Недостаточные гарантии бесплатности оказания медицинской помощи

РЕЗЮМЕ

Изучив федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», направленный Государственной Думой РФ в Совет Федерации, поддержавшие заключение эксперты пришли к выводу, что в данном законе имеются существенные недоработки, а ряд его положений может привести к серьезным последствиям, опасным для российского общества, особенно для института семьи в России.

 

С учетом этого, авторы считают ряд положений закона источником серьезной потенциальной угрозы для национальной безопасности Российской Федерации в области здравоохранения.

 

Подписавшие заключение эксперты считают необходимым отклонение закона Советом Федерации Федерального Собрания Российской Федерации с направлением его на доработку, в ходе которой необходимо с большим вниманием отнестись к предложениям экспертов, отражающим точку зрения широких кругов общественности.

 

 

К серьезным проблемам и недостаткам закона, отмеченным и проанализированным в Заключении, относятся, в частности:

- Недостаточные гарантии бесплатности медицинской помощи, что создает условия для нарушения конституционных обязательств государства в данной области (раздел 1 Заключения);

- Введение легального определения здоровья, создающего, в контексте действующего российского законодательства, реальную угрозу массового разрушения малоимущих семей и семей, находящихся в трудной жизненной ситуации (раздел 2 Заключения);

- Наличие норм, ведущих к дискриминации граждан по возрастному признаку, что противоречит требованиям Конституции РФ и обязывающих Российскую Федерацию международных правовых норм (раздел 3 Заключения);

- Наличие норм, введение которых может привести к неправомерному ограничению прав родителей по защите прав и интересов детей, уважать каковые государство обязано в силу общих принципов семейного законодательства и обязывающих Российскую Федерацию международных правовых норм (раздел 3 Заключения);

- Наличие нормы, не учитывающей различия между детьми, лишившимися семьи (оставшимися без попечения родителей), и детьми, находящимися в трудной жизненной ситуации (имеющими семью и родителей), что ведет к угрозе серьезного нарушения прав детей и их родителей, предусмотренных как семейным законодательством РФ, так и обязывающими международными правовыми нормами (раздел 4 Заключения);

- Наличие норм, создающих угрозу нарушения предусмотренного общепризнанными международными правовыми принципами права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него (раздел 5 Заключения);

- Наличие положений, создающих условия для серьезных нарушений прав граждан в связи с посмертным донорством органов и тканей, создающих условия для коррупции в этой области (раздел 6 Заключения);

- Наличие норм, не обеспечивающих в необходимой степени гарантии охраны права на жизнь различных категорий людей, следующего из Конституции РФ и обязывающих международных правовых норм, создающих угрозу тяжких нарушений этого права (раздел 7 Заключения);

- Наличие иных норм, не отвечающих требованиям и принципам биоэтики (раздел 8 Заключения).

Введение

Законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» привлекал к себе пристальное внимание российской общественности с момента публикации для широкого обсуждения его первой редакции.

 

В ходе различных этапов работы над текстом законопроекта в Министерство здравоохранения и социального развития, а также в Комитет Государственной Думы РФ по охране здоровья направлялись многочисленные принципиальные замечания, положения и рекомендации по доработке законопроекта.

Председатель Комитета ГД по охране здоровья Ольга Борзова, как сообщалось на официальном сайте Комитета, подчеркивала:

«что за всё время работы над законом после принятия его в первом чтении в Комитет поступило большое количество поправок и предложений от представителей субъектов права законодательной инициативы, от представителей профессиональных и общественных организаций, от медицинского сообщества, от физических лиц.

Все они были тщательно проанализированы, действительно рациональные - инкорпорированы в текст законопроекта» [2].

Между тем, такая оценка не соответствует действительности, поскольку при доработке законопроекта упорно не учитывался целый ряд замечаний представителей общественности и экспертного сообщества, безусловно, являвшихся хорошо проработанными и достаточно рациональными.

 

Как будет показано ниже, принятый в третьем чтении закон содержит серьезные недоработки, а принятие его в данном виде может повести к серьезным, а в ряде случаев - и опасным последствиям для российского общества.

На протяжении всего времени работы над законопроектом многочисленные предложения экспертов и общественности не находили достаточного отражения, не инкорпорировались в законопроект. По словам Ольги Борзовой[3], «общественное обсуждение законопроекта не прекращалось всё лето, активность его свидетельствовала о большой заинтересованности гражданского общества в принятии этого закона и о поддержке его концепции».

Между тем, умалчивается, что большая часть замечаний общественности носили принципиальный и критический характер.

