Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Типичная стенокардия (отвечает 3 критериям)



- Загрудинная боль или дискюмфорт характерного качества и продолжитель­
ности;

- Возникает при физической: нагрузке или эмоциональном стрессе;

 

- Проходит в покое или после приема нитроглицерина.
Атипичная стенокардия

- Два из вышеперечисленных признаков.
Несердечная боль

- Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Диагностика

1. Электрокардиография (ЭКГ). На электрокардиограмме могут быть выяв­
лены признаки ишемии миокарда, которые характерны для стенокардии. К этим
признакам относятся разнообразные изменения формы и полярности зубца Т
(он может быть уплощенным, отрицательным и высоким заостренным), а также
депрессия сегмента 8-Т. Характерна локальность изменений ЭКГ, возможно по­
явление реципрокных (взаимообратных) признаков в отведениях, характеризу­
ющих потенциалы противоположной стенки.

Эти признаки чаще всего выявляются на высоте болевого синдрома. Если же снять ЭКГ у больного без болевого приступа и в состоянии покоя, то признаки ишемии миокарда выявляются всего у 30-35%.

Отсутствие изменений на ЭКГ в покое не исключает диагноза стенокардии, так как в ряде случаев ЭКГ не изменена даже у больных с тяжелым стенозирую-щим поражением коронарных артерий.

2. Суточное мониторирование ЭКГ. Этот метод документирует наличие или
отсутствие электрокардиографических ишемических изменений при каждом
приступе боли в грудной клетке, а также может выявить характерные изменения
ЭКГ в момент безболевой ишемии или вазоспастической стенокардии.

3. Велоэргометрическая проба. При ИБС потребление кислорода в бассейне
стенозированной артерии зависит, с одной стороны, от величины физической
нагрузки, а с другой - от кровоснабжения участка миокарда через стенозирован-
ную артерию и коллатерали. Во' время физической нагрузки в бассейне стено­
зированной артерии возникает очаг ишемии, который клинически проявляется
болью и признаками ишемии миокарда на ЭКГ.

4. Проба на тредмиле. В ряде стран применяется шире, чем велоэргометри-
ческая, хотя, по сути, она ничем не отличается.

5. Фармакологические пробы (проба с дипиридамолом, изопротеренолом,
эргометрином и т.д.) в настоящее время практически не используются.

Коронарная ангиография. Селективная коронарография является самым
ценным методом диагностики ИБС. Селективное введение рентгеноконтраст-
ных растворов в коронарные артерии дает информацию о рентгенологической
анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, наличии или отсутствии стеноза и окклюзии коронарных артерий, наличии коллатералей. Се­лективная коронарография бывает необходимой как у больных с несомненной ИБС, так и у пациентов с неясным диагнозом. У больных с несомненной ИБС исследование нужно для оценки степени, локализации и распространенности поражения коронарных артерий, что помогает выбрать способ лечения (консер­вативный или хирургический).

Классификация

Стенокардия напряжения

Характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой фи­зической нагрузкой или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущи­ми к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикар­дия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина.

А. Впервые возникшая стенокардия напряжения

Эта форма стенокардии является дебютом ИБС с давностью приступов не бо­лее одного месяца. Проявления стенокардии могут быть довольно разнообразны­ми — часто нет закономерности развития приступов, и они могут возникать при разном уровне нагрузки. Впервые возникшая стенокардия может трансформиро­ваться в типичную стенокардию напряжения, регрессировать, но может закончить­ся инфарктом миокарда и даже внезапной смертью. В связи с такой непредсказуе­мостью течения этой формы стенокардии ее относят к нестабильной стенокардии, и это вполне обосновано. Учитывая это, такие больные должны проходить обсле­дование в стационаре для верификации диагноза стенокардии, подбора адекват­ной терапии, стабилизации состояния и предупреждения осложнений.

Б. Стабильная стенокардия напряжения

Продолжительность более 1 месяца. Согласно классификации стенокардии Канадского кардиоваскулярного общества делится на четыре функциональных класса (табл. № 4).


Таблица 4 Классификация стенокардии Канадского кардиоваскулярного общества

 

Класс Выраженность симптомов
Класс I Обычная активность не вызывает дискомфорта. Стенокардия возникает только при интенсивных или длительных нагрузках
Класс II Легкое ограничение обычной активности. Стенокардия при бы­строй ходьбе или подъеме по лестнице, ходьбе в гору, нагрузках после еды, в холодную погоду, при эмоциональном напряжении или только в течение нескольких часов после пробуждения
Класс III Значительное ограничение обычной физической активности. Стенокардия при ходьбе по ровной местности на 1 00—200 м или подъеме на 1-й этаж по лестнице с нормальной скоростью и в нормальных условиях
Класс IV Невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без дискомфорта или стенокардия покоя

108

2. Вариантная стенокардия (форма Принцметала)

Вариантная стенокардия, или вазоспастическая стенокардия, или стенокар­дия Принцметала - это названия формы стенокардии, имеющей довольно ха­рактерные клинические проявления и патогенетические механизмы. Для этой формы стенокардии типично возникновение болевых приступов в покое, пре­имущественно в ночное время. Основным патогенетическим механизмом сте­нокардии Принцметала является спазм коронарных артерий. Спазмируются обычно проксимальные отделы коронарных артерий, причем спазм может на­блюдаться в одной или нескольких артериях. Спазмироваться могут как атеро-склеротически измененные, так и малоизмененные или практически неизменен­ные коронарные артерии.

Спазм коронарных артерий возникает внезапно с резким ухудшением ко­ронарного кровотока, что сопровождается тяжелым ангинозным приступом. На ЭКГ в этот момент может фиксироваться резкая элевация сегмента 8Т (на 2 мм и более), характеризующая субэпикардиальное повреждение.

Внезапное нарушение коронарного кровотока с повреждением миокарда в зоне спазма создает электрическую нестабильность, что может провоцировать сердечные аритмии, в частности, желудочковую экстрасистолию и тахикардию, атриовентрикулярную блокаду и т. д. Все это факторы, которые могут спровоци­ровать развитие инфаркта миокарда или внезапную смерть.

Кардиальный синдром X

Синдром X характеризуется типичными приступами стенокардии с четкими признаками ишемии миокарда при нагрузочных пробах у больных с неизменен­ными коронарными артериями. При проведении селективной коронарографии примерно у 10% больных с типичной стенокардией коронарные артерии оказы­ваются неизмененными. Итак, основные критерии, позволяющие диагностиро­вать синдром X:

- Типичная стенокардия;

- Объективные признаки ишемии миокарда (ЭКГ);

- Нормальные коронарные артерии (коронарография).

Возможными механизмами развития синдрома X являются снижение спо­собности коро? трных артерий к дилатации; спазм мелких коронарных сосудов; структурные нарушения на микроциркуляторном уровне; метаболические рас­стройства (в частности гипсринсулинемия). Эти механизмы реализуются по сле­дующим причинам:

- Повышенная симпатическая активность;

- Эндотелиальная дисфункция (снижение вазодилатирующей активности

эндотелия); — Высвобождение вазоконстрикторных медиаторов (эндотелии, серотонин);

-     Дефицит эстрогенов (у женщин).

Может иметь значение и повышенное восприятие боли или снижение порога болевой чувствительности. Микроциркуляторные нарушения могут вызывать дегенеративные изменения в миокарде, выявляемые при эндомиокардиальной биопсии. Это дало основание предположить, что синдром X иногда может быть начальным проявлением дилатационной кардиомиопатии.

В целом прогноз у больных с синдромом X относительно благоприятный, хотя возможно нарушение функции левого желудочка и в редких случаях вне­запная сердечная смерть. Дифференциальная диагностика с ИБС сложна, т.к. клинические проявления ИБС и синдрома X идентичны и основной метод диф­ференциальной диагностики - коронарография.

 

Дифференциальный диагноз

Стенокардия как форма ИБС должна быть дифференцирована со стено­кардией как синдромом других заболеваний, нозологически не относящихся к ИБС. Поражение коронарных артерий в этих случаях чаще всего встречается при различных системных заболеваниях (узелковый периартериит, ревматизм, системная красная волчанка).

Боль в грудной клетке, напоминающая стенокардию, может быть при других заболеваниях сердца, не связанных с ИБС: пролапс митрального клапана, аор­тальные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиты раз­личного происхождения, аневризма, перикардиты.

 

Стенокардию необходимо дифференцировать с множеством внесердечных заболеваний, среди которых неврологическая патология стоит на первом месте (грудино-реберный артрит, опоясывающий лишай, шейно-грудной радикулит, миозиты, травматические поражения грудной клетки).

Дифференциальная диагностика требует исключения заболеваний легких и плевры (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, плевриты, первичная легоч­ная гипертензия, бронхиальная астма).

Причиной болевых ощущений в грудной клетке могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, кардиоспазм, дивертикулы и опухоли пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь, опухо­ли желудка, болезни желчного пузыря).

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда (ИМ) - острая форма ИБС, обусловленная резким на­ рушением коронарного кровотока с образованием очага некроза миокарда и со­провождающаяся развитием характерной клинической картины, электрокар­ диографических изменений и динамикой кардиоспецифических маркеров.

Этиология. Основной причиной развития ИМ является атеросклероз коро­нарных артерий, который выявляется у 90-95% лиц, умерших от инфаркта мио­карда. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий с дестабилизацией атеросклеротической бляшки создает условия для развития тромбообразования, в результате чего может происходить быстрая закупорка пораженного сосуда. Это подтверждается тем, что практически в 100% случаев крупноочагового ин­фаркта миокарда выявляется окклюзия коронарной артерии тромбом. ИМ может быть также следствием и других разнообразных патологических процессов: артерииты, инфекционный эндокардит, врожденные дефекты коронарных арте­рий, аортальные пороки сердца и т.д.

Патогенез. В основе развития инфаркта миокарда лежит прогрессирование атеросклеротического процесса. При определенных условиях морфологическая структура поверхностных слоев атеросклеротической бляшки может нарушать­ся (разрыв интимы) и тогда создаются предпосылки к развитию тромба, что в свою очередь приводит к полному или частичному прекращению кровоснаб­жения той области миокарда, которую питает этот сосуд. Изменения сосудистой стенки являются как бы плацдармом, на котором в дальнейшем (на фоне нару­шений реологических свойств крови, предрасположенности к гиперкоагуляции и расстройствах тромбоцитарного звена гемостаза) образуются тромбоцитарные агрегаты и формируется тромб, что приводит к окклюзии сосуда. Определенную роль в развитии инфаркта может играть и спазм коронарных артерий на фоне вышеизложенных причин. Процесс необратимой деструкции с гибелью клеток начинается через 20-40 мин. от момента окклюзии коронарной артерии.

Классификация. Существует несколько классификаций ИМ.

В зависимости от исходных изменений ЭКГ выделяют:

-  ИМ с подъемом сегмента 8Т (сюда относится также остро возникшая бло­када левой ножки пучка Гиса);

— ИМ без подъема сегмента 8Т.

В зависимости от сформировавшихся изменений на ЭКГ выделяют:

-  ИМ с формированием патологических зубцов < 3;

- ИМ без формирования патологических зубцов р.
В зависимости от очага некроза выделяют:

- Трасмуральный ИМ;

- Нетрансмуральный ИМ;

- Субэндокардиальный ИМ.

При ИМ с глубокими зубцами (^, с формированием зубцов р§, некроз носит трансмуральныи характер, захватывая в определенной зоне всю толщу миокар­да. При ИМ без патологических зубцов (3 некроз чаще развивается в субэндо-кардиальных отделах. Обычно некроз при (}-ИМ имеет больший размер, чем при не < 3-ИМ, поэтому О^ИМ иногда называют «крупноочаговым», а не О^ИМ -«мелкоочаговым», однако размеры некроза при этих вариантах могут быть вполне сравнимыми.

При постановке диагноза ИМ должна быть указана локализация очаговых изменений миокарда.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-05-18; Просмотров: 367; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.025 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь