Введение в психиатрическую пропедевтику

Что нужно знать о первичном психиатрическом осмотре и беседе с больным? Без такого введения молодому врачу невозможно подступиться к основам общей пси­хопатологии, ибо без мостика от обычной жизни, обычного общения с любым че­ловеком к профессиональному общению врача-психиатра с больным невозмож­но дисциплинировать ум и настроить душу на волну понимания того, что, вообще-то, познается и понимается очень непросто.

Изучая, а затем описывая психический статус больного человека, первое, на что мы, психиатры, обращаем внимание, — на внешний вид пациента, его одеж­ду, движения, выражение лица, на все то, что К. Ясперс описывал в качестве объ­ективных симптомов больной душевной жизни или таких субъективных симптомов, к которым врач-психиатр имеет непосредственный доступ через то, что доступно восприятию — различным внешним проявлениям переживаемых человеком психичес­ких процессов.

С чего начинается знакомство с любым человеком, вдруг пришедшим в наш дом? С одежды. Она, как и некоторые другие признаки, подскажет, насколько со­ответствует физическому, психологическому и психическому статусу данного че­ловека (возраст человека, его следование моде или пренебрежение ею).

В конце марта, когда снег тает, кругом непролазная грязь, от автобусной остановки медгородка идет молодой человек в безукоризненно отутюженном костюме, дорогой ко­жаной куртке, лакированных черных ботинках. Ступает осторожно, в трех местах под­стилает под ноги припасенные заранее газеты. Перед очередной лужей останавливается, раскрывает портфель, достает газетку, подстилает на тротуар и только после этого ставит на нее ногу в лакированном башмаке.

Не только одежда, но и ее использование, манера одеваться, ходить, защищая одежду и обувь от грязи, напоминает современного «человека в футляре» и обязы­вает нас не пропустить черты ананкастной личности.

В кабинет влетает парень, широко размахивающий конечностями. Ворот рубахи ра­зорван, пуговицы на куртке наполовину отсутствуют, брюки заляпаны грязью до верхней трети бедра. При разговоре слюна летит на четыре—пять метров.

Внешний вид, манера поведения очень похожи на проявления возбудимой аномалии личности, однако ни в коем случае нельзя только по особенностям одежды или поведения выносить диагностическое суждение. Но, как маленькие кусочки «общей мозаики», в которую затем превращается клиническое описание пациента, они должны занять подобающее им место. Наиболее информативными бывают особенности одежды демонстративных личностей или девушек с девиан­тными формами поведения.

Девочка 15 лет, примерно 175—180 см роста. Одежда: маленькая черненькая, необыч­ной формы шляпка, тонкой работы кружевной шарфик, коричневая куртка из мягкой, очень дорогой кожи. Далее следует коричневая кожаная юбочка, чуть-чуть выступаю­щая из-под курточки, не закрывающая, а, наоборот, открывающая и демонстрирующая стройные высокие ноги — своеобразная набедренная повязка. Завершают показ мод весен­него сезона сапоги-ботфорты, еще более подчеркивающие грациозность тела. Легкой по­ходкой «от бедра» она плывет по кабинету, садится в кресло, после чего смотреть врачам в ее сторону становится небезопасно. Кожаная юбчонка сложилась в складочки, полнос­тью обнажив место, от которого растут ноги.

А вот пример противоположного плана, где одежда тоже является показатель­ным примером ее связи с чертами характера.

Девушка получила сильное нервное потрясение и проходила экспертизу как потерпев­шая для выявления степени нанесения вреда здоровью. Она входит в кабинет, но впечат­ление, что в помещение вплывают ее огромные, наполненные страхом, болью и удивлением глаза. Среднего роста, худенькая. Гладко зачесанные волосы. Самовязанный шерстяной шарфик, прямого кроя коричневое демисезонное пальто. Старенькие, но хорошо начищен­ные, отечественного производства сапоги. Под пальто шерстяная кофточка с маленьким вырезом. На шее серебряная цепочка с маленьким янтарным кулончиком. Юбка средней длины, чуть выше колен, прямого покроя. Садится в кресло, тесно сдвинув ноги. Настоль­ко тесно, что ноги кажутся приклеенными одна к другой по всей длине. Руки лежат на коленях, пальцы сжаты. Любой вопрос эксперта по поводу происшествия повергает ее в сильное смущение. Она опускает глаза, краснеет и тихим голосом пытается давать ко­роткие односложные ответы. Весь ее внешний вид, все ее поведение говорит: «Проходите мимо, не задерживайтесь, не обращайте на меня внимания! »

Другой пример.