При этом, представители экспертного сообщества и гражданского общества не ограничиваясь критикой законопроекта, вносили детальные предложения по его изменению[4]. Большая часть указанных предложений, однако, были полностью или почти полностью проигнорированы.

Несмотря на серьезные протесты родительских организаций и гражданского общества и тот факт, что, в преддверии принятия законопроекта в третьем чтении, представители родительской общественности провели голодовку протеста против его одобрения[5], законопроект был принят Государственной Думой в третьем чтении.

По имеющейся информации, представители родительских организаций планируют повторить голодовку, требуя не допускать окончательное одобрение закона, содержащего в себе ряд опасностей для российского общества и семьи.

Изучив закон, принятый Государственной Думой Российской Федерации, мы находим, что он содержит целый ряд существенных проблем, наиболее значимые из которых отражены в настоящем Заключении.

Указанные проблемы имеют серьезный характер, могут повлечь опасные последствия для российского общества и, в особенности, для института семьи. Это позволяет говорить о том, что ряд положений закона в текущем виде являются источником угрозы для национальной безопасности Российской Федерации в сфере здравоохранения.

С учетом этого, мы настоятельно рекомендуем:

Совету Федерации Федерального Собрания Российской Федерации:

- воздержаться от одобрения закона своим решением, направить его на доработку с учетом предложений экспертов, получивших широкую общественную поддержку;

Президенту Российской Федерации:

- воспользоваться правом вето в случае одобрения закона обеими палатами Федерального Собрания Российской Федерации, направив законопроект для доработки с учетом предложений экспертов, получивших широкую общественную поддержку и последующего одобрения палатами Федерального Собрания Российской Федерации.

РЕЗЮМЕ

Изучив федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», направленный Государственной Думой РФ в Совет Федерации, поддержавшие заключение эксперты пришли к выводу, что в данном законе имеются существенные недоработки, а ряд его положений может привести к серьезным последствиям, опасным для российского общества, особенно для института семьи в России.

 

С учетом этого, авторы считают ряд положений закона источником серьезной потенциальной угрозы для национальной безопасности Российской Федерации в области здравоохранения.

 

Подписавшие заключение эксперты считают необходимым отклонение закона Советом Федерации Федерального Собрания Российской Федерации с направлением его на доработку, в ходе которой необходимо с большим вниманием отнестись к предложениям экспертов, отражающим точку зрения широких кругов общественности.

 

 

К серьезным проблемам и недостаткам закона, отмеченным и проанализированным в Заключении, относятся, в частности:

- Недостаточные гарантии бесплатности медицинской помощи, что создает условия для нарушения конституционных обязательств государства в данной области (раздел 1 Заключения);

- Введение легального определения здоровья, создающего, в контексте действующего российского законодательства, реальную угрозу массового разрушения малоимущих семей и семей, находящихся в трудной жизненной ситуации (раздел 2 Заключения);

- Наличие норм, ведущих к дискриминации граждан по возрастному признаку, что противоречит требованиям Конституции РФ и обязывающих Российскую Федерацию международных правовых норм (раздел 3 Заключения);

- Наличие норм, введение которых может привести к неправомерному ограничению прав родителей по защите прав и интересов детей, уважать каковые государство обязано в силу общих принципов семейного законодательства и обязывающих Российскую Федерацию международных правовых норм (раздел 3 Заключения);

- Наличие нормы, не учитывающей различия между детьми, лишившимися семьи (оставшимися без попечения родителей), и детьми, находящимися в трудной жизненной ситуации (имеющими семью и родителей), что ведет к угрозе серьезного нарушения прав детей и их родителей, предусмотренных как семейным законодательством РФ, так и обязывающими международными правовыми нормами (раздел 4 Заключения);

- Наличие норм, создающих угрозу нарушения предусмотренного общепризнанными международными правовыми принципами права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него (раздел 5 Заключения);

- Наличие положений, создающих условия для серьезных нарушений прав граждан в связи с посмертным донорством органов и тканей, создающих условия для коррупции в этой области (раздел 6 Заключения);

- Наличие норм, не обеспечивающих в необходимой степени гарантии охраны права на жизнь различных категорий людей, следующего из Конституции РФ и обязывающих международных правовых норм, создающих угрозу тяжких нарушений этого права (раздел 7 Заключения);

- Наличие иных норм, не отвечающих требованиям и принципам биоэтики (раздел 8 Заключения).

Введение

Законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» привлекал к себе пристальное внимание российской общественности с момента публикации для широкого обсуждения его первой редакции.

 

В ходе различных этапов работы над текстом законопроекта в Министерство здравоохранения и социального развития, а также в Комитет Государственной Думы РФ по охране здоровья направлялись многочисленные принципиальные замечания, положения и рекомендации по доработке законопроекта.

Председатель Комитета ГД по охране здоровья Ольга Борзова, как сообщалось на официальном сайте Комитета, подчеркивала:

«что за всё время работы над законом после принятия его в первом чтении в Комитет поступило большое количество поправок и предложений от представителей субъектов права законодательной инициативы, от представителей профессиональных и общественных организаций, от медицинского сообщества, от физических лиц.

Все они были тщательно проанализированы, действительно рациональные - инкорпорированы в текст законопроекта» [2].

Между тем, такая оценка не соответствует действительности, поскольку при доработке законопроекта упорно не учитывался целый ряд замечаний представителей общественности и экспертного сообщества, безусловно, являвшихся хорошо проработанными и достаточно рациональными.

 

Как будет показано ниже, принятый в третьем чтении закон содержит серьезные недоработки, а принятие его в данном виде может повести к серьезным, а в ряде случаев - и опасным последствиям для российского общества.

На протяжении всего времени работы над законопроектом многочисленные предложения экспертов и общественности не находили достаточного отражения, не инкорпорировались в законопроект. По словам Ольги Борзовой[3], «общественное обсуждение законопроекта не прекращалось всё лето, активность его свидетельствовала о большой заинтересованности гражданского общества в принятии этого закона и о поддержке его концепции».

Между тем, умалчивается, что большая часть замечаний общественности носили принципиальный и критический характер.

При этом, представители экспертного сообщества и гражданского общества не ограничиваясь критикой законопроекта, вносили детальные предложения по его изменению[4]. Большая часть указанных предложений, однако, были полностью или почти полностью проигнорированы.

Несмотря на серьезные протесты родительских организаций и гражданского общества и тот факт, что, в преддверии принятия законопроекта в третьем чтении, представители родительской общественности провели голодовку протеста против его одобрения[5], законопроект был принят Государственной Думой в третьем чтении.

По имеющейся информации, представители родительских организаций планируют повторить голодовку, требуя не допускать окончательное одобрение закона, содержащего в себе ряд опасностей для российского общества и семьи.

Изучив закон, принятый Государственной Думой Российской Федерации, мы находим, что он содержит целый ряд существенных проблем, наиболее значимые из которых отражены в настоящем Заключении.

Указанные проблемы имеют серьезный характер, могут повлечь опасные последствия для российского общества и, в особенности, для института семьи. Это позволяет говорить о том, что ряд положений закона в текущем виде являются источником угрозы для национальной безопасности Российской Федерации в сфере здравоохранения.

С учетом этого, мы настоятельно рекомендуем:

Совету Федерации Федерального Собрания Российской Федерации:

- воздержаться от одобрения закона своим решением, направить его на доработку с учетом предложений экспертов, получивших широкую общественную поддержку;

Президенту Российской Федерации:

- воспользоваться правом вето в случае одобрения закона обеими палатами Федерального Собрания Российской Федерации, направив законопроект для доработки с учетом предложений экспертов, получивших широкую общественную поддержку и последующего одобрения палатами Федерального Собрания Российской Федерации.

Недостаточные гарантии бесплатности оказания медицинской помощи

Представители общественности и экспертного сообщества обращали внимание на тот факт, что закон не содержит достаточных гарантий соблюдения конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, предусмотренную ст. 41 Конституции РФ.

Ряд замечаний в этой связи делали и эксперты, являющиеся представителями профессионального медицинского сообщества[6].

 

При этом лишь некоторые замечания экспертов были учтены, что, однако, не обеспечивает достаточных гарантий соблюдения конституционного права на бесплатную медицинскую помощь.

Действительно, как отмечает в своем комментарии Минздравсоцразвития РФ[7], в законе предусмотрено бесплатное для граждан оказание целого ряда видов медицинской помощи (ст. 80 ч. 1 закона) - первичной медико-социальной помощи, специализированной медицинской помощи, скорой и паллиативной медицинской помощи.

Важно отметить, однако, что закон говорит не об их бесплатности, а об их предоставлении «в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

При этом, однако, закон включает нормы, создающие все возможности для снижения объема государственных гарантий бесплатности медицинской помощи.

Так, ст. 80 ч. 5 закона устанавливает, в частности:

«5. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

1) перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно; ».

Таким образом, бесплатная помощь указанных выше видов будет оказываться лишь в формах и на условиях, при заболеваниях и состояниях, определенных соответствующими перечнями на подзаконном уровне. Более того, не все граждане могут быть отнесены к категориям граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

 

Аналогичные нормы установлены в отношении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 81 ч. 2 закона). Это создает условия для произвольного сокращения государственных гарантий бесплатности медицинской помощи на подзаконном уровне.

Часть видов медицинской помощи, в соответствии с законом, не финансируется за счет средств ОМС и федерального бюджета, а только за счет средств бюджетов субъектов РФ (например, паллиативная помощь - ст. 82 ч. 4 закона). Это означает, что объем такой помощи будет зависеть от финансовой обеспеченности субъектов РФ, то есть не будет равным для всех граждан.

В соответствии со ст. 81 ч. 4 п. 5 при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитывается, в частности «сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения», что создает условия для возможного занижения нормативов объема медицинской помощи в связи с меньшей финансовой обеспеченностью соответствующего субъекта РФ.

Вызывают сомнения также и формулировки ряда отдельных норм. Так, в соответствии со ст. 81 ч. 3 п. 5 не подлежат оплате за счет личных средств граждан «транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях», причем лишь в ряде случаев.

 

Остается неясным, относится ли к «пациентам, находящимся на лечении в стационарных условиях» пациент, подлежащий экстренной госпитализации на пути к стационару или оплата транспортных услуг скорой помощи подлежит оплате за счет личных средств граждан. Имеются и иные неясные моменты, требующие доработки и уточнения.

Существенно, что, в соответствии со ст. 84 ч. 5 п. 1 медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи имеют право оказывать пациентам услуги платно, если они оказываются «на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами».

Это дает возможность на подзаконном уровне существенно сужать условия, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно, а в остальных случаях взимать плату за их оказание.

Вызывает сомнения совместимость такого подхода с нормой статьи 41 ч. 1 Конституции РФ, согласно которой «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Данная конституционная норма не предусматривает возможности ограничения рамок оказания бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Вопрос о возможности ограничительного толкования данной конституционной нормы остается открытым[8].

 

В этой связи определенные опасения вызывает уход законодателя от использования конституционной терминологии и использование термина «медицинские организации» в том числе и в отношении организаций, подведомственных органам государственной власти и органам местного самоуправления - в то время как бесплатность медицинской помощи гарантируется ст. 41 ч. 1 Конституции РФ именно в «государственных и муниципальных медицинских учреждениях», а не организациях.

 

Хотя учреждения, несомненно, являются разновидностью организации, последовательный уход от термина «медицинское учреждение» даже там, где, казалось бы, он был бы уместен и полностью соответствует конституционной норме (ст. 29 закона, говорящая о государственной и муниципальной системах здравоохранения), вызывает непонимание. Равным образом, непонимание вызывает отсутствие в ст. 4 закона, устанавливающей основные принципы охраны здоровья, конституционного принципа бесплатности медицинской помощи в государственной и муниципальной системе здравоохранение.

Таким образом, гарантии бесплатности оказания гражданам медицинской помощи не проработаны в законе в достаточной мере, он создает возможности для снижения их объема. В этой части закон нуждается в доработке и исправлении соответствующих положений.

 

 

2. Введение легального определения здоровья, опасного для института семьи

Впервые в истории российского законодательства, закон вводит в ст. 2 п. 1 легальное определение здоровья:

«Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма».

Данное определение основано на определении здоровья, включенное в преамбулу к Уставу (Конституции) Всемирной организации здравоохранения (второй абзац), которое гласит:

«Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов».

Эксперты и представители общественности в обращениях, направляемых в Минздравсоцразвития и Государственную Думу РФ, неоднократно[9] обращали внимание на то, что данное определение здоровья может иметь опасные последствия в правоприменении, а его включение в закон является непродуманным шагом, не учитывающий особенности действующего законодательства РФ.

 

В результате требований экспертного сообщества и общественности в доработанной редакции закона это определение было изменено[10], однако за несколько дней до первого рассмотрения закона во втором чтении оно было, фактически, возвращено в закон путем рекомендации Комитетом по охране здоровья к принятию поправки, включавшей это определение[11].

Как указывалось в обращениях общественности и представителей экспертного сообщества, введение данного легального определения здоровья создает опасность массового разрушения семей путем отнятия детей малообеспеченных или находящихся в иной трудной жизненной ситуации (ситуации социального неблагополучия) семей (родителей).

Отвечая на публикацию в газете «Комсомольская правда»[12], Министерство здравоохранения и социального развития РФ сообщило редакции, что «проект федерального закона не содержит норм, позволяющих или подразумевающих отнятие детей у родителей из-за бедности и по другим социальным показаниям без решения суда» [13].

Однако, это утверждение не соответствует действительности, не учитывая действующих норм законодательства Российской Федерации и других норм, вводимых законом, в их взаимосвязи.

Так, ст. 77 («Отобрание ребенка при непосредственной угрозе жизни ребенка или его здоровью») п. 1 Семейного кодекса РФ гласит:

«При непосредственной угрозе жизни ребенка или его здоровью орган опеки и попечительства вправе немедленно отобрать ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится».

Включая в легальное определение здоровья «состояние <...> социального благополучия», законодатель создает условия для изменения практики применения этой нормы (и без того избыточно широкой и неблагоприятной для института семьи).

 

При введении в законодательство этого определения здоровья, социальное неблагополучие семьи (такое как малообеспеченность, трудная жизненная ситуация) сможет рассматриваться как непосредственная угроза социальному благополучию ребенка и, как следствие, непосредственная угроза его здоровью, т. е. предусмотренное законом основание для его немедленного отобрания.

Введение в законодательство такой формы определения здоровья не является необходимым ни с точки зрения приведения российской правовой системы в соответствие с нормами международного права, ни с точки зрения логики правовой системы.

 

Следует отметить, что большинство законодательных систем стран мира воздерживается от создания легального определения здоровья в связи с серьезными правовыми сложностями, возникающими при введении такого определения.

Не существует ни одного обязывающего Российскую Федерацию международного правового акта, который содержал бы такое, или какое-либо иное общее легальное определение здоровья. Устав Всемирной организации здравоохранения не является обязывающим международным правовым актом.

При этом, в самом Уставе ВОЗ приведенное определение содержится в преамбуле, то есть не имеет обязывающей правовой силы, являясь чисто декларативным.

Данное определение, применяясь в ряде случаев отдельными специалистами для оценки состояния общественного здоровья на популяционном уровне, полностью непригодно для использования на индивидуальном уровне, делая невозможным, с правовой точки зрения, признания человека здоровым (поскольку полное физическое, психическое и социальное благополучие индивида является недостижимым на практике).

Введение в законодательство предлагаемого определения здоровья может привести к внесудебному отобранию детей у огромного количества малообеспеченных или имеющих иные социальные проблемы родителей. Его введение не обосновано практической необходимостью, не следует из международных обязательств Российской Федерации.

Разрушение семей, к которому может привести введение предлагаемого определения семьи в законодательство (равно как и ряд проблем, отраженных в разделах 3, 4, 5, 7 и 8), прямо противоречит государственной политике Российской Федерации и может рассматриваться как нанесение ущерба безопасности государства.

Так, Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года (утв. Указом Президента РФ от 12.05.2009 N 527) указывает в п. 75:

«Основными направлениями обеспечения национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации Российская Федерация на среднесрочную перспективу определяет <...> совершенствование в качестве основы жизнедеятельности общества института семьи, охраны материнства, отцовства и детства».

Из чего следует, что институт семьи, с точки зрения национальной безопасности Российской Федерации, является основой жизнедеятельности российского общества, и его ослабление как и снижение уровня правовой охраны материнства и отцовства путем ослабления прав родителей (направленных на защиту прав и интересов ребенка) наносят ущерб национальной безопасности России.

Основные направления государственной семейной политики (утв. Указом Президента РФ от 14.05.1996) в п. 1 указывают, что государственная семейная политика Российской Федерации исходит из «непреходящей ценности семьи для жизни и развития человека»и «понимания важности семьи в жизни общества, ее роли в воспитании новых поколений, обеспечении общественной стабильности и прогресса».

С нашей точки зрения, опасные для семьи последствия, которые становятся возможны как в результате введения в действующее законодательство с его сложившимся правовым контекстом, предлагаемого определения здоровья, так и ряда других проблем, рассмотренных в настоящем Заключении (см. разделы 3, 4, 5, 7 и 8) противоречит этим исходным основаниям государственной семейной политики Российской Федерации.

 

 

В этой связи, мы рекомендуем:

- отказаться от введения в законодательство легального определения здоровья либо переформулировать его с учетом практических целей, на достижение которого оно направлено, рассматривая здоровье как «состояние, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма».

 

12345Следующая ⇒

Поделиться: