Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Классификация антиаритмических препаратов.
На сегодняшний день существует несколько классификаций антиаритмических препаратов. Наиболее полезными для практики врача, являются классификации Vaughan-Williams и Sicilian Gambit. В 1971 г. была предложена классификация, которая основывалась на механизме действия препаратов (Vaughan-Williams) табл. 1. Антиаритмические препараты были разбиты на группы в соответствии с локализацией связывания и блокирования каналов в мембранах кардиомиоцитов. В классификации учитываются электрофизиологические свойства антиаритмических средств, их кинетика, что в значительной степени облегчает их использование. Недостатками классификации считается невозможность четкого разделения препаратов в зависимости от тропности к K+ и Na+ каналам, что обуславливает различные клинические эффекты у препаратов одной группы. __________________________________________________________________ Классификация антиаритмических препаратов Vaughan-Williams. Класс I. Препараты, блокирующие натриевые каналы. Класс IA. Умеренное замедление проведения, умеренное удлинение потенциала действия. Препараты: хинидин, новокаинамид (прокаинамид, пронестил), дизопирамид (ритмилен, ритмодан, норпейс), аймалин (гилуритмал, тахмалин), неогилуритмал (проймалин битартрат). Класс I B. Минимальное замедление проведения, укорочение потенциала действия. Препараты: лидокаин (ксилокаин, ксикаин), тримекаин (мезокаин), мексилетин (мекситил), токаинид (тонокард), фенитоин, дифенин (фенитоин, дилантин), априндин (фибоцил). Класс I C. Препараты с выраженным замедлением проведения, с минимальным эффектом удлинения потенциала действия. Препараты: флекаинид (тамбокор), энкаинид, пропафенон (ритмонорм, пролекофен), морицизин (этмозин), этацизин, аллапинин, лоркаинид, индекаинид. Класс II. b-блокаторы. Не влияют на рефрактерный период, могут несколько укорачивать интервал PQ. Препараты: неселективные - пропранолол, тимолол, надолол. Селективные – метопролол, атенолол, талинолол, эсмолол, ацебуталол, целипролол. Класс III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия и эффективного рефрактерного периода, что проявляется удлинением интервала QT на ЭКГ. Препараты: Амиодарон (кордарон), бретилий (орнид), клофилий, нибентан, соталол (соталекс), ибутилид, азимилид. Класс IV. Препараты, блокирующие кальциевые каналы. В настоящее время известны 3 группы антагонистов кальция: 1. Фенилалкиламины – верапамил (изоптин, феноптин, лекоптин), галлопамин (прокорум), бепридил*; 2. Бензодиазепины – дилтиазем (кардизем, кардил); 3. Дигидропиридины – нифедипин, феллодипин, исрадипин, амлодипин. (антиаритмическими свойствами обладают только первые две группы антагонистов кальция). * - сочетает в себе свойства антагонистов кальция, препаратов I и III классов.
В 1990 г. на съезде ведущих электрофизиологов в Таормине (Сицилия) был предложен новый подход к классификации антиаритмических препаратов с учетом разнообразия эффектов антиаритмических средств. Учитывались эффекты на Na – K каналы, временные константы связывания с клеточными мембранами, влияние на вторичные мессенджеры и склонность к связыванию в зависимости от того, находится ли клетка в активном или неактивном состоянии табл.1. Данная классификация полезна прежде всего врачам занимающимся научно-исследовательской деятельностью.
Табл.1 Классификация антиаритмических препаратов “Sicilian Gambit”.
Глава 3 Характеристика различных эффектов некоторых антиаритмических препаратов . Прокаинамид (Новокаинамид). Антиаритмические эффекты. Снижает возбудимость и тормозит проводимость сердечной мышцы, подавляет очаги эктопического автоматизма. Применяется при аритмиях вызванных механизмами триггерной активности и re-entry, применяется для лечения наджелудочковых (в первую очередь купирования недавних пароксизмов ФП), эффективен в лечении желудочковых аритмий. Нежелательные действия. При в/в введении возможны гипотензия, появление внутрижелудочковых блокад, удлинение электрической систолы сердца, развитие желудочковой тахикардии. Длительный прием новокаинамида может вызывать образование антинуклеарных антител, что клинически проявляется обратимым волчаночноподобным синдромом. Безопасность и эффективность применения данного препарата требует контроля его уровня в плазме крови. Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату. Артериальная гипотензия. Са и АV блокады II и III степеней, внутрижелудочковые блокады, декомпенсированная сердечная и почечная недостаточность. С осторожностью препарат должен применяться у пожилых людей. Нельзя сочетать: с препаратами подвергающимися ацетилированию в печени (сульфаниламиды, гидралазин, изониазид и др.), с антиаритмическими препаратами IB и III классов. Амиодарон. Антиаритмические эффекты. Эффективно применяется для купирования мерцательной аритмии. Как препарат второго ряда, применяется при суправентрикулярных аритмиях, в том числе возникших на фоне синдрома WPW. Может применятся для профилактики желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма. * Единственный препарат, применяющийся для профилактики фатальных желудочковых нарушений ритма при СН. Нежелательные действия. Проаритмический эффект - может провоцировать: желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, удлинение QT, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (брадиаритмия, СА- блокада I, II, III степени, AV-блокада), дисфункцию щитовидной железы, фиброз легочной ткани. Побочные действия со стороны нервной системы: тремор, атаксия, периферическая нейропатия, возможны визуальные нарушения, нарушения функции печени, вплоть до острого гепатита, фотодерматиты. При длительном применении наблюдается “эффект ускользания”. Противопоказания. Выраженная синусовая брадикардия, СА и AV блокады, удлинение интервала QT, артериальная гипотония, патология щитовидной железы, интерстициальная патология легких. Нельзя сочетать: кордарон усиливает концентрацию хинидина, новокаинамида, ритмилена, мекситила, априндина, дигоксина в плазме. Повышает активность прямых и непрямых антикоагулянтов. Бетаблокаторы. Антиаритмические эффекты. Тормозят аритмогенную активность в синусовом узле, замедляют проведение и удлиняют эффективный рефрактерный период. Нежелательные действия. Угнетают автоматизм, проводимость кардиомиоцитов, в некоторых случаях могут усиливать сердечную недостаточность, вызывать гипотензию, периферическую вазоконстрикцию, СА и АV блокады, бронхоспазм, гипогликемию; со стороны нервной системы – зрительные нарушения, галлюцинации, ночные кошмары, депрессию. Могут вызывать кожный зуд, аллопецию, снижение либидо. Противопоказания. Острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, бронхоспазм, правожелудочковая недостаточность в результате легочной гипертензии, перемежающаяся хромота, прогрессирующие СА и AV блокады. Нельзя сочетать: с верапамилом. Соталол. Антиаритмические эффекты. Используется для лечения и предупреждения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма (чаще мерцательной аритмии). Нежелательные действия. Проаритмический эффект – увеличивает QT интервал. При синдроме удлиненного QT особенно велик риск возникновения опасных желудочковых нарушений ритма. Другие побочные действия идентичны бетаблокаторам. Противопоказания. См. для β -блокаторов. Нельзя сочетать: с препаратами класса IA (! ), с β -блокаторами, так как повышается риск возникновения тахиаритмии torsades de pointes. Сердечные гликозиды. Антиаритмические эффекты: в основном используются для урежения сердечного ритма, при наличии недостаточности кровообращения. Совместно с другими антиаритмическими препаратами используются при фармакологической кардиоверсии. Нежелательные действия. Проаритмический эффект: могут вызывать различные наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, брадиаритмии, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), зрительные нарушения, дисфункция ЖКТ. Безопасность и эффективность применения данного препарата требует контроля его уровня в плазме крови. (N – 1, 0-2, 6 п/моль/л). Противопоказания. Желудочковые нарушения ритма, выраженная брадикардия, синдром WPW. Нельзя сочетать: сочетание с хинидином требует контроля содержания препарата в плазме крови. Хинидин. Антиаритмические эффекты: применяется для купирования, профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, реже для устранения и предупреждения желудочковых нарушений ритма (из-за высокого аритмогенного эффекта.) Нежелательные действия. Проаритмогенный эффект: удлинение интервала QT, появление различных нарушений желудочкового ритма, в том числе злокачественных. Мигренеподобные головные боли, тромбоцитопеническая пурпура, диарея, повышение концентрации дигиталиса в плазме крови. Препарат ингибирует цитохромы Р, 450, 2D6, и, соответственно, влияет на биотрансформацию пропафенона, кодеина, и др. Противопоказания. Синдром удлинения QT, AV-блокада I-III степени, недостаточность кровообращения II-III стадии, тромбоцитопения, интоксикация сердечными гликозидами. Препарат необходимо отменить, если QTc ≥ 525 мсек. или если после начала терапии хинидином увеличение QT составило ≥ 25% от исходной. Нельзя сочетать: категорически – с кордароном и соталолом из-за высокого риска возникновения злокачественных аритмий. Лидокаин. Антиаритмические эффекты: лидокаин эффективен для купирования острых желудочковых аритмий. Нежелательные действия: проаритмический эффект, остановка дыхания, судороги, тремор, сонливость, возможен психоз. Противопоказания: AV-блокада I-III степени, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, синдром WPW. Нельзя сочетать: с новокаинамидом, хинидином. Мексилетин. Антиаритмические эффекты: эффективен при желудочковых нарушениях ритма. Нежелательные действия: см. у лидокаина. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность. Нельзя сочетать: с препаратами угнетающими проводимость. Пропафенон. Антиаритмические эффекты используется для купирования и профилактики желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма. Отмечено, что наибольшая эффективность препарата наблюдается у больных с синдромом WPW. Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), брадикардия. По данным разных авторов при использовании пропафенона в качестве противорецидивной терапии проаритмический эффект отмечается в 40-50% случаев (наблюдались желудочковые нарушения ритма в том числе ЖТ, фибрилляция и трепетание желудочков). Также, как и у кордарона, может наблюдаться “эффект ускользания”. Противопоказания. Нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность. Нельзя сочетать: c фенобарбиталом, фенитоином. Рифампицин снижает уровень пропафенона в плазме крови; хинидин, циметидин – увеличивают. Пропафенон повышает концентрацию дигоксина, бетаблокаторов, теофиллина, циклоспоринов, дезипрамина. Потенциирует эффект варфарина. Флекаинид. Антиаритмические эффекты: используется при лечении желудочковых и наджелудочковых аритмий, в том числе при синдроме WPW. Нежелательные действия: выраженный инотропный эффект, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады). По данным разных авторов профилактическое применение у больных ИБС страдающими вентрикулярными нарушениями ритма, вызывает достоверное увеличение частоты внезапной смертности. Противопоказания: Нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность, неустойчивая желудочковая тахикардия. Нельзя сочетать: повышает концентрацию дигоксина в плазме крови, уровень флекаинида может повышаться при комбинации его с амиодароном, циметидином, пропранололом или хинидином. Дилтиазем. Антиаритмические эффекты: предупреждение пароксизмов суправентрикулярных аритмий, умеренное урежение частоты ритма. Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), головная боль, покраснение лица, расстройства со стороны ЖКТ. Противопоказания: острая сердечная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения II-III стадий, синдром ССС, прогрессирующие нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия. Нельзя сочетать: при совместном применении с бетаблокаторами может вызвать выраженное угнетение проводимости или гипотонию. Верапамил. Антиаритмические эффекты: Эффективен при наджелудочковых аритмиях, особенно при реципрокной атриовентрикулярной тахикардии, м.б. использован для купирования пароксизма ФП в острой фазе ИМ (по нашим данным эффективен в 45-55% случаев). Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады). Противопоказания: синдром WPW, выраженная брадикардия, острая сердечная недостаточность, гипотония, недостаточность кровообращения II-III стадий, нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости. Нельзя сочетать: в/в введение верапамила на фоне применения бетаблокаторов противопоказано, совместный прием пероральных форм может вызвать нарушения проводимости, гипотонию. Верапамил понижает клиренс сердечных гликозидов. Необходимо отметить, что эффективность антиаритмической терапии снижается при наличии у больного заболеваний легких с гипоксемией, повышенной вагусной активностью, электролитных и метаболических нарушений. Препараты IC нельзя использовать у больных с дисфункцией ЛЖ. Препараты IВ группы для купирования ФП не эффективны. Глава 4. Расстройства ритма в зависимости от образования импульса. Нормальный синусовый ритм. При нормальном синусовом ритме, который также называют нормальным сердечным ритмом, электрические импульсы формируются в СА-узле и проходят без задержки через проводящую систему всего сердца.При этом не регистрируются преждевременные или аберрантные импульсы. Основные критерии синусового ритма: 1. Обязательное наличие зубца P перед каждым комплексом QRS 2. Зубец P имеет нормальную форму, обращен вверх, за исключением отведения aVR, где он отрицателен, и отведения V1, где Р имеет одно направление с зубцом Т). 3. Интервалы P-Q в каждом комплексе и отведении одинаковы между собой, в пределах 0, 12-0, 19 сек. 4. Интервалы R-R (P-P) в пределах 0, 05-0, 15 сек. Синусовая тахикардия Эта аритмия вызвана ускорением возбуждения СА-узла по сравнению с нормой, что приводит к увеличению частоты сокращений сердца до 160 ударов в 1 мин. и более. Частота сокращений более 160 в 1 мин может указывать на наличие эктопического очага возбуждения. Синусовая тахикардия (Рис.1) иногда возникает у здоровых людей. Наиболее частыми причинами являются: ИБС, ИМ, токсические повреждения миокарда, воспалительные процессы в миокарде, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), действие лекарственных препаратов, нарушения водно-электролитного баланса (гиповолемия), нарушение вагусной регуляции сердечной деятельности. Длительно сохраняющаяся синусовая тахикардия, особенно при большой частоте сердечных сокращений, может привести к развитию декомпенсации кровообращения и/или развитию ишемии или повреждению миокарда, у пожилых больных и пациентов страдающих ИБС. ЭКГ критерии: 1. Интервалы R-R и Р-Р правильные. 2. ЧСС 100 – 160 в 1 мин. 2. Зубец Р нормальных размеров и формы и предшествует каждому комплексу QRS. 3. Интервал РQ в пределах нормы и одинаковой продолжительности в каждом комплексе QRS, может быть косо нисходящим. 4. Комплекс QRS нормальной продолжительности и формы.
Рис.1 Синусовая тахикардия. 25мм/сек 10 mv. Принципы терапии ● При “внесердечной” тахикардии (тиреотоксикоз, анемия, бронхолегочная патология, инфекции, интоксикации бытовые и лекарственные), лечение должно быть направлено на устранение основной причины тахикардии. ● При синусовой тахикардии возникающей на фоне патологических изменений в миокарде и/или снижения сократительной функции миокарда, патогенетическая терапия сопровождается применением инотропных препаратов. Предпочтение отдается β -блокаторам: метопролол 25-200 мг./сутки, пропроналол по 20-100 мг в сутки. ● Необходимо помнить, медикаментозное подавление рефлекторной синусовой тахикардии (при гиповолемии) или компенсаторной (при дисфункции ЛЖ) ведет к резкому снижению АД и усугублению СН. Синусовая брадикардия При этом виде аритмии частота сердечных сокращений— менее 60 в 1 мин и все импульсы ритмичны и исходят из СА-узла. (Рис.2) Причины синусовой брадикардии разнообразны. В норме может встречаться у тренированных людей. Возможные патологические причины: повышенный тонус блуждающего нерва, что наблюдается при рвоте, интубации трахеи, искусственной вентиляции легких, синдроме слабости синусового узла, гипотиреозе или при заболеваниях ЦНС, поражения миокарда различного генеза: ИБС (при нижнем ИМ, за счет поражения правой коронарной артерии, снабжающей кровью СА-узел.), воспалительные процессы в миокарде. Другими причинами могут быть дисэлектролитные нарушения (гиперкалиемия), интоксикации или действие бетаблокаторов, симпатолитиков, препаратов наперстянки, морфина или меперидина. ЭКГ критерии 1. Интервалы R-R и Р-Р правильные, менее 60 в секунду. 2. Интервал R-R различается не более чем на 0, 04”. 3. Положительный зубец Р перед каждым QRS. 4. Интервал PQ постоянен в каждом комплексе QRS. 5. Комплекс QRS до 0, 11 сек., не изменен. Рис.2 Синусовая брадикардия как осложнение острой фазы ИМ. 25мм/сек, 10 mv. Принципы терапии: Подходы к терапии обусловлены степенью нарушения гемодинамики. А. Если гемодинамика не страдает, экстренное вмешательство не требуется. Показано ЭКГ мониторирование в течение 24 часов. Если стойкая синусовая брадикардия менее 50 ударов в минуту при отсутствии жалоб у больного сохраняется, планово проводится ЭФИ сердца для оценки функции синусового узла и синоатриального проведения. В. При нестабильной гемодинамике (появление стенокардии, повреждения на ЭКГ, синкопальных состояний, желудочковых аритмий, острой СН, артериальной гипотонии), вводится атропин 0, 6-2, 0 мг в/в струйно или капельно. Инфузии проводят под контролем ЭКГ монитора, при неэффективности применяется норадреналин 2-4 мкг/мин в/в, или изопротеренол (алупент) 0, 5-1, 0 мл. 0, 05% р-ра в/в струйно. При отсутствии эффекта проводится ЭКС. См. приложение (терапия АV-блокады III степени). В отсутствие АV-блокады предсердная ЭКС предпочтительнее желудочковой. С. Электромеханическая диссоциация (см. приложение) - неотложное состояние, при котором отсутствует пульс на периферических сосудах, при наличие синусовой брадикардии, и происходит резкое снижение сократимости миокарда. Это состояние требует проведение неотложных реанимационных мероприятий. Причины электромеханической диссоциации можно разделить на обратимые (с низкой летальностью) и необратимые (с высокой летальностью). К первым относят метаболические и дисэлектролитные расстройства (ацидоз, гиперкалиемия), гиповолемические изменения вследствие кровопотери или дегидратации, нарастающая тампонада сердца, клапанный пневмоторакс. К необратимым – разрыв сердца, расслаивание аорты, массивная ТЭЛА, кардиогенный шок. 4.3 Синусовая аритмия Представляет собой нормальный вариант синусового ритма, связанного с дыхательным циклом. В отличие от синусовой брадикардии или тахикардии частота сердечных сокращений остается в пределах нормы. Синусовая аритмия возникает из-за угнетения тонуса блуждающего нерва и может наблюдаться в норме у спортсменов и молодых людей. Обычно она не имеет клинического значения. Тем не менее, нужно учитывать, что значительные вариации продолжительности интервала R-R у пожилых людей, являются косвенным признаком синдрома ССС. Одной из возможных причин синусовой аритмии может быть нижний инфаркт миокарда левого желудочка. ЭКГ критерии 1. Интервалы Р-Р неправильные, разница между наиболее длинным и коротким интервалами R-R или Р-Р превышает 0, 14 сек. 2. ЧСС — в пределах нормы. В остальном ЭКГ идентична ЭКГ при синусовом ритме. Принципы терапии ● При отсутствии жалоб и объективных причин, вызывающих данный вид аритмии – активное врачебное вмешательствонетребуется. ● Необходимо выявить возможную причину аритмии и направить терапию на ее устранение. ● Активное врачебное вмешательство необходимо при снижении ЧСС ниже 40 в минуту, при появлении признаков снижения сердечного выброса (см. синусовая брадикардия). |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 673; Нарушение авторского права страницы