Мы видим дедушку 89 лет, ветерана войны. Высокий, подтянутый. Отутюженные брюки, начищенные до блеска старомодные черные туфли, белая рубашка, красиво повязан­ный галстук. Необычно аккуратно расчесанные редкие волосы. Дедушка постепенно уходит из жизни, забывая главные ее вехи. В этом последнем надземном пути он «теряет» большие «куски» памяти. Сосудистое слабоумие, будто подвальная крыса, разгрызло мешок, в кото­ром были упакованы его переживания, события, поступки. Он уже слабо вспоминал имя до­чери, но, судя по одежде, не потерял еще многого из своих привычек и воспитания. Бабуля сообщила, что готовить кушать себе он уже не может, но одевается и следит за одеждой сам. Его одежда много может рассказать о его характере и личности! [5]

Мы оценили одежду незнакомца, и теперь наш внимательный взгляд фикси­рует особенности его жестикуляции, походки и других проявлений моторики, движений, часть из которых К. Ясперс относит к объективным проявлениям больной душевной жизни. Другая часть, более важная, относится К. Ясперсом к первому классу субъективных симптомов, к тому, к чему психиатр имеет непос­редственный доступ через свои собственные органы чувств.

В кабинет входит пожилой мужчина, с высоко поднятой головой, гордой осанкой, энергичными движениями крепких жилистых рук. Речь его громкая, экспрессивная. Он гневно обличает врачей, не разрешающих ему вождение машины.

У него гневливая гипомания. Его движения демонстрируют нам гнев, упорст­во и брызжущую через край энергию.

Опущенные плечи женщины средних лет, согбенная поза словно высушенного тела, медленные движения рук, трудный поворот глаз, язык, с заметным усилием «переворачи­вающий» слова, как большие булыжники в барабане бетономешалки.

Это В движения депрессивной больной. Это — классика.

А вот в кабинет порхающей бабочкой влетает молодой человек. Его движения изящ­ны, плавны, как у балерины. Тонкие холеные пальцы рук выразительно берут ручку. В каждом движении — театральное действо.

Это не просто демонстративная личность, это пассивный женоподобный го­мосексуалист.

В кабинет врача входит плотная, как глыба гранитной скалы, женщина средних лет. Все ее движения, как взмахи колуном при рубке толстых поленьев дров. Слово — и рука ру­бит воздух, еще слово - и вторая рука опустила колун на следующую чурку. В такт дви­жениям руки рот изрыгает увесистые, такие же плотные и грубые, как вся фигура жен­щины, слова.

С нами разговаривает больная эпилепсией, изменения личности которой достигают степени специфического слабоумия.

А вот быстрые, суетливые движения несчастного в своем горе алкоголика. Он вскаки­вает, садится, подбегает к вам, начинает быстро, убежденно, скороговоркой клясться, что это в последний раз, что он завязал.

Абстиненция сжигает его нутро, она, как поднятый над группой стайеров стартовый пистолет. Ощущение, что если сейчас прозвучит выстрел, пациент ра­кетой вылетит в ту сторону, где на финише стоит бутылка водки.

Наиболее информативными бывают движения и позы истерических личнос­тей и порой шизоидов. У демонстративных личностей вся двигательная сфера, как и вся их жизнь, — театр. Каждым наклоном головы, взлетом бровей или изги­бом губ такая личность говорит: «Обрати на меня внимание, я одна такая». Дви­жения тела и позы в таких случаях являются самыми лучшими рассказчиками. Движения шизоидных личностей отличаются неловкостью, иногда чудаковатос­тью. Погруженные в свой глубокий внутренний мир, не замечая порой окружаю­щей действительности, люди такого склада запинаются, идя по ровной дороге, задевают локтями, боками, рукавами, штанами и иными частями тела и одежды других людей, перила лестниц, двери, цветы, деревья и кустарники и т.д.

Молодой человек по пути на прием к участковому психиатру, глубоко задумавшись, не сумел разойтись на тротуаре с шедшей навстречу девчонкой. Одна нога у нее была в гипсе. Он сшиб ее, девочка упала. Наш пациент, не заметив этого, продолжал путь. Он дважды залез в лужу, споткнулся. Пока он падал, портфелем задел мужчину, с которого слетела шляпа. Поравнявшись с доктором, сухо улыбнулся, поздоровался, последовал дальше. Врач окликнул его, спросил, о чем он так сосредоточенно думает. «Я сумел решить одну занят­ную задачку по физике», — ответил он и обрадовано улыбнулся.

В этом весь шизоид. Он не заметил, как мимоходом задел, уронил, ушиб, оп­рокинул нескольких прохожих, но радуется решению трудной задачки. Бывают шизоидные личности с противоположной, сверхэкономной энергетикой мотор­ной сферы. Их движения выверены и точны, как у солдат на парадном плацу, они подтянуты, стройны, аккуратно одеты, безукоризненно выбриты и образцово вежливы. Они внушают ощущение «инакости» именно своей не российской пе­дантичностью. И это не паранойяльные педанты, а именно шизоиды, у которых имеется свой особый взгляд на соотношение внешности человека и его внутренней сути, на необходимость поддержания своего «фасада» в образцовом порядке. Внешний «фасад» своего улиточного домика становится важной составляющей их мира. Встречаются движения и позы, свидетельствующие прямо о наличии той или иной патологии. И хотя это предмет уже общей и частной психопатологии, а не введения в пропедевтику, один пример нужно привести. В 80-х годах XX в. в стране распространились последователи Порфирия Иванова и его учения «Дет­ка». Кроме моржевания, известного в России с древних времен, последователи П. Иванова перед купанием в проруби и после него или обтирания снегом обязательно исполняли обряд обращения к солнцу. Раздетые, стоя босыми нога­ми на снегу, поднимали руки вверх и устремляли взгляд к солнцу. Не место давать оценку, к какой группе социальных феноменов это относится — суеверию, идоло­поклонству, вере. Но нечто похожее многими летами раньше пришлось видеть у одного нашего больного, который испытывал вербальные псевдогаллюцина­ции, перемежающиеся идеаторными автоматизмами. Он слышал голос солнца то со стороны, то внутри головы, то в душе. В моменты интенсивного псевдогаллю­цинирования он вставал во весь рост в прогулочном дворике, поднимал руки вверх, обращал лицо к солнцу и подолгу разговаривал с небесным светилом. Вра­чи уже знали, что присутствуют при «сеансе общения с солнцем».

Мы оценили одежду незнакомца, особенности его походки, движений, поз; дошла очередь обратить внимание на лицо. Когда мы говорим о своем личном впечатлении, подразумевая под этим быструю диагностику какого-либо расст­ройства психики, главной составной частью ее является, конечно же, измененная мимика больного. Э.С. Фельдман, написавший в 30-х годах статью о мимике больных схизофренией, пишет: «То, что это так, подтверждается верностью мгновенной диагностики схизофрении «опытным глазом» старых врачей-психиатров». И далее, отдавая уже тогда заслуженную дань методу К. Ясперса, он пи­шет: «Мимические формулы и выражение лица при процессуальных схизофрениях мы не выводим, не пытаемся объяснить психологически, а берем их как данность, как феномен, как новшество лица, как симптом болезни, вернее, как одну из ее сторон».

При взгляде на человека прежде всего обращают внимание на глаза. Глаза — зеркало души, это известно с детских лет. Трудно отделить глаза от губ, мимики лица, но все остальные части лица — это как сервировка стола к прекрасно изго­товленному поваром обеду. Глаза могут выражать грусть и тоску, радость и гнев, страх и тревогу, удивление и покой. Разбираться в оттенках чувств, выражающих­ся взглядом глаз, необходимо обязательно, ибо единственное, что мы не можем подделать или искусственно изменить, это выражение глаз, «из которых смотрит душа». Одна актриса в телевизионной программе показывала, как вызывает у себя слезы в глазах. При этом она сказала, что для появления слез она должна себя ввести в состояние грусти или тоски, вспомнив какой-либо эпизод из жизни. Разница между хорошей артисткой и плохой — не в количестве льющихся слез, а в глубине переживаемого в момент артистического вдохновения произвольно вызванного состояния грусти или тоски. Что особенно важно оценить? Соответс­твие выражения глаз настроению больного, словам, которые он говорит, их со­держанию. Народная мудрость гласит, что язык дан человеку, чтобы скрывать свои чувства. Язык и слова здоровых и больных часто обманывают собеседника. Парень смотрит на девчонку и говорит ей о любви. Какие бы слова он ни говорил, важным является выражение глаз. Из глаз льется восторг, обожание, смущение и всегда вопрос. Глаза спрашивают: «А ты, ты меня любишь? » Таким словам мож­но поверить. Эти же слова, сопровождающиеся плотоядно улыбающимися

губами, похотливым взглядом, ощупывающим выступающие места фигуры, озна­чают совсем другое. У наших больных слова о хорошем, нормальном настроении ровно ничего не значат, если не сопровождаются соответствующим выражением глаз. Более того, если словами пациент говорит о хорошем настроении, а из глаз «льется» грусть, это очень опасно, это признак диссимуляции — сокрытия имею­щейся депрессии. Бывает и наоборот, когда при жалобах на плохое настроение глаза говорят иное. Вновь речь идет о больных с демонстративной, конверсион­ной (истерической) патологией. «Ой-ой-ой, у меня депрессия! Такой тоски никто на свете не испытывал, жить я не хочу! » Вопят, стонут, заламывают руки. Глаза между тем, яркие выразительные, тихонько скользят по лицу врача, заглядывают ищуще в глаза доктора. А убедительно ли страдаем? Поверил ли врач? И это не симуляция. Больной действительно страдает, но это не та депрессия, при которой бросаются под поезд или лезут в петлю. У эпилептиков описан клинический признак «симптом Чижа» — оловянный блеск глаз. У наших больных нередко встречается колюче-враждебный взгляд, который является объективным выраже­нием «unlust», т.е. враждебного отношения ко всему миру. Смотрим больную, со­вершившую попытку гомоцида. Отравилась сама и пыталась отравить свою мало­летнюю дочь. Отрицает все, что написано в направлении, говорит, что безумно лю­бит свою малышку. Но смотрит на всех застывшим холодным и враждебным взглядом.

После того как мы заглянули в глаза незнакомцу, пробежали по его лицу и уже захотели бросить мысленно фразу в отношении его волевого подбородка или оттопыренных ушей, нужно чуть притормозить. Лучше поосторожничать в оценке разных особенностей лица. Восприятие человеческого лица — очень субъективное дело. Кому-то подбородок кажется волевым, а другому — безволь­ным. Одному думается, что у этой девушки пухлые чувственные губы, а соседу так не кажется. В этом деле много надуманного и сомнительного. Психиатра в боль­шей степени должен интересовать вопрос не о статусном срезе мимических мышц или анатомических особенностях лица, а о динамических возможностях мимики и выражения лица — как внешнего выражения эмоциональной жизни че­ловека — как быстро и насколько точно выражение глаз, лица, мимики отражает реакцию собеседника на тот или иной пассаж или поворот беседы. У человека мо­жет быть очень широкая застывшая улыбка или совершенно неадекватное, пос­тоянно радостное лицо имбецила. А у другого мы видим мягкую, очень робкую и осторожную улыбку, но вполне адекватную теме разговора или человеку, с ко­торым этот разговор происходит. Вот и получается, что не сама по себе улыбка или слезы, грусть или гнев, поселившиеся на лице, имеют определяющее значе­ние, а те быстрые изменения выражения лица: мимолетно брошенный взгляд, ук­радкой выкатившаяся слеза, молниеносно мелькнувшая на лице тень — все то, что отражает тонкие колебания душевной жизни человека. Очень важно не про­пустить то, что швейцарский психиатр Э. Блейлер и старые авторы называли «ра­зорванностью мимики», когда глаза улыбались, а рот был с опущенными от тоски углами. Блейлер пишет: «У мимики отсутствует единство, поднятый вверх лоб вы­ражает, например, удивление, глаза с гусиными лапками могут создать впечатление улыбки, одновременно углы рта могут быть печально опущены вниз».

Вот и подошло время перейти от внешности незнакомца к неспешной беседе с ним. Беседа — это основа психиатрического исследования, главное профессио­нальное оружие психиатра. И это — уникальное оружие, неповторимость которо­го заложена в самой индивидуальности каждого нашего коллеги. Одним из луч­ших профессиональных подходов к проведению беседы с больным являются принципы проведения так называемого «клинического интервью», описанные В.Д. Менделевичем в его руководстве «Клиническая и медицинская психология» [48]. Нам остается только наполнить примерами из жизни эти принципы и этапы, и мы сможем начинать изучение психического состояния своих подопечных.

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: