|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
В.И. ОСКРЕТКОВ, В.А. ГАНКОВ, А.Г. КЛИМОВ, А.А. ГУРЬЯНОВ, В.В. ФЕДОРОВ, В.М. КАЗАРЯНСтр 1 из 25Следующая ⇒
В.И. ОСКРЕТКОВ, В.А. ГАНКОВ, А.Г. КЛИМОВ, А.А. ГУРЬЯНОВ, В.В. ФЕДОРОВ, В.М. КАЗАРЯН
ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА ПОД РЕДАКЦИЕЙ ПРОФЕССОРА В.И.ОСКРЕТКОВА
В.И. ОСКРЕТКОВ, В.А. ГАНКОВ, А.Г. КЛИМОВ, А.А. ГУРЬЯНОВ, В.В. ФЁДОРОВ, В.М. КАЗАРЯН ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА
Под редакцией проф. В.И.Оскреткова
ББК 54.5 О 744 О 744 Видеоэндоскопическая хирургия пищевода // Под ред. В.И. Оскреткова. - Барнаул: Аз Бука, 2004. - 159 с. ISBN 5-93957-101-8 Авторский коллектив: Оскретков Владимир Иванович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ», директор СФ НИИ Эндоскопической хирургии Ганков Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ» Климов Алексей Геннадьевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ» Гурьянов Андрей Александрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ» Фёдоров Виктор Викторович, ассистент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ»
Казарян Варужан Меружанович, кандидат медицинских наук
ISBN 5-93957-101-8 © Алтайский государственный медицинский университет. © Оскретков В.И.
© Оформление издательство «Аз Бука» ПРЕДИСЛОВИЕ Эндоскопическая хирургия пищевода находится в стадии своего развития. Личный опыт хирургов, как правило, ограничивается небольшим числом эндоскопических операций. На настоящий момент не достаточно разработаны технические аспекты и не изучены возможности выполнения эндоскопических операций при различных заболеваниях пищевода. Авторы данного издания сделали попытку обобщить, имеющиеся в литературе сведения по видеоэндохирургическим операциям на пищеводе. Это дает возможность хирургам получить обобщенные данные по указанной проблеме. Значительный опыт авторов в хирургии пищевода позволил им дать оценку существующим видеоэндоскопическим вмешательствам. Наряду с этим в книге дано описание оригинальных методов растяжной эзофагофундопликации при ахалазии кардии, дозированной эзофагофундопликации у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, позволяющих достигнуть лучших результатов при указанных заболеваниях. Надеюсь, что эта работа с интересом будет воспринята хирургами, занимающимися малоинвазивными вмешательствами.
Генеральный секретарь Общества эндоскопических хирургов России, профессор А.В.Федоров
СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Список сокращений 1. Хирургическая анатомия пищевода (В.И.Оскретков)
2. Резекция пищевода (В.И.Оскретков, В.В.Федоров)
3. Операции при доброкачественных опухолях, дивертикулах и кистах пищевода, врожденных пищеводно-бронхиальных свищах (В.И.Оскретков)
4. Эзофагокардиомитомия с растяжной эзофагофундопликацией при ахалазии кардии (В.М.Казарян)
5. Видеоэндоскопические антирефлюксные операции при гастроэзофа-
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДЭФП - дозированная эзофагофундопликация ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ЖКБ - желчно-каменная болезнь ЖПР - желудочно-пищеводный рефлюкс НЗФК - недостаточность замыкательной функции кардии НПЗВД - нижняя пищеводная зона высокого давления ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы РЭ - рефлюкс-эзофагит АК - ахалазия кардии
Длина пищевода Длина пищевода взрослого человек зависит от его роста, составляя 26% длины туловища или 15% длины всего тела, что соответствует 23-30 см [9]. У женщин длина пищевода составляет - 23-24 см, у мужчин 25-30 см. При проведении эзофагоскопии следует учитывать следующие данные: расстояние от переднего края верхних резцов до начала пищевода составляет 14-15 см, граница между шейным и грудным отделом пищевода (уровень яремной вырезки спереди и Th1 сзади) - на расстоянии 19-20 см, второе физиологическое сужение пищевода (уровень бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом - Th4-Тh6) - на расстоянии 24-26 см, уровень пересечения с диафрагмой на расстоянии 37, 5-39 см, место впадения пищевода в желудок (ostium Изгибы пищевода Пищевод имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, что определяется взаимоотношением его с окружающими органами и конфигурацией позвоночника.
Рис. 1.1. Фронтальные изгибы пищевода Плоскости (Рис. 1.1. [10])
Начальный отдел пищевода располагается по средней линии позади трахеи и спереди позвоночника. На уровне С7 пищевод отклоняется влево и левым краем выступает из-за трахеи, которая на этом уровне несколько отклонена вправо. Находясь слева от средней линии, через верхнюю апертуру грудной клетки пищевод уходит в заднее средостение. На уровне Th2-Th3 отклонение от средней линии влево является максимальным, составляя 0, 5-0, 9 см [20]. На уровне Th3-Th4 пище вод несколько отклоняется - вправо за счет оттеснения его грудной аортой. Далее до Th7-Th8 пищевод продолжает располагаться справа от средней линии и нисходящей части аорты. На уровне от Th8 до Тh10 пищевод пересекает грудную часть аорты спереди и перемещается в левую сторону на 2-3 см от средней линии. Впереди и левее аорты пищевод проникает в брюшную полость. Отделы пищевода Пищевод разделяют на три отдела - шейный (от начала до входа его через верхнюю грудную апертуру в заднее средостение, длиной 4-8 см), грудной (на протяжении грудной полости до диафрагмы, длиной около 17 см) и брюшной (от выхода из диафрагмы до соединения с кардиаль-ной частью желудка, длиной 2—4 см) — Рис. 1.2. Часть пищевода, находящуюся в пищеводном отверстии диафрагмы, называют грудобрюшной или диафрагмальной частью пищевода. В диафрагме для пищевода имеется канал, в котором он проходит фронтально, причем задняя поверхность его обращена в грудную полость, передняя - в брюшную. Исходя из анатомических взаимоотношений пищевода с окружающими органами Brombart [23] выделял в нем девять сегментов: 1 сегмент - трахеальный, второй - аортальный, третий - бронхиальный, четвертый - аортально-бронхиальный треугольник, пятый - подбронхи-альный, шестой - ретроперикардиальный, седьмой - наддиафрагмаль-ный, восьмой - внутридиафрагмальный, девятый - абдоминальный (Рис. 1.3).
Рис 1.2 Скелетотопия пищевода человека (Из Ф.Ф.Сакс и соавт. Функциональная морфология пищевода, 1987.) Условное деление пищевода: Ш - шейная часть; ВГ - верхний отдел грудной части; СГ - средний отдел грудной части; НГ - нижний отдел грудной части.
Рис. 1.3. Схема сегментарного деления пищевода по Brombart 1986) 1 - трахеальный (надаортальный) сегмент; 2 - аортальный сегмент; 3 - бронхиальный сегмент; 4 - аортально-бронхиальный сегмент; 5 - подбронхиадъный сегмент; 6 - ретроперикардиальный сегмент; 7 - наддиафрагмалькый сегмент; 8 - внутридиафрагмальный сегмент; 9 - брюшной сегмент. Это деление широко используется в практике рентгенологов и хирургов. Границы сегментов пищевода
Шейная часть пищевода Шейная часть пищевода у взрослых начинается на уровне нижнего края пластинки перстневидного хряща, что соответствует шестому шейному позвонку и заканчивается на уровне яремной вырезки грудины, что сзади соответствует второму грудному позвонку. В области перехода глотки в пищевод, между нижним сжимателем глотки и перстнеглоточной мышцей имеется участок слаборазвитых мышц глотки - треугольник Ланье-Геккермана, который иногда становится местом образования глоточно-пищеводных дивертикулов. Вход в пищевод расположен на расстоянии 14 см - 15 см от переднего края резцов, а граница между шейным и грудным отделом пищевода - 19 см - 20 см. Длина шейной части пищевода 4 см - 8 см. Расположен пищевод впереди позвоночника и сзади трахеи. Начальная часть пищевода до уровня седьмого шейного позвонка расположена строго по средней линии, после чего на 6 мм - 9 мм отклоняется влево от нее и так проходит на всем протяжении шейной части. Спереди пищевода располагается трахея, с задней стенкой которой он фиксирован фиброзной тканью. Из-за уклонения пищевода влево левый край его выходит из-под края трахеи. Между пищеводом и трахеей имеется углубление или трахеопищеводная бороздка (sulcus traeheooesophageus), в которой проходит возвратный нерв. Слева возвратный нерв располагается на передней поверхности пищевода у края трахеи, справа - у правой стенки пищевода сзади правого края трахеи (Рис. 1.4).
А Б Рис. 1.4. Правая (а) и левая (б) зад небоковые стенки пищевода (Из: Ф.Ф.Сакс и соавт. Функциональная морфорлогия пищевода. 1987) 1 - треугольник Киллиана; 2 - поперечная порция перстнеглоточной мышцы; 3 - треугольник Лаймера; 4 - возрастные гортанный нерв; 5 - косая порция перстнеглоточной мышцы. В начальном отделе пищевода на уровне С7 с боков его вплотную располагаются доли щитовидной железы. Около 2 см ниже входа в пищевод к нему с боков подходят нижние щитовидные артерии, которые в начале своем отдают ветви к пищеводу, после чего идут к боковым долям щитовидной железы (Рис. 1.5).
Рис. 1.5. Пищевод, щитовидные артерии и блуждающие нервы -вид сзади (Из: А.А. Русанов. Рак пищевода. 1974) 1 - сонная артерия; 2 - блуждающий нерв; 3 - яремная вена; 4 - нижняя щитовидная артерия; 5 — возвратный нерв; 6 - подключичная артерия; 7 - пищевод; 8 - аорта. Параллельно пищеводу на расстоянии нескольких миллиметров слева и 1 см - 2 см справа располагается сосудисто-нервный пучок. Сзади пищевода между ним и предпозвоночной фасцией находится ретроэ-зофагеальное клетчаточное пространство, которое продолжается кверху в позади глоточную клетчатку, а внизу - в клетчатку заднего средостения, что необходимо учитывать при развитии гнойного воспаления в этой области. Рыхлая клетчатка в ретроэзофагеальном пространстве позволяет пищеводу по отношению к ней значительно смещаться. Поскольку большая часть пищевода расположена слева от средней линии, то доступ к его шейной части осуществляться с левой стороны шеи. Следует помнить, что левая сонная артерия на уровне второго грудного позвонка располагается спереди пищевода, левая подключичная артерия прилежит к его левой боковой стенки.
Грудной отдел пищевода Грудная часть пищевода располагается в заднем средостении, начинается от яремной вырезки (второй грудной позвонок) и заканчивается на уровне вхождения пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы, что соответствует Thl0-Thl1. Длина грудного отдела пищевода колеблется в пределах 17 см-19 см. При входе в заднее средостение и до уровня 4 грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника, далее, на уровне перекрестка с дугой аорты (Th4-Th5) он отклоняется вправо, а на уровне 7 грудного позвонка вновь начинает отклоняться влево и на уровне Th8-Th9 отходит от позвоночника кпереди, располагалось впереди грудной аорты (рис. 1.1.).
Грудную часть пищевода делят на три отдела - верхняя треть (Th2-Th3-Th4) длиной до 5 см, средняя треть (Th5, Th6, Th7) длиной 6 см-7 см, нижняя треть (Th8 до диафрагмы) длиной около 7 см - (Рис. 1.6.). Ориентирами со стороны плевральной полости являются: граница между верхней и средней третью - верхний край дуги аорты (Th4), между средней и нижней третью - нижний край корня левого легкого (Th7). При входе в средостение пищевод на уровне 3-4 грудных позвонков находится несколько левее средней линии. Спереди пищевода расположена трахея, соединенная с ним соединительнотканными перемычками. Прочность соединения пищевода с трахеей бывает различной, что иногда требует приложения значительных усилий для их разделения. Из-за некоторого смещения трахеи вправо левый край пищевода выходит из-под нее. К левой выступающей части пищевода спереди прилежит левый возвратный нерв, выходящий из-под дуги аорты, и левая общая сонная артерия, соприкасается дуга аорты. К правой и частично к задней стенке пищевода прилежит непарная вена (v.azygos), идущая в верхнюю полую вену, слева - грудная аорта, между ними грудной лимфатический проток. Средняя часть пищевода обычно расположена справа от средней линии позвоночника. На уровне 4-5 грудного позвонка спереди и слева к пищеводу прилежит дуга аорты, бифуркация трахеи, главный левый бронх. Между заднелевой стенкой пищевода и вогнутой частью дуги аорты имеется постоянная пищеводно-аортальная связка. Пищевод-нобронхиальная связка соединяет переднелевую стенку пищевода с основанием левого бронха. Стенка дуги аорты и левый главный бронх вызывают незначительное вдавление на пищеводе (аортальное сужение пищевода, которое видно при его рентгеновском исследовании). Таким образом, в средне-грудном отделе пищевод со всех сторон окружен крупными сосудами (аорта, непарная вена, грудной лимфатический проток), а рядом с ним (кпереди и латерально) расположены элементы левого и правого корней легких (Рис. 1.7.). Подобные взаимоотношения пищевода с окружающими органами создают трудности для выделения его из средостения. В клетчатке позади пищевода проходят бронхиальные артерии, участвующие в кровоснабжении пищевода и других органов грудной полости. Повреждение этих сосудов при мобилизации пищевода сопровождается значительным кровотечением.
Рис. 1.7. Схема топографо-анатомических взаимоотношений пищевода с соседними органами (Из: В.Х.Василенко и соавт Болезни пищевода. 1971)
До уровня 8 грудного позвонка слева от пищевода располагается нисходящая часть аорты, справа - непарная вена, сзади прилежит грудной лимфатический проток и позвоночник. На уровне 8-9 грудных позвонков пищевод отклоняется от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты. Ниже пищевод отклоняется влево от средней линии и, пересекая переднюю поверхность аорты справа налево, идет к пищеводному отверстию диафрагмы. Это явилось основанием для многих эндохирургов выполнять у больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза наддиафрагмальную стволовую ваготомию из левостороннего доступа. Вместе с тем, проведенные нами исследования [22], на 14 биологических маникенах взаимоотношений пищевода с окружающими органами от легочно-диафрагмальной связки до диафрагмы со стороны левой и правой плевральной полости показали, что этот участок пищевода имел длину от 5, 5 см до 8 см, в среднем составляя 6, 75+1, 25 см. В левой плевральной полости на уровне Th8 - Th9 пищевод располагался рядом с нисходящей аортой, проходящей слева от него. Начиная с уровня Th 9, пищевод постепенно начинал отклоняться от аорты кпереди во всех наблюдениях. При этом у 8 манекенов вблизи диафрагмы (на уровне ТЫО) он был смещен несколько влево в среднем на 1±0, 5 см от средней линии, а у 6 - его смещений в левую сторону не наблюдалось. Таким образом, в левой плевральной полости на уровне вхождения пищевода в диафрагму он располагался у 6 биологических манекенов впереди аорты, у 8 - впереди и несколько левее её. Во всех наблюдениях вблизи диафрагмы пищевод находился от аорты на расстоянии от 2 см до 4 см, в среднем 3 ± 1 см. (Рисунок 1.8.)
Рис. 1.8. Соотношения наддиафрагмального отдела пищевода с аортой 1 - медиастинальная плевра 2 - пищевод 3 - аорта 4 - непарная вена
При левостороннем доступе к пищеводу приходилось рассекать ме-диастинальную плевру по правому краю аорты, чем и создавалась значительная угроза её повреждения. Кроме этого на этом уровне доступ к пищеводу затрудняет располагающийся в этой области перикард. В правой плевральной полости на уровне Th8-Th9 медиастинальная плевра покрывает как боковую, так и заднюю поверхность пищевода, образуя карман между пищеводом и позвоночником. На этом же уровне от грудных позвонков и органов проходящих позади него он- отделён значительным слоем рыхлой клетчатки. Вблизи диафрагмы на уровне Th 10 пищевод находился впереди аорты и на значительном расстоянии от нее. Таким образом, с правой стороны боковая поверхность пищевода ни с одним из органов не соприкасается и остается открытой и доступной для оперативных вмешательств. Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, снизу - более толстой внутрибрюшной фасцией. В пищеводном отверстии эти две фасции объединяются и соединяются с пищеводом соединительнотканными перемычками [1] по всей его окружности, образуя пищеводно-диафрагмальные соединительнотканные мембраны. Рис. 1.10. Грудной лимфатический проток Р.Д.Синельникову) 1 - непарная вена; 2 - полунепарная вена; 3 - грудной проток.
При резекции грудного отдела пищевода возможно ранение как основного ствола грудного лимфатического протока, так и впадающих в него ветвей, что сопровождается хилотораксом. При повреждении грудного лимфатического протока необходима его перевязка на протяжении выше и ниже места повреждения. Рис. 1.11. Анатомические взаимоотношения грудного отдела пищевода и блуждающего нерва (Из: Б.Е.Петерсон и соавт. Атлас онкологических операций. 1987) 1 - глубокие шейные лимфатические узлы; 2 - трахеальные (паратрахеальные) лимфатические узлы; 3 - верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 4 - нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы; 5 - задние средостенные лимфатические узлы; 6 - верхние диафрагмальные лимфатические узлы; 7 - левые желудочные лимфатические узлы; 8 - правые желудочные лимфатические узлы; 9 - чревные лимфатические узлы; 10 - грудной проток; 11 - место впадения грудного протока в левый венозный угол;
Правый вагус перекрещивается спереди с правой подключичной артерией у места отхождения ее от a.anonyma, где он прикрыт подключичной веной. Левый блуждающий нерв перекрещивается с передней поверхностью дуги аорты, где он отдает идущий вокруг нее возвратный левый нерв. Последний между трахеей и пищеводом направляется кверху. После отхождения возвратного нерва основной ствол левого блуждающего нерва идет вниз, дорзально от корня левого легкого, отдавая нервные ветви в виде сплетения к левому бронху, примыкая вначале к левой, а в нижней трети пищевода к его передней стенки и вместе с ним проходит через пищеводное отверстие диафрагмы. Анастомазируя между собой правый и левый блуждающие нервы образуют сплетения в области крупных сосудов, в воротах легких и на пищеводе. Общее количество ветвей блуждающих нервов, расположенных позади корня легких, достигает 24-30, в связи с чем эта область рассматривается как главная рефлексогенная зона заднего средостения [15]. До корня легких блуждающие нервы доходят одиночными стволами. Ниже корня легких, а иногда выше или на его уровне каждый блуждающий нерв делится на 3-4 и больше стволиков. Они многократно соединяются между собой, охватывают обе его полуокружности и образуют в околопищеводной клетчатке крупнопетлистые сплетения [12]. Продольно и косо ориентированные нервные стволы, распределяясь вдоль нижней половины пищевода, постепенно снова укрупняются и на 1-5 см выше диафрагмы образуют чаще всего 2 крупных ствола, которые затем переходят на желудок. При этом truncus vagalis posterior, достигающий толщины 2 мм, возникает на уровне 9-10 грудных позвонков. Он содержит главным образом ветви правого, a truncus vagalis anterior (толщиной 1-1, 5 мм) левого блуждающего нервов. Общее число волокон в правом стволе значительно больше, чем в левом. Задний ствол блуждающих нервов встречается в 100% случаев. Передний ствол образуется в 82% случаев, а у остальных концентрации вагальных веточек на передней поверхности пищевода не образуется [17]. Уровень формирования переднего ствола вагуса соответствует 9 грудному позвонку, а деление его происходит на поверхности брюшного отдела пищевода. На уровне диафрагмы встречается два типа строения блуждающих нервов - магистральный и рассыпной. Правый вагус чаще встречается в виде одиночного хорошо выраженного ствола. Левый вагус идет чаще одним (52, 5%) или двумя стволами (35, 5%) реже большим количеством ветвей [15]. При изучении анатомии блуждающих нервов на уровне Th8-Th9, проведенных сотрудником нашей клиники И.В.Шмариной [22] на 14 биологических маникенах было установлено, что у 7 манекенов левый и правый блуждающие нервы проходили соответственно по передней и задней поверхности пищевода одиночными стволами, у 4 - правый блуждающий нерв был представлен 1 стволом, а левый разветвлялся на 2 ствола, у 2 - правый и левый блуждающие нервы представлены 2 стволами, у 1 - правый вагус проходил в виде одиночного ствола, а левый разветвлялся на 3 ствола. Во всех вариантах стволы блуждающих нервов были соединены между собой косо ориентируемыми коллатераля-ми. Такое разнообразное анатомическое строение блуждающих нервов необходимо учитывать при проведении наддиафрагмальной стволовой ваготомии у больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки. Рис. 1.16. Строение внутриорганной лимфатической системы пищевода (Из: Б.Е.Петерсон и соавт. Атлас онкологических операций. 1987) 1 - адвентициальная оболочка пищевода; 2 - лимфатические сосуды подадвен-тициального слоя пищевода; 3 - лимфатические сосуды мышечного слоя пищевода; 4 - лимфатические сосуды подслизистого мышечного слоя пищевода; 5 - мышечный слой пищевода; 6 - подслизистый слой пищевода; 7 - слизистый слой пищевода; 8 - пристеночные лимфатические узлы.
1.4.1. Регионарные лимфатические узлы пищевода (по Б.Е. Петерсону, В.И. Чиссову, А.И. Пачесу [21]) - Рис. 1.10. -глубокие шейные нижние лимфатические узлы (n.l. cervicales prof undae inferiores) расположены по бокам сосудисто-нервного пучка шеи и по ходу внутренней яремной вены, принимают лимфу от шейного и верхнегрудного отделов пищевода; -трахеальные (паратрахеальные) лимфатические узлы (n.l. tracheales) находятся по обеим сторонам трахеи, в бороздке между пищеводом и трахеей, сопровождая возвратные нервы (п. reccurens). Собирают лимфу от шейного и верхнегрудного отделов пищевода; - лимфатический узел дуги непарной вены (n.l. arcus venae azygos) располагается под дугой непарной вены. Отток лимфы от него идет в бронхолегочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы; - трахеобронхиальные верхние лимфатические узлы (n.l. tracheo bronchiales) находятся между трахеей и главными бронхами. Принимают лимфу от шейного и верхнегрудного отделов пищевода, а также от нижних трахеобронхиальных и бронхолегочных лимфатических узлов. Отток лимфы происходит в глубокие шейные лимфатические узлы, грудной проток и правый лимфатический проток; -трахеобронхиальные нижние лимфатические узлы (n.l. tracheo-bronchiales inferiores) располагаются под бифуркацией трахеи. Собирают лимфу от средней трети пищевода и бронхолегочных лимфатических узлов. Отток лимфы происходит в верхние трахеобронхиальные, паратрахеальные, в задние средостенные лимфатические узлы и в грудной проток; - бронхолегочные лимфатические узлы (n.l. bronchopulmonales) находятся по ходу главных бронхов и его ветвей. В них поступает лимфа от верхней и средней трети грудного отдела пищевода. Отток лимфы происходит в передние медиастинальные, трахеобронхиальные верхние и нижние лимфатические узлы, а также непосредственно в правый проток, слева — в грудной проток; - задние средостенные лимфатические узлы (n.l. mediastinales posteriores) расположены вдоль пищевода в заднем средостении. Принимают лимфу от средней трети пищевода. Отток лимфы происходит в трахеобронхиальные лимфатические узлы, иногда — непосредственно в грудной проток; - предпозвоночные лимфатические узлы (n.l. prevertebrales) находятся на передней поверхности грудного отдела позвоночника. Собирают лимфу от грудного отдела пищевода. Отток лимфы происходит в грудной проток; - латеральные перикардиальные лимфатические узлы (n.l. pericardiales laterales) располагаются под перикардом в области вхождения диафрагмального нерва в диафрагму. Принимают лимфу от нижней - диафрагмальные верхние лимфатические узлы (n.l. phrenici superiores) находятся над диафрагмой в средостении у места вхождения диафрагмальных нервов в диафрагму. Принимают лимфу от нижней трети пищевода. Оток лимфы происходит к передним и задним узлам средостения, парастернальным и бронхопульмональным лимфатическим узлам; - левые желудочные лимфатические узлы (n.l. gastrici sinistri) расположены у малой кривизны желудка вдоль левой желудочной артерии. Принимают лимфу от самых нижних участков грудного и брюшного отделов пищевода. Отходящие лимфатические сосуды впадают в чревные лимфатические узлы (Рис. 1.17. [7]).
1.4.2. Пути лимфооттока от пищевода (по В.С.Рогачевой [14]; А.А.Русанову [15]; Б.Е.Петерсону и соавт.[21]; Ф.Ф.Сакс и соавт. [16])
Рис. 1.18. Пути оттока лимфы от пищевода (Из: Б.Е.Петерсон и соавт. Атлас онкологических операций. 1987) I - от верхней трети (синий цвет); II - от средней трети (розовый цвет); III - т нижней трети (желтый цвет); А, Б, В, - пути оттока лимфы от различных отделов пищевода 1.5. Источники кровоснабжения пищевода (Ф.Ф.Сакс и соавт. [16], М.Н.Умовист. [19])
Рис. 1.20. Артерии брюшного отдела пищевода (Из: М.И.Коломийченко. Реконструктивная хирургия пищевода. 1967) 1 - восходящая ветвь левой желудочной артерии; I 2 - пищеводные артерии; 3 - левая нижняя диафрагмальная артерия; 4 - блуждающие нервы. Венозная система пищевода Вены пищевода преимущественно сосредоточены в поделизистом слое (подслизистое венозное сплетение). Они принимают кровь из многочисленных венозных стволиков слизистой и мышечной оболочек. Из подслизисгого венозного сплетения кровь поступает в наружные вены пищевода (периэзофагеальное венозное сплетение). Отток крови от пищевода происходит по одноименным с артериями венозным стволам. От шейного отдела пищевода венозный отток происходит по нижним щитовидным венам, от верхне- и среднегрудного отделов пищевода в подключичную, непарную и полунепарную вену (систему верхней полой вены), от нижнегрудного и брюшного отделов пищевода через диафрагмальные вены в нижнюю полую вену, от брюшной части пищевода - в венечную вену желудка и далее в воротную вену печени. Таким образом, здесь осуществляется анастомоз между системой воротной и полой вен. Иннервация пищевода Шейный отдел пищевода иннервируется возвратными нервами, грудной отдел - широко анастомазирующими между собой ветвями блуждающих нервов (парасимпатическая нервная система) и волокнами пограничного ствола симпатической нервной системы, нижняя часть пищевода — ветвями чревного нерва (Рис. 1.21).
Рефлекторная саморегуляция осуществляется интраму-ральными и экстрамуральными нервными волокнами и сплетениями. Рис. 1.21. Схема симпатической и пара симпатической иннервации пищевода (Из: В.Х.Василенко и соавт. Болезни пищевода. 1971) 1(- п. vagus sinister; 2 – truneus sympathicus; 3 - п. recurrens; 4 - п. Splanchnicus major; 5 - oesophagus; 6 - п. splanchnicus minor; 7 - diaphragma; Рис. 1.22. Геометрическое строение мышечных волокон во внутреннем Литература
1. Бараков В.Я. О фиксации пищевода в отверстии диафрагмы. К патогенезу эзофагеальных и параэзофагеальных грыж // Сб. науч. трудов Самаркандского мед. института. - Самарканд. - 1964. - т. 34. -с. 45. 2. Барон Д.Х., Муди Ф.Г. Гастроэнтерология. - М: Медицина, 1988. -тЛ.-ЗОЗс. 3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Сальман М.М. Болезни пищевода -М.: Медицина, 1971. -407 с. 4. Ганков В.А. Хирургическеое лечение гастроэзофагеальной реф-люксной болезни у больных хроническими заболеваниями органов брюшной полости. Дис.. док. мед. наук. - Барнаул, 2003. - 263 с. 5. Губанов А.Г. Анатомические основы оперирования внутри грудной полости. - Киев, 1955. – 78 с. 6. Загородный П.Е. Связки грудного отдела пищевода и их хирургическое значение. Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Л., 1954. - 216 с. 7. Коломийченко М.И. Реконструктивная хирургия пищевода. -Киев: Здоровье, 1967. - 409 с. 8. Кузнецов В.А., Юдин Г.В., Шишло В.К. Клиническая анатомия пищевода. - Иваново, 1989. - 35 с. 9. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия груди. - Л.: Медицина, 1955.-С. 422-458. * 10. Матюшин И.Ф. Основные принципы операций на пищеводе. - Горький, 1975.-60 с. 11. Мельников А.В. Вопросы онкологии. - М., 1950. - 299 с. 12. Мельман Е.П. Функциональная морфология иннервации органов пищеварения. - М.: Медицина, 1953. - 327 с. 13. Моргенштерн А.З. Ахалазия пищевода. - М.: Медицина, 1968. - 159 с. 14. Рогачева B.C. Рак пищевода и его хирургическое лечение. - М.: Медицина, 1968. - 327 с. 15. Русанов А.А. Рак пищевода. - Л.: Медицина, 1974. - 247 с. 16. Сакс Ф.Ф. Функциональная морфология пищевода / Байтингер В.Ф., Медведев М.А., Рыжов А.И. // М.: Медицина, 1987. - 173 с. 17. Стовичек Г.В. Топография нервов и формирование поверхностных нервных сплетений на пищеводе человека. Автореф. дис.. канд. мед. наук. - Ярославль, 1954. - 175 с. 18. Тамулевичуте Д.И., Витенас A.M. Болезни пищевода и кардии. - М.: Медицина, 1986. - 224 с. 19. Умовист М.Н. Кровоснабжение органов пищеварительного тракта у человека. - Киев: Здоровье, 1970. - С. 44-62. 20. Хромов Б.М., Шейко В.З. Хирургическая анатомия груди // Учеб. пособие. - Л. 1954, - 27 с. 21. Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М.; Медицина, 1987.-533 с. 22. Шмарина И.В. Медикаментозно-оперативное лечение больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки с применением видеоэндохирургической техники. Дис.. канд. мед. наук. - Барнаул, 2003. - 178 с. 23. Brombart M. La radiologie clinigue de oesophage. - Paris. - 1956. 24. Robert F., Hoffmann Th. Fortschr. Roentgenstr. - 1954. - Vol. 81. - Ns> 3. - P. 255-270 РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 484; Нарушение авторского права страницы
Рис. 1.6. Схема деления грудного отдела пищевода на трети по отношению к телам позвонков (Из: В.С.Рогачева. Рак пищевода и его хирургическое лечение. 1968) 
На уровне 7 грудного позвонка впереди пищевода располагаются тесно прилегающие к нему перикард и задняя стенка левого предсердия. В результате опухоли пищевода могут прорастать в перикард, а содержимое перикарда или увеличенное предсердие сдавливать просвет пищевода. На этом же уровне впереди пищевода располагается и легочная вена, являющаяся самым нижним элементом корня легкого.
