Глава XIII. ТЕРАПИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

Психозы активные

Общее понятие функциональных психозов охватывает все состояния, диагностируемые в настоящее время как маниакально-депрессивные и шизофренические. Однако, учитывая психотерапевтические цели, здесь не приводится их каталогизация в качестве различных нозологических сущностей, они рассматриваются лишь как состояния в рамках структурного анализа. С этой точки зрения существуют две формы психозов: активные и латентные. Психозы латентные называются также психозами компенсационными, психозами ослабленными, шизофренией амбулаторной и препсихопатией.

Автор называет психоз активным, если Ребенок имеет исполнительную власть, оставаясь одновременно «Самим подлинным», в то время как Взрослый совсем смещен. При таких характерных заболеваниях, как психопатия и паранойя, Взрослый сильно заражен Ребенком и сотрудничает с ним, но не является замещенным, и его действия и мотивации подчинены восприятию с ограниченным реальным опытом. То же относится к мании величия и к легкой депрессии. Все эти состояния могут открывать выход на активный психоз. Ситуация Родителя изменяется, и именно она окончательно определяет неспецифическую форму психоза. Например, при циклических маниакально-депрессивных состояниях Родитель, сильно смещенный, сначала исключается Ребенком, затем вновь возвращается на передний план.

Можно определить остановку активного психоза как восстановление, или возведение Взрослого в роль распорядителя исполнительной власти и в состояние «Сам подлинный». При достижении этого результата устанавливают новый диагноз латентного психоза, который требует и другого терапевтического подхода. Этот процесс уже комментировался в случае госпожи Прим и госпожи Тетар. Случай господина Труа сложнее, потому что его психоз был с клинической точки зрения латентным, но не был остановлен в том смысле, как было сказано выше; вернее сказать, что он был компенсирован, так как в его случае именно Родитель, а не Взрослый контролировал исполнительную власть и оставался в качестве «Самого подлинного». Это различие очень важно, потому что, если психоз был латентным, его не могли рассматривать как таковой. Для лечения латентного психоза нужен врач-союзник в лице Взрослого с нормальным функционированием. Вот такого союзника и не было в случае господина Труа. Поэтому очень долго единственным выходом было терпеть доминирующего Родителя, будучи не в силах ничего предпринять для Ребенка, сколько лет, чтобы Взрослый стал достаточно активным и смог потребовать, не взирая на протесты Родителя, ликвидации неправомочного состояния Ребенка.

И хотя случаи «небольшого лечения» госпожи Прим и госпожи Тетар не имели клинического значения из-за нестабильности, он явился примером принципов, применяемых в лечении активных психозов. Эти принципы покоятся на равновесии полномочий.

Психоз обусловлен тем фактором, что основные доминирующие полномочия переходят к Ребенку, а Взрослый становится недоступен, потому что, что бы ни говорилось нужного и полезного, это воспринимается Ребенком. Многое зависит от расположенности Ребенка к врачу. Но сложность ситуации в том, что Ребенок знает: все обращения к Взрослому касаются его, Ребенка. И еще хуже, когда Ребенок находится в помрачении и не способен оценить ситуацию, чем и объясняются иногда острые случаи психоза, редко поддающиеся психотерапии, потому что пациент труднодосягаем.

Эта аналогия еще раз подчеркивает тот факт, что с прагматической точки зрения следует начинать лечение с анализа социальной реальности и феноменологического состояния Я; это позволит установить два первых терапевтических правила: (1) Чтобы предпринять психотерапию, надо выбрать период наименьшего помрачнения. (2) Никакая психотерапевтическая инициатива не должна быть предпринята до тех пор, пока пациент не познакомится, как следует, с врачом, и такая возможность должна быть ему предоставлена. Все хорошие врачи знают эти правила интуитивно или благодаря клинической практике. Кажущиеся исключения, например, некоторые случаи, описанные в работах Розена, скорее подтверждают, чем опровергают эти основные принципы. И совершенно очевидно, что желательно сменить врача, если пациенту не удается победить неприязнь к нему. Для врача в этом нет никакого поражения, в конце концов, не каждый врач может завязать дружбу с кем угодно. После периодов активности Ребенок начинает уставать, и Взрослый становится более доступным. Если вы дали возможность Ребенку освободиться от болезни, он склонен правильно передать ваше послание, а если вы позволили ему поплакать, он может стать вашим другом и не только передать ваше послание, но и проводить вас к своим старшим родственникам. Он может позволить даже себя дублировать. А хорошее обращение с Ребенком - действенное средство, чтобы привлечь внимание взрослых, если вы хотите по-взрослому поговорить с ними. Эти замечания подводят к формулировке следующих правил при лечении активных психозов: (3) Сначала надо позволить Ребенку действовать по его усмотрению, и (4) первый же выход к Взрослому, первое обращение к нему должно быть сделано в подходящий момент на бесспорном и твердом Взрослом языке. Власть и полномочия Ребенка теперь иссякли, а у Взрослого надлежащим образом активизировались, поэтому, если немного повезет, преобладание Взрослого закрепится. Каждый раз, когда это реализуется, срабатывает кумулятивный эффект, но конечный результат будет зависеть и от мнения Ребенка о процедуре во всем ее объеме. Но если внешние воздействия и влияния продолжают его травмировать и беспокоить, трудности могут оказаться непреодолимыми. Поэтому в очень многих случаях люди, окружающие пациента, сами должны пройти курс групповой психотерапии, и это может быть лучшим подходом к лечению.

Вот коротко те основные положения, которые относятся к начальным фазам психотерапии психозов с учетом идиосинкразий. Эти правила кажутся банальными, но они неизбежны; структурный анализ не вносит много нового в эту фазу, но освещает проблему более ясно.

Идиосинкразии многообразны и требуют особого подхода. В случае госпожи Прим первая стадия не была преодолена из-за невозможности лечения индивидуальным образом. Но правила соблюдались и во время консультаций. Ни одно неосторожное слово не было адресовано ей в период острой фазы, так как это могло быть воспринято как грубый прием и еще более обострило бы болезнь.

Врач не говорил с ней до тех пор, пока (1) она не почувствовала себя нормально, слыша чужие голоса; она имела возможность (2) наблюдать и изучать врача; первый вопрос врача о голосах был обращен к Ребенку и давал разъяснения его поведения; после того как Ребенку была дана возможность оценить врача и (3) высказаться, врач сделал попытку заговорить со Взрослым, при этом (4) его манера говорить была объективной и твердой, чтобы привлечь внимание Взрослого и не очень беспокоить Ребенка.

А особенность госпожи Тетар заключалась в том, что она не могла прекратить разговор. Решение было (3) отвлечь Ребенка, возвратить разговор к началу беседы и (1) когда Взрослый почувствовал себя достаточно хорошо, поддерживать его в этом состоянии хотя бы в течение половины сеанса. И уже есть доказательства успехов на этом пути решения проблемы. Есть и другие особенности в поведении больных, но вышеизложенные правила действуют. Если пациентка яростно атакует врача, он может только ловко уклониться от удара, а затем (2) показать, что он обо всем этом думает. Если он или она не окажутся на высоте положения, будет лучше, если врач не возьмется за лечение. Если Ребенок требует, чтобы врач сел вместе с ним на пол, прежде чем обратиться к Взрослому, то лучше (3) сделать так, как хочет Ребенок, но затем (4) обратиться к Взрослому, а не к Ребенку. Это значит, что врач не должен начинать анализировать действия Ребенка, потому что Взрослый еще не готов сотрудничать с ним в выполнении этого анализа, а главная цель врача - Взрослый.

Сравнительно просто определить технику реабилитации Взрослого, значительно сложнее выстроить теоретический аспект этой проблемы. Поэтому на данном этапе изложения самым плодотворным было бы сказать следующее: если в активном психозе Взрослый лишен полномочий, как во время сна, и их можно вернуть ему посредством сенсорной и соответствующей социальной стимуляции, то для неопсихики самой адекватной и самой избирательной стимуляцией является вопрос или точное и объективное замечание, выбранное таким образом, чтобы исключить одновременную стимуляцию двух других систем.

 

Латентные (скрытые) психозы

Латентный психоз, как все латентное, позволяет только предполагать о своем существовании. Можно утверждать наличие латентного психоза, когда предположительно установлено, что у Ребенка является дефектной способность к связям. В зависимости от состояния границ будут иметь место либо патология зон, через которые Взрослый активно заражен, либо взрывы, во время которых Взрослый временно смещен, либо и то и другое одновременно. Лечение латентных психозов преследует двойную цель и является самым убедительным в психиатрии тестом на врачебный профессионализм. Следует, прежде всего, очистить границу между Взрослым и Ребенком и укрепить ее. Это цель структурного анализа. Если Родитель сильно наделен полномочиями, как в маниакально-депрессивных состояниях, то врач и, позднее, Взрослый пациента должны сыграть еще и роль преграды между Родителем и Ребенком, когда один из них будет нетерпим к другому. Вторая цель, скорее психоаналитическая, заключается в том, чтобы ликвидировать состояние смущения Ребенка.

В случае господина Секундо Родитель имел относительно ограниченное влияние, так как отец господина Секундо умер, когда пациент был очень молод и его отношения с другими мужчинами были слабы; мать уделяла ему мало внимания, так что в целом экстеропсихические влияния были слабы. За небольшим исключением - поэтому его Родитель был неестественный и мнимый - и его полномочия ограничивались вопросами денег и собственности. Следовательно, лечение касалось исключительно отношений между Взрослым и Ребенком. И три первые задачи, выполненные успешно, так как в обычное время Взрослый был достаточно полномочен, состояли в том, чтобы: (а) обеззаразить Взрослого, (б) уточнить, (с) укрепить границу с Ребенком. Когда господин Секундо делал или говорил что-то на уровне ниже своего интеллекта, ему говорили, что это Детское (не ребяческое) поведение для такого одаренного человека, как он. Например, когда он вообразил, что Служба наркотического надзора не могла бы ему запретить хранить морфий, который оставляли некоторые его клиенты, то эта идея на первый взгляд казалась относящейся к его Взрослому состоянию; но когда он попытался ее рационализировать, то не составило труда противопоставить ему его же собственные юридические знания.

Процесс обеззараживания проиллюстрирован на рис. 13. На рис. 13, а показано первоначальное отношение пациента к морфию: некоторые архаические идеи, которые на самом деле относятся к Ребенку, заключены внутри границ Я Взрослого, рационализированы и восприняты как Взрослые.

 

 

На рис. 13, б показана ситуация после обеззараживания: зона смущения исчезла. И это означает, что идеи пациента относительно морфия не соответствуют Я Взрослого. Собственно обеззараживание здесь останавливается. Как только Взрослый начинает понимать свою ситуацию отчетливо, уже он принимает решение, как поступать лучше всего. Терапевтическая польза заключается в том, что пациенту возвращена способность принимать решения, зная об их последствиях. И теперь врачу следовало подготовить его к следующему этапу лечения (с точки зрения трансакционного анализа его псевдоупрямство составляло часть игры, но этот аспект умышленно игнорировался на начальной стадии лечения, как у всех латентных психопатов).

Чем больше было зон обеззараживания, тем в большей степени Взрослый господина Секундо мог оценивать свои действия. Следующая фаза состояла в том, чтобы уточнить и укрепить границу между Взрослым и Ребенком. Врач беседовал с Ребенком, как понимающий Взрослый, имеющий психодинамическое образование. Когда говорил Взрослый пациента, врач слушал его, как опытный наблюдатель, и все пересекающиеся трансакции анализировались немедленно.

Например, врач спросил у Ребенка. «Зачем вы рассказываете мне все это? » Пациент ответил: «Я хотел вам сказать, чтобы вы улепетывали и оставили меня в покое», а потом поторопился прибавить: «Я не хотел этого говорить! » Врач спросил, кто сказал последнюю фразу, и пациент ответил: «Мы оба», указывая и на Взрослого, и на Ребенка. Тогда, обращаясь к Взрослому, врач спросил, действительно ли он верит, что врач ушел бы под предлогом, что Ребенок (потому что это был он) сказал: «Оставьте меня в покое? » Разумеется, в самом деле он так не думал. Он так подумал, будучи на мгновение заражен Ребенком, последний же испугался, увидев во враче не объективного Взрослого, а непримиримого Родителя. Граница между Взрослым и Ребенком не могла сопротивляться внезапной вспышке тревоги и на мгновение уступила. Последующая дискуссия послужила укреплению еще слабой границы. Рис. 14, а, б, в дают точную схему ситуации. Уже не было необходимости рисовать ее на доске для пациента, так как к этому моменту он привык сам делать такие анализы устно.

Активизация - характерная особенность структурного анализа. Взрослого можно сравнить с мышцей, сила которой увеличивается от тренировок. Когда пройдены фазы обеззараживания и очистки границ, пациент может использовать Взрослый контроль. Он должен научиться доверять своему Взрослому вести игру в течение сравнительно длительных периодов. Ребенок может частично сотрудничать по трем причинам: из-за преимуществ реального опыта, которые он начал ценить; потому что ему позволено себя выразить в благоприятных обстоятельствах; потому что он может более свободно обсуждать все проблемы с врачом. Взрослый не обеспечил себе окончательного перевеса, но возможность выбора увеличилась. Это он, а не Ребенок с возрастающим авторитетом решает, когда может выступать Ребенок.

В дальнейшем уже не Взрослый и Ребенок выполняют Родительские требования врача, но Взрослый сам выполняет добровольно взятые на себя обязательства. Врач не старается прекратить acting-out пациента, это не его дело. Родительские функции могут осуществлять мать пациента или его духовник, врача же интересует, чтобы пациент мог выполнять свою роль Взрослого и вписывать свой acting-out в пределы, приемлемые с экономической точки зрения; и с помощью имеющейся в его распоряжении техники врач стремится помочь пациенту действовать таким образом. Врач и пациент при этом должны работать рука об руку, соблюдая, однако, достаточную дистанцию. Оба должны понимать, что врач - это врач, а не импресарио и не учительница начальной школы. Такая объективность необходима, если мы не хотим игры в «Деревянную ногу». («Что вы хотите от человека с деревянной ногой? Чего вы ждете от нервнобольного? ») Господин Секундо был сторонником этой игры, используя ее и в своей профессиональной деятельности при защите клиентов. Следует напоминать пациенту, что он частично смущенный Ребенок, но, с другой стороны, полностью развитый, даже если неловкий и со слабыми полномочиями, Взрослый. Следует настаивать, что на данном этапе цель - усиливать Взрослого и делать его с помощью упражнений более умелым.

Именно благодаря упражнениям точно установленная граница между Взрослым и Ребенком укрепляется. В случае господина Секундо успех был очень значительным, и его Ребенок проявлял себя в поступках, вполне безобидных. В течение недели его социальная и профессиональная жизнь была безупречной. Ребенок же имел свой день: через каждые две недели господин Секундо удалялся на день в свой домик в горах, чтобы «сходить на рыбалку».

Так его Ребенок был укрощен, но не унижен, а Взрослый все время усиливался, благодаря постоянному улучшению отношений с реальным миром: больше часов работы, более высокая эффективность, больше удовлетворения от работы, больше выигранных дел, улучшение семейной и общественной жизни, менее интенсивная боязнь разорения. Одновременно Ребенок все меньше боялся проигранных процессов и других неудачных обстоятельств, тоже извлекал уроки из реальной действительности и все слабее давил на Взрослого. Так бывает и в реальной действительности, если ребенок и взрослый действуют самостоятельно и ответственно, то отношения их четче, хотя и холоднее.

Теперь цель структурного анализа была достигнута. У пациента было три возможности: прекратить лечение; продолжать трансакционный анализ в группе или предпринять психоанализ. Он не возвращался два года, в течение которых встречал и блестяще преодолевал трудности. Он взял помощника и завел второго ребенка. Приступы болезни были редкими, но он все же решил обратиться к психоанализу. Но в его случае психоаналитическая фаза была скорее роскошью, чем необходимостью, то есть все показывало, что пациент мог достаточно долго вести счастливую жизнь, благодаря достижениям структурного анализа.

 

 

Терапия латентных психозов имеет две стороны: практическое лечение состоит в гарантировании постоянного преобладания Взрослого, а Ребенок может проявляться только в контролируемых условиях. Терапия может, например, сделать шизоидную личность «воскресным шизофреником», если употребить вольное выражение. Лечение в психоаналитическом смысле состоит в ликвидации смущения Ребенка и решении его внутренних конфликтов со Взрослым и Родителем.

Каким бы ни был диагноз в случае господина Секундо, это не влияло на терапевтический подход, который основывался единственно на структурном анализе. С лечебной точки зрения неинтересно было знать, шизофреник он, импульсивный невротик, наркоман или психопат. Существенным был диагноз в рамках структурного анализа: Родитель слабо инвестированный, недостаточно организованный и, следовательно, неэффективный; Взрослый с плохо зафиксированными границами и ослабленными полномочиями, поэтому его легко было сместить и заразить одновременно; Ребенок с дефектной способностью к связям.

Такой диагноз уточнил терапевтические директивы: было поздно что-то предпринимать в отношении экстеропсихики; Взрослый мог быть усилен путем действия на границы, а связи Ребенка исправлены путем разрешения внутренних конфликтов и ликвидацией смущения. И оптимистический прогноз был очевиден: раз нет надежды получить надлежащего Родителя, то Взрослому придется противостоять Ребенку без его помощи. Господин Секундо осознавал эти трудности, а также то, что ему придется рассчитывать прежде всего на себя, и не только в экзистенциальном, но и в психологическом плане. И это явилось дополнительным стимулом для укрепления своего Взрослого и благополучного выхода из ситуации.

Совсем другим был случай господина Диссета. Он пришел на консультацию, огорченный тем, что ему не удается найти работу по специальности. Он был убежден, что возможные наниматели плохо к нему относятся, потому что он честный человек и при переговорах о работе сообщал, что был госпитализирован. Теперь он хотел, чтобы психиатр сделал что-нибудь в связи с этим, например, походатайствовал перед работодателями. Диссет имел все типичные симптомы амбулаторного шизофреника: холодные, влажные руки, бледный цвет лица, опущенные глаза, тяжелую походку, сбивчивую речь, неловкие жесты, озабоченный вид, реакцию испуга, когда к нему кто-то обращался. При одном его виде любой работодатель понимал, кто перед ним, и мог быть милосердным, но не настолько, чтобы доверить ему работу.

На протяжении двух визитов врач слушал его, ни в чем не противореча, а во время третьего визита искренне высказал ему свою точку зрения не в надежде в чем-то убедить, а для очистки совести. Ясно было, что пациент нуждался в помощи психиатра, и он согласился продолжить лечение, хотя с медицинским заключением не согласился и продолжал настаивать на административном аспекте своей проблемы.

Господин Диссет был введен в группу специального типа, с участниками которой врач вел себя скорее как Родитель, чем как Взрослый. Врач использовал многочисленные приемы, чтобы восполнить несостоятельность внутреннего Родителя пациента и его реальных родителей. Благодаря многочисленным усилиям, ему удалось завоевать доверие Ребенка, то есть доказать, что он более снисходительный и сильный родитель, чем Диссет-отец. По мере того как исчезала тревога Ребенка, Взрослый усилился настолько, что можно было сделать попытку прорыва к нему с целью усиления этого аспекта личности пациента. На этом этапе были предприняты серьезные меры по улучшению внешнего вида пациента. И здесь группа оказалась тем обществом, в котором лучше всего раскрывались и могли наблюдаться его личностные особенности. Члены группы были одновременно и открытыми, и понимающими, и достаточно твердыми, чтобы предложить свои услуги ненавязчиво и без угроз. Для них это был подходящий случай, чтобы понять разницу между помощью взрослого человека и угрожающей родительской манерой помогать Детям. В этой ситуации и господин Диссет научился различать соответствующие реакции своих Родителя, Взрослого и Ребенка на то, что говорили врач и члены группы. (В этой группе латентных психопатических личностей были также использованы такие игры, как «Деревянная нога» и др.)

Другой подход, который иногда рекомендуется для этого типа больных, был использован в случае госпожи Хокет. Она была включена в группу, где врач вел себя как Взрослый и отклонял всякое Родительское вмешательство. Параллельно в этой группе вела курс индивидуальной психотерапии ассистентка врача, специалист по структурному анализу, которая действовала как Родитель. Таким образом, тревоги, которые вызывали у пациента игры в группе, побеждала и рассеивала ассистентка, а игры ассистентки анализировались в группе. Таким образом, Ребенок пациентки находил утешение и поддержку у одного, а Взрослый укреплялся у другого врача. Врач и ассистентка встречались друг с другом с интервалами в несколько месяцев или когда возникала серьезная проблема, но каждый из них имел четкую задачу разделения ролей; такая практика часто мешает правильному ходу общей терапии и дает Ребенку соблазнительную возможность играть втроем. Но гася в зародыше такую попытку у госпожи Хокет, врачи признали ситуацию контролируемой, а успехи в лечении были источником удовлетворения и для группы, и для врачей, и для пациентки.

К сожалению, трудно сказать что-то существенное, кроме самых общих положений, о лечении людей, являющихся образцами индивидуализма по определению. Но если врач будет применять с умом и ответственностью принципы, описанные выше, ему наверняка удастся прийти к выводу, что нет скучных пациентов, а есть скучающие врачи. Если врач сам разрабатывает хорошо продуманную программу, соотнесенную, пусть со скромными, но ясно сформулированными целями, обдумывает технику достижения цели, может быть, у него и будут трудные и скучные часы и дни, но никогда не будет скучных месяцев и лет.

 

Примечание

Господин Секундо не был морфиноманом. Этот аспект его проблемы придуман, так как реальные обстоятельства показались автору недостаточно сложными.

 

 

Глава XIV. ТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ

 

Психотерапия неврозов ставит перед собой четыре задачи, которые в традиционной терминологии называют: (1) симптоматический контроль; (2) облегчение симптомов; (3) трансференциальный курс; (4) психоаналитический курс. Эти задачи могут быть изложены в структурных терминах, а используемые терапевтические процедуры проиллюстрированы в описании нижеследующих случаев.

1. Контроль симптоматический и социальный был достигнут с необычной быстротой госпожой Энатоски, домохозяйкой тридцати четырех лет. Она жаловалась на депрессию, которая охватывала ее внезапно и также внезапно отступала. Первые приступы появились пятнадцать лет назад, когда заболела ее мать. Первое время она пыталась выйти из них, употребляя алкоголь, но вскоре появились галлюцинации. Она записалась в ассоциацию «Анонимные алкоголики», прошла курс и не притрагивалась к бутылке в течение семи лет. В этот период она обращалась за помощью к психиатру, который назначал ей гипноз, дзэн-буддизм, занятия йогой. Через три-четыре года она достигла таких успехов в занятиях йогой, что получила в местной секции звание гуру. Но ее все чаще охватывали сомнения в эффективности таких методов лечения, и она решила обратиться к доктору К. по рекомендации его ассистентки. Она жаловалась также на нарушение равновесия при ходьбе, она называла это ходьбой по яйцам. К тому же у нее были трудности с воспитанием тринадцатилетнего сына, это ее очень беспокоило. Он был непослушным, но, «согласно принципам умственной гигиены», она старалась воспитывать его нравоучениями, а ее муж был бы больше доволен, если бы она действовала в духе здравого смысла. Когда увещевания на сына не действовали, госпожа Энатоски чувствовала себя угнетенной. Пытаясь добиться одобрения мужа, она покупала красивую одежду и, если не слышала комплиментов, вновь чувствовала себя печальной и угнетенной.

Уже во время второй беседы госпожа Энатоски рассказала о себе много такого, что позволило врачу перейти к структурному анализу. Многие ее высказывания говорили об осведомленности в области психотерапии: «Я, как маленькая девочка, все хочу, чтобы муж похвалил меня, даже если мне не хочется что-то делать ради этого. Я думаю, что похожа на своего отца. Когда они расстались с матерью, я подумала, что могла бы удержать его, я была ему очень предана»; «Какая-то взрослая часть меня знает, что я веду себя, как маленькая девочка».

Врач предложил ей предоставить поле деятельности маленькой девочке, хотя бы на время сеансов, и эта мысль показалась ей новой, противоположной тому, что говорил предыдущий врач; она ответила: «Это стыдно. Я люблю детей, но я должна жить на той высоте, которой ждал от меня отец».

Относительно своего сына она сказала: «Так поступала моя мать, она старалась меня принуждать».

И вот при помощи этого спонтанного материала врач постарался выстроить структурную схему: мать, поведению которой она старалась подражать, - Взрослая часть ее самой; ищущая одобрения и непокорная маленькая девочка - Детская часть.

Во время третьей беседы уже легко было перейти на подходящую терминологию; эти модели представляли соответственно Родителя, Взрослого, Ребенка послушного и Ребенка непокорного.

Когда она говорила о нарушении походки, доктор К. сказал: «Это тоже маленькая девочка» (диагноз поведения). Она ответила: «Боже мой, конечно, так ходит маленький ребенок, я так и вижу это: то идет, то шлепнется, опять поднимется. Они держат тебя за плечо, а ты не хочешь и плачешь. Плечо до сих пор болит, какое странное ощущение! Мама работала, я не хотела ходить в ясли, я отказывалась ходить, а они меня принуждали. А я так же поступаю с сыном. Считаю, что так и следует поступать, а ведь это говорит во мне моя мать. Это и есть Родительская часть, да? Я даже немного боюсь».

Именно так было установлено определение Родителя, Взрослого и Ребенка как существующих реальных состояний Я (феноменологическая реальность). Когда пациентка упомянула о страхе, доктор К. вспомнил о ее предыдущих контактах с мистицизмом и гипнозом, эти контакты заразили ее Взрослого, но врач уверил ее, что ничего таинственного в том, о чем они говорили, нет. Он подчеркнул, что Родитель, Взрослый и Ребенок произошли из опыта, который она пережила в течение своего детства (историческая реальность), и продемонстрировал ей, каким образом довольно банальные и понятные события приводят в действие, в зависимости от ситуации, одно или другое состояние ее Я. Он объяснил ей, что Взрослый мог бы держать Ребенка под контролем, вместо того чтобы волноваться благодаря ему, он объяснил ей также, что Взрослый должен играть роль посредника между Родителем и Ребенком, чтобы избегать депрессий. Все объяснения были подробными и убедительными.

Четвертую беседу она начала словами: «На этой неделе впервые за последние пятнадцать лет я чувствовала большое внутреннее счастье. Я проверяла то, о чем вы говорили, я чувствовала надвигающуюся депрессию, еще я чувствовала странное ощущение при ходьбе, но я контролирую это, и все неприятности меня уже не так огорчают».

С этого момента врач и пациентка наметили схемы тех игр, которые она должна вести с мужем и сыном. С мужем все должно происходить в таком порядке: она пытается его обольстить, он проявляет равнодушие, она раздосадована и угнетена, он старается исправить свой промах.

С сыном намечено следующее: она пытается его урезонить, он отвечает полным равнодушием, она разгневана и угнетена, он хочет заслужить ее прощение запоздалым послушанием. И хотя это не было подчеркнуто, в обоих случаях речь шла о семейных садо-мазохистских играх, из которых каждый участник извлекал преимущества первого и второго ряда. Например, при игре в послушание первичное внутреннее преимущество для сына заключалось в том, что он вызвал у матери растерянность и смятение, а первичное внешнее - в том, что он избегал школьного соперничества, в качестве преимущества второго плана он рассматривал улучшение своего материального положения благодаря послушанию. Врач посоветовал ей использовать обращение Взрослого к Взрослому, а не Родителя к Ребенку и прибегнуть к доводам разума, а не сердца.

Это было краткое изложение некоторых проблем и способов их разрешения. Благодаря положительному отношению к структурному анализу, госпожа Энатоски в конце пятой недели была включена в психотерапевтическую группу.

Во время третьего группового сеанса она сказала, что чувствует себя очень хорошо, хотя в течение последних пятнадцати лет была несчастлива. Она объясняет это тем, что научилась осуществлять Взрослый контроль за своими симптомами и своими отношениями. Она рассказала также, что ее сын ведет себя хорошо и их отношения стали прекрасными. В группе кроме пациентов были и практиканты, и один из них спросил: «Сколько времени вы лечились у доктора К.? » Она ответила: «Месяц». Все были удивлены, особенно врачи-практиканты.

Разумеется, немногие пациенты способны, подобно госпоже Энатоски, понять и оценить принципы симптоматического и социального контроля так быстро. Ее случай был показательным примером.

Так как ее Ребенок был сильно травмирован, начало лечения вызывало особые трудности. Но успешное начало вселило надежду на понимание плана лечения, что позволило установить удовлетворительные отношения между врачом, с одной стороны, и Взрослым и Ребенком пациентки, с другой стороны. Подробный ход лечения госпожи Энатоски приводится в приложении к данной книге.

2. Облегчение симптомов было достигнуто госпожой Эйкос посредством структурного анализа. Тридцатилетняя мать семейства, госпожа Эйкос, в течение нескольких лет наблюдалась специалистами по поводу болей, причину которых подозревали в органических нарушениях. И когда многие специалисты потерпели неудачу, она обратилась к психиатру. С первого сеанса было ясно, что начальная фаза является критической. Ее супружеская жизнь была очень ненадежной, она просто закрывала глаза на поведение мужа.

Структурный анализ ситуации был следующий: невротическое поведение мужа подкупало Ребенка пациентки, так как обеспечивало значительные первичные и вторичные преимущества. С точки зрения ее Взрослого это поведение было скандальным, неприличным, но Ребенок путем заражения мешал Взрослому протестовать, он подсказывал всякого рода оправдания и псевдо-логические объяснения его действий. Обеззараживание могло угрожать супружеской жизни, потому что независимый Взрослый не смог бы долго терпеть поведение мужа. А если бы она бросила ту игру, на которой держалась супружеская жизнь, разрыв очень огорчил бы Ребенка. В течение трех бесед врач изложил ей все опасности, употребляя ясные и понятные термины. Ее решимость была подвергнута испытанию, ответственность врача и пациентки хорошо определена; это привело к усилению Взрослого, потому что его решение было принято на реалистической основе существующей ситуации. Трансференциальный аспект этой процедуры, то есть реакция Ребенка на полномочия врача, был изолирован до более подходящего момента. И как только пациентка стала способна чувствовать и выражать гнев и разочарование своего независимого Взрослого, вызванные поведением мужа боль и страдание начали исчезать.

Это симптоматическое облегчение не было банальным результатом свободного слепого хода негодования по принципу: «Очень полезно выражать свой гнев». Напротив, это был результат тщательно подготовленного вмешательства. Взрослый пациентки был способен оценить точность и полезность подготовительного этапа. Она была очень благодарна за терапевтический эффект и одновременно понимала свою ситуацию с учетом трех основных аспектов структурного анализа. Во-первых, благодаря свободному выходу досады, Взрослый был частично обеззаражен, и она сама могла контролировать его автономию в других ситуациях. Во-вторых, теперь, когда Взрослый стал ее терапевтическим союзником, лечение перешло на новый уровень. Первое препятствие было успешно преодолено, и супружеская жизнь не распалась: она чувствовала, что от нее самой зависит, продолжать ли ее на новой основе, и это вселяло в нее мужество. И наконец, собственная злоба показалась ей подозрительной и сомнительной, в первую очередь потому, что в ней было много детского, к тому же ведь она сама выбрала мужа из многих претендентов, и, в конце концов, это ее Ребенок молчаливо одобрял поведение мужа. По этим причинам проявление враждебности рассматривалось теперь критически и врачом, и пациенткой. На этом этапе лечения ее Ребенок, лишенный преимуществ, перенес свое внимание на врача. Пациентка попыталась им манипулировать, как делала ранее с другими врачами и друзьями своего отца. Анализ этой игры привел ее в замешательство, и ее реакции стали более жесткими. И тогда появилась возможность проанализировать некоторые семейные игры ее детства и большинство семейных игр текущего периода. Ее Ребенок начал получать растущее количество развязанной энергии, вследствие чего ее сценарий стал легко прочитываться, а сеансы становились все более бурными. Но в повседневной реальности Взрослый все более усиливался, и так как она прекратила игры в семейной жизни, то Ребенок ее мужа стал растерянным, и мужу тоже пришлось прибегнуть к помощи психотерапевта.

А тем временем пациентка начала вести более активную, здоровую и творческую жизнь на радость себе и троим детям. Когда она смогла прервать лечение, ее общее состояние было следующее: При изменении состояния Я изменились и ее тонус, и манера держаться; в состоянии Взрослого она была освобождена от симптомов; когда Ребенок брал верх, симптомы появлялись, но не были ни продолжительными, ни сильными; тренировка социального контроля и Взрослый выбор семейных игр позволяли прерывать полномочия Ребенка. Таким образом, она могла распространить свой контроль на появление симптомов. Кроме того, ее супружеская жизнь оставалась счастливой в глазах всех, кто в ней участвовал.

В данном случае облегчение симптомов предшествовало симптоматическому контролю. В ее сценарии было предусмотрено прежде всего ликвидировать растерянность Ребенка, чтобы облегчить некоторые наиболее острые симптомы, ликвидация же других симптомов была отдана на выбор Взрослому.

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: