Основные причины болевых ощущений в области запястья

 

1. Поражение суставов: а) ревматоидный артрит; б) псориатический артрит; в) хондрокальциноз (псевдоподагра); г) подагра.

2. Поражение сухожилий: а) синдром запястного канала; б) синдром канала Гуйона; в) стенозирующий теносиновит де Кервена.

3. Поражение костей: а) неконсолидированный или плохо сращенный перелом костей запястья; б) асептический некроз костей запястья (болезнь Кинбека).

Наиболее частой причиной поражения запястья является ревматоидный артрит. Для него характерны симметричность поражения суставов, стойкое их рас­пухание, выраженная скованность, вовлечение в про­цесс мелких и крупных суставов. Псориатический арт­рит может также проявляться подобной клинической картиной. Относительно редко суставы запястья вовле­каются в процесс при периферической форме болезни Бехтерева, практически никогда — при реактивных урогенных артритах. Если поражено только одно запястье, к диагностике нужно отнестись очень внимательно. Же­лательно провести рентгенологическое исследование, особенно у пожилых людей, что нередко позволяет выя­вить хондрокальциноз запястья. При этом состоянии воспаление обусловлено отложением кальциевых депо­зитов. Это разновидность микрокристаллического артрита, который лучше поддается лечению с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Иногда рентгенологическое исследование позволяет обнаружить несросшийся или плохо сросшийся перелом костей запястья. Асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека) рентгенологически проявляет­ся резким уплотнением полулунной кости, нередко с центральным участком просветления, в дальнейшем раз­вивается ее деформация и расширение суставных щелей.

 

Лучезапястный сустав

 

Лучезапястный сустав часто поражается при рев­матоидном артрите, что через год может быть подтвер­ждено рентгенологически в виде кистевидных просвет­лении, эрозий. Сустав при этом распухший, болезнен­ный при надавливании, подвижность в нем ограничена.

Нормальный объем движений в лучезапястном суставе — от 60° сгибания до 60° разгибания у лиц с так называемыми жесткими суставами и от 100° сгибания до 90° разгибания у лиц с так называемыми разболтан­ными суставами. При ревматоидном артрите объем дви­жений может быть ограничен до 45° и менее как при сгибании, так и при разгибании вплоть до развития ан­килоза. Необходимо четко дифференцировать опухоль лучезапястного сустава воспалительного характера с припухлостью сумки сухожилия разгибателя. Пос­ледняя обычно более локализована и относительно без­болезненна.

 

Дистальный лучелоктевой сустав

 

Дистальный лучелоктевой сустав является обыч­ным источником боли при ревматоидном артрите и по­добных заболеваниях. Надавливание на нижний конец локтевой кости вызывает боль, что может быть исполь­зовано как один из ранних признаков ревматоидного поражения запястья и даже как скрининг-тест при этом заболевании. Сустав изначально может быть отграни­чен от других синовиальных структур запястья, а на поздних стадиях ревматоидного артрита он может со­общаться с лучезапястным суставом и различными су­хожильными влагалищами. В начале заболевания боль, связанная с воспалением, ограничивает подвижность в суставе, однако пронация и супинация могут восстано­виться при снятии воспаления. Но на поздних стадиях развития болезни нельзя ожидать полного обратного развития, потому что к этому времени связки, соединя­ющие лучевую и локтевую кости, размягчены и растя­нуты, и линия действия сухожилия локтевого разгиба­теля кисти смещена в ладонную сторону. Это совмест­но с естественной тягой мышц предплечья приводит к подвывиху нижнего конца локтевой кости, что в свою очередь блокирует полное разгибание запястья, а так­же супинацию. На этой стадии болезни местная инъек­ционная терапия может облегчить состояние больного, но полного устранения боли и восстановления подвиж­ности не наступает.

 

Запястно-пястный сустав I пальца

 

Седловидный сустав у основания I пальца являет­ся одним из немногих суставов, при остеоартрозе кото­рого показана инъекционная терапия глюкокортикосте­роидами. Причина этого не совсем ясна, поскольку в большинстве случаев при остеоартрозе нет выраженно­го воспаления в суставе. Болеют чаще женщины, чем мужчины. Боль появляется периодически у основания I пальца, усиливается во время письма или пользования пишущей машинкой, вязания.

Диагностируют остеоартроз основания I пальца преимущественно по клиническим признакам, которые проявляются характерным искривлением ладони вслед­ствие костных разрастаний у основания запястно-пястного сустава I пальца и лучевого смещения. Типич­но появление повышенной болевой чувствительности при надавливании в " анатомической табакерке"; боль возникает вследствие сдавления суставных поверхнос­тей. При сильном, резком приведении I пальца к ладони также возникает боль в области сустава. Рентгенологи­ческое исследование дополняет клиническую картину, выявляя признаки артроза. Иногда рентгенологически определяются значительные изменения суставных по­верхностей, но боли при этом нет или она незначитель­на.

 

Ганглий

 

Ганглий — это кистевидное образование, связанное с сухожильным влагалищем или суставной капсулой посредством клапанного канала таким образом, что суставная жидкость может быть нагнетена из сустава или сухожильного влагалища в его полость. Жидкость в ганглии постепенно концентрируется, превращаясь в желеподобное вещество. Чаще всего ганглий локализу­ется на тыльной поверхности запястья вдоль сухожиль­ных влагалищ или суставной сумки или между сухожи­лиями общего разгибателя пальцев и лучевых разгиба­телей кисти у основания II пястной кости. Другим обыч­ным местом появления ганглия служит " анатомическая табакерка" у основания I пальца, на тыльной поверх­ности кисти и на лучевой стороне волярной поверхнос­ти запястья. Ганглии могут также выступать из сухо­жильных влагалищ сгибателей над проксимальными фалангами пальцев, обычно позади дистального сгиба ладони.

 

Синдром запястного канала

 

Синдром запястного канала — это компрессионная нейропатия, возникающая при сдавлении срединного нерва в запястном канале вследствие ограничения пространства последнего.

Симптомы заболевания достаточно характерны. Болеют чаще женщины, чем мужчины. Больные жалу­ются на пощипывание и парестезии во II, III и половине IV пальцев, иннервируемых срединным нервом, и боль, жжение, которые распространяются на все предплечье, а при интенсивной боли — до плеча. Ощущение жжения сильнее выражено ночью. Больной обычно держит руки сверху одеяла, как бы пытаясь охладить их. Поражать­ся могут обе кисти; когда поражение несимметричное, то, как правило, доминирует правая рука у правшей не­зависимо от лежащей в основе причины. Встречаются легкие и атипичные формы, но они имеют те же харак­терные черты боли в кистях рук, усиливающейся в ноч­ное время, и парестезии с характерной локализацией в области 11, 111 и половине IV пальцев.

При сдавлении срединного нерва в карпальном канале кожная чувствительность на ладонной стороне II, III и медиальной половине IV пальцев может быть изменена. I палец, хотя и иннервируется веточкой сре­динного нерва, обычно в процесс не вовлекается. При сильной компрессии нерва возможны онемение и пол­ная потеря ощущения легкого прикосновения, булавоч­ного укола, а у некоторых больных может быть слабость короткой приводящей мышцы с атрофией (гипотрофи­ей) части ладонного возвышения. Гипотрофия thenar не имеет решающего значения при постановке диагноза, так как двигательная ветвь срединного нерва вариабель­на в своем расположении и может избежать сдавления. Однако если гипотрофия thenar выражена и симптомы карпального канала при проведении инъекционной терапии не принимают обратного развития, то это ука­зывает на выраженную компрессию срединного нерва и требует хирургического вмешательства.

Нарушение функции двигательной ветви средин­ного нерва может подтвердить электромиография, но это исследование ненадежно — многие больные имеют выраженную компрессию чувствительных ветвей без малейших электрофизиологических отклонений со сто­роны двигательной ветви. У этих больных положитель­ная динамика после введения глюкокортикостероидов в карпальный канал является наилучшим подтвержде­нием правильности поставленного диагноза.

Есть множество других признаков синдрома за­пястного канала, однако они не столь характерны и постоянны. Наиболее демонстративный симптом Тинеля, выявляемый путем легкого постукивания над срединным нервом в области запястья. Легкое постуки­вание в норме не вызывает парестезий, но при синдро­ме запястного канала они возникают довольно часто.

Иногда при синдроме карпального канала в про­цесс могут вовлекаться все пять пальцев руки, что ука­зывает на компрессию и локтевого нерва, который про­ходит через собственный небольшой канал по передней поверхности запястья. В основном это возникает у боль­ных с ревматоидным артритом.

Диагноз синдрома запястного канала может быть поставлен по характерным клиническим признакам и хорошему эффекту от инъекционной терапии. Но пра­вильно поставить диагноз и получить эффект от лече­ния недостаточно. Необходимо выяснить причину болез­ни. Синдром запястного канала может быть одним из признаков дебюта ревматоидного артрита. Он встреча­ется у половины таких больных. Также он может встре­чаться и при других видах артрита с поражением запяс­тья. Определенный интерес представляет тот факт, что при артрите суставов запястья с выраженным отеком проявления рассматриваемого синдрома могут исчез­нуть спонтанно. Это, по всей вероятности, связано с размягчением поперечной связки запястья, что приво­дит к уменьшению давления в карпальном канале и уменьшению компрессии срединного нерва. Синдром запястного канала зачастую встречается у больных с иммобилизованной верхней конечностью — предположительно вследствие отека кисти. Усилить отек кисти мо­гут препараты, задерживающие жидкость в тканях, та­кие, как бутадион и другие производные пиразолона. В ревматологии при лечении больных с капсулитом пле­чевого сустава применяют фенилбутазон (бутадион), который облегчает боль, но вследствие увеличения за­держки жидкости может провоцировать усиление симптомов компрессии срединного нерва. При этом иногда ошибочно устанавливают диагноз " синдром плечо-кисть".

Синдром запястного канала может развиваться у беременных в связи с задержкой жидкости в организ­ме. Он встречается также при гипотиреозе вследствие скопления микседематозного вещества в карпальном канале, акромегалии вследствие разрастания тканей запястья, амилоидозе. Но в большинстве случаев явной причины заболевания выявить не удается. Синдром обычно встречается у женщин средних лет, что может быть связано с постепенным уплотнением поперечной связки запястья или изменениями карпальных костей (развитие так называемых шипов).

 

Синдром канала Гуйона

 

Синдром канала Гуйона встречается реже, чем синдром запястного канала и проявляется поражением ладонной поверхности запястья в месте выхода над retinaculum flexorum локтевого нерва и локтевой арте­рии у медиального края гороховидной кости. При раз­витии патологического процесса в этой области могут сдавливаться поверхностные или глубокие ветви локтевого нерва и возникать вазомоторно-трофические нарушения в области IV-V и частично III пальцев. Одно­временно может наступить атрофия мышц малого ладон­ного возвышения.

Клиническая картина характеризуется болью и па­рестезиями, преимущественно в ночное время, и разви­тием трофических расстройств в области IV-V и локте­вой поверхности III пальцев, болезненности и неболь­шого припухания в области гороховидной кости и меди­альней от нее, уменьшения мышечной силы V пальца и атрофии мышц hypothenar.

 

Болезнь де Кервена

 

В основе болезни де Кервена (стенозирующий тен­довагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца кисти) лежит сужение I канала тыль­ной связки запястья, что приводит к сдавлению сухожи­лий и их влагалищ, которое проявляется болью в облас­ти шиловидного отростка лучевой кости при движении в запястье и сжатии кисти в кулак. Иногда заболевание связано с ревматоидным артритом, но чаще — с перегруз­кой I пальца кисти вследствие выполнения тяжелого фи­зического труда. В ряде случаев отмечается отек в об­ласти шиловидного отростка, который может быть бо­лезненным при надавливании. При более тяжелом те­чении заболевания отмечается осязаемая крепитация, которую можно ощутить в области сухожилия при дви­жении I пальца. Однако существенного значения при постановке диагноза этот симптом не имеет. Диагноз уточняется путем тщательной локализации места боле­вой чувствительности и с помощью специфического теста. Тест проводятся следующим образом. Кисть боль­ного, лежащую в срединном положении, начинают сги­бать в запястьи в локтевом направлении, а затем надав­ливают на I палец, сгибая его дальше. Это движение провоцирует боль в области заинтересованных сухожи­лий. Если тест положительный и заболевание длится не слишком долго, то местная инъекционная терапия обычно весьма эффективна.

 

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: