Лечение переломов методом скелетн вытяжения

Показания:

1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;

2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;

3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);

4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);

5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;

6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков др методами.

 

При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз большеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток.

Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед). При остальных переломах через 4—6 нед скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой

Груз увеличивают постепенно (по 0, 5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома

Локализация перелома	Масса груза, кг
	начальная	максимальная	конечная
Шейные позвонки	3-5
Бедренная кость		7-12
Кости голени		5-7	3-4
Плечевая кость		4-7	2- 3

 

Лечение переломов методом остеосинтеза

Остеосинтез — соединение отломков костей.

Существует два вида остеосинтеза — погружной остеосинтез и наружный чрескостный остеосинтез.

При погружном остеосинтезе, фиксаторы, соединяющие костные отломки, устанавливаются непосредственно в области перелома. Наружный остеосинтез выполняется при помощи различных аппаратов, располагающихся над кожей и фиксирующих костные отломки при помощи спиц и стержней. Целью остеосинтеза является стабильная фиксация костных отломков в правильном положении до их консолидации.

Погружной остеосинтез, в зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости, может быть внутрикостным (интрамедуллярным) и накостным.

Стабильный остеосинтез позволяет в послеоперационном периоде обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации. Если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная гипсовая фиксация, остеосинтез считается нестабильным.

Для внутрикостного (интрамедуллярного)остеосинтеза используют стержни (штифты) различных конструкций.

Накостный остеосинтез выполняют с помощью специальных пластин и винтов. Современные пластины позволяют создавать между отломками взаимную компрессию.

Наружный чрескостный остеосинтез выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов различных конструкций.

Имплантаты для погружного остеосинтеза не требуют удаления после консолидации перелома, так как полностью биологически и механически совместимы с тканями организма.

показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного пособия не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков; переломы, при которых существует опасность повреждения костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

Наружный чрескостный остеосинтез противопоказания: алкоголизм, эпилепсия, психические заболевания, декомпенсированная лимфовенозная недостаточность конечностей.

К осложнениям остеосинтеза относят поломку фиксатора, его миграцию в мягкие ткани, поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, некроз кожных краев раны. осложнения наружного чрескостного остеосинтеза наблюдаются нагноение мягких тканей в месте проведения спиц или стержней аппарата, вплоть до флегмоны мягких тканей и остеомиелита, переломы спиц, вторичное смещение отломков в аппарате.

 

27. Открытые переломы классиф

по тяжести повреждений мягких тканей (А — жизнеспособность мягких тканей не нарушена или нарушена незначительно, Б — частичное нарушение жизнеспособности тканей в ограниченной зоне, В — жизнеспособность тканей нарушена на значительном протяжении) и обширности этих повреждений (I — рана до 1, 5 см, II — рана до 9 см, III — рана свыше 9 см, IV — разрушение тканей на значительном протяжении).

первично открытые переломы, при которых повреждения кости и мягких тканей происходят одновременно под воздействием травмирующей силы, и вторично открытые переломы, при которых целостность кожи нарушается изнутри острыми концами костных отломков. Повреждение кожи при вторично открытом переломе может произойти у пострадавших с закрытыми переломами при неумело осуществляемой транспортной иммобилизации, попытке пострадавшего изменить положение конечности или неадекватных лечебных манипуляциях.

28. Осложнения открытых переломов. Травм остеомиелит

Различаеют несколько вариантов течения травматического остеомиелита:

Псевдоасептическое течение со скрытым периодом развития инфекционного осложнения;

Острое течение с бурным развитием в первые дни воспалительного процесса в области открытого перелома;

Подострое или хроническое течение инфекционного осложненного открытого перелома с выраженной клинической картиной тяжелой интоксикации;

Хроническое течение с самого начала, медленно развивающееся или стабилизировавшегося после остро или подостро протекающего инфекционного процесса. Причиной заболевания считают тяжелые переломы, неадекватный выбор метода лечения.

Профилактика. Радикальная хирургическая обработка, , активная хирургическая тактика, стабильный остеосинтез, хирургия крови.

Редко встречающихся инфекционных осложнений при открытых П. мирного времени могут наблюдаться нагноение в ране, абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, тромбофлебиты. Кроме того, могут встречаться отклонения в заживлении П.: замедленное сращение, неправильное сращение, ложные суставы и др.

Классификация травм груди

1. По количеству сторон повреждения: односторонние и двухсторонние.

2. По виду ранящего грудную клетку оружия: колото-резаные и огнестрельные.

3. По характеру раневого канала: слепые и сквозные.

4. По характеру раны: проникающие и непроникающие.

непроникающих повреждений грудной клетки (травмы без повреждения плевры) по механизму травмы объединить в две группы: автомобильно-пешеходная травма, автомобильно-пассажирская.

Проникающее ранение грудной клетки (травмы с повреждением плевры) вызывается острыми предметами. Проникающие раны делятся на две группы: с повреждением органов и без повреждения. Проникающие ранения груди могут представлять опасность для жизни в связи с возможным повреждением органов грудной полости, возникновением гемо- и пневмоторакса, эмфиземой средостения, развитием легочно-сердечной недостаточности, эмпиемы плевры.

Изменения механизма дыхания при нарушении каркасности грудной клетки.

Обструкция дыхательных путей ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям).

Сдавление груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца.

Переломы грудины

Переломы грудины происходят в результате прямого удара (автотравма). Перелом может сочетаться с повреждением ребер у места соединения рукоятки с телом грудины, при этом тело грудины смещается кзади и кверху, образуя выступ.

Больные жалуются на боль в области грудины, на затруднение дыхания. В месте перелома имеются припухлость и деформация. При пальпации отмечается боль, пальпируются сместившиеся отломки грудины. При значительном смещении отломков могут быть повреждены плевра, легкое, органы средостения.

Лечение. При переломах без смещения отломков в область гематомы вводят 15—20 мл 1% раствора новокаина, назначают анальгетики, ингаляцию увлажненного кислорода. Вдоль грудины на 2 нед накладывают широкую полосу липкого пластыря. При наличии значительного смещения отломков после обезболивания производят их репозицию. Больного укладывают на кровать со щитом, с реклинирующим валиком между лопатками на 2—3 нед. В результате переразгибания отломки грудины постепенно сопоставляются. При значительных смещениях отломков и безуспешном неоперативном лечении выполняют остеосинтез (перекрестными спицами, шурупами и пластинами).

Трудоспособность у больных восстанавливается в течение 4—6 нед.

31. Классификация пневмотораксов,

Пневмоторакс— скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого. В зависимости от объема воздуха в плевральной полости говорят об ограниченном, среднем или тотальном пневмотораксе. При этом оценивается степень спадения легкого. При ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3, при среднем пневмотораксе — от 1/3 до 1/2 объема. При большом, или тотальном, пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или вообще коллабировано.

Различают закрытый, открытый, клапанный и напряженный пневмоторакс.

Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации — наиболее постоянные симптомы пневмоторакса. При рентгенологическом исследовании отмечаются повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка на периферии пораженной стороны грудной клетки, разная выраженность коллабирования легкого.

При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Иными словами, при открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т.е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое, а во время выдоха, наоборот, из «здорового» в поврежденное — маятникообразное движение воздуха. Маятникообразное движение воздуха может сопровождаться забрасыванием раневого детрита, кровяных сгустков из поврежденного легкого в «здоровое». Этим объясняются легочные осложнения на стороне, противоположной повреждению. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения — флотированию средостения. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца.Разорвать порочный круг может только окклюзия дефекта грудной стенки, т.е. перевод открытого пневмоторакса в закрытый. Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является «свистящая», «плюющая» рана грудной стенки. Во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.

Клапанный пневмоторакс - во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей («прикрывание клапана»). Благодаря этому во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха. Таким образом, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости. При неполном прикрывании клапана на выдохе флотация средостения и парадоксальное дыхание могут сохраняться, как и при открытом пневмотораксе. Наряду с этим с каждым вдохом нарастают коллабирование легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется осиплость голоса. В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в легком),. Если же клапан расположен в ране грудной стенки, то такой клапанный пневмоторакс считают наружным. Для его ликвидации достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки

. Напряженный пневмоторакс является исходом клапанного и по сути своей закрытый. От закрытого пневмоторакса он отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением средостения, коллабированием легких (полным на пораженной и частичным — на «здоровой» стороне), выраженной подкожной эмфиземой и крайне тяжелым состоянием пострадавшего.

32. Закрытые повреждения грудной клетки с нарушением ее каркасности

Переломы ребер - возникают при прямом,. Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественным переломам ребер. При этом чаще повреждаются ребра в среднегрудном отделе (с IV по VII).

Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:

— локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель и т.д.);

— локальная болезненность при пальпации;

— усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);

— костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания.

Отрицательные рентгенологические данные не исключают перелома ребер. При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасности грудной клетки. При этом особое место занимают так называемые флотирующие (окончатые, створчатые)переломы ребер.

К этой группе переломов относятся повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником. В зависимости от локализации переломов выделяют следующие виды флотирующих переломов:

— передние билатеральные переломы (при этом повреждении ребра ломаются с обеих сторон грудины и передний отдел грудной клетки утрачивает связь с позвоночником);

— переднебоковые (антеролатеральные) переломы (при которых каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);

— заднебоковые (дорсолатеральные) флотирующие переломы, характеризующиеся двойными односторонними переломами задних отделов ребер;

— задние билатеральные переломы, при которых перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночника.

Принципиальным отличием флотирующих переломов является то, что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент, не участвующий в ее движении. Этот фрагмент перемещается в зависимости от изменяющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот, выбухает.

Таким образом, реберное «окно» флотирует, совершая парадоксальные движения, противоположные движению грудной клетки, что легко выявляется при осмотре. Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью.. Возникает «парадоксальное дыхание». Неодинаковое давление в левой и правой половинах грудной клетки, меняющееся во время дыхания, при водит к маятникообразному смещению органов средостения и, в первую очередь — сердца. К нарушениям функции дыхания присоединяется расстройство сердечно-сосудистой системы. Часто развивается синдром шокового легкого. Флотирующие переломы ребер — одно из самых тяжелых повреждений груди.

Оказание помощи: по показаниям искусственное дыхание, ингялацию кислорода, полусидячее положение.

Защитную или герметизирующую окклюзионную повязку.

Первая врачебная помощь: явления острой дыхательной недостаточности (асфиксия, одышка, цианоз) – в перевязочную для снижения степени дыхательной недостаточности.

Новокаиновые блокады – в области перелома, межреберных нервов или паравертебральная = при двойных переломах.

При множественных – шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

При травме грудной клетки с развитием пневмо- или гемоторакса реализуется принцип: открытый пневмоторакс должен быть временно переведен в закрытый, а клапанный и напряженный — в открытый или, лучше, в «клапанный наоборот» (т.е. формируется регулируемый клапан в грудной стенке путем дренирования плевральной полости).

Для удаления воздуха пункцию плевральной полостипроизводят во втором межреберье по среднеключичной линии.

 

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: