Заболевания мочевыделительной системы

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Хронический пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, ту-було-интерстщиалъной зоны с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки. Заболевание часто принимает вялотекущее течение с периодическими обострениями.

Актуальность: Заболеваемость в России составляет 1000 на 100000 насе­ления. К группам риска развития заболевания относятся маленькие дети (девоч­ки), женщины репродуктивного возраста, лица пожилого и старческого возраста (чаще мужчины).

Этиология и патогенез. Наиболее частые возбудители заболевания - пред­ставители семейства Еп1егоЪас1еггасеае. В случае неосложненного пиелонефри­та - Е. соИ (80%), при осложненном - частота Е. соИ уменьшается до 40-30%, возрастает значение Рго1еи$ зрр., Р$еиаотопа$ & рр., грамположительных кок­ков - 8. заргорпуИсиз. 8. ерШегтШгз, Еп1еюсоссш/аесаШ, грибов, микробных ассоциаций. Персистированию инфекции способствует также возникновение безоболочечных форм возбудителей (Ь-форм- и протопласты), которые не вы­являются при обычном посеве мочи, но сохраняют патогенные свойства и лекар­ственную устойчивость и могут переходить в активные формы.

Среди факторов риска развития хронического пиелонефрита имеют значе­ние, прежде всего, нарушение уродинамики, бактериурия, иммуносупрессивные состояния.

Нарушение уродинамики наиболее часто обусловлено мочекаменной болез­нью, аномалиями почек - особенно наличием дополнительных сосудов, стрик­тур мочеточников, кистами почек. К нарушению оттока мочи приводят также опухоли мочевых путей, аденома простаты, рефлюксы на различных уровнях, нефроптоз и дистопия почек, беременность.

Бактериурия вследствие инфекции мочевыводящих путей развивается при дефлорационном цистите; при операциях, инструментальных вмешательствах на мочевыводящих путях, их наружном постоянном дренировании.

Иммуносупрессивные состояния чаще возникают при сахарном диабете; проведении иммуносупрессивной терапии; воздействии радиационных, хими­ческих, токсических, физических факторов (охлаждение, травма); обменных на­рушениях (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия).

Пути проникновения инфекции: уриногенный или восходящий (через уре­тру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего), гема­тогенный (при наличии очагов инфекции в организме), редко лимфогенный (на фоне острых и хронических кишечных инфекций).

Нарушения уродинамики и иммупосупрессивные состояния способствуют внедрению и размножению микроорганизмов, развитию воспалительного про-

341

 

цесса в тубулоинтерстициальной зоне, чашечно-лоханочной системе. Хрониче­ский пиелонефрит может быть исходом острого процесса или развиваться ис­подволь, постепенно.

Классификация. Различают обструктивный и необструктивный хрониче­ский пиелонефрит. Обструктивный пиелонефрит всегда развивается на фоне на­рушения уродинамики. Необструктивный пиелонефрит возникает без предше­ствующих структурно-функциональных изменений в почках и мочевыводящих путях. Выделяют фазы болезни: обострения или ремиссии. Обострение харак­теризуется наличием интоксикации, бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии, присоединением артериальной гипертензии или почечной недостаточности и др. По характеру течения выделяют латентное или рецидивирующее.

Код по МКБ-10: N11.9. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неу­точненный.

Клинические проявления:

1. Ощущение слабости, снижение работоспособности, повышенная утомля-мость, вялость;

2. Периодически возникающая субфебрильная лихорадка, чаще в вечернее время;

3. Болевой синдром в поясничной области (боль непостоянная, тупая, ною­щего или тянущего характера);

4. Артериальная гипертензия, необъяснимая другими причинами;

5. Сухость во рту, жажда, полиурия (обычно в поздних стадиях болезни);

6. Преобладание ночного диуреза над дневным мочевыделением (никтурия); Данные лабораторно-инструментальных исследований:

- Общий анализ мочи - снижение относительной плотности мочи, лейко-цитурия, бактериурия, микрогематурия, протеинурия (до 1, 0 г/сут, чаще от 0, 033 до 1, 0 г/л);

- Клинический анализ крови - умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ;

- Биохимический анализ крови: электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), обусловленные полиурией; повышение концентрации продуктов азотистого обмена (азот мочевины, креатинин) как признак развивающейся ХПН; преходящая азотемия может возникать в период обострений заболевания;

- Ультразвуковое исследование почек - неровность и деформация контура, уменьшение размеров почки, толщины ее паренхимы (изменение ренокор-тикального индекса), огрубение контура чашечек, деформация чашечно-ло­ханочной системы, а также наличие кист, конкрементов, аномалии развития;

- Рентгеновское исследование (обзорный снимок, экскреторная урография, мультиспиральная рентгеновская КТ) - позволяет выявить конкременты, аномалии развития почек и мочевыводящих путей, признаки нарушения оттока мочи (гидрокаликоз, пиелоэктазию, гидронефроз), уменьшение раз­меров, деформацию контуров и элементов чашечно-лоханочной системы одной или обеих почек.

342

В качестве дополнительного метода обследования является мультиспираль­ная КТ почек, позволяющая детализировать деструктивные изменения в почеч­ной паренхиме, уточнить состояние верхних мочевыводящих путей, почечных сосудов, паранефральной клетчатки, выявить опухолевые процессы.

Радионуклидные методы (динамическая нефросцинтиграфия) позволяют количественно оценивать функционирующую паренхиму почек, уточняя зоны рубцевания. МРТ применяют при непереносимости йодистых препаратов, а так­же у больных ХПН, которым введение контрастных веществ противопоказано.

Биопсия почек для диагностики большого значения не имеет в связи с очаго­вым характером поражения.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

Первичная профилактика пиелонефрита делится на этиологическую (на­правленную на предотвращение причинного фактора) и патогенетическую, на­правленную на устранение моментов, способствующих нарушению оттока мочи.

Этиологическая профилактика проводится путем воздействия на очаги инфекции и мочевую инфекцию. Для предупреждения пиелонефрита важное значение имеет ликвидация воспалительных очагов в мочевыводящих путях и половых органах, так как из них инфекция особенно часто попадает в почки. Особое значение придается лечению урогенитальных инфекций любой локали­зации, в том числе циститов, уретритов. Второй путь профилактики заключает­ся в воздействии на патогенную мочевую инфекцию до того, как она приводит к клиническому выраженному заболеванию пиелонефритом.

Патогенетическая профилактика заключается в устранени общих и местных неблагоприятных факторов, способствующих развитию заболевания, таких как переохлаждение, переутомление, неправильное питание. Целесообразна сана­ция очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, при­водящих к снижению иммунитета, таких как сахарный диабет, нормализация функции кишечника, устранить запоры, провести лечение сопутствующего дис-бактериоза. Эти меры предупреждения пиелонефрита целиком зависят от каж­дого человека и не требуют обращения к врачу. Для профилактики развития хронического пиелонефрита необходимо своевременное выявление и лечение заболеваний, которые нарушают отток мочи из мочевого пузыря (камни, суже­ние мочеиспускательного канала, аденома и рак предстательной железы и др.).

Динамические наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит, показывают, что спустя несколько лет более чем у 50% обнаруживается явный хронический пиелонефрит или латентно протекающий пиелонефрит. О1Ъш§ (1969), располагающий, большим числом наблюдений, справедливо отмечает, что почти у всех лиц с хроническим пиелонефритом в анамнезе имеются острые ата­ки воспалительного процесса в почках. Следовательно, лиц, перенесших острый пиелонефрит, в дальнейшем необходимо периодически обследовать, с учетом того, что заболевание может принять хроническое латентное течение. Доказано, что бактериальные антигены могут сохраняться длительное время после исчез-

343

 

новения из почечной паренхимы жизнеспособных микроорганизмов. Сохране­ние в почке очагов антигена впоследствии служит причиной прогрессирующих патологических изменений в ее паренхиме. Важно отметить, что если микроорга­низмы в почке переходят в стадию протопласта, то определить их наличие обыч­ными бактериологическими методами посева невозможно, хотя инфекционный процесс в почечной паренхиме продолжается. В этом заключается трудность по­следующего лечения и диагностики остаточных явлений острого пиелонефрита. Персистенция воспалительного процесса в почке, после острого пиелонеф­рита, несмотря на продолжающееся антибактериальное лечение чаще может быть обусловлена:

1. Приобретенной резистентностью микроорганизмов к лекарственным пре­паратам;

2. Появлением нового бактериального возбудителя, обладающего большой вирулентностью;

3. Недостаточно полным устранением обструктивного процесса в мочевых путях, продолжающего нарушать пассаж мочи;

4. Недостаточным общим лечением, недостаточной дозировкой лекарствен­ных средств либо неадекватными сроками лечения;

5. Сохранением в почечной паренхиме конгенитальных диспластических очагов, недоразвитых нефронов;

6. Недоступностью воспалительного очага в почке для лекарственного пре­парата в соответствующей концентрации;

7. Наличием в почке рубцово-воспалителышх изменений, нарушающих вну-трипочечную уродинамику;

8. Изменением общего состояния больного, существованием в организме скрытых экстраренальных воспалительных очагов.

Со временем пиелонефрит может привести к почечной недостаточности, нефрогенной гипертонии, камнеобразованию. Это еще раз показывает, какую исключительно важную роль играет своевременное распознавание острого пие­лонефрита и своевременное энергичное лечение. Последнее является своеобраз­ной профилактикой последующего развития хронического пиелонефрита и его осложнений.

С целью профилактики пиелонефрита здоровым лицам целесообразно:

1. Увеличить суточный диурез (объем выделяемой мочи при отсутствии противопоказаний) за счет употребления некалорийной жидкости в количестве более 2 л/сут. Норма потребляемой жидкости для здорового человека составляет 25 мл на 1 кг массы тела.

2. Своевременно и регулярно опорожнять мочевой пузырь.

3. Тщательно соблюдать правила личной гигиены мочевыводящих и поло­вых органов.

4. Исключить переохлаждения.

5. Избегать катетеризации мочевого пузыря.

6. Своевременно проводить коррекцию нарушений уродинамики (на фоне аномалий развития мочевой системы, МКБ и т.д.), лечение заболеваний пред-

344

стательной железы (доброкачественной гиперплазии, простатита), гинекологи­ческой патологии.

7. Исключить частый прием нестероидных анальгетиков.

Необходимо соблюдение правильного режима жизни, здорового образа жизни, устранение функциональных расстройств уродинамики (при гормональ­ном дисбалансе у женщин, применении контрацептивов, менопаузе и т.д.), реф­лекторных нарушений мочевыведения (при заболеваниях органов малого таза).

Необходимо своевременное выявление и по возможности устранение при­чин, препятствующих нормальному оттоку мочи (конкременты, стриктуры мо­четочников, аденома простаты и др.).

Известно, что пиелонефрит наиболее часто развивается на фоне мочека­менной болезни, и при наличии установленного мочекислого диатеза целесо­образно ввести некоторые ограничения в диету. При уратурии диета должна быть построена таким образом, чтобы можно было рассчитывать на уменьше­ние кислотности мочи («ощелачивание»). Рекомендуется включить в пищевой рацион овощи (картофель, морковь, свекла), фрукты и ягоды (дыня, лимо­ны, персики, апельсины, некислые яблоки) и их соки. Ограничивают мясные и рыбные продукты (селдь, шпроты, сардины, почки, печень, свинина, индей­ка, курица), бобовые, яйца, зерновые, жиры. Увеличивают количество вводи­мой в организм жидкости до 1, 5-2, 0 л. Рекомендуется чай с лимоном или мо­локом, отвары шиповника, компоты из свежих или сушеных фруктов. Таким больным не стоит применять для напитков клюкву, бруснику, которые «под­кисляют» мочу. Один раз в 7-10 дней в пищевой рацион показано включение разгрузочных дней.

При оксалурии необходимо исключить продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты и включить в диету продукты богатые магнием (пшеничные и ржаные отруби; овсяная, гречневая и перловые крупы). Ограничивают в диете: щавель, шпинат, свеклу, бобы, ревень, инжир, петрушку, сливу, землянику, кры­жовник, какао, кофе, крепкий чай, печень, почки, язык, мозги, студни, бобовые, мясные, грибные, рыбные бульоны и соусы. Несколько ограничивают поварен­ную соль и углеводы. Из овощей и фруктов рекомендуется цветная и белоко­чанная капуста, чечевица, огурцы, репа, спаржа, яблоки, айва, виноград, груша, кизил. При обострении заболевания необходимо ограничить употребление мо­лочных продуктов, содержащих много кальция. При отсутствии задержки мочи больным рекомендуется выпивать до 1, 5-2, 0 л жидкости в сутки.

Диета при фосфатурии должна быть направлена на подкисление мочи с це­лью создания препятствий для образования и выпадения в осадок фосфатных солей и для выделения кальция с мочой. В пищевом рационе рекомендуется включать мясные продукты, птицу, рыбу, яйцо, крупы без молока, овощи (зеле­ный горошек, тыква), грибы, кислые сорта яблок, клюкву, бруснику, компоты, кисели и морсы, некрепкий чай и кофе, отвар шиповника, мед, сахар. Ограни­чивают копчености, соленья, молоко и молочно-кислые продукты, кулинарные жиры, картофель, салаты овощные, винегреты, овощные консервы, пряности, фруктовые, ягодные и овощные соки.

345

 

Вторичная профилактика. Целью вторичной профилактики является пред­упреждение рецидивов и дальнейшего прогрессирования хронического пиело­нефрита. Программа вторичной профилактики включает адекватное лечение обострения заболевания. В этом случае необходимо назначить режим в зависи­мости от состояния больного и активности процесса. В случаях тяжелого обо­стрения процесса (сильная боль, выраженная лихорадка, интоксикация), некон­тролируемая артериальная гипертензия; прогрессирующее ухудшение функции почек; нарушение уродинамики, требующее восстановление оттока мочи; ин-теркурентные заболевания, ухудшающие течение заболевания — показана госпи­тализация.

Диета больных хроническим пиелонефритом близка к физиологической. При отсутствии нарушения оттока мочи и признаков застойной сердечной недо­статочности показано достаточное количество жидкости - 1, 5-2, 0 л ежеднев­но. Артериальная гипертензия диктует ограничение содержания соли, признаки хронической почечной недостаточности - уменьшение количества белка.

Назначаются препараты, обладающие высокой антибактериальной актив­ностью, широким спектром действия, отсутствием нефротоксичности, в вы­соких концентрациях выделяться с мочей. При хроническом пиелонефрите их назначают в соответствии со спектром чувствительности возбудителя, выявленного при посеве средней порции мочи. Учитывая высокую нефро-токсичность многих антибактериальных препаратов, таким больным показа­ны цефалоспорины, фторхинолоны, защищенные пенициллины, реже - ами-ногликозиды. При выявлении инфекций, вызванных синегнойной палочкой (Р. Аеги%1поха), целесообразно применение карбенициллина, тикарциллинов, азлоциллина.

После отмены антибиотиков, иногда в комбинации с ними, чаще для про­филактики обострений хронического пиелонефрита назначают другие антими­кробные средства - нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин), налидиксовую кислоту (невиграмон), ко-тримоксазол (бисептол), препараты пипемидиевой кислоты (палин).

При использовании антимикробных препаратов необходимо учитывать рН мочи: увеличение активности в кислой среде (рН < 5, 5) отмечено для аминопени-циллинов, норфлоксацина, нитрофуранов, налидиксовой кислоты, в щелочной среде - для аминогликозидов, цефалоспоринов, карбенициллина, сульфанила­мидов, эритромицина, клиндамицина. Наличие ХПН требует коррекции анти­бактериальной терапии: в обычной дозе можно назначать антибиотики, мета-болизируемые печенью - азитромицин (сумамед), доксициклин, пефлоксацин (абактал), хлорамфеникол, цефаклор. Таким лицам не рекомендуется назначать аминогликозиды, тетрациклины, нитрофураны, ко-тримоксазол.

При обострении обструктивного пиелонефрита необходима консультация уролога для воостановления оттока мочи.

Критерии эффективности проводимой терапии:

1. Нормализация температуры тела;

2. Исчезновение болевого синдрома и дизурии;

346

 

3. Нормализация показателей периферической крови (количество лейкоци­тов, сдвиг формулы влево, СОЭ);

4. Исчезновение бактериурии;

5. Снижение или стойкое отсутствие лейкоцитурии, протеинурии;

6. Улучшение функциональных показателей почек.

Ранее широко применяемые аминопенициллины (ампициллин, амоксицил-лин) в настоящее время используются только для лечения пиелонефрита бере­менных. Препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам), назнача­ют амоксициллин + клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки или парентерально по 1, 2 г 3 раза в сутки - 7-10 дней. Используются цефалоспорины первого по­коления (цефазолин и др.), избирательно действующие на грамположительные кокки, включая пенициллинорезистентные штаммы (51ар}]у1ососси$ аигеиз). Бо­лее широким спектром активности, включая кишечную палочку и ряд других энтеробактерий, обладают цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.). При осложненных инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приема внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Среди цефалоспоринов 3-го поколе­ния некоторые препараты (цефтазидим, цефоперазон и ингибиторзащищенный цефалоспорин цефоперазон+сульбактам) активны против синегнойной палоч­ки. Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Рзеис/отопаз аеги^тоза, более активны в отношении грамположительных кокков. Препарата­ми выбора в лечении пиелонефрита являются фторхинолоны первого поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципролет), которые являются активными в отноше­нии большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что дает возмож­ность приема 1-2 раза в сутки. Препараты хорошо переносятся больными, нахо­дятся в высоких концентрациях в моче, крови, ткани почки и могут применяться внутрь и парентерально (исключение норфлоксацин применяется только перо-рально). Препараты 2-го поколения фторхинолонов: леволет Р, ломефлоксацин, спарфло, моксифлоксацин - обладают существенно более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков»), чем в отношении грамотрицательных бактерий. Препараты выбора в лечении и про­филактике пиелонефрита приведены в таблице 55, 56.

347

 

Таблица 55

⇐ Предыдущая31323334353637383940Следующая ⇒

Поделиться: