Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Клиника типичной формы стенокардии
- боль - страх смерти. Локализация боли чаще за грудиной. Продолжительность болей — до 10-15 мин, если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие инфаркта миокарда. Характер болей — приступообразные давящие или сжимающие боли (приступ резко возникает, нарастает и обрывается самостоятельно или под действием нитратов). Иррадиация болей – чаще влево: левую ключицу, левую лопатку, левую руку, левую половину нижней челюсти Атипичная иррадиация — вправо, кончики пальцев левой руки, живот. Площадь болей — равна площади руки или сжатого кулака. Эффект от нитратов — положительный. Условия возникновения боли — физическая или эмоциональная нагрузка, курение, обильный прием пищи. Сопутствующие симптомы— тошнота, рвота, повышенная потливость, одышка, учащение сердечного ритма, повышение или снижение артериального давления. Объективно: — выражение лица страдальческое, — больной жалуется на «чувство страха смерти», — лицо больного бледное, покрыто липким потом, — конечности холодные, — дыхание становится поверхностным, учащенным, — тоны сердца — тахикардия, может быть экстрасистолия, — АД повышено или в пределах нормы. Диагноз ставим на основании анамнеза, клинических проявлений, данных ЭКГ. На ЭКГ во время болевого приступа может быть отрицательный или уплощенный зубец Т.
Первая помощь при ангинозном приступе: — удобно усадить или уложить больного, — создать физический и эмоциональный покбй, — нитроглицерин, таблетки или аэрозоль, по 0, 4-0, 5 мг под язык трижды через 3 мин (но не более 3 таб., следить за пульсом и АД, при снижении АД систолического менее 100 мм рт. ст, прекратить применение нитратов), — оксигенотерапия, — нифедипин, корцафлекс или коринфар (разжевать), если через 5-7 мин приступ не купируется, — гепарин — 5000 ЕД внутривенно, - ацетилсалициловая кислота — 0, 25 г (разжевать).
При затянувшемся приступе стенокардии: — фентанил — 2, 0 мл или — промедол 1, 0*-2, 0 мл, или — анальгин 50% 2, 0 мл с 2, 0 мл дроперидола внутривенно медленно или дробно.
При желудочковых экстрасистолах: — лидокаин внутривенно медленно — 1-1, 5 мг, 2% — 4, 0-6, 0 мл на физиологическом растворе натрия хлорида, — ЭКГ контроль, лечение и тактика, как при остром инфаркте миокарда.
Тактика При купировании приступа стабильной стенокардии с первого по третий функциональные классы больному дают рекомендации и оставляют на амбулаторном лечении. При некупируемом приступе стенокардии или при нестабильной стенокардии, а также при стабильной стенокардии IV функционального класса больной подлежит срочной госпитализации в кардиологическое отделение.
БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА Под безболевой ишемией миокарда понимают состояние, при котором наличие ЭКГ признаков ишемии миокарда не сопровождается болевыми ощущениями. Безболевая ишемия миокарда чаще встречается у пожилых людей и больных сахарным диабетом. Лечение проводят так же, как и при любой форме ишемии миокарда.
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ОИМ — это некроз мышцы сердца вследствие остро возникшего и резко выраженного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Этиология Наиболее частая причина инфаркта миокарда — тромбоз коронарной артерии, развившийся на фоне атеросклероза, реже на фоне спазма венечной артерии. Некроз миокарда возникает чаще в левом желудочке, так как левый желудочек, имея большую мышечную массу, выполняет более значительную работу и требует большего кровоснабжения. В зависимости от степени обструкции коронарной артерии и развития коллатералей различают несколько вариантов нарушения кровоснабжения миокарда. 1 Трансмуральный инфаркт миокарда (поражение всей толщи мышцы сердца) возникает при внезапном полном закрытии просвета артерии тромбом. Клиника нестабильной стенокардии развивается при неполном закрытии просвета коронарной артерии тромбом. 2 Субэндокардиальный и субэпикардиальный инфаркт миокарда развивается при интермиттирующей окклюзии и выраженных коллатералях. Распространенность инфаркта миокарда: преобладающий возраст — 40-70 лет, преобладающий пол — мужчины (болеют инфарктом миокарда в пять раз чаще женщин).
Классификация: 1. Мелкоочаговый инфаркт миокарда (субэпикардиальный, субэндокардиальный). 2. Крупноочаговый инфаркт миокарда. 3. Трансмуральный инфаркт миокарда (через все слои мышцы сердца).
Периоды инфаркт миокарда: 1. Острейший (до 2 ч от начала заболевания, период острой ишемии до формирования некроза). 2. Острый (до 10-го дня от начала заболевания, период формирования некроза). З. Подострый (до 4-8 недель, характеризуется формированием рубца). 4. Постинфарктный (от 2 до б мес.).
Клиника Основная жалоба — боль: — интенсивная, продолжительная (более 15-20 мин) боль за грудиной с иррадиацией в левое (иногда ив правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область, — нарушения сердечного ритма и проводимости, — нестабильность артериального давления, — реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует.
Объективно:
— бледность кожных покровов, — похолодание конечностей, — тоны сердца приглушены или глухие (особенно 1-й той), — возможны нарушения сердечного ритма по типу экстрасистолии, мерцательной аритмии, — АД систолическое снижается, пульсовое уменьшается. На 2-3-й день заболевания температура тела больного повышается до 37-38. °С и держится до 7 дней. В анализе крови: в первые дни появляется лейкоцитоз, к концу недели количество лейкоцитов восстанавливается, но в это время повышается СОЭ (симптом перекреста), которое нормализуется к 4-й неделе. При биохимическом исследовании крови: — наибольший подъем активности ферментов проявляется к концу первых суток. Но основным в диагностике' инфаркта миокарда является ЭКГ: — формирование зубца Q указывает на формирование зоны некроза, — интервал ST становится дугообразным, указывает на зону повреждения, — отрицательный Т указывает на зону ишемии.
• Нормальная ЭКГ не исключает наличия инфаркта мио-карда! В лечении инфаркта миокарда выделяют несколько этапов: — догоспитальный, — период лечения в палате интенсивной терапии, — лечение в кардиологическом отделении, — лечение в кардиологическом санатории, — лечение в условиях поликлиники.
Атипичные формы инфаркта миокарда: — астматическая (сердечная астма, отек легких), — аритмическая (обморок, внезапная смерть), — цереброваскулярная (острая неврологическая симптоматика), — абдоминальная (боль в надчревной области, тошнота, рвота), — малосимптомная (неопределенные ощущения в грудной клетке, преходящая неврологическая симптоматика).
Первая помощь:
— физический и эмоциональный покой; — оксигенотерапия; — нитроглицерин — таблетки или аэрозоль — по 0, 4-0, 5 мг сублингвально, повторно через 3 мин (до исчезновения боли в сердце или появления головной боли или гипотензии); — морфин — до 1, 0 мл внутривенно через каждые 15 мин до купирования болевого приступа или появления осложнений (тошноты, рвоты, брадикардии, гипотонии, которую устраняют введением атропина); — нейролептаналгезия: фентанил — 2, 0 мл или промедол — 1, 0-2, 0 мл с раствором дроперидола 0, 25% 1, 0-2, 0 мл, развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно, начало эффекта — через 3-5 мин. При недостаточной аналгезии: — анальгин 50% 2, 0 мл с раствором димедрола 0, 1 % 1, 0 мл внутримышечно; — стрептокиназа — 1500 000 ЕД внутривенно капельно в 100, 0 мл 0, 9% раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин (эффективно в первые 1-12 ч) после струйного внутривенного введения 30 мг преднизолона; — гепарин — 5000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно (100 ЕД/ч); — ацетилсалициловая кислота — 0, 25 г разжевать. При угрозе нарушения сердечного ритма: — лидокаин — 1 мг/кг внутривенно и до 5 мг/кг внутримышечно; — анаприлин — 20-40 мг сублингвально при непереносимости лидокаина; — или магния сульфат 25% 10, 0 мл внутривенно медленно; — реополиглюкин — 400, 0 мл внутривенно капельно.
Тактика Госпитализировать после возможной стабилизации состояния в палату интенсивной терапии кардиологического отделения. Транспортировка — лежа на носилках.
СЕРДЕЧНАЯ АСТМА «Астма» в переводе с греческого языка означает удушье. Приступ удушья при сердечной астме обусловлен острым застоем крови в легочных сосудах вследствие затруднения оттока из левого желудочка сердца.
Сердечная астма — патологическое состояние, при котором резко снижается насосная функция сердца, вследствие: — увеличения объема циркулирующей крови, — повышения артериального давления, — снижения сократительной функции миокарда. Часто отеку легких предшествует сердечная астма. Предрасполагающие факторы: — сужение левого атриовентрикулярного отверстия (мшральный стеноз), — обширный кардиосклероз, — острый инфаркт миокарда, — аневризма левого желудочка, — гипертонические кризы, сопровождающиеся перенапряжением миокарда левого желудочка. Вследствие застоя крови и увеличения давления в легочных капиллярах развивается интерстециальный отек легких, нарушающий газообмен в альвеолах и проходимость бронхиол, с чем связано возникновение одышки. В некоторых случаях нарушение дыхания усугубляется рефлекторным бронхоспазмом. Возникновение сердечной астмы в дневное время обычно связано с выраженной физической или психоэмоциональной перегрузкой, повышением АД, приступом стенокардии, перед началом приступа больные обычно ощущают стеснение в груди, сердцебиение. Приступ сердечной астмы в ночное время встречается чаще. Как правило, больной просыпается от ощущения нехватки воздуха, появления сухого кашля, чувства страха.
Клиника: — положение больного ортопноэ (сидя с опущенными ногами), при таком положении тела одышка уменьшается, — число дыханий достигает 30 и более в минуту, — одышка смешанного характера в покое, — приступ удушья, — кашель с выделением пенистой мокроты, иногда с розовым окрашиванием, — акроцианоз кончиков ушей, кончика носа, пальцев рук и ног.
Аускультативно: — выслушиваются влажные хрипы, симметрично расположенные с локализацией в нижних отделах легких. В следующем может развиться картина альвеолярного (легких с резким нарастанием одышки. При выслушивании сердца определяются изменения, характерные для основного заболевания: — митрального порока сердца (систолический шум на верхушке сердца), — инфаркта миокарда (глухие тоны сердца, снижение пульсового и систолического АД), — гипертонической болезни (акцент 2 тона над аортой, резкий подъем АД), — отмечается тахикардия, при мерцательной аритмии дефицит пульса, — «холодный» акроцианоз. Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой (табл. 1).
Таблица №1 |
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-17; Просмотров: 372; Нарушение авторского права страницы