Методика выполнения ликвородинамических проб

При выполнении диагностической люмбальной пункции следует проводить ряд проб со сдавлением шейных и брюшных вен, по результатам которых оценивают проходимость субарахноидальных пространств.

Проба со сдавлением шейных вен (проба Квекенштедта).

После измерения давления СМЖ I и II пальцами врач охватывает нижнюю часть шеи, сдавливая шейные вены в течение 5, но не более 10 с. О достаточном сдавлении вен свидетельствует набухание лицевых и височных вен и покраснение кожи лица пациента. О свободной проходимости ликворных субарахноидальных пространств свидетельствует повышение столба жидкости в манометрической трубке в 2–3 раза по сравнению с начальной, что обусловлено повышением внутричерепного давления вследствие венозного полнокровия головного мозга, и быстрое опускание столба жидкости к исходному уровню после прекращения сдавления вен. В случаях полного ликворного блока уровень столба жидкости в манометре не меняется, а при частичном блоке возможно лишь незначительное увеличение исходного уровня ликворного давления.

Проба со сдавлением шейных вен Пуссепа. Ее выполняют, пригибая голову пациента к груди, что в норме сопровождается небольшим (на 30–50 мм вод. ст.) повышением уровня давления спинномозговой жидкости и его возращением к первичной величине после разгибания шеи. Наличие частичного или полного блока субарахноидальных пространств интерпретируется аналогично пробе Квекенштедта.

Проба со сдавлением брюшных вен (проба Стукея). Кулаком или ладонью надавливают на живот пациента на уровне пупка в течение 20–25 с, что приводит к сдавлению брюшных вен. В случаях свободной проходимости ликворных субарахноидальных пространств наблюдается увеличение исходного давления СМЖ примерно в 1, 5 раза. Данная проба имеет особое диагностическое значение для оценки проходимости субарахноидальных пространств выше уровня поясничного прокола, поскольку в случаях ликворного блока выше этого уровня проба Стукея оказывается положительной, тогда как пробы Квекенштедта и Пуусеппа свидетельствуют о наличии частичного или полного ликворного блока.

Нормальные величины основных показателей спинномозговой жидкости и оценка их изменений.

Основными параметрами СМЖ являются ликворное давление, ее цвет и прозрачность, содержание белка, клеточный состав, количество сахара (табл. 13.1).

Определение вышеперечисленных показателей необходимо при каждой конкретной диагностической люмбальной пункции, поскольку их патологические изменения представляют собой важнейшую группу симптомов и являются для многих нозологических форм (особенно для острых) неотъемлемой частью диагностики неврологической патологии. В то же время клиницисту необходимо помнить, что установление и подтверждение этиологического диагноза, а также оценка остроты патологического процесса и определение эффективности проводимого лечения только на основе этих показателей во многих случаях не представляются возможными. Последнее диктует настоятельную необходимость в проведении не только вышеперечисленных, но и других ликворологических исследований.

 

 

Таблица 13.1

Нормальные величины основных параметров спинномозговой жидкости
и возможные варианты патологических изменений

 

Показатель	Нормальные величины	Варианты изменений
Ликворное давление	100–200 мм вод. ст. в положении лежа (в среднем 60–75 капель в минуту – без манометра), 200–300 мм вод. ст. в положении сидя	Ликворная гипертензия или гипотензия (синдромы полиэтиологичны)
Цвет и прозрачность	Прозрачная, бесцветная	Мутная (гнойные менингиты), опалесцирующая (серозные менингиты, повышение содержания белка), выпадение фибринной пленки (туберкулезные менингиты), цвет от «клюквенного морса» до ксантохромии (субарахноидальное кровоизлияние, ксантохромия возможна при опухолях головного мозга)
Содержание белка	0, 20–0, 33 г/л	Повышение содержания белка (белково-клеточная диссоциация при опухолях головного мозга, полиневропатии Гийена – Барре и др.), обводненная СМЖ (внутричерепная гипертензия)
Клеточный состав	До 3–5 форменных элементов в 1 мкл (все лимфоциты и не более одного - нейтрофила)	Плеоцитоз, клеточно-белковая диссоциация (в первую очередь менингиты и энцефалиты)
Содержание сахара	Половина содержания сахара в крови (в среднем 2, 75 ммоль/л)	Снижение, составляющее менее половины от содержания сахара в крови (в первую очередь туберкулезные, возможно другие виды менингитов)

 

Реакция Ланге. Коллоидная реакция Ланге основана на способности разных коллоидов изменять свою дисперсность при смешивании с патологически измененной спинномозговой жидкостью. В золотой реакции Ланге реактивом служит коллоидный раствор золота, который смешивают с СМЖ в различных разведениях (1: 10 и далее с последовательным разведением в 2 раза). При этом нормальной дисперсности обычно соответствует так называемый цвет бургундского вина – значения 0 или 1 в десяти пробирках. При патологии СМЖ окраска изменяется от фиолетово-красного до полного просветления с образованием черного осадка на дне пробирки. Эти изменения отмечаются или в левом ряду пробирок, или в средних пробирках с постепенным изменением окраски до той или иной степени. В зависимости от места или степени изменения коллоида кривым реакции дают условные наименования: кривая нейросифилиса – изменения цвета во 2–4-й пробирках, паралитическая кривая – изменения цвета в 1–5-й пробирках, менингитическая кривая – изменения цвета в 5–10-й пробирках.

Иммуноглобулины спинномозговой жидкости. Иммуноглобулины являются неспецифическими маркерами активного инфекционного или аутоиммунного процесса. Так, появление в СМЖ иммуноглобулинов класса М свидетельствует о наличии острого, чаще инфекционного поражения нервной системы (менингиты, энцефалиты и др.), причем степень повышения их содержания в целом отражает тяжесть и выраженность патологического процесса. Для подострых и хронических процессов (рассеянный склероз и др.) характерно повышение концентрации иммуноглобулинов класса G, которая в норме не превышают 0, 04 г/л. Менее специфичным является повышение содержания иммуноглобулинов класса А (норма до 0, 0006 г/л), поскольку оно может наблюдаться при различных острых и хронических процессах с поражением нервной системы. Параллельно с концентрацией иммуноглобулинов обычно также определяют содержание каппа- и ламбда-легких цепей, которые являются составной частью молекулы иммуноглобулинов. В норме эти показатели составляют соответственно: содержание каппа-легких цепей – до 0, 04 мкг/мл, ламбда-легких цепей – до 0, 008 мкг/мл. Повышение содержания каппа- и ламбда-легких цепей происходит при любых патологических процессах, сопровождающихся усиленным образованием иммуноглобулинов. В то же время определение их концентрации существенно дополняет результаты исследования, поскольку при аутоиммунных процессах, например при рассеянном склерозе, наблюдается изолированное повышение содержания легких цепей типа каппа, а для инфекционных заболеваний нервной системы (менингиты и др.) характерно повышение содержания как каппа-, так и ламбда-легких цепей без изменения их соотношения.

Полимеразная цепная реакция. Представляет собой высокоспецифичную методику молекулярной диагностики, основанную на определении в биологических средах, в том числе и в СМЖ, антигена (участка ДНК), специфичного для данного инфекционного агента путем амплификации нуклеиновых кислот. Сегодня ПЦР в СМЖ широко используется в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) и других специализированных лечебных центрах для установления точного этиологического диагноза при различных нейроинфекциях: нейроборрелиозе, клещевом энцефалите, герпетических и других инфекционных поражениях нервной системы. Благодаря ПЦР можно оценить остроту патологического процесса, а при ее выполнении в динамике становится возможным оценить эффективность проводимого лечения.

Серологические и иммуносерологические исследования. Для установления этиологического диагноза при многих инфекционных поражениях нервной системы широко применяется ряд серологических реакций (РСК, РА, РТГА и др.). Их выполняют как в крови, так и в других биологических жидкостях, включая спинномозговую жидкость. Важна оценка динамики серологических параметров, которая для большинства вирусов является диагностически значимой в случаях нарастания титра специфических антител в 4 раза и более. В то же время многие из этих исследований по разным причинам имеют ограниченное диагностическое значение, что послужило причиной все более широкого внедрения в клиническую практику других вышеописанных методик исследования СМЖ.

Рассмотренными методиками отнюдь не исчерпывается весь спектр исследований спинномозговой жидкости при нейроинфекционной патологии. Так, важным звеном диагностического алгоритма для ряда нейроинфекций является непосредственное обнаружение возбудителя в спинномозговой жидкости при бактериоскопии, хотя даже при наличии возбудителя в СМЖ его удается выделить далеко не всегда. Сегодня для экспресс-диагностики все шире используются методы флюоресцирующих антител, иммуноферментного анализа (ИФА), встречного иммунофореза и ряд других новых методик. Все они позволяют обнаруживать специфические антигены в течение нескольких часов, однако в силу высокой стоимости и определенных сложностей постановки данные реакции пока еще не получили достаточно широкого распространения.

 

13.4. Менингеальный синдром.
Методика исследования менингеальных симптомов

 

Менингеальный синдром включает большую группу менингеальных симптомов, обусловленных раздражением мозговых оболочек. Клиницисту важно владеть методикой исследования этих симптомов, поскольку их изучение по существу обязательно при острой церебральной патологии, а исследование только одного-двух менингеальных симптомов довольно часто дает ложноотрицательные результаты, что приводит к диагностическим ошибкам.

Головная больи «мозговая» рвота. Головная боль при менингеальном синдроме имеет распирающий, диффузный характер (у детей – «гидроцефальный крик»), а на ее высоте может внезапно развиться рвота без предшествующей тошноты, не приносящая облегчения. Эти симптомы являются амбивалентными и при этом характерны как для менингеального симптомокомплекса, так и для группы общемозговых симптомов.

Общая гиперестезия включает гиперестезию кожных покровов и органов чувств. Для больного крайне неприятно малейшее прикосновение, у него наблюдается повышенная чувствительность к звуковым, зрительным и другим раздражителям.

«Симптом одеяла». Возникает вследствие общей гиперестезии и характеризуется тенденцией к удержанию одеяла и противодействию его стягиванию, даже при наличии измененного сознания.

Ригидность затылочных мышц. В норме при нагибании головы к груди пациента врач не испытывает какого-либо сопротивления, а подбородок касается передней поверхности грудной клетки или может не достигать ее не более чем на два пальца. Положительный симптом характеризуется затруднением пассивного сгибания шеи, а привести голову к груди не удается. Развитие симптома связано с рефлекторно возникающим тоническим напряжением соответствующих мышц, что является одним из наиболее ранних клинических проявлений менингеального симптомокомплекса.

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒

Поделиться: