Методы оценки антропометрических показателей

ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

1. 9⁰⁰ – 9³⁰. Целевая установка на занятие. Контроль исходного уровня знаний, определение показателя успешности выполнения занятия.

2. 9³⁰ – 10³⁰. Теоретический разбор материала. Определение понятий и терминов.

3. 10³⁰ – 11⁰⁰. Порядок анализа антропометрических показателей на примере данных ребенка первого года жизни. Формирование врачебного заключения по оценке физического состояния и физического развития.

4. 11³⁰ – 12⁰⁰. Самостоятельная работа студентов. Практическая задача с антропометрическими данными детей первого года жизни. Формирование врачебного заключения по оценке физического состояния.

5. 12⁰⁰ – 12²⁵. Разбор сложных вопросов, возникших у студентов при решении задачи. Подведение итогов занятия. Задание на следующее занятие «Рост и развитие ребенка. Семиотика нарушений роста и развития. Биологический возраст, антропометрические критерии биологической зрелости. Физическое развитие детей старше года жизни». Две задачи для формирования врачебного заключения по физическому состоянию и физическому развитию (одна – ребенок до года, вторая – ребенок старше года).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Формирование практического навыка оценки физического развития.

ЗАДАЧИ

1. Разбор теоретических вопросов (определение основных понятий и терминов, периодизация детского возраста с позиции роста и развития, основные законы и закономерности роста и развития ребенка, факторы, определяющие рост и развитие ребенка)

2. Знакомство с методами оценки роста и развития ребенка. Достоинства и недостатки каждого из них.

3. Формирование практического навыка «оценка физического состояния и физического развития ребенка».

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

1. Контроль исходного уровня знаний предусматривает проверку знаний эмпирических формул оценки антропометрических показателей плодов (25–42 неделя гестации) и детей первого года жизни и проводится по билетам (5 семестр. «Физическое развитие детей 1 года жизни». Эмпирические формулы. Тест начального уровня).

2. Основная цель теоретического разбора заключается в четком определении основных понятий и терминов («рост», «развитие», «физическое состояние», «антропометрия», «антропоскопия» и так далее), детальном разборе методов оценки роста и развития с обязательным акцентом на их универсальность, подчеркиванием достоинств и недостатков каждого из них с подготовкой теоретической базы для формирования практического навыка (формирование врачебного заключения). Объем разбора теоретического материала зависит от начальной подготовленности группы, усвоения лекционного материала. Поэтому некоторые теоретические вопросы (основные законы роста и развития, периодизации детского возраста с позиции роста и развития (Штратц), факторы, определяющие рост и развитие ребенка могут быть разобраны в большем или меньшем объеме или оставлены на самостоятельное изучение с учетом подробного изложения в методических пособиях и лекционном материале.

3. Освоение практического навыка проводится на примере пошагового разбора алгоритма оценки физического развития ребенка первого года жизни с одновременным использованием всех методов, порядка формирования врачебного заключения.

4. Контроль усвоения и закрепления практического навыка осуществляется в ходе самостоятельной работы студента по оценке физического состояния ребенка первого года (задача № 1 – физическое состояние здорового ребенка первого года жизни). С целью закрепления алгоритма оценки и овладения терминологией целесообразно использование «простой» задачи (в которой антропометрические показатели соответствуют возрасту) - важно закрепление «стандартного» алгоритма оценки, основанного на использовании всех методов, применении «стандартных» фраз при формировании врачебного заключения.

5. При обсуждении домашнего задания особое внимание обращается на правильное оформление решения задач (задача № 2 – физическое состояние и развитие здорового ребенка до года; задача № 3 – физическое состояние и развитие ребенка здорового старше года), запоминание эмпирических формул оценки антропометрических показателей детей старше года, материала, пройденного на текущем занятии.

Терминология

Рост − количественное изменение размеров всего тела или его частей.

Развитие − качественная функциональная специализация и морфологическая дифференцировка органов и систем.

Физическое развитие − динамический процесс изменений размеров тела, его пропорций, телосложения, нарастания мышечной массы, работоспособности. В практической работе является синонимом темпов роста.

Физическое состояние — статическая оценка антропометрических данных на момент обследования.

Психомоторное развитие − процесс формирования и становления основных психомоторных функций.

Половое развитие − процесс созревания полового аппарата и достижения репродуктивной зрелости.

Биологическое развитие − процесс морфологического и функционального созревания органов и систем.

Антропометрия - измерение размеров человеческого тела и его массы.

Антропоскопия – осмотр и описание признаков телосложения человеческого тела.

Динамометрия – определение мышечной силы.

Физиометрия – определение физиометрических показателей (частота дыхания, частота пульса, артериальное давление и так далее).

Антропометрические данные (показатели) — количественный признак — размеры отдельных участков тела. Основные (длина тела, масса тела, окружность груди, окружность головы). Дополнительные (например, высота верхнего лица, высота головы, нижний сегмент, верхний сегмент, средняя точка тела, длина ноги, окружность груди, окружность головы, окружность бедра, окружность голени, окружность плеча и так далее). Продольные (длинниковые) — длина ноги, длина тела, высота верхнего лица и так далее. Поперечные — масса тела, окружность груди, окружность плеча и так далее. Основные антропометрические показатели уместно разделять на независимые (длина тела, окружность головы) и зависимые (масса тела, окружность груди).

Антропометрический индекс — качественный признак — соотношение между отдельными антропометрическими показателями. Индексы упитанности (например, Кетле I, Чулицкой, Кетле II). Индексы развития грудной клетки (Эрисмана). Индексы пропорциональности, отражающие соотношение между отдельными сегментами тела (например, окружность головы к длине тела, длина ноги к длине тела, высота верхнего лица к длине тела, высота верхнего лица к длине ноги). Индексы пропорциональности, наряду с филиппинским тестом, локализацией средней точки тела, каноном Гиппократа (соотношение высоты головы к длине тела), а также показатель длины тела могут быть использованы в качестве антропометрических критериев биологического возраста.

Возрастной интервал — минимальный временной промежуток, за который в растущем организме происходят значимые качественные изменения.

Возрастная группа — группа, формируемая из детей различного возраста, исходя из возрастного интервала для сравнительной оценки индивидуальных показателей роста и развития с общепринятыми средневозрастными стандартами.

Уровень антропометрического показателя (средний, ниже среднего, выше среднего, низкий, высокий, очень низкий, очень высокий) определяется при использовании параметрического и непараметрического методов путем сравнения значения показателя со значениями представленными в стандартных таблицах.

Пропорциональность – соответствие отдельных антропометрических показателей друг другу. Оценка пропорциональности позволяет выявить нарушение роста и развития отдельных частей тела в этом случае говорят о диспропорциональности (например, за счет укорочения нижних конечностей, микроцефалии) или выявить особенности телосложения (например, искривление мизинца, короткие пальцы).

Гармоничность – частное от термина пропорциональность. Оценка соответствия массы тела и окружности груди ребенка его длине тела.

АННОТАЦИЯ

Основной целью первого занятия по теме «рост и развитие ребенка» является стремление научить студента оценивать антропометрические показатели ребенка с применением всех методов оценки. Не маловажным является определение терминов и понятий, используемых при оценке роста и развития.

Под термином рост понимают количественное изменение размеров всего тела или его частей. Рост осуществляется согласно двум биологическим феноменам (феномены роста) — клеточное размножение (гиперплазия) и увеличение клеток, главным образом, их цитоплазмы (гипертрофия).

Качественная функциональная специализация и морфологическая дифференцировка органов и систем называется развитием. Под термином физическое развитие подразумевается динамический процесс изменений размеров тела, его пропорций, телосложения, нарастания мышечной массы, работоспособности. Под термином психомоторное развитие подразумевают период формирования и становления основных психомоторных функций. Под термином половое развитие подразумевают созревание полового аппарата и достижение репродуктивной зрелости. Под термином биологическое развитие подразумевают морфологическое и функциональное созревание органов и систем.

Интегральный подход к изучению роста и физического развития предусматривает проведение антропометрии (измерение размеров тела и его массы), соматоскопии (осмотр и описание признаков телосложения), динамометрии (определение мышечной силы), работоспособности (проведение степ теста, велоэргометрии), физиометрии (исследование дыхания, пульса и т.д.). Однако в практической работе обычно физическое развитие является синонимом возрастной антропометрии и антропологии, где основными критериями являются темпы и качество роста и развития. Физическое состояние — статическая оценка антропометрических данных на момент обследования — определяется индивидуальными особенностями темповых характеристик роста.

Антропометрические данные (показатели) — количественный признак — размеры отдельных участков тела. Выделяют основные (длина тела, масса тела, окружность груди, окружность головы) и дополнительные (например, высота верхнего лица, высота головы, нижний сегмент, верхний сегмент, средняя точка тела, длина ноги, окружность груди, окружность головы, окружность бедра, окружность голени, окружность плеча и так далее). Также антропометрические показатели можно разделить на продольные (длинниковые) — длина ноги, длина тела, высота верхнего лица и так далее и поперечные — масса тела, окружность груди, окружность плеча и так далее. Основные антропометрические показатели уместно разделять на независимые (длина тела, окружность головы) и зависимые (масса тела, окружность груди).

Антропометрический индекс — качественный признак — сотношение между отдельными антропометрическими показателями. Различают индексы, характеризующие упитанность (например, Кетле I, Чулицкой, Кетле II), степень развития грудной клетки (например, Эрисмана), индексы пропорциональности, отражающие соотношение между отдельными сегментами тела (например, окружность головы к длине тела, длина ноги к длине тела, высота верхнего лица к длине тела, высота верхнего лица к длине ноги). Индексы пропорциональности, наряду с филиппинским тестом, локализацией средней точки тела, каноном Гиппократа (соотношение высоты головы к длине тела), а также показатель длины тела могут быть использованы в качестве антропометрических критериев биологического возраста ребенка.

Контроль за ростом и развитием ребенка — один из основных разделов профилактической работы врача-педиатра. Частота наблюдения определяется возрастными интервалами — минимальными временными промежутками, за которые в растущем организме происходят значимые качественные изменения. Исходя из возрастного интервала, формируется возрастная группа — группирование по возрасту для сравнительной оценки индивидуальных показателей роста и развития с общепринятыми средневозрастными стандартами.

На первом году жизни возрастной интервал составляет 1 месяц, поэтому при оценке роста и развития:

· к новорожденным относятся дети до 15 дней жизни;

· к возрасту 1 месяца — от 16 дней до 1 мес. 15 дней;

· к возрасту 2 месяцев — от 1 мес. 16 дней до 2 мес. 15 дней;

· к возрасту 3 месяцев — от 2 мес. 16 дней до 3 мес. 15 дней и т.д.

С года и до трех лет возрастной интервал составляет 3 месяца, поэтому при оценке роста и развития к возрасту:

· 1 года относятся дети от 11 мес. 16 дней до 1 г 1 мес. 15 дней;

· 1 г 3 мес. (15 мес.) — от 1 г 1 мес. 16 дней до 1 г 4 мес. 15 дней;

· 1, 5 лет (18 мес.) — от 1 г 4 мес. 16 дней до 1 г 7 мес. 15 дней;

· 1 г 9 мес. (21 мес.) — от 1 г 7 мес. 16 дней до 1 г 10 мес. 15 дней;

· 2 лет (24 мес.) — от 1 г 10 мес. 16 дней до 2 лет 1 мес. 15 дней и т.д.

С трех до шести лет возрастной интервал составляет 6 месяцев, поэтому при оценке роста и развития к возрасту:

· 3 лет относятся дети от 2 лет 10 мес. 16 дней до 3 лет 3 мес.;

· 3, 5 лет — от 3 лет 3 мес. 1 дня до 3 лет 9 мес.;

· 4 лет — от 3 лет 9 мес. 1 дня до 4 лет 3 мес. и т.д.

Старше шести лет возрастной интервал составляет 1 год, поэтому при оценке роста и развития к возрасту:

· 6 лет относятся дети от 5 лет 9 мес. 1 дня до 6 лет 6 мес.;

· 7 лет — дети от 6 лет 6 мес. 1 дня до 7 лет 6 мес.;

· 8 лет — дети от 7 лет 6 мес. 1 дня до 8 лет 6 мес. и т.д.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

В практической работе врача-педиатра понятие «физическое развитие» становится синонимом возрастной антропологии и антропометрии, основными критериями которого являются темпы и качество роста и развития.

Для обобщенной оценки физического развития ребенка достаточно наблюдения за изменениями четырех основных антропометрических показателей: массы, длины тела, окружности головы (особенно в раннем возрасте) и окружности грудной клетки.

Как уже было сказано выше, однократное антропометрическое исследование ребенка и соответствующая его оценка позволяют определить лишь уровень и гармоничность физического состояния, характеризующие положение обследуемого в соответствующей возрастно-половой группе детей. Качественная оценка роста, в целом, возможна только при анализе последовательных измерений ребенка, проводимых с учетом возрастных интервалов. Индивидуальные особенности физического развития, в первую очередь, определяются характером темповых прибавок основных антропометрических признаков, следствием которых и является соответствующее физическое состояние.

На 8 неделе гестации масса плода составляет 1 грамм, длина тела — 2, 5 см; на 12 неделе — 14 грамм и 7, 5 см; на 28 неделе — 1000 грамм и 35 см соответственно. Максимальная скорость роста характерна для 3–6 месяцев внутриутробного развития, достигая своего пика к 5 месяцу гестации, когда длина тела плода увеличивается на 10–11 см. В последующем темпы роста снижаются. Максимальное увеличение массы тела плода приходится на последние недели беременности (обычно, начиная с 32 недели гестации). За последние 8 недель беременности масса тела плода удваивается.

К концу внутриутробного развития замедление скорости роста и прибавок массы тела существенно снижаются в связи с феноменом «объемного торможения», т.е. тормозящим влиянием ограниченного объема полости матки на развитие плода, обеспечивающим примерное анатомическое соответствие размеров плода и родовых путей матери.

Длинатела доношенного новорожденного колеблется от 46 до 56 см (в среднем 50 см). Считается, что длина тела новорожденного менее 45 см указывает на его недоношенность.

В дальнейшем, в течение первого года жизни длина тела увеличивается сначала примерно на 3–3, 5 см ежемесячно (I квартал), затем на 2–2, 5 см в месяц (II квартал), на 1, 5–2 см и на 0, 5–1 см ежемесячно соответственно в III и IV кварталах. Суммарная прибавка длины тела за весь первый год составляет около 25 см. Таким образом, к году жизни длина тела ребенка достигает в среднем 75 см.

В течение второго года жизни длина тела ребенка увеличивается на 12–13 см, третьего — на 7–8 см. В последующем отмечается некоторая стабилизация процессов роста со средними прибавками 5–6 см в год. Исключения составляют два «пика» ускоренных темпов роста. Это периоды «первого полуростового скачка» и «второго ростового сдвига», которые у девочек наступают, как правило, на 1–2 года раньше. Ежегодные прибавки длины тела в период пубертатного вытягивания могут достигать 10–15 см. Прекращение роста в длину, по Д. Таннер, происходит у мальчиков к возрасту 18 лет, у девочек — к 16, 5 годам.

Массатела доношенного новорожденного колеблется в пределах 2600–4000 г (в среднем, для мальчиков — 3500 г, для девочек — 3350 г). Новорожденные с массой 2500 г и ниже считаются недоношенными, либо родившимися с внутриутробной (пренатальной) гипотрофией, а с массой 4000 г и более — крупными.

Сразу после рождения масса тела ребенка уменьшается (у здоровых детей не более чем на 6–8 % от массы тела при рождении), достигая минимума на 3–5-й день жизни. Подобные изменения называются физиологической убылью массы тела и обусловлены механизмами естественной адаптации: потерей воды через кожу и легкие при дыхании, высыханием пуповинного остатка, выделением мекония и мочи, становлением лактации у матери. Восстановление первоначальной массы тела происходит обычно к 7–10-му дню жизни.

На первом месяце жизни ребенок сравнительно мало прибавляет в массе (400–600 г), что объясняется ее физиологической потерей после рождения и продолжающимся действием эффекта «объемного торможения». Однако, на втором месяце жизни темпы нарастания массы тела максимальны для всего первого года жизни (900–1100 г). К 4–5 месяцам ребенок удваивает, а к году утраивает массу тела при рождении.

При наблюдении за физическим развитием грудного ребенка педиатру необходимо знание ежемесячных, а, подчас, и ежедневных прибавок массы тела:

Срок наблюдения	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал
Ежедневно	25г	23г	18г	12г
Ежемесячно	750г	700г	550г	350г
Ежеквартально	2250г	2100г	1600г	1050г

После года жизни прибавки массы тела составляют около 2 кг в год, а в препубертатном и пубертатном периодах достигают 5–8 кг ежегодно.

Окружностьголовы новорожденного ребенка в среднем равна 34–36 см. В дальнейшем она растет достаточно быстро, составляя к году жизни — 46–47 см, к 5 годам — 50–51см. В последующем темпы прироста окружности головы снижаются.

Окружностьгруди при рождении несколько меньше, чем окружность головы и составляет 32–34 см. К 4 месяцам жизни эти показатели сравниваются, и в дальнейшем темповые прибавки окружности грудной клетки опережают темпы нарастания окружности головы. К 1-му году окружность груди составляет в среднем 48 см. В последующем, до пубертатного возраста, отмечается ее более или менее равномерное увеличение (примерно на 1, 5 см в год). После 10 лет темпы развития грудной клетки существенно нарастают.

Для оценки физического развития, наряду с изложенными выше эмпирическими подходами, можно использовать и сигмальный метод, но, наибольшую информативность имеет центильный подход, а именно центильные графики динамики антропометрических показателей в зависимости от возраста и пола. Они дают наглядную и объективную характеристику, как отдельных статических показателей, так и динамических процессов роста.

Варианты динамических характеристик физического развития представлены графиками, которые отражают особенности темповых изменений основных антропометрических признаков, свойственных для 50%, 15%, 7%, или 3% здоровых детей. «Кривые» графиков аналогичны табличным центильным колонкам, отражая количественные границы изменения соответствующих признаков в процессе роста. Пространство между кривыми аналогично табличным центильным зонам, отражающим уровень развития признаков.

В процессе динамического наблюдения за ребенком использование центильных графиков дает возможность как получить заключение по физическому состоянию с анализом уровня и гармоничности показателей не только на момент обследования, но и в любой другой период жизни, так и судить о темповых характеристиках роста в целом с рождения.

О стабильных темпах динамики антропометрических показателей (длина тела, масса тела, окружности груди и головы), независимо от их уровня можно говорить, если линия индивидуального графика постоянно проходит в одной центильной зоне. Если «кривая» графика перемещается в выше- или нижележащие центильные зоны — констатируется, соответственно, ускорение или замедление темпов роста. При систематическом наблюдении за ребенком можно диагностировать пограничные задержки темпов роста (темповых прибавок массы тела) еще до изменения уровня соответствующих признаков.

Объективно судить об ускорении (замедлении) темпов динамики антропометрических показателей, когда их уровень выходит за пределы ±3s (для длины тела) или за пределы 3% (97%) центильных зон, по данному методу не представляется возможным. В таких случаях для суждения о динамике развития целесообразно уточнять возраст, соответствующий росту ребенка на момент обследования.

В случаях, когда графики основных антропометрических показателей «расходятся» более чем на одну центильную зону, следует говорить о гетерохронии развития. Это является поводом для более тщательного анализа зависимых от длины тела признаков по вневозрастным графикам, дающим наиболее объективную информацию о динамике темповых изменений массы тела или окружности грудной клетки для соответствующей длины тела.

При отсутствии центильных графиков с такой же достоверностью (но меньшей наглядностью и простотой) можно делать заключения о темпах роста (стабильные, ускоренные, замедленные), анализируя изменения показателей для каждого признака в динамике по центильным или сигмальным таблицам.

Универсальность использования центильных графиков заключается в том, что с одномоментной оценкой динамических показателей физического развития (скорости роста, темповых прибавок массы тела и т. д.), можно получить сведения об уровне и гармоничности физического состояния ребенка, как на момент исследования, так и в любой другой период жизни. Методологические подходы к оценке физического состояния при данном подходе аналогичны таковым при работе с центильными таблицами.

ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

2. 9³⁰ – 10³⁰. Теоретический разбор материала. Определение понятий и терминов.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Формирование практического навыка оценки физического развития.

ЗАДАЧИ

2. Знакомство с методами оценки роста и развития ребенка. Достоинства и недостатки каждого из них.

3. Формирование практического навыка «оценка физического состояния и физического развития ребенка».

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Терминология

Рост − количественное изменение размеров всего тела или его частей.

Физическое состояние — статическая оценка антропометрических данных на момент обследования.

Психомоторное развитие − процесс формирования и становления основных психомоторных функций.

Половое развитие − процесс созревания полового аппарата и достижения репродуктивной зрелости.

Биологическое развитие − процесс морфологического и функционального созревания органов и систем.

Антропометрия - измерение размеров человеческого тела и его массы.

Антропоскопия – осмотр и описание признаков телосложения человеческого тела.

Динамометрия – определение мышечной силы.

Методы оценки антропометрических показателей

Все используемые методы оценки антропометрических показателей позволяют оценить уровень антропометрического показателя, соответствие возрасту и соответствие показателей друг другу.

Динамику изменений антропометрических показателей проводят согласно декретированным срокам наблюдения на основании темповых прибавок.

Эмпирический метод оценки антропометрических данных (метод эмпирических формул). Суть метода заключается в сравнении основных антропометрических данных ребенка с долженствующими по возрасту величинами, вычисленными по эмпирическим формулам с учетом соответствующих для данной возрастной группы ПДК и выделением уровня (среднего, высокого и низкого). Достоинство – простота использования. Недостаток – низкая чувствительность (невозможность дифференцировать минимальные нарушения), условность оценки (не учитывает современные тенденции изменения роста и развития), высокая погрешность (особенно при «удалении» от «опорных точек»), нет разделения по полу (всегда) и по возрастной группе (дети от 1 года до 6 лет).

Колебание значения показателя в пределах + 1 возр. интервал свидетельствует о соответствии антропометрического показателя возрасту. При колебании значения показателя в пределах превышающих + 3 возр. интервала антропометрический показатель явно не соответствует возрасту. Если колебания определяются в пределах от 1 до 3 возрастных интервалов, для определения соответствия антропометрического показателя возрасту требуется привлечения других, более объективных методов оценки.

Отклонение массы тела от долженствующей величины, рассчитанной с использованием вневозрастной формулы, в пределах + 10% свидетельствует о соответствии массы тела длине тела, т.е. гармоничности (нормотрофии). Избыток (недостаток) массы тела превышает 10% требует уточнения с использованеим параметрического метода.

Оценка динамики изменения отдельных антропометрических показателей позволяет судить о достаточных, избыточных и недостаточных темповых прибавках.

Параметрический метод оценки антропометрических данных (метод сигмальных таблиц). Суть метода — сравнение антропометрических данных ребенка со среднеарифметическими популяционными данными (М) и соответствующими величинами среднеквадратических отклонений (d — сигма), занесенных в оценочные таблицы с учетом возраста и пола и выделением уровня показателя (средний, ниже и выше среднего, высокий, низкий, очень высокий и низкий). Достоинстово — возможность оценки значительно отклоняющихся от средних значений антропометрических показателей. Недостаток — не подчинение растущих биологических систем «нормальному» Гаусс-Лапласовскому распределению относительно среднеарифметических величин.

Отклонение значения антропометрического показателя в пределах + 2d свидетельствует о соответствии антропометрического показателя возрасту. При колебании значения показателя в пределах превышающих + 3d антропометрический показатель явно не соответствует возрасту. Если колебания определяются в пределах от 2 до 3d, для определения соответствия антропометрического показателя возрасту требуется привлечения других, более объективных методов оценки.

Отклонение зависимых антропометрических показателей (массы тела, окружности грудной клетки) от долженствующей величины для фактической длины тела, определяемое с использованием вневозрастных таблиц, в пределах +1d (+10% для массы тела) свидетельствует о соответствии показателя (массы тела, окружности грудной клетки) длине тела.

Стойкое нахождение значения антропометрического показателя в области определенного уровня свидетельствует о стабильных темповых прибавках. Отклонение антропометрического показателя в динамике в сторону низких величин свидетельствует о замедлении, а в сторону высоких величин об ускорении темповых прибавок.

12 3 4 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2017-05-04; Просмотров: 111; Нарушение авторского права страницы