Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Сумеречное помрачение сознания
Сумеречное помрачение сознания относится к пароксизмальным нарушениям сознания. Проявляется как внезапным началом, так и внезапным окончанием и, как правило, тотальной амнезией всего периода нарушенного сознания. Самым типичным для данного нарушения сознания является полная, тотальная амнезия (за исключением случаев ретардированной амнезии, воспоминания при которой держатся некоторое время после окончания «сумерек», а затем исчезают). Тотальная амнезия приводит к полному отчуждению факта сумеречного помрачения сознания, всего того, что случилось с больным в этом состоянии, от сознания человека. «Распалась связь времен» — так когда-то сказал герой Шекспира. Происходит разрыв непрерывности сознания. Между обычным сознанием больного, его самосознанием в момент «сумерек» и самосознанием после выхода из этого состояния нет связи. Можно сказать чуть иначе — «кусок» времени, «кусок» жизни провалился в пропасть, он недоступен сознанию больного настолько, что тот категорически и полностью отрицает какую-либо свою личную причастность к совершенному им в состоянии «сумерек», пусть хоть все свидетели мира дадут показания против него. Нам известен случай, когда больной эпилепсией в состоянии сумеречного помрачения сознания, будучи в автобусе, в присутствии огромного количества свидетелей убил пассажира ударом ножниц в шею. Его каким-то образом скрутили, признали, естественно, невменяемым. После случившегося в течение многих лет, находясь на принудительном лечении и после него, он категорически отрицал факт убийства, несмотря на очевидные обстоятельства и более двух десятков свидетелей. Сумеречное состояние сознания встречается в нескольких вариантах. Во-первых, некоторые авторы, в частности А.О. Бухановский, различают классическое сумеречное состояние сознания и сумеречное состояние с автоматизмами. Другие авторы подразделяют их по иным критериям. Нам представляется более логичным традиционное деление, при котором сумеречное состояние является большим сложным синдромом помраченного сознания, а все виды автоматизмов следует рассматривать как некие эквиваленты эпилептических пароксизмов. Рассмотрим три варианта «сумерек», классические описания которых дает А.В. Снежневский в книге «Общая психопатология». Первый из них — бредовый вариант сумеречного помрачения сознания (иногда называемый параноидный). Поведение больных при данном варианте довольно последовательное, обращают на себя внимание сосредоточенный, как бы отсутствующий взгляд, напряженность аффекта. Сознание заполнено насыщенным, крайне напряженным острым чувственным бредом. «Офицер корабля в день отпуска на берег ведет себя как обычно...но через некоторое время окружающим бросается в глаза, что он становится более молчаливым, сосредоточенным, напряженным, взгляд отсутствующим. Тем не менее поведение его остается правильным: он приводит себя в порядок, бреется, садится в шлюпку, приезжает на берег... В дальнейшем, уже по данным свидетелей, выясняется, что он бродит по городу, его видят то в одном конце, то в другом. Далее он проникает в дом отдыха, там прячется по закоулкам и вдруг нападает на одного из отдыхающих и убивает его. Его задерживают, доставляют в милицию. Там он очень непоследовательно сообщает о себе, называет фамилию, возраст путает, быстро погружается в глубокий сон. Проснувшись, ничего не помнит о случившемся» [62]. В качестве второго варианта некоторые ученые описывают галлюцинаторный вариант сумеречного помрачения сознания, другие называют его неистовым возбуждением. Если название «галлюцинаторный вариант» довольно понятное, означающее наполнение болезненно измененного сознания галлюцинаторными феноменами, то «неистовое возбуждение» каждый понимает по-своему. Чем, например, крайний вариант неистового возбуждения отличается от выраженной дисфории? По-видимому, только отмечающейся амнезией, так как сила психомоторного возбуждения с брутальностью, разрушительными действиями, нападениями на окружающих больных и медицинский персонал может быть и при дисфории, и при сумеречном помрачении сознания, т.е., квалифицировать состояние как «сумерки» мы сможем по его миновании, констатируя тотальную амнезию, как при иных пароксизмальных нарушениях сознания. Встречается еще так называемое ориентированное сумеречное помрачение сознания. Его отличия выражаются в том, что дезориентировка при этих «сумерках» носит парциальный характер, больные могут узнавать место пребывания, называть окружающих людей. Данному нарушению сознания сопутствуют, как и при других видах «сумерек», злоба, тоска, ярость и, как следствие, разрушительные, агрессивные действия. Аура сознания при эпилепсии Аура сознания. Особое нарушение сознания, встречающееся при эпилепсии, непосредственно перед развитием эпилептического припадка. Может проявляться в очень ярких, красивых, цветных галлюцинациях красного, синего или иного яркого цвета. Может выражаться в появлении психосенсорных нарушений, нарушений схемы тела, сенестопатий, иногда возникают внезапно наступающие изменения самосознания, появляются эпизоды «уже виденного» или иные деперсо- нализационные расстройства. Особенностью этого нарушения сознания является сохранность в памяти пациента всех испытанных им переживаний, он может о них рассказать по миновании этого нарушения и следующего за ним эпилептического пароксизма. Наиболее талантливо ауру сознания описал Ф.М. Достоевский в романе «Идиот», отрывок из которого заслуживает того, чтобы процитировать его в наших главах: «Он задумался, между прочим, о том, что в эпилептическом состоянии его была одна степень почти пред самым припадком (если только припадок приходил наяву), когда вдруг, среди грусти, душевного мрака, давления, мгновениями как бы воспламенялся его мозг, с необыкновенным порывом напрягались разом все жизненные силы его. Ощущение жизни, самосознания почти удесятерялось в эти мгновения, продолжавшиеся как молния. Ум, сердце озарялись необыкновенным светом; все волнения, все сомнения его, все беспокойства как бы умиротворялись разом, разрешались в какое-то высшее спокойствие, полное ясной гармоничной радости и надежды, полное разума и окончательной причины. Но эти моменты, эти проблески были еще только предчувствием той окончательной секунды (никогда не более секунды), с которой начинался самый припадок... Раздумывая об этом мгновении впоследствии, уже в здоровом состоянии, он часто говорил сам себе: что ведь все эти молнии и проблески высшего самоощущения и самосознания, а стало быть и «высшего бытия», не что иное, как болезнь, как нарушение нормального состояния, а если так, то это вовсе не высшее бытие, а, напротив, должно быть причислено к самому низшему. И, однако же, он все-таки дошел, наконец, до чрезвычайно парадоксального вывода: «Что же в том, что это болезнь? — решил он наконец. — Какое до того дело, что это напряжение ненормальное, если самый результат, если минута ощущения, припоминаемая и рассматриваемая уже в здоровом состоянии, оказывается в высшей степени гармонией, красотой, дает неслыханное и негаданное дотоле чувство полноты, меры, примирения и восторженного молитвенного слития с самым высшим синтезом жизни? »... В том же, что это действительно «красота и молитва», что это действительно «высший синтез жизни», в этом он сомневаться не мог, да и сомнений не мог допустить. Ведь не видения же какие-нибудь снились ему в этот момент, как от гашиша, опиума или вина, унижающие рассудок и искажающие душу, ненормальные и несуществующие? Об этом он здраво мог судить по окончании болезненного состояния. Мгновения эти были именно одним только необыкновенным усилением самосознания, — если надо было выразить это состояние одним словом, — самосознания и в то же время самоощущения в высшей степени непосредственного. Если в ту секунду, т.е. в самый последний сознательный момент пред припадком, ему случалось успевать ясно и сознательно сказать себе: «Да, за этот момент можно отдать всю жизнь! », — то, конечно, этот момент сам по себе и стоил всей жизни... В этот момент, — как говорил он однажды Рогожину в Москве во время их тамошних сходок, — в этот момент мне как-то становится понятно необычайное слово о том, что времени больше не будет...Затем вдруг как бы что-то разверзлось пред ним: необычайный внутренний свет озарил душу. Это мгновение продолжалось, может быть, полсекунды; но он, однако же, ясно и сознательно помнил начало, самый первый звук своего страшного вопля...Затем сознание его угасло мгновенно, и наступил полный мрак». Особо следует подчеркнуть, оценивая данное описание, феноменологичность, если можно так выразиться, точность и яркость самоописания. Не вызывает никакого сомнения, что Ф.М. Достоевский, как и В.Х. Кандинский, использовал в романе свои собственные переживания и воспоминания. Таким образом, транспонирование и вчувствование психопатолога (каковым в данном случае являлся писатель) в переживания душевнобольного были максимально приближенными, практически зеркально совпадающими с переживаниями самого пациента. В описанной ауре мы констатируем наличие не только проявлений особого рода деперсонализации, но и редко встречающееся изменение ощущения течения времени, описанное позже К. Ясперсом, — переживания остановившегося времени и нарушения осознания будущего («времени больше не будет»). Поскольку различают психосенсорную, аффективную и галлюцинаторную ауру, описанная в «Идиоте» аура может быть диагностирована как сочетающая в себе психосенсорные и аффективные расстройства. Каждый психиатр должен знать еще о трех пароксизмальных нарушениях сознания, встречающихся чаще при эпилепсии или органических заболеваниях мозга, так как они встречаются в экспертной практике. Называют их по-разному. Одни авторы именуют их сумеречными состояниями сознания с автоматизмами, другие — состояниями амбулаторных автоматизмов, трансами, фугами. Итак, при состоянии амбулаторных автоматизмов отмечаются пароксизмально наступающие многократные повторения неких двигательных актов — вращения вокруг своей оси, приседаний, прыжков, ходьбы, одевания-раздевания, манипулирования с каким-то предметом. Характер бессмысленности отличает эти движения от произвольных двигательных актов нормального человека. На АСПЭ в 1995 г. была доставлена бабушка 65лет, которая за несколько лет до этого момента потеряла единственного сына. После трагедии у нее довольно быстро прогрессировало сосудистое заболевание мозга, отмечались состояния, о которых муж говорил так: «Бестолковой становишься». Один раз она насыпала своим курам вместо гашеной извести как прикорм негашеную известь, и все куры сдохли. Случай, по поводу которого она была ответчицей, состоял в том, что в 21.30 вечера, будучи в саду-огороде, она внезапно вышла со своего участка, прошла на соседний, зашла в теплицу и начала выдирать кусты помидор и огурцов. Затем порезала каким-то острым предметом полиэтиленовую пленку теплицы, нанося по ней параллельные надрезы. Через какое-то время соседка позвала ее к себе и просила посмотреть, что та наделала. Она просила прощения, недоумевала, как могла этакое сотворить. Внешне событие выглядит как некая месть соседям по огороду, по сути же своей, на фоне сосудистого органического заболевания мозга у женщины отмечался повторный пароксизм амбулаторного автоматизма. При трансе наблюдается внешне целенаправленное поведение, чаще всего состоящее из длительных перемещений по дому, городу и даже в пределах страны. Больные выглядят внешне упорядоченными, и только внимательный взгляд обнаружит небольшую растерянность, отрешенность и чуть-чуть сонливый облик. В 1978 г. нам рассказывали на занятиях в ЦОЛИУВе об одной женщине-профессоре, археологе. 31 июля она зашла в самолет в Домодедове, улетела в Среднюю Азию, занималась раскопками в археологической партии в течение месяца. Окружающие коллеги замечали некую странность — профессор была несколько отрешенной, молчаливой, необщительной, много спала, иногда на лице появлялось выражение растерянности и недоумения. 31 августа она, выходя на трап самолета в аэропорту г. Москвы, вдруг повернулась к стюардессе и попыталась войти вновь внутрь самолета, но ей было указано на необходимость спускаться вниз. Она начала искренне возмущаться и сообщила, что сегодня 31 июля, ей нужно улетать в Самарканд и она должна проследовать в салон самолета. Недоразумение выяснилось в медпункте аэропорта: оказалось, что профессор тотально амнезировала целый месяц своей жизни, на протяжении которого занималась профессиональной деятельностью. Фуга внешне похожа на амбулаторный автоматизм. Отличия заключаются в скорости протекания феномена, быстроте движений, совершаемых больными: они бегут, внезапно уходят из дома, стремятся выбежать из движущегося транспорта. Состояние длится несколько секунд или минут, внезапно заканчивается, полностью амнезируется. Ганзеровский синдром Особым расстройством сознания является истерическое помрачение сознания, ганзеровский синдром, при котором, как пишут большинство авторов, наблюдается не полное помрачение, а лишь сужение сознания. Следовательно, и амнезия чаще всего бывает не тотальная, а фрагментарная. Как правило, «сумерки» наступают внезапно, но обязательно после очень сильной психической травмы, чаще всего носящей личностно значимый характер. Больные не ориентируются в окружающей ситуации, отрешены от действительности, с ними может быть установлен избирательный контакт. Выражение лица и все состояние отличается выразительностью, эмоциональной насыщенностью, экспрессивностью, некоторым налетом легкой театральности. В речи и переживаниях, заполняющих данное помрачение сознания, обязательно проявляется психогенный момент. Мы уже ранее описывали ганзеровский синдром, который имели возможность наблюдать несколько лет назад. В послевоенные годы XX столетия он встречался крайне редко, и случай, описанный нами ранее в профессиональной печати, действительно заслуживал того. У женщины средних лет после конфликта в школе и смерти любимого племянника остро развилось состояние, манифестировавшее возбуждением, бурными слезами, неупорядоченным поведением, бессонницей. После этого наступило помрачение сознания, при котором на лице застыла маска отрешения и страдания, взгляд был остановившимся, речь очень тихая и только на родном языке. На вопросы окружающих не отвечала и на них не реагировала. Вступала в словесный контакт только со своей младшей сестрой, отвечала ей тихо, роботообразной речью, только на татарском языке. Не понимала, где находится, кто рядом с нею, не могла сообщить, какой сейчас год, месяц и число. Более того, отмечался сдвиг ситуации в прошлое (20 лет назад) в период ее первой любви. Сознание было заполнено психогенными галлюцинациями — яркими и зрительными, в которых она видела умершего племянника. Состояние помраченного сознания длилось 3 сут, выход был критическим — после того, как ее случайно облили томатным соком. Часть переживаний амне- зировала. Окружающие события и обстановку, в которой она была в течение этих дней, запамятовала полностью. Случай в этом разделе описан частично, с акцентом внимания только на проявлениях измененного сознания (полностью история болезни будет представлена во второй части книги). Нам осталось рассмотреть еще так называемые исключительные состояния, обычно описываемые в судебной психиатрии. Считаем целесообразным рассказать о них именно сейчас, ибо их стержневое кардинальное проявление — не содержание переживаний, а именно состояние помраченного сознания. К ним обычно относятся: 1) патологический аффект; 2) патологическое опьянение; 3) просоночное состояние; 4) реакция короткого замыкания. Их всех объединяет внезапность начала и конца, состояние кратковременного помрачения сознания, полная амнезия случившегося, агрессивное, брутальное поведение, заполненность сознания психопродуктивными расстройствами — галлюцинациями или острым чувственным бредом. По сути своей все состояния — очень кратковременны, быстротекущие психозы. Врач-психиатр, как правило, знакомится с такими случаями на судебно-психиатрической экспертизе (СПЭ). В клинике они не встречаются, прочесть о состоянии и поведении таких больных можно исключительно в материалах уголовных дел. Об одном таком состоянии мы можем рассказать на собственном примере. Нам довелось 3 раза диагностировать патологическое опьянение, причем один раз оно развилось в классическом виде при употреблении небольшой дозы алкоголя. В двух же случаях подэкспертные принимали довольно приличное количество спиртного, но состояние, между тем, имело все признаки именно острого помрачения сознания, хотя и возникшего уже на фоне алкогольного опьянения. Возможно, что его можно диагностировать не как патологическое опьянение, а как сумеречное состояние на фоне алкогольного опьянения или как остро текущий интоксикационный психоз с сумеречным расстройством сознания. Что ж, жизнь, как говорится в одной банальной присказке, вносит свои коррективы. Наша задача сейчас — не определение нозологической принадлежности клинического примера, а понимание сущности помрачения сознания. Итак, «герой» одного уголовного дела являлся обычным мужчиной средних лет, отменным семьянином, отличался примерным поведением. Назовем его Павлом. Спиртное он употреблял в средних количествах, алкоголизмом не страдал, прогулы не совершал. Однажды проезжал на своей автомашине по одной из центральных улиц города, являющегося ближайшим соседом Челнов. Его остановили двое парней, проголосовав на обочине, залезли в машину и тут же, пытаясь завладеть ею, начали его бить. Затем, скрутив руки, залили ему в рот два стакана водки, вкус которой отличался неприятным привкусом чего- то постороннего. О количестве водки и привкусе наш подэкспертный еще помнил, что было после этого — нет. Из материалов уголовного дела следует, что, подъехав к одному из перекрестков, автомобиль был остановлен патрульным экипажем милиции. Парни, испугавшись, выскочили из машины и убежали. Нашего героя схватили стражи порядка и перетащили в состоянии опьянения в свой служебный УАЗ. Далее из материалов дела известно, что через несколько минут Павел резко возбудился, стал кричать на милиционеров, упоминая каких-то фашистов, требовал отпустить его. Угрожал им смертью и кричал, что, если его не отпустят, погибнет много людей, которых фашисты перебьют. Возбуждение стало настолько неистовым, что, растерявшись на секунду, милиционеры ослабили удержание, и Павел выскочил из машины и побежал к реке. Это происходило во второй половине октября, было уже довольно холодно. Продолжая кричать про фашистов и звать на помощь, Павел вошел в воду и дошел до глубины, когда вода достигла верхней части груди. Затем он перестал кричать, успокоился и вышел на берег, понуро склонив голову. Спокойно залез в машину и по пути в отделение милиции очень крепко уснул. Вот и весь эпизод. Обвиняли его в оскорблении представителей власти и попытке избиения милиционеров. Несмотря на большое количество спиртного, которое насильственно ему влили, комиссией данное состояние было расценено как атипичное патологическое опьянение, со всеми признаками острейшего кратковременного психотического эпизода, острого чувственного бреда на фоне быстротекущего помрачения сознания. Наверное, излишне упоминать, что содержание своих переживаний и всего происходящего в период между вливанием водки и выходом из воды на берег реки подэкспертный полностью амнезировал. При патологическом аффекте мы имеем дело с психогенно развившимся острым, чрезвычайно кратковременным психотическим состоянием, сущность которого — также помрачение сознания, рудиментарные, отрывочные и несколько примитивные иллюзорные и галлюцинаторные переживания, грубый, разрушительный аффект гнева, страха, злобы, аффективный взрыв, развившийся после этапа накопления аффекта, постаффектной тяжелой астении. Состояние встречается редко. Для примера опишем случай, изложенный в «Судебной психиатрии» Н.М. Жариковым, Г.В. Морозовым, Д.Ф. Хритини- ным (1997 г.). «Отец обследуемого С. ежедневно приходил домой пьяным, устраивал скандалы. Вдень происшествия он пришел домой поздно в нетрезвом виде, скандалил с матерью, оскорблял ее, бил кулаками по голове. С., лежа за занавеской, напряженно прислушивался, а скандал все разгорался. Отец, схватив со стола сапожный молоток, стал угрожать матери. Она громко закричала, после чего проснулся и заплакал маленький сын обследуемого. Крик сына «подействовал как сирена», вызвал страшный гнев. Вскочив с дивана, С. бросился в комнату родителей, подбежал к отцу, набросился на него с молотком. В глазах потемнело, видел только искаженное лицо ребенка, оно то приближалось, увеличиваясь, то куда-то проваливалось, чувствовал, как его обволакивает туман». Что произошло дальше, не помнит. Очнулся в комнате родителей, ощущая резкую слабость, разбитость, сонливость. Был потрясен, узнав от жены о случившемся. Пытался оказать отцу помощь, но не дождавшись врачей, уснул. Из материалов дела известно, что когда жена С. выбежала из-за занавески, она увидела в руках мужа молоток. С. стоял, наклонившись над отцом, лежавшим в луже крови на полу. Он был очень бледен, дрожал всем телом. На вопросы жены не реагировал. «Глаза его были какие-то остекленевшие, остановившиеся», «он смотрел и ничего не видел», продолжал методично наносить отцу удары по голове. Когда жена вырвала молоток из рук С. и громко закричала, назвав его по имени, он как бы пришел в себя и с удивлением посмотрел на окровавленного отца. При этом был растерян, куда-то порывался идти, вдруг замер, остановился как вкопанный. Затем подошел к отцу, нагнулся над ним, 'тут же как-то боком прислонился к стулу и моментально заснул. Патологическое просоночное состояние также встречается почти исключительно в судебно-психиатрической практике. В первые годы двадцатого столетия это состояние описывалось под названием «опьянение сном». В 1905 г. Н. Gudden описал «опьянение сном», сопровождавшееся 11 убийствами и 4 тяжкими телесными повреждениями из 18 описанных случаев. Патологическое просоночное состояние — неполное пробуждение после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию. Структуры мозга, обеспечивающие простые двигательные функции, уже проснулись, а сознание и все высшие функции мозга находятся в состоянии сонного торможения. Освободившаяся от торможения моторная сфера делает человека способным к агрессивно-защитным действиям, а продолжающиеся сновидения, будучи яркими, образными, устрашающими, вызывают поведение, когда лучшей формой защиты бывает нападение. В сборнике работ № 14 «Практика СПЭ» за 1970 г. приводится случай просоночного состояния, при котором испытуемый вдень совершения правонарушений был астенизирован, испытывал сильную головную боль, у него болели зубы, настроение было сниженным. Далее события развивались следующим образом: «...он дома поужинал и вскоре уснул. Проснулся среди ночи от какого-то толчка, «тряски», увидел перед глазами красные круги и неясные белые фигуры, которые принял за грабителей. В голове ощущал какой-то шум; в это время испытывал сильный страх. Когда соскочил с кровати, то продолжал видеть эти же фигуры. С целью самозащиты схватил ружье и выстрелил. Затем ножом нанес несколько ударов, после чего еще дважды ударил топором в то место, где виделись фигуры. Затем выбежал во двор, где долго сидел на дровах. Когда «пришел в себя» и увидел пятна крови на майке, то подумал, что, по-видимому, что-то произошло; быстро вошел в комнату, где увидел на кровати растерзанное тело жены. Тут же возникла мысль, что, возможно, это все совершили «грабители», но, увидев на полу ружье, нож и топор и вспомнив такой же случай с матерью, понял, что все это «неладное» совершил сам. Испугавшись случившегося, плакал, обнимал труп жены, а затем, боясь ответственности, решил спрятать его в лесу». |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 770; Нарушение авторского права страницы