Противорецидивное лечение ЖКБ

Направлено на предупреждение рецидивов камнеобразования, желчных ко­лик, развития поражений поджелудочной железы, печени, ДПК, желудка и ки­шечника.

1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания имеет соблюдение диеты, при которой исключаются жирные, острые, жареные блюда. Пища должна быть богата липотропными продуктами (овсянка, греча, нежирный творог, нежирные сорта рыбы).

2. Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение других факторов риска, которые могут вызывать обострение и прогрессирование ЖКБ.

3. Медикаментозное профилактическое лечение проводят курсами 2 раза в год. Основными направлениями являются:

- коррекция реологических свойств желчи (Урсофальк по 4-10 мг/кг одно­кратно вечером курсами до 3-6 месяцев);

- коррекция состояния кишечной микрофлоры (деконтаминация - по пока­заниям, пребиотики (Мукофальк, дюфалак), пробиотики (линекс) курсами до 4 недель.

- коррекция функционального состояния поджелудочной железы (фермен­ты (креон) во время еды, селективные спазмолитики (дюспаталин) — кур­сами до 2-4 недель.

4. Лечение минеральными водами используются в фазе ремиссии заболева­ния для снижения вязкости желчи, нормализации функционального состояния мышц желчного пузыря и сфинктера Одди. Применяются воды «Боржоми», «Ес­сентуки», «Трускавец», «Славяновская». Схема назначения вод зависит от со­стояния тонуса желчного пузыря (см. раздел «Функциональные расстройства желчевыводящих путей»).

5. Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии хронического калькулезного холецистита не ранее чем через 2-4 месяца после обострения,

332

при отсутствии желтухи, холангита и других осложнении. Ьол.......с направля­ются на курорты Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускамец, Ижевские ми­неральные воды, а также в местные санатории, где имеются минеральные воды близкого состава. Основными лечебными факторами на курортах являются ле­чебное питание, физиопроцедуры, фитотерапия, минеральные воды, бальнео-грязелечение, специальные комплексы лечебной физкльтуры.

6. Важным аспектом вторичной профилактики ЖКБ является психологиче­ская реабилитация, рациональное трудоустройство.

Медико-социальная экспертиза трудоспособности является важнейшим раз­делом сложной современной программы реабилитации больных с заболевания­ми желчевыводящей системы. Экспертиза трудоспособности этой группы боль­ных проводится по общепринятым принципам.

Больные хроническими заболеваниями желчевыводящих путей легкой и среднетяжелой формы течения вне обострения при отсутствии противопока­занных условий и видов труда являются трудоспособными. Для лиц с легкой формой заболевания противопоказаны тяжелый физический труд, работа, свя­занная с вынужденным положением тела, вибрацией, длительными командиров­ками.

При среднетяжелой и тяжелой форме противопоказаны физический труд, связанный с напряжением брюшного пресса, ночными сменами. Временная утрата трудоспособности для легкой формы определяется 5-7 днями, для сред­нетяжелой - 14-20 днями, для тяжелой - 20-35 днями.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит (ХП) - хроническое воспалительно-дистрофиче­ское заболевание поджелудочной железы (ПЖ) с поражением паренхимы, по­степенным замещением ее соединительной тканью и развитием недостаточ­ности экзо- и (или) эндокринной функции железы.

Актуальность. ХП является распространенным заболеванием и составляет 5-10% всех заболеваний органов пищеварения. Болеют чаще мужчины, причем активного трудоспособного возраста. Заболевание нередко приводит к развитию осложнений, инвалидизации и летального исхода.

Этиология и патогенез

1. Заболевания билиарной системы (ЖКБ, хронические холециститы, дис-кинезии, аномалии) - способствуют затеканию желчи и дуоденального содержи­мого в панкреатический проток с активацией ферментов и повреждением ПЖ.

2. Заболевания ДПК и сфинктера Одди (язвенная болезнь, дивертикулы, дис-кинезии) - повышение давления в кишке приводит к формированию дуодено-панкреатического рефлюкса, в вирсунгов проток забрасывается энтерокиназа, которая способствует превращению трипсиногена в трипсин с последующим развитием аутолиза панкреоцитов.

3. Алкоголь - стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, постепенно приводя ее к истощению, и задерживает эвакуацию панкреатического сока в связи с по-

333

вышением тонуса сфинктера Одди. Является причиной развития заболевания в 70-80% случаев.

4. Алиментарные факторы (бессистемное питание, злоупотребление жир­ной и острой пищей, дефицит белка и витаминов).

5. Токсические факторы (свинец, мышьяк, ртуть, фосфор).

6. Лекарственные вещества (глюкокортикоиды, тиазидовые диуретики, ан­тибиотики, туберкулостатики, цитостатики, эстрогены и др.).

7. Вирусные инфекции (паротит, гепатит С, В, Коксаки, ЕСНО, цитомегало-вирус, инфекционный мононуклеоз).

8. Сосудистые нарушения в бассейне мезентериальных сосудов и сосудов самой ПЖ (атеросклероз, васкулит, тромбоз, эмболия).

9. Гиперпаратиреоз (нарушение кальциевого обмена).

10. Гиперлипопротеидемия (ДЛП 1 и 5 типов).

11. Наследственность (мутация гена, кодирующего синтез трипсина).

12. Гемохроматоз.

13. Аутоиммунные заболевания (СКВ).

В ряде случаев имеет место идиопатический панкреатит.

Принято различать первичный и вторичный панкреатит. Первичный ХП (ал­когольный, алиментарный, токсический, лекарственный, вирусный, идиопати­ческий). Вторичный ХП (билиарнозависимый, обусловленный болезнями ДПК, дистрофически-метаболический (вследствие хронических болезней печени, яз­венного колита), сосудистого генеза и др.

Классификация. Согласно Римской классификации, принятой в европей­ских странах, выделяют следующие морфологические формы хронического панкреатита: обструктивный, кальцифицирующий и паренхиматозный.

В отечественной классификации, предложенной В. Т. Ивашкиным, ХП раз­личают:

По этиологии: алкогольный, билиарнозависимый, лекарственный, аутоиммун­ный, токсический, ишемический, гастродуоденальная патология, идиопатический. По клиническим признакам:

- Рецидивирующий (в фазе обострения или ремиссии);

- Болевой (с постоянной болью или приступами панкреатической колики);

- Псевдотуморозный (с холестазом, с нарушением проходимости ДПК);

- Латентный.

По признакам нарушения функций ПЖ:

- Экскреторная недостаточность;

- Инкреторная недостаточность;

- Экскреторная и инкреторная недостаточность. Осложнения:

Ранние: механическая желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, пор­тальная гипертензия, шок, плеврит, инфекционные (воспалительные инфиль­траты, гнойные холангиты, сепсис), гастодуоденальные язвы.

Поздние: признаки мальдигестии и мальабсорбции, рак ПЖ, псевдокисты, стриктуры и др.

334

Клиническая картина. Известны два основных проявления ХП - абдоми­нальная боль и панкреатическая недостаточность. Клинические синдромы ХП:

1. Болевой синдром. У большинства больных боль возникает через 15-30 ми­нут после еды, особенно после употребления жирной, жареной, острой, пряной пищи или приема алкоголя; локализуется глубоко в эпигастрии, быстро нарас­тает, становясь резкой. Она иррадиирует в спину, в левую и правую лопатки. При поражении тела и хвоста железы боль появляется в левом подреберье. При тотальном поражении - носит опоясывающий характер; сопровождается тошно­той и многократной рвотой, не приносящей облегчения.

2. Диспептический (панкреатическая диспепсия) — тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, вздутие живота, повышенное слюноотделе­ние, отрыжка воздухом или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, пан-креатогенные поносы (обильный жирный стул).

3. Внешнесекреторная недостаточность (синдромы мальдигестии и ма­льабсорбции). Наиболее рано страдает переваривание жиров, что проявляется чувством тяжести после еды, метеоризмом, умеренной потерей в весе, стеато-реей. Недостаток жиров может сопровождаться дефицитом жирорастворимых витаминов: А, Д, Е, К, хотя клиническая симптоматика витаминной недостаточ­ности развивается редко. При нарушении переваривания белков больных беспо­коит слабость, снижение иммунитета, значительная потеря в весе, сухость кожи, трофические нарушения, развитие анемии. Появляются поносы тонкокишечно­го типа до 2-4 раз в сутки, для которых характерна полифекалия. Углеводный обмен нарушается в последнюю очередь, что приводит к значительной потере в весе больных.

4. Внутрисекреторная недостаточность. Синдром нарушения внутренней секреции обусловлен снижением секреции инсулина и глюкагона, проявляется нарушением толерантности к глюкозе, развитием сахарного диабета. Для та­ких больных характерна склонность к гипогликемиям, развитию нейропатий, в то время как кетоацидоз и нефропатия встречаются редко. В терапии обычно требуется введение небольших доз инсулина.

При объективном обследовании определяется похудание, явления гипови­таминоза, болезненность в проекции поджелудочной железы при пальпации по Гротту, в зоне Шоффара, точке Дежардена, Мейо-Робсона.

Методы диагностики.

1. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.

2. Лабораторные методы:

- Клинический и биохимический анализ крови (увеличение лейкоцитов и появление нейтрофильного сдвига влево, ускорение СОЭ, увеличение фибриногена - при обострении. При сдавлении общего желчного протока отечной головкой ПЖ развивается холестатический синдром - желтуха, увеличение уровня прямого билирубина, активности щелочной фосфата-зы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП);

- Копрограмма (стеаторся, крсаторся, амилорея);

335

- Определение ферментов в крови (липаза, амилаза, трипсин), моче (диа­стаза) и кале (эластаза, липаза, трипсин);

- Тест на толерантность к глюкозе;

- Функциональные тесты (дуоденальное зондирование и секретин-панкрео-зиминовый, тест Лунда и др.).

3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости - наличие кальцификатов в области поджелудочной железы;

4. Контрастная рентгенография желудка с искусственной гипотонией — оценка контура головки ПЖ по развороту петли ДПК;

5. УЗИ ПЖ (в т. ч. эндоскопическое) неровность контура, изменение разме­ров, плотности, наличие псевдокист, кальцинатов;

6. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХП)Г -оценка главного панкреатического протока;

7. Компьютерная томография и ангиография, МРТ;

8. Сцинтиграфия ПЖ с метионином, меченым селеном.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Первичная профилактика предполагает исключение причин, приводящих к развитию ХП, имеет значение своевременная санация желчевыводящих путей, устранение их дискинезии, раннее выявление конкрементов в желчном пузыре и своевременное адекватное лечение, включая оперативное.

Программа первичной профилактики ХП включает активное выявление фак­торов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.

I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения ХП включает анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факторов риска.

Факторы риска ХП

1. Токсические (алкоголь, курение, наркомания).

2. Заболевания желчевыводящей системы, ДПК (ЖКБ, хронический холеци­стит, дискинезии, аномалии, язвенная болезнь, дивертикулы, дискинезии).

3. Нарушение режима и характера питания (избыток жирной, острой пищи, дефицит белка и витаминов).

4. Производственные вредности (свинец, мышьяк, ртуть, фосфор).

5. Длительный прием лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, тиа-зидовые диуретики, антибиотики, туберкулостатики, цитостатики, эстрогены и др.).

6. Вирусные инфекции (паротит, гепатит С, В, Коксаки, ЕСНО, цитомегало-вирус, инфекционный мононуклеоз).

7. Заболевания мезентериальных сосудов (атеросклероз, васкулит, тромбоз, эмболия).

8. Метаболические заболевания (нарушение кальциевого обмена при гипер-паратиреозе, гипертриглицеридемия, гемохроматоз).

336

9. Отягощенная наследственность по заболеваниям ПЖ.

10. Аутоиммунные заболевания (СКВ).

11. Психосоциальный стресс.

12. Хронические очаги инфекции.

II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ХП с осу­ществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устране­нию факторов риска. Важнейшее значение при этом имеют рациональное питание, отказ от вредных привычек, борьба с профессиональными факторами вредности, адекватное лечение заболеваний билиарного тракта, ДПК, обменно-метаболиче-ских заболеваний, осторожное использование лекарственных препаратов и т. д.

III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со­блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни», является непременным условием первичной профилактики ХП.

Вторичная профилактика. Цель вторичной профилактики ХП - снижение частоты рецидивов и предупреждение прогрессирования заболевания и разви­тия осложнений. Программа вторичной профилактики включает:

I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ХП, частыми обострениями и их адекватная немедикаментозная и лекарственная те­рапия в период обострения.

В период обострения важное значение имеет этиологическое лечение (ис­ключение употребления алкоголя, токсических факторов, терапия заболеваний других органов желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы, са­нация полости рта, нормализация питания.

Принципы диетического питания при ХП:

• Питание должно быть частым - примерно каждые 3-4 ч;

• Питание не должно быть обильным;

• Для исключения механического раздражения слизистой желудка продукты должны употребляться в перетертом виде;

• Необходимо увеличить употребление продуктов, содержащих белки (рыба, мясо, творог) до 140-160 г;

• Нужно сократить употребление продуктов, содержащих углеводы (сахар, мед), до 300-350 г;

• Необходимо сократить употребление продуктов, содержащих жиры, до 70-80 г;

• В диету не должны входить продукты, обладающие повышенным сокогон-ным действием (капустный отвар, рыбный и мясной бульоны);

• При возникновении сильных болей необходимо следовать лечебному голо­данию, но не более 1—2 дней.

337

 

Продукты, которые можно употреблять при лечении панкреатита:

• Хлеб и хлебобулочные изделия (хлеб пшеничный I и II сорта, подсушен­ный, сухари);

• Супы (овощные, куриные, крупяные, вермишелевые);

• Блюда из нежирных сортов мяса (курица, говядина, телятина) - котлеты, суфле, фрикадельки, рулеты, пюре);

• Рыбные блюда (рыба нежирных сортов отварная, паровая, куском);

• Яйца (омлет);

• Молоко и молочные продукты (творог, молоко, кефир, сыр);

• Жиры (масло сливочное несоленое, оливковое, рафинированное подсол­нечное);

• Овощные блюда (из моркови, картофеля, тыквы, свеклы, кабачков - пюре, отварные);

• Крупы и макаронные изделия (макароны, вермишель, овсяная, манная, гречневая, перловая крупы, рис - отварные, каши);

• Фрукты (несладкие, печеные яблоки, груши);

• Сладкие блюда (компоты, желе, кисели);

• Напитки (слабый чай, отвар из шиповника и пшеничных отрубей). Продукты, которые следует исключить из рациона при лечении панкре­атита:

• Супы (капустные, пшенные, крепкие мясные, грибные и рыбные навары);

• Блюда из жирных сортов мяса, жареные;

• Блюда из жирных сортов рыбы, жареные;

• Говяжий и бараний жир;

• Овощи и зелень (редис, капуста, репа, редька, брюква, щавель, шпинат);

• Копчености, колбасы и консервы;

• Острые блюда;

• Хлеб и хлебобулочные изделия (ржаной хлеб, сдобное тесто);

• Мороженое;

• Алкогольные напитки.

⇐ Предыдущая30313233343536373839Следующая ⇒

Поделиться: