ПЕРВАЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Первазивные расстройства развития были впервые официаль­но признаны в DSM-III-R как четко очерченное детское психиа­трические расстройство в 1980 г. Более поздняя классификация DSM-III-R признает только одну подгруппу из всей группы со­ставляющих общую категорию первазивных расстройств разви­тия, а именно, аутистическое расстройство, известное также как детский аутизм и синдром Каннера.

Эти расстройства клинически обнаруживаются как нарушения, отклонения или задержка в развитии внимания, восприятия, те­стирования реальности и в развитии социального, языкового и двигательного поведения. Расстройство в виде аутизма характе­ризуется аномалией поведения и включает три основных кластера диагностических критериев развития и поведения: 1) нарушения в социальном взаимодействии, 2) нарушения коммуникабельно­сти и воображения и 3) значительное сужение интересов и актив­ности.

Диагностируя аутистическое расстройство, DSM-III-R обязы­вает указывать возраст начала расстройства: младенчество (до 36 мес), детство (после 36 мес) или же то, что возраст неизвестен и никак не определен.

Категория первазивных расстройств поведения, никак более не определяемых, используется для диагностики случаев, которые отвечают общему описанию первазивных расстройств развития, но не специфическим критериям для аутистического расстрой­ства. Критерии DSM-III-R для диагностики аутистического рас­стройства и. первазивного расстройства развития, никак более не определяемые, то есть другое название отсутствует (ДНО). Диаг­ностические критерии для аутистического расстройства: (По меньшей мере восемь из следующих 16 пунктов должны иметь место, причем два подпункта пункта А, один — Б и один В). Отметьте: считается, что критерию отвечает только тот слу­чай, когда поведение патологическое для уровня развития дан­ного лица.

А. Количественные нарушения во взаимном общении, прояв­ляющиеся в следующем: (примеры составлены так, что ранее упо-

минаются нарушения, более характерные для молодого возраста или для большей выраженности нарушений, а далее—для более старших и с меньшими нарушениями):

1) полное отсутствие осознания наличия и чувств у других лиц
(например, обращаются с человеком, как будто это часть мебели;
не замечают горя другого лица; отсутствует потребность в других
людях);

2) отсутствие или патологический поиск комфорта во время
тяжелых переживаний (например, отказ от комфорта даже во
время болезни, горя или усталости; поиск комфорта носит стерео­
типный характер, например, в состоянии обиды повторяет: «хоро­
шо, хорошо, хорошо»);

3) отсутствует или нарушено подражание другим (например,
не машет рукой «До свидания», не подражает матери, когда она
работает по дому, механически подражает действиям других вне
контекста ситуации);

4) отсутствие или нарушение социальных игр (например, не
участвует активно в простых играх; предпочитает играть в оди­
ночные игры; вовлекает в игру других детей только как «механи­
ческие средства»);

5) испытывает значительные трудности в том, чтобы найти
друга среди сверстников (например, не проявляет интереса к та­
кой дружбе; если есть интерес, не может достичь понимания, для
достижения такого понимания пытается читать телефонную кни­
гу);

Б. Качественные нарушения в вербальной и невербальной коммуникации и в области воображения, проявляющиеся в сле­дующем: (ранее упоминаются нарушения, более характерные для более молодого возраста или для большей выраженности нару­шений, а далее—для более старших детей и лиц с меньшими на­рушениями):

1) отсутствие способов общения (например, коммуникативно­
го лепета, выражения лица, жестов, мимики или разговорного
языка);

2) значительное нарушение невербальной коммуникации, про­
являющейся во взгляде в глаза, выражении лица, позе, жестах, ко­
торые способствуют началу или изменению общения (например,
не хочет к родителям на руки, чувствует себя на руках стесненно,
не смотрит на собеседника или не улыбается, когда к нему подхо­
дят, не приветствует родителей или гостей, в ситуации, когда надо
общаться, смотрит застывшим взглядом);

3) отсутствие воображения, например, во время разыгрыва­
ния взрослых ролей, воображаемых персонажей или живо­
тных; отсутствие интереса к рассказу, рассчитанному на вообра­
жение;

4) выраженные нарушения в произносимой речи — объе­
ме, высоте, ударении, скорости, ритме и интонации (например,

монотонный тон, вопросительная мелодия или высокие звуки);

5) выраженные нарушения в форме или содержании речи,
включая стереотипии и повторное использование слова (напри­
мер, непосредственные эхолалии или механическое повторение те­
левизионной рекламы); применение «ты» вместо «я» (например,
«ты хочешь пить» вместо «я хочу пить»); идиосинкратическое
использование слов и фраз (например, «иди на зеленую дорожку,
где скачут лошадки» вместо «хочу на качели»); частые замечания
не к месту (например, начинает разговаривать о расписании поез­
дов во время беседы о спорте);

6) выраженные нарушения способности начать и поддержать
разговор с другими, несмотря на адекватную речь (например,
говорит монологом, несмотря на отсутствие интереса у дру­
гих);

В. Выраженное снижение круга деятельности и интересов, проявляющееся в следующем:

1) стереотипные движения тела, например, стряхивающие или
трясущиеся движения руками, сучение, кивки головой или ком­
плексные движения всего тела;

2) постоянное внимание и занятость какими-то деталями или
предметами (например, нюханье пахучих предметов, постоянное
щупанье структуры ткани, кручение колес от игрушечных машин)
или пристрастие к необычным объектам (например, настаивает на
том, чтобы носить с собой куски веревки);

3) сильные переживания при каких-нибудь изменениях обыч­
ного окружения (например, когда ваза сдвигается с обычного ме­
ста);

4) бессмысленное стремление следовать в деталях установлен­
ной рутине, например, настаивает, чтобы всегда идти одним и тем
же путем в магазин;

5) значительно ограниченный круг интересов и занятость од­
ним вопросом, например, занят только выстраиванием всех пред­
метов в одну линию; повышенным интересом к фактам о метео­
рологии или воображением себя как волшебного существа;

Д. Появление во время младенчества и детства; Указать, возникло ли расстройство в детстве (после 36 мес).

Диагностические критерии для первазивного расстройства развития, никак более не определяемого (Другое название отсут­ствует, ДНО):

Эту категорию следует использовать для случаев количествен­ного нарушения развития адекватного социального общения и вербальных и невербальных способностей, но когда эти крите­рии не отвечают аутистическому расстройству, шизофрении или шизоидным расстройствам личности. У части лиц отмечается вы­раженное сужение интересов и деятельности, но у некоторых это отсутствует.

АУТИСТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Исторический обзор

Henry Maudsley (1867) был первым психиатром, который уделил серьезное внимание очень маленьким детям с тяжелыми психическими расстройствами, включающими выраженные отклонения, задержку и расстройство процесса разви­тия. В начале такие расстройства рассматривались как «психозы». В 1943 г. Leo Kanner в классическом труде «Аутистические расстройства аффективного обще­ния» придумал название «инфантильный аутизм» и дал отчетливое описание этого синдрома, наблюдающегося в раннем детском возрасте. Он описал детей, обнару­живающих «крайне аутистическое одиночество», неспособность настраиваться на адекватное поведение и задержку или отклонение в развитии языка с эхолалией и неправильным употреблением местоимений (использование «ты» вместо «я»), монотонное повторение шума или слов, отличную механическую память, ограни­ченный диапазон спонтанной активности, стереотипии и маность, «тревожное на­вязчивое желание поддерживать все в неизменном виде», «страх перед изменением и незаконченностью» и патологические отношения с другими людьми, а также предпочтение общению с картинами и неодушевленными объектами. Kanner пред­положил, что этот синдром более часто наблюдается у детей, чем это предполага­лось ранее, и что его ошибочно рассматривали как умственную отсталость или детскую шизофрению.

Имеется путаница в вопросе о том, является ли инфантильный аутизм наибо­лее ранним проявлением детской шизофрении или отдельным клиническим со­стоянием, но факты указывают, что это разные заболевания.

Эпидемиология

Распространенность. Аутистическое расстройство появляется в 4—5 случаях на 10000 детей (или в 0, 04—0, 05%) в возрасте от 12 до 15 лет, причем гораздо чаще у детей, рожденных женщинами, перенесшими коревую краснуху во время беременности, что и обусловило умственную отсталость. Если взять умственную от­сталость с некоторыми чертами аутичности, уровень повысится и составит 20 на 10000. В большинстве случаев аутизм начинает­ся ранее 36 мес, но может быть не замечен родителями, что за­висит от внимательности родителей и степени выраженности аутизма.

Пол. Инфантильный аутизм встречается чаще у мальчиков, чем у девочек, в 3—5 раз. Но у девочек аутизм имеет более тяже­лое течение и, как правило, при этом в семье уже ранее встреча­лись случаи с когнитивными нарушениями.

Социальная принадлежность. В ранних работах было показа­но, что дети с аутизмом чаще встречаются в более высоких социа­льно-экономических классах; однако, по-видимому, эти исследо­вания были под сильным влиянием неверных сопоставлений. В те­чение последних 20 лет увеличивающееся число случаев было об­наружено в более низких социально-экономических слоях. Это может быть связано с тем, что синдром лучше распознается и медицинская помощь стала более доступна для таких боль­ных.

Этиология и патогенез

Аутистическое расстройство является синдромом нарушения развития поведения, которое, как было недавно обнаружено, мо­жет быть вызвано множеством причин. Выдвигались как психоди­намические, так и органические теории, пытавшиеся объяснить причину. Имеющиеся в настоящее время факты указывают, что обычно имеют место значимые биологические нарушения, лежа­щие в основе этой патологии.

Психодинамические и семейные причины. В своем самом ран­нем сообщении Kanner отмечал, что среди родителей аутичных детей очень редко встречались «истинно добросердечные» люди и что в большинстве случаев преобладали в семьях лица со склон­ностью к интеллектуальному абстрагированию, которые прояв­ляли мало интереса к своим детям. Эти данные, однако, не подт­вердились в течение последующих 40 лет. Другие теории, как по­стулирующие родительскую ярость и отвергание детей, а также подкрепление аутизма у детей со стороны родителей, также не внесли существенного вклада, так как не набрали достаточного количества фактов. Последние исследования, сравнивающие ро­дителей аутичных детей с родителями нормальных детей, не обна­ружили значительных различий в плане заботы и воспитания де­тей. Отсутствуют убедительные факты, что есть какие-либо опре­деленные типы девиантных семей или психодинамические кон­стелляции факторов, приводящих к развитию аутистического рас­стройства.

Органические неврологически-биологические нарушения. Ау-тичные дети как правило переносили больше пренатальных осло­жнений, чем контрольные группы нормальных детей или детей с другими видами патологии. Перинатальные стрессы повышают риск развития инфантильного аутизма. Тот факт, что аутичные дети имеют значительно больше врожденных заболеваний, чем другие сиблинги или контрольные группы здоровых детей, пока­зывает, что значительную роль играют осложнения во время пер­вого триместра беременности. От 4 до 32% аутистов будут впо­следствии страдать эпилептическими припадками и от 20 до 25% аутистов имеют увеличенные желудочки мозга при компьютер­ной томографии. Различная патология ЭЭГ обнаружена у 10— 83% аутичных детей, и хотя специфические для этой патологии нарушения ЭЭГ отсутствуют, имеются некоторые данные, указы­вающие на отсутствие полушарной латерализации.

Биохимическая патология. Повышение уровня серотонина в крови обнаруживается приблизительно у '/э аутичных детей; од­нако этот уровень повышен также у '/з детей, страдающих тяже­лой умственной отсталостью. У небольшой группы больных об­наружена значимая корреляция между высоким уровнем серото­нина в крови и понижением в спинномозговой жидкости 5-

гидроксииндолуксусной кислоты. Кроме того, основной метабо­лит серотонина 5-гидрокси-Н, Н-диметилтриптамин (буфотенин) был обнаружен в моче аутистов и членов их семей, но не у лиц контрольной группы.

Генетические исследования. Примерно 2% сиблингов аутистов поражено инфантильным аутизмом — уровень, в 50 раз превы­шающий характерный для нормальной популяции. Уровень кон-кордантности для аутистов и монозиготных пар составляет 35%, тогда как конкордантность для дизиготных пар равна нулю. Кли­нические сообщения и исследования указывают, что неаутичные члены этих семей разделяют многие аспекты других когнитивных нарушений с аутичными лицами, но они выражены не в такой тяжелой форме.

⇐ Предыдущая36373839404142434445Следующая ⇒

Поделиться: