МИНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ

МИНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

Иммунодефициты

(диагностика, иммунотропная терапия)

Учебное пособие

По курсу «КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ»

для студентов

Под редакцией д.м.н., профессора Т. И. Гришиной

Москва 2011

Рекомендовано Учебно - методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060101 65- Лечебное дело.

 

ББК: 52.7я 73

О-75

УДК: 612.017.1(075.8)

Рецензенты

Академик РАЕН, профессор, заведующий кафедрой иммунологии РГМУ Ковальчук Леонид Васильевич

     Член-корр.РАМН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой биохимии РГМУ Терентьев Александр Александрович.

 

Составители:

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой

клинической иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ,

Гришина Т.И.

д.м.н., профессор кафедры Сучков С.В.

к.м.н., доцент кафедры Ларина В. Н,

к.м.н., ассистент кафедры Лутковская Ю.Е.

к.м.н., ассистент кафедры Филатова Г.А.

ст.лаб. с в/о Шабанов Д.В.

д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии №2

Станулис А.И.

 

 

Данное учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «лечебное дело». Целью изучения данного раздела клинической иммунологии является получение знаний о том, как на основании клинических признаков предположить наличие у больного иммунодефицита; подтвердить лабораторно и поставить диагноз; установить причину и факторы, способствующие развитию иммунодефицита. Провести иммуномодулирующую терапию лекарственными препаратами и оценить клинически и лабораторно ее эффективность.

Список сокращений.

CD- кластер дифференцировки

G-CSF- гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

GM-CSF – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

HLA-DR- второй класс главного комплекса гистосовместимости

IFN – интерферон(ы)

Ig – иммуноглобулин(ы)

IgA – иммуноглобулин А

IgD – иммуноглобулин Д

IgE – иммуноглобулин Е

IgG – иммуноглобулин G

IgM – иммуноглобулин М

Th1, Th2 – соответственно Т-хелперы 1 и 2

TNF – фактор некроза опухоли (ФНО)

ПИД-первичные иммунодефициты

ВИН- вторичная иммунологическая недостаточность

КС- климактерический синдром

ММС –макрофагально-моноцитарная система

СОДЕРЖАНИЕ

1. диагностика  иммунодефицитных состояний ………..      3

1.1.Первичные иммунодефициты (ПИД)………………………………………4

1.2.Вторичная иммунологическая недостаточность (ВИН)………………… 7

1.3.Инфекции иммунной системы ………………………………………… 24                                                                                              

     

2. ОценкА иммунного статуса при иммунодефицитах…   54  

    

 3. ТАКТИКА врача при выборе иммунотропной терапии при иммунодефицитах…………………………………………………         63

Физиологические  иммунодефицитные  состояния         69  

   

5. Вопросы для самоконтроля ………………………………...            89

 

6.ТЕСТОВЫЕ задаНИЯ………………………                            ……          90

                                      

7. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ……………………                                                   95

 

 8. РЕКОМЕНДУЕМАЯ литературА..………..                                     95                                          

 

 

 

 

1. диагностика иммунодефицитного состояния

Иммунодефицит — это достоверное снижение функциональной активности основных компонентов иммунной системы, ведущее к нарушению всех функций иммунной системы и, как правило, клинически проявляющееся в повышении частоты и тяжести инфекционных заболеваний. Иммунодефициты делятся на первичные, или врожденные и вторичные, или приобретенные.  Выделяют также «физиологические иммунодефициты» (детского, старческого возраста, у беременных).

    1.1. Первичные иммунодефициты

Первичные иммунодефициты (ПИД) — это врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов иммунной системы, а именно: комплемента, фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. Общей чертой всех видов ПИД является наличие рецидивирующих, хронических инфекций, поражающих различные органы и ткани и, как правило, вызываемых оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами, т. е. низковирулентной флорой. ПИД часто бывают ассоциированы с анатомическими и функциональными нарушениями других систем организма и имеют некоторые характерные черты, позволяющие поставить предварительный диагноз у новорожденных без лабораторно-иммунологического обследования (см. табл.1).

 

Таблица №1.

Данные физикального обследования, позволяющие сделать предварительный диагноз ПИД

Данные обследования	Предварительный диагноз
Врожденные пороки сердца, гипопаратиреоидизм, типичное лицо	Синдром Ди Джорджи
Холодные абсцессы, типичное лицо, воздушная киста легкого	Гипер-IgE-синдром
Медленное заживление пупочной раны	Дефект адгезии лейкоцитов (LAD-синдром)
Экзема+тромбоцитопения	Синдром Вискотт-Олдрича
Атаксия+телеангиоэктазия	Синдром Луи-Бара
Частичный альбинизм глаз и кожи, гигантские гранулы в фагоцитах	Синдром Чедиак-Хигач
Отсутствие тени тимуса при рентгеноскопии, анормальности в развитии ребер	Дефект аденозиндезаминазы
Поражения кожи и слизистых кандидами, аутоиммунные эндокринопатии	Хронический кожно-слизистый

Различные компоненты иммунной системы могут принимать не одинаковое участие в элиминации микробов из макроорганизма. Поэтому по характеру инфекционного процесса можно также предварительно судить о том, какой компонент иммунитета работает недостаточно. Так, при развитии в течение первых дней жизни ребенка гнойно-воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, вызываемых пиогенными кокками, есть повод думать о наличии врожденных дефектов фагоцитарной системы. Для них также характерно очень медленное заживление пупочной раны и отпадение пупочного канатика. Инфекционные процессы, связанные с дефектом антителообразования, развиваются, как правило, во втором полугодии жизни ребенка после исчезновения из кровяного русла материнских иммуноглобулинов. Чаще всего эти инфекции вызываются инкапсулированными пиогенными микроорганизмами (стрептококками, пневмококками, Haemophiluls influlenzae и др.), поражающими верхние и нижние отделы респираторного тракта. Упорные нейссериальные инфекции часто ассоциируются с врожденными дефектами в компонентах комплемента С5-С9. Частые инфекционные процессы, вызываемые вирусами и другими внутриклеточными возбудителями, дают основание предполагать наличие дефекта в Т-системе иммунитета. Об этом также может свидетельствовать кожно-слизистый кандидоз. Триада — хронические пневмонии, длительная, трудно поддающаяся лечению диарея и кандидоз — всегда служит основанием для предположения о наличии врожденных дефектов Т-лимфоцитов. Для комбинированных дефектов Т- и В-систем иммунитета характерно необычайно тяжелое течение инфекционных процессов, которые развиваются в первый месяц жизни ребенка. Без соответствующего лечения ребенок погибает, как правило, в течение первого года жизни.
   Однако в ряде случаев врожденные дефекты иммунитета впервые проявляются во взрослом состоянии.  

 Лабораторно-иммунологическое обследование проводится с целью идентификации конкретного нарушения иммунной системы и подтверждения клинического диагноза. Первичная диагностика может осуществляться с помощью панели скрининговых лабораторных тестов.

Таблица №2.

Примеры врожденных иммунодефицитов у взрослых

Начало в детстве, продолжение в зрелом возрасте	Отсроченное проявление болезни, типичной для детского возраста	Начало обычно в зрелом возрасте
-общая вариабельная иммунологическая недостаточность -дефицит IgA - дефицит субклассов IgG -дефицит комплемента -сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия -Хроническая гранулематозная болезнь -синдром Висконта-Олдридча -атаксия – телеангиоэктазия -недостаточность адгезии лейкоцитов	-дефицит аденозиндезамингазы -синдром Висконта-Олдридча -сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия -Хроническая гранулематозная болезнь	-Общая вариабельная иммунологическая недостаточность -дефицит IgA - дефицит субклассов IgG -дефицит С1q ингибитора комплемента (наследственный  ангионевротический отек)

Гипер-IgM-синдром

Селективный дефицит IgA

Синдром Вискотта-Олдрича

Таблица 3. Клинико-иммунологические проявления вторичных ИД

Состояние, сопровождаемое ИД	Факторы и механизмы, обуславливающие ИД	Иммунологические отклонения	Преимущественный тип ИД
Вирусные инфекции	Цитопатогенный эффект вирусов, токсическое действие их продуктов	Нарушение активности макрофагов и Т-клеток, гибель пораженных Т-, индукция супрессии	Клеточный
СПИД	Цитопатогенное влияние ВИЧ на CD4+	Гибель CD4+, нарушение их функции	Клеточный
Микобактериальные инфекции	Поражение клеток микробами и токсинами	Анергия и гибель Т-клеток	Клеточный
Протозойные инфекци	Цитопатогенное влияние на лимфоциты, токсическое действие продуктов	Поражение Т-лимфоцитов и макрофагов	Клеточный
ХНЗЛ	Действие факторов воспаления, токсинов	Усиление супрессорных механизмов, поликлональная активация	Комбинированный, гл. обр. гуморальный
Ожоговая болезнь	Токсические факторы, аутоантитела	Подавление фагоцитоза, функций Т-, дефицит CD4+, активация В-.	Клеточный, аутоиммунизация
Уремия	Токсические метаболиты, ацидоз	Лимфопения, блокада клеток, супрессия.	Клеточный
Голодание	Дефицит белков, энергии	Лимфопения	Тотальный, гл.обр. клеточный
Дефицит микроэлементов	Нарушение сигнальных путей, активности белков	Дефицит Zn – дефект развития Т-, активности Т-, NK- и нейтрофилов. Дефицит Cu – дефект нейтрофилов, гипофункция Т-.	Комбинированный, гл. обр. клеточный.
Опухоли	Токсические, иммуносупрессивные факторы	Гипофункция Т-, активация супрессоров, гибель эффекторов, блокирующие эффекты передачи сигналов и связывание рецепторов продуктами опухолевых клеток	Клеточный, дисбаланс клеточных популяций.
Хирургические операции	Стресс, анестетики, метаболиты, кровотечение, послеоперационная терапия	Лимфопения, гипофункция клеток	Комбинированный
Химиотерапия	Цитотоксические агенты, индукторы апоптоза	Гибель и нарушение развития клеток, особенно лимфоцитов	Комбинированный, различный
Облучение	Апоптоз, некроз лим-фоцитов, нару-шение лимфо-и миелопоэза	Гибель, нарушение развития и функций клеток, особенно лимфоцитов	Тотальный, в поздние сроки – клеточный.
Интенсивное стрессорное воздействие, часто повторяющиеся стрессы, стресс+болезнь	↑ выработка АКТГ, ↑ продукция стероидных гормонов и катехол-аминов	Подавление функции макрофагов (↑ в/кл цАМФ), особенно лимфоцитов с фенотипом CD4+CD8+ кортикальных тимоцитов не экспрессирующих протонкоген Bcl-2, а значит, не защищены от апоптоза под влиянием ГКС (кортизол-чувствительными)	Т-клеточный и в меньшей степени гуморальный ИД. Стресс на фоне болезни – ко-фактор формирования ВИД, а часто повторяющиеся стрессы, эффект которых накапливается во времени → старение иммунной системы
Экологические проблемы: дефицит природных факторов, неблагоприятные климатические условия, ↑ или ↓ микроэлементов, повышенный естественный фон радиации, загрязнение окр. среды радионуклеидами, испол. В быту и технике источников неионизирующего облуч.	- Экологическая иммунология  - В конце 80-х годов по инициативе академика Р.В. Петрова была создана «Программа иммуноэкологического обследования населения России», которая реализуется в полном масштабе и по единому плану, участвуют регионарные иммунологические центры и мед. учреждения, а координирует Институт Иммунологии МЗ РФ. Цель: проведение массовых иммунологических обследований в местах экологического неблагополучия, а также изучение регионарных иммунологических особенностей у здоровых людей.

Особое клиническое значение развитие ВИН имеет в области хирургии и онкологии. Состояние иммунного статуса у хирургических и онкологических больных принципиально влияет на результаты лечения, а в ряде случаев может привести к летальному исходу.

По материалам ВОЗ, к факторам стресса относят и травмы, и хирургические операции, которые являются стрессом для организма, приводящим к транзиторному снижению его иммунореактивности. Определяющая роль в возникновении и/или усугублении предшествующей иммунологической недостаточности отводится хирургическому вмешательству, операционному воздействию, травме, которые приводят к иммунодефициту.

Операцион­ный стресс, в своем развитии проходит несколько последова­тельных стадий, что позволяет представить его в виде многос­тупенчатого процесса: афферентная импульсация, возбуждение вегетативных подкорковых центров и коры головного мозга, ак­тивация симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, стрессовая перестройка кровообращения и как следствие ее, развитие метаболического ацидоза, кислородного долга.

 

 Практически при всех хирургических вмешательствах страдают все основные компоненты иммунитета:

- Т-лимфоциты;

- фагоцитарные клетки;

- содержание и соотношение антител;

- система цитокинов.

Наиболее ярким событием первых суток после операции является уменьшение в крови содержания общего числа Т-лимфоцитов (CD3+). Важно отметить, что соотношение CD3+CD4+ и CD3+CD8+ субпопуляций Т-клеток чаще всего не изменяется. Сходные данные получены и в эксперименте, и в клинике. При этом в ряде случаев при операциях у онкологических пациентов наблюдалось, напротив, увеличение числа Т-лимфоцитов, например при нефроуретроэктомии. И все же у неонкологических больных уже в первые сутки после операции, как правило, уменьшается число Т-лимфоцитов с одновременным снижением и их функциональной активности в ГЗТ-тесте. Это состояние сохраняется до 9-14 дней. При этом лимфоциты теряют способность к пролиферации и синтезу ряда цитокинов. Наибольшее значение имеет снижение содержания ИЛ-2, что связано как со снижением его синтеза СD4+-Т-лимфоцитами, так и с появлением в сыворотке растворимого рецептора для ИЛ-2 (ИЛ-2Р), который является ингибитором ИЛ-2. Пик концентрации ИЛ-2Р в сыворотке крови наблюдается на 3 сутки после операции. Длительность этого дефекта и степень его выраженности зависят от характера вмешательства и переливания крови.

В механизмах послеоперационной иммуносупрессии выделяют нарушение клеточного им­мунитета - снижение Т-хелперов и подавление их функций, ак­тивизация Т-супрессоров; угнетение синтеза антител, нарушение функции макрофагов и гранулоцитов; уменьшение чис­ла нейтрофилов с рецепторами для Fc фрагмента иммуноглобулинов; резкое снижение способ­ности к продукции ИЛ-2; подавление функции естественных кил­леров. При этом имеет место лимфопения, депрессия системы Т-клеток (главным образом за счет CD4 лимфоцитов хелперов), подавле­ние кожных реакций ГЗТ, снижение активности гуморального фактора тимуса. Показано, что спленэктомия способствует развитию инфекции, в первую очередь, бактериемии и сепсису вследствие утраты спленэктомированными больными способности к клиренсу бактерий, нарушению синтеза иммуноглобулинов, механизмов активации комплемента, снижению активности естественных киллеров и реакции на митогены.

Изменения в системе фагоцитарных клеток носят как качественный, так и количественный характер. При этом наиболее характерно снижение содержания нейтрофилов и моноцитов. Функциональные дефекты фагоцитарной активности нейтрофилов в послеоперационном периоде в основном связаны с угнетением бактерицидных систем фагоцитов и, прежде всего, механизмов кислородзависимой бактерицидности. Важно отметить, что наибольшее нарушение функции фагоцитарных клеток наблюдается в непосредственной близости от того органа, на котором проводится операция. Описано также влияние наблюдаемого в результате оперативного вмешательства увеличения концентрации глюкозы в сыворотке крови на функцию фагоцитов, аналогичное таковому при сахарном диабете. Однако, наибольшие последствия имеют нарушения экспрессии HLA-DR и HLA-DQ антигенов на макрофагах, что нарушает процесс представления антигенов. Последний дефект отражается на способности индуцировать специфический антиинфекционный иммунитет, создает условия для аутоиммунных проявлений воспаления.

 В послеоперационном периоде достаточно часто встречаются различные нарушения соотношения основных классов иммуноглобулинов, а в ряде случаев -содружественное снижение всех классов иммуноглобулинов (IgA, IgM и IgG). Описано также появление в сыворотке крови больных в послеоперационном периоде особого кислого белка, подавляющего иммунитет, в частности наиболее авидный класс IgG.

Как правило, пик иммунологических нарушений практически  по всем параметрам наблюдается со 2-го дня после операции и длится от 7 до 28 дней. В настоящее время становятся ясными некоторые основные иммунологические механизмы развития иммунных нарушений после оперативного вмешательства. Прежде всего, следует отметить нарушение соотношения цитокинов, синтезируемых соответственно макрофагами (ФНО -α , ИЛ-1) и CD4+ лимфоцитами (ИЛ-2). При этом две субпопуляции хелперов Тh-1 и Тh-2 контролируют посредством цитокинов соответственно клеточный (ИФ -γ, ФНО - α, ФНО, ИЛ-2) и гуморальный (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 и др.) иммунитет (22). Цитокины Тh-1 ингибируют Тh-2, и наоборот, что является проявлением саморегуляции иммунной системы. Нарушения в этой системе лежат в основе многих проблем послеоперационного периода. Так, при развитии сепсиса и перитонита хорошо известны две фазы функционального состояния фагоцитов (моноциты, макрофаги, нейтрофилы): первая - фаза гиперактивации, совпадающая с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ФНО - α, ИЛ-1, ИФ - γ ), и вторая резкое снижение фагоцитарной активности этих клеток и Т-лимфоцитов, называемое  " иммунологическим параличом". Важно подчеркнуть, что экспериментальные и клинические исследования по дифференцированному подходу к коррекции иммунитета в эти два периода, то есть подавление в первой и стимуляция во второй, позволили значительно снизить показатели летальности при сепсисе.

ИНФЕКЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

 Возбудителями инфекций иммунной системы являются: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус Эпштейна-Барра, Rubella( вирус краснухи), цитомегаловирус, герпесвирусы, токсоплазма. Всеэти инфекции объединяет то, что их основным или временным местом пребывания является непосредственно иммунная система (лимфоциты, лимфоузлы, селезенка и т.д.) Общим для них является лимфаденит и/или увеличение в крови мононуклеарных клеток ( лимфоцитов и/или моноцитов). Как следствие данные инфекции сопровождаются развитием той или иной степени выраженности клинически значимыми дефектами иммунитета.

 

Вирус Эпштейна- Барра

Вирус Эпштейна—Барр был впервые выделен из клеток лимфомы Беркетта 35 лет назад. Вскоре стало известно, что вирус может вызывать у человека острый мононуклеоз и назофарингеальную карциному. В настоящее время установлено, что ВЭБ ассоциирован с целым рядом онкологических, преимущественно лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний (классические ревматические болезни, васкулиты, неспецифический язвенный колит и др.). Кроме того, ВЭБ может вызывать хронические манифестные и стертые формы заболевания, протекающие по типу хронического мононуклеоза.

ВЭБ относится к семейству герпес-вирусов, подсемейство гамма-герпес-вирусов и род лимфокриптовирусов, содержит две молекулы ДНК и обладает способностью, как и другие вирусы этой группы, пожизненно персистировать в организме человека. ВЭБ инфицирует человека, проникая через интактные эпителиальные слои путем трансцитоза в нижележащую лимфоидную ткань миндалин, в частности В-лимфоциты. Проникновение ВЭБ в В-лимфоциты осуществляется через рецептор этих клеток CD21 — рецептор к С3d-компоненту комплемента. После инфицирования число пораженных клеток увеличивается посредством вирус-зависимой клеточной пролиферации. Инфицированные В-лимфоциты могут значительное время находиться в тонзиллярных криптах, что позволяет вирусу выделяться во внешнюю среду со слюной.

С инфицированными клетками ВЭБ распространяется по другим лимфоидным тканям и периферической крови. Созревание В-лимфоцитов в плазматические клетки (что происходит в норме при их встрече с соответствующим антигеном, инфектом) стимулирует размножение вируса, а последующая гибель (апоптоз) этих клеток приводит к выделению вирусных частиц в крипты и слюну. В инфицированных вирусом клетках возможно два вида размножения: литический, то есть приводящий к гибели, лизису, клетки-хозяина, и латентный, когда число вирусных копий небольшое и клетка не разрушается. ВЭБ может длительно находиться в В-лимфоцитах и эпителиоцитах назофарингеальной области и слюнных желез. Кроме того, он способен инфицировать другие клетки: Т-лимфоциты, NK-клетки, макрофаги, нейтрофилы, эпителиоциты сосудов. В ядре клетки-хозяина ДНК ВЭБ может формировать кольцевую структуру — эписому, либо встраиваться в геном, вызывая хромосомные нарушения.

При острой или активной инфекции преобладает литическая репликация вируса. Активное размножение вируса может происходить в результате ослабления иммунологического контроля, а также стимуляции размножения клеток, инфицированных вирусом под действием целого ряда причин: острой бактериальной или вирусной инфекции, вакцинации, стрессов и др.

По данным ВОЗ в Европе, примерно 80—90% населения инфицировано ВЭБ. Первичная инфекция чаще возникает в детском или молодом возрасте.

Пути передачи вируса различны: воздушно-капельный, контактно-бытовой, трансфузионный, половой, трансплацентарный. После заражения ВЭБ репликация вируса в организме человека и формирование иммунного ответа могут протекать бессимптомно либо проявляться в виде незначительных признаков ОРВИ. Но при попадании большого количества инфекта и/или наличии в данный период значимого ослабления иммунной системы у пациента может развиться картина инфекционного мононуклеоза.

Возможно несколько вариантов исхода острого инфекционного процесса:

• выздоровление (ДНК вируса можно выявить только при специальном исследовании в единичных В-лимфоцитах или эпителиальных клетках);
• бессимптомное вирусоносительство или латентная инфекция (вирус определяется в слюне или лимфоцитах при чувствительности метода ПЦР 10 копий в пробе);
• хроническая рецидивирующая инфекция: а) хроническая активная ВЭБ-инфекция по типу хронического инфекционного мононуклеоза; б) генерализованная форма хронической активной ВЭБ-инфекции с поражением ЦНС, миокарда, почек и др.; в) ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром; г) стертые или атипичные формы ВЭБ-инфекции: длительный субфебрилитет неясного генеза, клиника вторичного иммунодефицита — рецидивирующие бактериальные, грибковые, часто микст-инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта, фурункулез и другие проявления;
• развитие онкологического (лимфопролиферативного) процесса (множественные поликлональные лимфомы, назофарингеальная карцинома, лейкоплакии языка и слизистых ротовой полости, рак желудка и кишечника и др.);
• развитие аутоиммунного заболевания — системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена и др. (следует отметить, что две последние группы заболеваний могут развиваться через большой промежуток времени после инфицирования);
•  ВЭБ может играть важную роль в возникновении синдрома хронической усталости.

 

Ближайший и отдаленный прогноз для больного с острой инфекцией, вызванной ВЭБ, зависит от наличия и степени выраженности иммунной дисфункции, генетической предрасположенности к тем или иным ВЭБ-ассоциированным заболеваниям, а также от наличия ряда внешних факторов (стрессы, инфекции, операционные вмешательства, неблагоприятное воздействие окружающей среды), повреждающих иммунную систему. ВЭБ обладает большим набором генов, дающим ему возможность в определенной мере ускользать от иммунной системы человека. В частности, ВЭБ вырабатывает белки — аналоги ряда человеческих интерлейкинов и их рецепторов, изменяющих иммунный ответ. В период активного размножения вирус продуцирует ИЛ-10-подобный белок, который подавляет Т-клеточный иммунитет, функцию цитотоксических лимфоцитов, макрофагов, нарушает все этапы функционирования естественных киллеров (то есть важнейших систем противовирусной защиты). Другой вирусный белок (BI3) также может подавлять Т-клеточный иммунитет и блокировать активность клеток-киллеров (через подавление интерлейкина-12). Еще одно свойство ВЭБ, как и других герпес-вирусов, высокая мутабельность, позволяет ему на определенное время избегать воздействия специфических иммуноглобулинов (которые были наработаны к вирусу до его мутации) и клеток иммунной системы хозяина. Таким образом, размножение ВЭБ в организме человека может явиться причиной усугубления (возникновения) вторичного иммунодефицита.

Таблица №4. Исходы возможного инфицирования плода вирусом краснухи

Срок беременности (недели)	Риск заражения ( % )	Исход
0 - 12	80 - 90	20% случаев - в/у гибель плода, самопроизвольное прерывание беременности. 80% случаев - врожденные аномалии развития, триада Грега.
12 - 16	50	Глухота, отставание в умственном развитии, дефекты скелета.
16 - 40	30 - 35	Гепатоспленомегалия, миокардит, тромбоцитопения и др. Субклинические проявления болезни с манифестацией в раннем постнатальном периоде.

 

Цитомегаловирус (ЦМВ)

      

   Цитомегаловирус - широко распространенный вирус семейства герпесвирусов. Предается ЦМВ воздушно-капельным, половым и трансфузионным путями. Так же как и другие представители семейства, после инфицирования сохраняется в организме практически пожизненно.

     При обострении ЦМВ-инфекции вирус персистирует в клетках слизистых оболочек, вызывая их гиперплазию. ЦМВ-инфекция приводит к системным поражениям органов и тканей: пневмонии, гепатитам, заболеваниям верхних дыхательных путей (ринит, ларингит и т.д.), а так же урогенитальным заболеваниям. Однажды попав в организм, вирус находится в латентном состоянии и может оставаться в таком состоянии в течение всей жизни человека, не вызывая серьезных проблем. Однако ЦМВ-инфекция представляет серьезную опасность для групп высокого риска, в которые входят беременные, с риском заражения плода и лица с пониженным иммунитетом. К последней группе относятся пациенты, подвергшиеся операции по пересадке органов, проходящие гемодиализ, пациенты, больные раком, получающие иммуносупрессанты и ВИЧ-инфицированные больные. В этой группе риска ЦМВ-инфекция является одной из основных причин болезни и смерти пациентов.

   После окончания острого периода цитомегаловирусная инфекция обычно переходит в латентную форму, из которой может реактивироваться. Цитомегаловирус относят к так называемым оппортунистическим инфекциям: выраженные клинические проявления ЦМВ-инфекции отмечаются чаще всего у пациентов с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (в том числе вследствие ВИЧ-инфекции, применения иммунодепрессантов при трансплантации органов, и др.), а также на фоне физиологических иммунодефицитных состояний (дети первых 3-5 лет жизни, беременные). Первичная инфекция или (в меньшей степени) реактивации инфекции в период беременности связаны с риском внутриутробной инфекции, опасной для развития плода. Проявления инфекции зависят от особенностей иммунитета матери, вирулентности и локализации вируса.

   ЦМВ-инфекция характеризуется разнообразием клинических проявлений, но при полноценном иммунитете протекает клинически бессимптомно. В редких случаях развивается картина инфекционного мононуклеоза (около 10% всех случаев инфекционного мононуклеоза), клинически не отличимого от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейн-Барра. Репликация вируса происходит в тканях ретикуло-эндотелиальной системы, эпителии урогенитального тракта, печени, слизистой дыхательных путей и пищеварительного тракта. При снижении иммунитета после трансплантации органов, терапии иммуносупрессорами, ВИЧ-инфекции, а также у новорожденных, цитомегаловирус представляет серьезную угрозу, так как заболевание может затрагивать любой орган. возможно развитие гепатита, пневмонии, эзофагита, гастрита, колита, ретинита, диффузной энцефалопатии, лихорадки, лейкопении). Заболевание может заканчиваться летально. В ответ на внедрение в организм цитомегаловируса  развивается иммунная перестройка организма. Инкубационный период колеблется от 15 дней до 3 месяцев. При данной инфекции имеет место нестерильный иммунитет (то есть не наблюдается полной элиминации вируса). Иммунитет при цитомегаловирусной инфекции нестойкий, возможна реинфекция экзогенным вирусом или реактивация латентной инфекции.

     Вследствие длительного персистирования в организме вирус действует на все звенья иммунной системы больного. Защитная реакция организма проявляется, прежде всего, в виде образования специфических антител классов IgM и IgG к ЦМВ. Антитела класса IgG к цитомегаловирусу  указывают на текущую, хроническую или имевшую место в прошлом цитомегаловирусную инфекцию.

Цитомегаловирусная инфекция у беременных

     

При первичном инфицировании беременной цитомегаловирусом (в 35-50% случаев) или реактивации инфекции в период беременности (в 8-10% случаев) развивается внутриутробная инфекция. При развитии внутриутробной инфекции на сроке до 10 недель есть риск возникновения пороков развития, возможно самопроизвольное прерывание беременности. При инфицировании на 11-28 неделе возникают задержка внутриутробного развития, гипо- или дисплазии внутренних органов. Если инфицирование происходит на более позднем сроке, поражение может быть генерализованным, захватывать определенный орган (например, фетальный гепатит) или проявляться после рождения (гипертензионно-гидроцефальный синдром, нарушения слуха, интерстициальный пневмонит и т.д.).

Проявления инфекции также зависят от иммунитета матери, вирулентности и локализации вируса. На сегодняшний момент вакцина против цитомегаловируса не разработана. Полностью излечить это заболевание сложно, ибо не всегда удается удалить цитомегаловирус из организма. Медикаментозная терапия позволяет увеличить период ремиссии и воздействовать на рецидив инфекции, но не позволяет элиминировать вирус из организма. Однако при своевременном обращении к врачу можно долгие годы удерживать инфекцию в " спящем" состоянии. Это обеспечит нормальное вынашивание беременности и роды здорового ребенка.

Особое значение лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции имеет для женщин при подготовке к беременности и для беременных - для предотвращения тяжелых последствий внутриутробной инфекции новорожденных. Заражение в ранние сроки беременности приводит в ряде случаев к внутриутробной гибели плода, выкидышам, мертворождению, рождению детей с пороками развития (дисплазии легочного ствола и аорты, микроцефалия, атрезия пищевода, гипоплазия почек и легких и др.). При заражении в более поздние сроки беременности пороки развития не формируются, но с первых дней жизни ребенка выявляются различные патологические синдромы (гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, гидроцефалия, пневмония, нефрит, энтерит и др.).

Последовательное многократное определение уровня IgG-антител у новорожденных позволяет отличить врожденное заражение (постоянный уровень) от неонатального (нарастание титров). Если титр IgG антител при повторном (через две недели) анализе не увеличивается, то причин для тревоги нет, если титр IgG растет, следует рассмотреть вопрос об аборте.
В целях выявления возможной инфицированности организма цитомегаловирусом, оценки риска возникновения острой инфекции, распознавания первичной инфекции целесообразно использование тестов: определение антител классов IgG и IgM в сыворотке крови и выявление вирусной ДНК методом ПЦР.
      ЦМВ-инфекция входит в группу так называемых TORCH-инфекций (название образовано начальными буквами в латинских наименованиях - Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes), считающихся потенциально опасными для развития ребенка. Лабораторное обследование на TORCH-инфекции наиболее целесообразно проводить за 2-3 месяца до планируемой беременности. Это дает возможность предпринять необходимые лечебные или профилактические меры, и служит точкой сравнения с результатами обследований во время беременности

   

 

Таблица № 5. Особенности течения и диагностики ЦМВ

	Первичная инфекция (активная стадия)	Латентная форма (неактив. стадия)	Активная форма
			Персист.	Реактивац.	Суперинф.
Клинические симптомы	±	-	-	±	±
IgG антитела	±	+	+	+	+
IgM антитела	+	-	±	±	+
Выделение ДНК вируса	+	±	+	+	+
Риск передачи от матери к плоду (в баллах)	5	1	4	3	2

Возможны следующие варианты сочетания IgG и IgM антител при ЦМВИ:

1. -IgG, -IgM - отсутствие инфицирования. Наблюдается у 5-10% взрослого населения. Беременные женщины, не имеющие IgG антител к ЦМВ включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: