Каким образом осуществляют восстановления синусового ритма?

Восстанавливают синусовый ритм с помощью

1. фармакологических (пероральных или внутривенных) средств или
2. электроимпульсной терапии (ЭИТ).

 

Каждая методика имеет свои преимущества и

недостатки.

• Медикаментозная кардиоверсия наиболее эффективна до 2–7 суток от начала аритмии, позднее результаты лечения значительно хуже.

•  ЭИТ – самый эффективный метод восстановления синусового ритма, но ее широкое применение сдерживается необходимостью анестезии.

 

Выбор метода кардиоверсии определяется тяжестью состояния, течением аритмии, безопасностью лечения и возможностями лечебного учреждения.

 

Когда производят восстановление синусового ритма?

• Во время ФП происходят морфологические и электрические изменения предсердий (ремоделирование), которые способствуют сохранению аритмии.

• Поэтому нужно стремиться восстановить синусовый ритм как можно раньше.

• Тактика купирования ФП существенно зависит от длительности аритмии.

• При сохранении ФП > 48 ч значительно повышается риск тромбоэмболий и поэтому требуется антикоагулянтная терапия.

 

Какие препараты назначают для предупреждения тромбоэмболий при проведении кардиоверсии?

• Обычно назначают варфарин в дозе 5 мг/сут и подбирают дозу по МНО (2–3).

• До развертывания эффекта варфарина рекомендуют назначение инфузии гепарина.

• Возможно вместо варфарина проводить длительную терапию эноксапарином, который позволяет сразу добиться гипокоагуляции и не требует контроля.

 

Есть ли альтернатива варфарину?

• Пероральный ингибитор тромбина дабигатран (прадакса) предупреждает       инсульты и тромбоэмболии также эффективно, как и варфарин (в дозе 150 мг 2 раза даже лучше), возможно с меньшим риском внутримозговых кровоизлияний (в дозе 110 мг 2 раза) и не требует контроля МНО.

• Дабигатран может использоваться как альтернатива варфарину при пароксизмальной и постоянной ФП с факторами риска тромбоэмболий у пациентов без искусственных клапанов сердца, гемодинамически значимых пороков клапанов сердца, выраженной почечной недостаточности (клиренс креатинина < 15 мл/мин), тяжелых заболеваниях печени с нарушением свертывания крови (ACCF/AHA/HRS, 2011).

 

Что делать если требуется экстренная кардиоверсия при ФП< 48ч и имеются гемодинамические осложнения?

• В случае экстренной кардиоверсии при ФП длительностью > 48 ч и гемодинамическими осложнениями (стенокардия, инфаркт миокарда, шок, отек легких) назначают инфузию гепарина и одновременно непрямые антикоагулянты с последующей отменой гепарина через 4–5 дней после развертывания эффекта непрямого антикоагулянта.

 

Сколько времени проводится терапия антикоагулянтами после кардиоверсии?

• После электрической и, по–видимому, медикаментозной кардиоверсии развивается      состояние «оглушенных» предсердий ( atrial stunning) со снижением сократимости в области аппендиксов в течение 2–4 нед.

• В этот период возрастает риск тромбообразования, поэтому требуется терапия антикоагулянтами до 4 нед.

• Исключение составляет недавно возникшая ФП при отсутствии факторов риска.

 

Какие препараты используются для медикаментозной кардиоверсии?

• Для восстановления синусового ритма можно использовать препараты I А, I С и III класса.

• В целом наибольший эффект выявлен у препаратов 1С класса (пропафенон, флекаинид), однако они рекомендованы при отсутствии структурного поражения сердца.

• При наличии ИБС и дисфункции левого желудочка предпочитают амиодарон, хотя его эффект развивается позднее, или ибутилид.

 

Как производится медикаментозная кардиоверсия?

• Медикаментозная кардиоверсия может быть осуществлена пероральными или парентеральными приемом антиаритмических препаратов.

• Устранение ФП пероральными антиаритмическими препаратами проще и удобнее, чем с помощью парентеральных форм или ЭИТ.

• Полагают, что при длительности тахиаритмии до 7 дней эффективнее препараты 1С класса, а при больших сроках предпочтительнее препараты 3 класса.

 

Какие препараты применяют при пероральном приеме?

Применяют

• хинидина сульфат,

• пропафенон и

• амиодарон.

 

Как применяется пропафенон?

• Если состояние пациентов стабильное, а безопасность и эффективность препаратов подтверждены в стационаре, то пациенты могут самостоятельно восстанавливать синусовый ритм в амбулаторных условиях с помощью пропафенона (метод «таблетка в кармане», pill–in–the–pocket).

 

• Учитывая риск трепетания предсердий с проведением 1: 1 показан предварительный прием бета–блокатора или антагониста кальция, например 80 мг верапамила за 20–30 мин.

Точно так же используется флекаинид.

 

Как применяется хинидин?

• Назначение хинидина в больших дозах требует стационарных условий, вследствие риска синдрома удлиненного интервала QT.

• Поэтому во время лечения хинидином нужно контролировать интервал QT и быть готовым купировать магнезией двунаправленно–веретенообразную желудочковую тахикардию.

• Обычно контроль ЧСС достигается верапамилом с последующим назначением хинидина на 1–3 дня.

 

Как применяется амиодарон?

• Амиодарон при пероральном приеме в дозе 30 мг/кг однократно восстанавливал синусовый ритм в 52% через 8 часов и в 87% через сутки.

• Хотя предпочтительнее купировать ФП как можно раньше, некоторым пациентам может быть применен медленный метод восстановления синусового ритма (метод «жди–и–смотри») с помощью перорального приема амиодарона. Если через 1–2 месяца нет эффекта препарата, можно провести электрическую кардиоверсию.

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: