрия подготавливает ор­га­низм к менструальной функции и деторождению. Андрогены над­почечников обуславливают появление и прогрессирование лобкового и подмышечного оволосения, acne vulgaris. Совместное действие этих гормонов находит выражение в пубертатном ускорении роста костей скелета, закрытии эпифизарных зон роста.

Пубертатный период у девочек в среднем охватывает возрастной интервал от 9 до 17 лет. Индивидуальная вариабельность сроков и темпов поло­вого созревания велика. Как варианты нормы, различают:

¨ по срокам начала пубертата

- раннее (9–11 лет),

- среднее (11–13 лет),

- позднее (13–15 лет);

¨ по темпам формирования вторичных половых признаков

- быстрое (за 2–3 года),

- среднее (за 3–4 года),

- медленное (за 4–5 лет).

Самым первым признаком начинающегося пубертата у девочек яв­ляется увеличение молочных желез. Этот период совпадает с нача­лом роста яичников, бурным развитием половых путей, ростом мат­ки. Рост молочных желез несколько опережает появление лобкового оволосения. На этапе начинающегося подмышечного оволосения, как правило, появляются первые менструации (менархе). Правильные овуляторные циклы формируются между первым и вторым года­ми после менархе.

Пубертатный скачок роста, как один из соматических призна­ков пубертата, начинается у девочек вскоре после появления лобко­во­го оволосения и достигает максимума в год, предшествующий нача­лу менструаций.

Наличии вторичных половых приз­на­­ков, выявленное при осмотре документально отражаются в виде половой форму­лы — соответствующих символов и степени их выраженности.

Осмотр наружных половых органов обязательно должен про­во­дить­ся в присутствии либо матери, либо медицинской сестры, у де­во­чек — в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами. У мальчиков, кроме выраженности вторичных половых приз­на­ков, предусмотренных половой формулой, оценивается степень раз­вития наружных половых органов. Для объективной оценки сос­то­яния яичек и контроля их увеличения в процессе созревания исполь­зуется стандартный орхидометр типа Прадера.

При осмотре наружных гениталий можно выявить либо наличие аномалий строения, либо неопределенное (интерсексуальное) сос­то­я­ние. В последнем случае ребенок должен пройти обязательное эн­до­кри­нологическое обследование с уточнением кариотипа и (или) оп­ре­делением X- и Y-хроматина; визуализацию гонад и внутренних половых органов (ультрасонография — у мальчиков; УЗИ, пневмопель­виография — у девочек), определение концентрации гонадотроп­ных и половых гормонов в крови. В ряде случаев показана лапа­ро­ско­пия, биопсия гонад.

Следует отметить, что степень развития вторичных половых приз­наков зарубежные и отечественные авторы сокращенно обознача­ют по-разному. В большей части отечественной литературы принят отсчет развития вторичных половых признаков с нулевой стадии: Ма₀ — отсутствие увеличения молочной железы, Р₀ — отсутствие лобкового оволосения и т.д. В зарубежной литературе принята система условных обозначений стадий пубертата, рекомендованная J. Tanner, W. Marschall (1969), где отсчет начинается также с препубертатной стадии, но отсутствие выраженности признаков обозначается соответственно Ма₁, Р₁ и т.д.

Для оценки пубертатного развития подростков в нашей стране ис­пользуются стандартные таблицы полового созревания, где данные половой формулы ребенка, учитывающие наличие и выраженность вторичных половых признаков, сравниваются со средне-воз­раст­ными показателями.

Примером тому могут служить таблицы стандартов полового раз­вития, предложенные М. В. Максимовой, где для конкретного воз­рас­та подростка дана не только физиологическая вариабельность «по­ловых формул», но и суммарная балльная оценка выраженности вто­ричных половых признаков. Соответственно, при умень­шении суммарного балльного показателя говорят о замедлении (за­держке), а в случаях его превышения — об ускорении полового раз­вития.

Следует отметить, что оценка полового созревания мальчиков с использованием стандартизированных таблиц без учета состояния гениталий, является ориентировочной и не совсем корректной, посколь­ку в этом случае не акцентируется внимание на основных ан­дро­гензависимых признаках, являющихся определяющими в ста­новле­нии репродуктивной функции.

В настоящее время широкое повсеместное распространение полу­чила система оценки стадии пубертата, рекомендованная J. Tanner. Учитывая определенные трудности в объективной оценке размеров яичек у мальчиков, автор предложил при определении стадии пубертата опираться на совокупность признаков, в наибольшей степени ко­ррелирующих с изменением андрогенной активности и, соответствен­но, становлением репродуктивной зрелости.

При оценке стадии пубертата у девочек оценивается совокупность выраженности как эс­тро­гензависимых, так и андрогензависимых признаков полового развития.

Таким образом, при оценке происходящих пубертатных изменений, кроме констатации изосексуальности, указывается соответствие выраженности вторичных половых признаков (по «половой формуле ») паспортному возрасту с уточнением стадии пубертата.

Сроки наступления пубертата у детей очень различны. Тем не ме­нее, в практической деятельности для выявления нарушений сроков полового развития ориентируются на средний возраст появления признаков полового созревания в популяции: у мальчиков — увеличение яичек в 11, 5 лет, половое оволосение в 12, 5 лет; у девочек — рост молочных желез и половое оволосение соответственно в 10 и 11 лет. Появление или отсутствие каких-либо признаков пуберта­та в сроки, превышающие два возрастных интервала, требуют прис­тального внимания педиатров и эндокринологов.

Последовательность появления вторичных половых признаков, определение и стандарты оценки половой формулы, стадии пубертата приведены в приложении 5.

 

Приложение 1

Таблица 1

Эмпирические формулы для расчета антропометрических данных

плода во внутриутробный период (25–42-я неделя гестации)

(Мазурин А. В., Воронцов И.М., 1999)

Определяемый признак	Способ расчета
Длина тела	n+10 (см), где n — срок гестации в неделях
Масса тела	В 30 недель гестации масса тела составляет 1300 г. На каждую недостающую неделю вычитается 100 г. На каждую последующую неделю прибавляется 200 г
Окружность груди	n-7 (см), где n — срок гестации в неделях.
Окружность головы	В 34 недели гестации окружность головы составляет 32 см. На каждую недостающую неделю вычитается по 1 см. На каждую последующую неделю прибавляется 0, 5 см.

 

Таблица 2

Эмпирические формулы для расчета антропометрических данных у детей 1 года жизни (Мазурин А. В., Воронцов И. М., 1999)

Определяемый признак	Способ расчета
Длина тела	Длина тела 6-месячного ребенка равна 66 см. На каждый недостающий месяц вычитается по 2, 5 см. на каждый месяц свыше 6 прибавляется по 1, 5 см.
Масса тела	Масса тела в 6 месяцев равна 8000 г. На каждый месяц до 6 вычитается по 800 г. На каждый месяц свыше 6 прибавляется по 400 г.
Окружность груди	Окружность груди в 6 месяцев составляет 45 см. На каждый недостающий месяц вычитается по 2 см. На каждый месяц свыше 6 прибавляется по 0, 5 см.
Окружность головы	Окружность головы в 6 месяцев составляет 43 см. На каждый месяц до 6 вычитается по 1, 5 см. На каждый месяц свыше 6 прибавляется по 0, 5 см.

 

Таблица 3

Эмпирические формулы для расчета антропометрических данных у детей старше года (Мазурин А. В., Воронцов И. М., 1999)

Определяемый признак	Способ расчета
Длина тела (от 1 до 6 л)	Длина тела ребенка 4 лет равна 100 см. На каждый недостающий год вычитается по 8 см. На каждый год свыше 4 прибавляется по 7 см.
Длина тела (свыше 6 лет)	Длина тела ребенка 8 лет равна 130 см. На каждый недостающий год вычитается по 7 см. На каждый год свыше 8 прибавляется по 5 см.
Масса тела (от 1 до 12 л)	Масса тела ребенка в 5 лет равна 19 кг. На каждый год до 5 отнимается 2 кг. На каждый год свыше 5 прибавляется 3 кг.
Масса тела (свыше 12 л)	Определяется по формуле 5*n-20 кг, где n — возраст в годах.
Окружность груди	У ребенка 10 лет окружность груди равна 63 см. На каждый год до 10 лет вычитается по 1, 5 см. На каждый год свыше 10 – прибавляется по 3 см.
Окружность головы	В 5 лет окружность головы равна 50 см. На каждый год до 5 лет вычитается по 1 см. На каждый год свыше 5 лет прибавляется по 0, 6 см.

 

Таблица 4

Допустимые колебания для основных антропометрических показателей

(1, 5)

Возраст	Длина тела (см)	Масса тела (кг)	Окружность груди (см)	Окружность головы (см)
1 год	4, 0	1, 0	3, 0	2, 5
1 г 3 мес. - 4 г	5, 0	2, 0	4, 0	2, 5
4 г 6 мес. - 7 лет	7, 0	3, 5	5, 0	2, 5
8-10 лет	9, 5	5, 5	6, 0	2, 5
11-14 лет	10, 5	8, 0	8, 0	3, 0
15-17 лет	9, 5	9, 0	9, 0	3, 0

 

Таблица 5

Эмпирические формулы для расчета долженствующей массы тела

Определяемый признак	Способ расчета
Масса тела по длине тела плода 25–42 недели гестации	Плод с длиной тела 40 см имеет массу 1300 г. На каждый недостающий 1 см длины тела масса уменьшается на 100 г. На каждый до­­полнительный 1 см длины тела масса увеличивается на 200 г.
Масса тела по длине тела ребенка первого года жизни	При длине тела 66 см масса составляет 8200 г. На каждый недостающий 1 см отнимается по 300 г. На каждый дополнительный 1 см прибавляется по 250 г.
Масса тела по длине тела ребенка старше года	При длине тела 125 см масса тела составляет 25 кг. На каждый недостающие до 125см 7 см вычитается 2 кг, на каждые дополнительные 5 см прибавляется по 3 кг, а в пубертатном периоде — по 3, 5 кг.

 

Таблица 6

Нарастание длины и массы тела ребенка на первом году жизни

Срок наблюдения	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал
Длина тела
Ежемесячно	3, 0 – 3, 5 см	2, 0 – 2, 5 см	1, 5 – 2, 0 см	0, 5 – 1, 0 см
Масса тела
Ежедневно	25г	23г	18г	12г
Ежемесячно	750г	700г	550г	350г
Ежеквартально	2250г	2100г	1600г	1050г

Приложение 2

Таблица 1

Средние величины (М) и сигмальное отклонение ()

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: