Методы лечения вторичных катаракт: инструментальний и лазерный

До недавнего времени удаление вто­ричных катаракт у детей, как и у взрос­лых, осуществлялось только традици-онным хирургическим путем [Рабино-вич М.Г., 1961; Хватова А.В., 1982; Алексеев Б.Н., 1985; Аветисов Э.С. и др., 1987; Коссовский Л.В., 1987; Treis-terG., Machemer R., 1978; Livernois R., Sinskey R.M., 1981; Clayman H.M. et al., 1983]. Недостаточность традиционных инструментальных хирургических ме­тодов связана с ограниченными воз-можностями режущего лезвия, кото-рое является по существу техническим барьером на пути прогресса глазной хирургии [Краснов М.М., 1973]. Как отмечают большинство хирургов, ин­струментал ьный метод оперативного лечения вторичных катаракт, несмотря на техническую простоту и высокую эффективность, имеет вее недостатки инвазивного вмешательства: прони­кающая травма глазного яблока, опас-ность инфицирования глаза, развитие астигматизма, частые воспалительные осложнения, выраженный послеопе-рационный реактивный синдром с отеком роговицы, частое повреждение передней гиалоидной мембраны стек-ловидного тела с образованием грыжи, причем с осложнениями со стороны заднего сегмента глаза (макулярный отек, отслойка сетчатки), ограничения по соматическому статусу пациентов [Семенов А.Д. и др., 1985; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федо­ров С.Н., Егорова Э.В., 1986, 1992; Andra S.K. et al., 1991; Debowska-WeissJ., 1994; Zheng L. etal., 1997]. На­личне в оперируемом глазу ИОЛ соз­даёт дополнительные трудности: воз-никает риск децентрации и дислока-ции ИОЛ. Поэтому с появлением офтальмоло-

25-972

гических лазеров перфорацию вторич­ных зрачковых мембран стали прово-дить лазерными методами: сначала ру-биновым лазером с модуляцией доб-ротности [Акопян B.C. идр., 1978], за-тем преимущественно с использовани­ем ИАГ-лазера [Семенов А.Д. и др., 1985, 1987, 1989; Семенов А.Д., 1994; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986, 1992].

Первые сообщения о применении неодимовых лазеров на иттрий-алю-миниевом гранате (Nd: YAG; ИАГ-ла-зеры) для рассечения мутной задней капсулы хрусталика появились в нача­ле 80-х годов XX в. [Aron-Rosa D. et al., 1980; Fankhauzer F. et al., 1981]. B no-следующие годы ИАГ-лазерная задняя капсулотомия стала наиболее широко распространенным методом лечения вторичных катаракт, значительно по-теснив инструментальную хирургию [Семенов А.Д. и др., 1984, 1985, 1987, 1989; Трубилин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Aron-Rosa D. et al., 1981, 1984; Aron-Rosa D., 1983; Fanrhauser F., Rol P., 1985; Schwartz L. et al., 1984; Steinert R.F., Puliafito G.A., 1985; Sohajda Z. et al., 1997]. Изуми­тельный no точности эффект механи­ческой деструкци и вторичных ката­ракт ИАГ-лазером нельзя назвать ина-че, чем блестящим [Волков В.В., 1996]. Точная фокусировка делаёт лазерные внутриглазные разрезы в сотни раз мё­нее травматичными, чем разрезы хи­рургическими инструментами, что рез­ко снижает риск повреждения окру-жающих структур (роговицы, радужки, ИОЛ, стекловидноготела). Преимуще-ства рассечения зрачковых мембран лазерным излучением по сравнению с применением хирургических инстру­ментов очевидны: не требуется вскры-вать глазное яблоко, нет опасности ин­фицирования, развития послеопера-ционного астигматизма, возможны амбулаторное лечение, быстрая реаби-литация, уменьшение числа осложне-ний, экономическая эффективность

лечения. Неинвазивный лазерный способ рассечения любых зрачковых мембран (вторичные катаракты, плен-чатые катаракты и мембраны разной этиологии) доказал свою эффекти в-ность и большую безопасность по сравнению с инструментальним хи­рургическим методом у взрослых па-циентов [Семенов А.Д. и др., 1984, 1985, 1987, 1989; Семенов А.Д., 1994; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986, 1992; Темиров Н.Э., Мирошни-ков В.В., 1999; Иванов А.Н., 2003; Aron-Rosa D. et al., 1980, 1981, 1984; Aron-Rosa D., 1983, 1985; Fankhau-ser F., Rol P., 1985; Andra S.K. et al., 1991; Powell S.K., Olson R.J., 1995; Parodi M.B. et al., 2001].

Американская академия офтальмо-логии, проведя оценку безопасности и эффективности ИАГ-лазерной задней капсулотомии, признала, что этот ме-тод предпочтительнее инструменталь-ного, так как лишен риска развития инфекции и других осложнений, ха-рактерных для традиционных внутри­глазных операций. Лазерные операции сопровождаются минимальным чис-лом осложнений, в основном транзи-торного характера [American Academy of Ophthalmology assesment of the safety and efficacy of the neodymium: YAG laser, 1983].

Сравнительная оценка результатов лазерных и инструментальных методов лечения вторичных катаракт чаще сви­детельствуёт о практической равно-ценности обоих методов, но каждый метод имеет свои преимущества. При инструментальнем удалении вторич-ной катаракты анатомическая эффек-тивность обычно несколько выше (шире размер капсулэктомического отверстия, более радикально устраня-ются плоскостные сращения в перед-ней камере), но лазерные методы от-личаются меньшей травматичностью, меньшей выраженностью послеопера-ционных осложнений, меньшей про-должительностью лечения [Степа­нов А.В., 1991; Shah G.R. et al., 1986]. Методом флюорофотометрии показа-

но, что ИАГ-лазерная задняя капсуло-томия при сохранении целостности переднего гиалоида, что удается в 67 % случаев, вызывает минимальные по-вреждения переднезаднего экстракап-сулярного барьера, поэтому крайне редки тяжелые витреоретинальные ос-ложнения [Степанов А.В., 1991; And­ra S.K. et al., 1991; Debowska-Weiss J., 1994; Smith R.T. et al., 1995].

В настоящее время лазерная капсу-лотомия является методом выбора в большинстве случаев помутнения зад­ней капсулы, а к инструментальной капсулэктомии прибегают только при значительном фиброзном утолщении задней капсулы [Коссовский Л.В., 1987; Трубилин В.Н., 1987; Зубаре­ва Л.Н., 1988; Магарамов Д.А. и др., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989; Бездет-ко П.А. и др., 2003; Mashhoudi N., Pearce J.L., 1985; Moisseiev J. et al., 1989; Andra S.K. et al., 1991]. Инстру­ментальная и лазерная дисцизия вто­ричных катаракт стали не конкури-рующими, а взаимодополняющими методами [Трубилин В.Н., 1987; Без-детко П.А. и др., 2003; Liesegang T.J. et al., 1985; Shah G.R. et al., 1986; Franco­is J.H., Aladlouni T., 1989; Andra S.K. et al., 1991; Murrill C.A. et al., 1995; Bak-unowicz-Lazarczyk A. et al., 1996].

В связи с техническими сложностя-ми инструментальных вмешательств у детей, обусловленными возрастными особенностями (частый коллапс глаз­ного яблока из-за особенностей скле­ры и роговицы и др.) [Хватова А.В., 1982; Горбань А.И., 1984; Dahah E., Salmenson B.D., 1990], склонностью детских глаз к экссудативным ослож-нениям после инвазивных операций, a также с учетом клинико-иммунологи-ческих доказательств, неблагоприят-ных исходов повторных внутриглазных хирургических операций на детских глазах [Горбань А.И., 1986; Зубаре­ва Л.Н. и др., 1990; Круглова Т.Б., 1996; Хватова А.В. и др., 1997] стано-вится заманчивой перспектива воз-можной замены большинства инстру­ментальных операций при вторичных катарактах у детей на лазерные вмеша-

тельства. Любые инструментальние внутриглазные операции у детей про-изводят только под общей анестезией, в то время как лазерные вмешательства у контактных детей не требуют анесте­зиологической поддержки. Общая ане-стезия необходима только детям млад-шего возраста или неконтактным под-росткам [Хватова А.В. и др., 1995; Си-доренко Е.И., Котяшева Г.И., 1996; Арестова Н.Н. и др., 1998; Ben Ezra D., Cohen E., 1997].

Показания

И противопоказания к лазерной

Дисцизии вторичных катаракт

Показания. Основным показанием к лазерной капсулотомии у взрослых па-циентов считают снижение остроты зрения до 0, 4 и ниже, а в последние годы — до 0, 6—0, 7 или на 0, 2—0, 3 по сравнению с максимальной остротой зрения, достигнутой после операции [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1985, 1986; Акопян B.C., 1986; Крыль Л.А., 1988; Aron-Rosa D. et al., 1980; Fank-hauser F., 1983], a также неполное вос­становление зрения в послеопераци­оннем периоде, обусловленное фибро­зом задней капсулы [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988; Семенов А.Д. и др., 1989]. Как показа-тель снижения остроты зрения ис-пользуют понятие «резерв остроты зрения», определяемый по разнице в показаниях табличной и ретинальной остроты зрения; при резерве более 0, 2—0, 3 считают удаление вторичной катаракты показанным [Бакут-кин В.В., 1993].

Так как у детей, особенно младшего возраста, оценку динамики остроты зрения нельзя считать достоверной, основным показанием к лазернему ле-чению является наличне оптического препятствия в области зрачка — зрач-ковой мембраны, выявляемой био-микроскопически и затрудняющей офтальмоскопию, а также изменение фиксации взора, появление косогла-зия [Хватова А.В. и др., 1997; Ben Ez­ra D., Cohen E., 1997]. У старших детей

25'

можно принять во внимание достовер-ное снижение остроты зрения по срав­нению с максимальной остротой зре­ния, достигнутой в результате опера-тивно-плеоптического лечения пер-вичной катаракты [Арестова Н.Н. и др., 1998; Ben Ezra D., Cohen E., 1997].

Большинство авторов считают пока­занием к ИАГ-лазерной капсулотомии утолщение задней капсулы (см. рис. 5.2) [Егорова Э.В. и др., 1987; Труби-лин В.Н., 1987] или ее фиброз I— II степени (см. рис. 5.1, 5.5 и 5.6) [Се­менов А.Д. и др., 1985; Трубилин В.Н., 1987; Зубарева Л.Н., 1988; Зубарева и др., 2000; Степанов А.В., 1991].

При грубом фиброзе задней капсу­лы III степени (см. рис. 5.7) и налични хорошего доступа к задней капсуле, т.е. на афакичных глазах и глазах с ирис-клипс-линзой методом выбора многие авторы считают инструмен­тальную капсулотомию [Коссов-ский Л.В., 1987; Трубилин В.Н., 1987; Зубарева и др., 2000]. При мембранах, толщина которых превышает 1, 2 мм, рекомендуют мембранэктомию через плоскую часть цилиарного тела [Се­менов А.Д. и др., 1989; Mashhoudi N., Pearce J.L., 1985; Andra S.K. et al., 1991] с использованием витрэктомии, так как при простой инструменталь­ной капсулотомии через лимбальный разрез или лазерной дисцизии не уда-ется полностью удалить толстую и плотную мембрану на задней поверх­ности ИОЛ, образовавшуюся после удаления травматической или врож­денной катаракты [Menezo J.L. et al., 1985].

При разрастании клеток-шаров Адамюка—Элыпнига более щадящим методом считают инструментальную капсулотомию (аспирация эпители-альных клеток-шаров передним досту-пом), так как при этой технике чаще сохраняется задняя капсула, являю-щаяся анатомическим барьером между передним и задним отделами глаза, что особенно важно для растущего детско­го глаза [Хватова А.В., 1982; Ива­нов А.Н., 1989; Хватова А.В. и др., 1997]. Однако при достаточном опыте

лазерного хирурга и точной фокуси-ровке возможно создание оптически чистого окна в конгломерате (напла­стование клеток-шаров Адамюка— Эльшнига) и лазерным методом без вскрытия задней капсулы.

Вторичные катаракты на глазах с миопией обычно рекомендуют уда-лять инструментальным способом, так как ИАГ-лазерная капсулотомия с малым диаметром капсулотомическо-го окна (из-за высокого риска разви-тия витреальных осложнений при миопии) не создаёт оптимальных ус-ловий для офтальмоскопни и лазер-коагуляции периферии сетчатки, хотя сопряжена с риском отслойки сетчат­ки [Murialdo U. et al., 1991]. Другие авторы, применяя лазерную капсуло­томию при миопии, не выявляют ре-тинальных осложнений [Lee K.H., Lee J.H., 1996].

В последние годы при заднекамер-ном типе фиксации ИОЛ у детей ИАГ-лазерную капсулотомию считают методом выбора и применяют в боль-шинстве (94, 5 %) случаев фиброза зад­ней капсулы [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Сухина Л.А. и др., 2003]. Только в единичных случаях при технической невозможности ее выполнения (отсут­ствие подхода к задней капсуле) ис-пользуют инструментальную хирурги­ческую капсулотомию [Трубилин В.Н., 1987; Зубарева Л.Н. и др., 1990].

При артифакии с ИОЛ из ПММА возможно инструментальнее рассече­ние задней капсулы передним досту-пом [Копаев С.Ю., Осипов А.Э., 1999], а с ИОЛ из сополимера коллагена (из-за свойств материала и монолит-ной конструкции ИОЛ) имеется плот-ный контакт линзы с задней капсулой, поэтому чисто инструментальная тех-ника весьма затруднительна и небезо-пасна. Предложен комбинированный лазерно-инструментальный метод рас-сечения задней капсулы: формирова­ние отверстия в ней одним-двумя им­пульсами ИАГ-лазера с иссечением центрального участка капсулы цанго-выми витреальными ножницами через плоскую часть цилиарного тела и за-

крытой передней витрэктомией для профилактики нарастания задней от­слойки стекловидного тела [Копа­ев С.Ю., Осипов А.Э., 1999].

Лазерная капсулотомия стала мето­дом выбора, особенно при налични противопоказаний к инструменталь­ной капсулотомии: тяжелых соматиче­ских заболеваний, поливалентной ме-дикаментозной аллергии [Федо­ров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Степа­нов А.В., 1991].

Абсолютными противопоказаниями к проведению лазерной капсулотомии болыиинство авторов [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988; Семенов А.Д. и др., 1989] считают на­личне помутнения роговицы (обшир-ные рубцы или отек роговицы, препят-ствующие прохождению лазерного луча), выраженную васкуляризацию зрачковой мембраны, некомпенсиро-ванную глаукому и признаки воспали-тельного процесса в глазу. При нали­чни признаков зоспаления в оперируе-мом глазу противопоказаны как лазер­ная, так и инструментальная капсуло­томия. Исключение составляют случаи зрачковых мембран со зрачковым бло­ком и офтальмогипертензией, когда лазерная капсулотомия в сочетании с лазерной иридотомией является наи-более рациональным, эффективным и безопасным методом устранения блока [Степанов А.В., 1991; Арестова Н.Н. и ДР-, 1998].

А.В. Степанов (1991) считаёт, что абсолютных противопоказаний к ла­зерной хирургии вообще не существу­ет, необходима только оценка крите-риев атравматичности предстоящей лазерной операции (сохранность эндо-телия роговицы, отсутствие новообра­зованных сосудов в зоне вмешательст-ва, безопасные топографические дис-танции) и оптических критериев (со­хранность оптических сред за разру-шаемыми структурами и перед ними, сохранность зрительно-нервного ап­парата).

У неконтактных детей дополнитель­ным противопоказанием к лазернему лечению являются противопоказания

к общей анестезии в связи с соматиче­ским состоянием или заболеванием ребенка.

Относительными противопоказа-ниями к лазерной капсулотомии счи-тают факторы, при которых повыша-ется риск операционных и послеопе-рационных осложнений. К ним отно-сят: срок мёнее 6 мес после экстрак-ции катаракты [Федоров С.Н., Егоро­ва Э.В., 1986; Семенов А.Д. и др., 1989], большое количество остаточ-ных хрусталиковых масе в области зрачка [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988], наложения на поверхности ИОЛ [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986], полный контакт задней капсулы с ИОЛ, незначитель­ную неоваскуляризацию зрачковой мембраны [Семенов А.Д. и др., 1989], низкую плотность эндотелия рогови-цы, исходно высокое внутриглазное давление, макулярный отек сетчатки, неспособность больного фиксировать взгляд [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986].

Некоторые авторы считают проти­вопоказанием к лазерной дисцизии плотные толстые (более 1 мм) зрачко-вые пленки из-за риска офтальмоги-пертензии и внутриглазных кровоиз-лияний [Коссовский Л.В., 1987; Мага-рамов Д.А. и др., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989]. При помутнении задней капсулы III степени, особенно с витре-окапсулярными сращениями, лазер-ную капсулотомию также считают от­носительно противопоказанной, по-скольку она требуёт больших энерге­тических затрат, что чревато осложне-ниями [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986]. Инструментальная капсулото-мия в этих случаях также не лишена риска развития тракционных осложне­ний и известных последствий инвазив-ного метода [Хватова А.В. и др., 1997], а комбинированное лазерное вмеша-тельство (послойная дисцизия типа факофрагментации с иридотомией и др.) может быть единственным альтер-нативным методом лечения в так на-зываемых хирургически инкурабель-ных случаях.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: