Особенности профилактики отдельных форм гломерулонефритов.

Первичная профилактика мезангиопролиферативного гдомерулонефрита. В профилактике важная роль отводится лечению хронических очагов инфек­ции. Значение санации очагов инфекции (наиболее часто - тонзиллэктомии)

355

очевидно для вторичной профилактики 1§А-нефропатии. Тонзиллэктомия по­зволяет снизить число эпизодов макрогематурии, уменьшает протеинурию и концентрацию 1§А сыворотки крови. С целью вторичной профилакти­ки 1§А-нефропатии рекомендуется также проведение кратковременного курса антибиотиков при острой респираторной вирусной или желудочно-кишечной инфекции. С целью нефропротекции рекомендуются ингибиторы АПФ, соблю­дение бессолевой диеты.

Первичная профилактика мезангиокапиллярного гломерулонефрита (МКГШ. Меры первичной и вторичной профилактики МКГН в значительной степени определяются заболеванием, на фоне которого развилось заболевание. Свое­временная противовирусная терапия НСУ-инфекции предупреждает появление криоглобулинемии и развитие криоглобулинемического гломерулонефрита, адекватная антибактериальная терапия при инфекционном эндокардите способ­на замедлить течение МКГН, известно уменьшение выраженности МКГН после успешно проведенной туберкулостатической терапии, своевременное радикаль­ное лечение злокачественных опухолей способствует предупреждению паране-опластического МКГН.

Первичная профилактика быстро прогрессирующего гломерулонефри­та не осуществима, поскольку его развитие трудно предсказуемо, достоверно не установлены факторы риска развития. Для профилактики первоочередное значение приобретает формирование регистров, включающих значительное число пациентов и обеспечивающих возможность длительного наблюдения за ними, благодаря чему можно рассчитывать на выделение достоверных и по­тенциально устранимых факторов риска.

Профилактика болезни минимальных изменений. Первичная профилакти­ка идиопатической формы не разработана. Предупреждение поражения почек у лиц с атопией и аллергическими реакциями возможно при установлении кон­кретной причины этих реакций (ингаляционные, пищевые аллергены, укусы на­секомых, вакцины) при устранении контактов с аллергенами, применении мер по десенсибилизации, соблюдении гипоаллергенной диеты, активной терапии ассоциированных с Т-хелперами заболеваний (бронхиальная астма, атопиче-ский дерматит). Своевременное выявление и адекватное лечение этиологически связанных с минимальными изменениями клубочков лимфопролиферативных заболеваний (лимфом) и злокачественных солидных опухолей (рак легких, по­чек, кишечника).

Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Меры первичной профилактики не разработаны. Для предупреждения вторичных форм ФСГС имеют значение своевременная диагностика и лечение вирусных инфекций (ВИЧ, парвовирус В19, вирус Коксаки, аденовирусы), рефлюкс-нефропатии, почечной дисплазии, реноваскулярной болезни, выяснение факта приема и отмены некоторых ле­карственных средств, употребления героина. Профилактика ФСГС, связанного с ожирением, заключается в снижении избыточной массы тела, изменением об­раза жизни, диетой, лекарственными и другими методами.

356

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Хроническая болезнь почек (ХБП) - повреждение почек продолжительно­стью более Змее,, проявляеющееся структурными и/или функциональными на­рушениями деятельности органа.

Термин предложен в 2002 г. национальным почечным фондом США для обо­значения любого поражения почек независимо от его характера и природы.

Актуальность: этиология ХБП разнообразна и включает все причины пора­жений почек - от врожденных или наследственных дефектов до аутоиммунных, метаболических или ятрогенных воздействий. Патология почек и мочевыводя-щих путей по данным ВОЗ (2000 г.) ежегодно приводит к смерти ~ 1 млн человек из 30-35 млн лиц, умирающих от всех хронических заболеваний.

Этиопатогенез. Среди факторов, предрасполагающих к развитию ХБП, сле­дует выделять состояния, способствующие развитию патологии сердечно-сосу­дистой системы и, как одного из ее составляющих - ХБП. К факторам риска развития ХБП, на которые можно воздействовать с целью замедления нрогрес-сирования заболевания (потенциально модифицируемые), относятся:

• Персистирующая активность основного заболевания;

• Сахарный диабет;

• Протеинурия (микроальбуминурия);

• Системная артериальная гипертензия;

• Высокобелковая диета;

• Дислипопротеидемия;

• Увеличение активности симпатической нервной системы;

• Анемия;

• Табакокурение;

• Нарушения кальций-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз);

• Хроническое воспаление;

• Сопутствующие заболевания: инфекции, обструкция мочевыводящих пу­тей, сердечная недостаточность, ожирение, беременность;

• Ятрогенные факторы (прием анальгетиков, нестероидных противовос­палительных препаратов, введение рентгеноконтрастных препаратов, нефротоксичных антибиотиков).

К немодифицируемым факторам риска относятся: возраст, мужской пол, раса, врожденное уменьшение количества функционирующих нефронов, гене­тическая предрасположенность.

Независимо от воздействия первичных этиологических факторов, поддер­живают прогрессирование хронической болезни почек неспецифические меха­низмы, приводящие к развитию гломерулосклероза тубулоинтерстициального склероза и к нефрофиброзу. К этим механизмам относят внутриклубочковую гипертензию, гиперфильтрацию, гипоксию интерстиция, нарушение почечного транспорта белка и др.

Классификация: деление ХБП на стадии основано на оценке функции по­чек по уровню скорости клубочковой фильтрации, вычисленной по специаль-

357

 

ным формулам и позволяющей оценить массу действующих нефронов. В соот­ветствии с величиной показателя СКФ выделяют пять стадий ХБП (табл. № 57).

Таблица 57

Стадии ХБП

Стадия	Характеристика	СКФ (мл/мин 1, 73м2)	Рекомендуемые мероприятия
	Факторы риска (повышен­ная вероятность развития ХБП)	> 90	Наблюдение; мероприятия по предотвращению раз­вития патологии почек
I	Признаки нефропатии, нормальная СКФ	> 90	Диагностика и лечение основного заболевания, сни­жение риска возникновения и замедление прогрессиро-вания сердечно-сосудистых заболеваний.
И	Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ	60-89	Оценка скорости прогресси-рования ХБП
III	Умеренное снижение СКФ	30-59	Нефропротекция, кардио-протекция, выявление и ле­чение осложнений ХБП
IV	Тяжелое снижение СКФ	15-29	Подготовка к ЗПТ
V	Терминальная ХПН	< 15 или лече­ние диализом	ЗПТ

Диагностика. Собственно для диагностики ХБП необходимо провести клинико-лабораторные исследования, которые позволяют выявить изменения в анализах мочи (протеинурия, изменение осадка мочи), изменения в биохими­ческом анализе крови, обусловленные поражением почек. Инструментальные исследования позволяют оценить изменение структуры почечной ткани по дан­ным морфологического исследования или по данным визуализирующих мето­дик. Функциональные исследования позволяют выявить снижение СКФ (менее 60 мл/мин/1, 73 м) длительностью не менее 3 мес.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Первичная профилактика ХБП предусматривает прежде всего проведе­ние мероприятий, направленных на предотвращение развития и прогрессирова-ния сердечно-сосудистых заболеваний. Целесообразно в общей популяции на­селения выделить группы риска развития ХБП, которые включают:

• Лиц старше 50 лет;

• Больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС; сердечной недоста­точностью; артериальной гипертензией);

• Больных страдающих сахарным диабетом, анемией;

• Родственники больных ХБП.

358

Таких пациентов необходимо наблюдать и регулярно проводить анализ мочи (с использованием тест-полосок или выполненный обычным методом, общепри­нятым в современной отечественной практике).

Тест на микроальбуминурию (МАУ) у лиц, страдающих сахарным диабе­том или артериальной гипертензией, у которых не выявляют протеинурию при обычном исследовании мочи; в основе ее лежит повышенная проницаемость клубочкового фильтра как результат системной дисфункции эндотелия клубоч-ковых капилляров. Развитие дисфункции эндотелия способствует прогрессиро-ванию генерализованной сосудистой патологии и повышению риска сердечно­сосудистой смерти. Под МАУ подразумевают выделение с мочой минимальных количеств альбумина (30-300 мг/сут). Предпочтительнее определять МАУ в порциях мочи, собранной за сутки. Можно определять и в разовой пробе мочи, предпочтительнее в утренней, но тогда необходимо определить отношение кон­центрации альбумина в моче к концентрации в ней креатинина. В соответствии с критериями национального почечного фонда США, нормой считают экскре­цию альбумина, составляющего 17 мг на 1 г креатинина для мужчин и 25 мг на 1 г креатинина - для женщин. В случае обнаружения МАУ необходимо на­чинать мероприятия для рено- и кардиопротекции.

При наличии белка в разовой пробе мочи необходимо определить суточную экскрецию белка. В амбулаторных условиях выраженность протеинурии мож­но оценить и при исследовании разовой порции мочи: используют отношение концентрации белка (мг) к концентрации креатинина (г) в этой же порции мочи.

Определение концентрации креатинина в плазме крови с последующим рас­четом величины СКФ. Для оценки функционального состояния почек рекомен­довано использовать показатель, характеризующий степень сохранности/утраты массы действующих нефронов - скорость клубочковой фильтрации.

Для типичных стандартных ситуаций используются расчетные методы опре­деления СКФ. Наиболее приемлемые для этих целей уравнения МОКО:

СКФ=170 х (Сгр хО, 0113)-^0/9999х В⁰" ⁷⁶ х (1Гр х 2, 8)°" х А⁰'³¹⁸,

где СКФ - скорость клубочковой фильтрации, мл/(мин х!, 73 м²),

Сг р — концентрация креатинина в сыворотке крови, (мкмоль/л);

В - возраст (годы);

Ур - концентрация мочевины в сыворотке крови, (ммоль/л);

А - концентрация альбумина в сыворотке крови, (г/дл).

В амбулаторной нефрологической практике часто используют формулу Ко-крофта-Гаулта: С= (140-В) х (М)/72 х Сгр_г, где:

В - возраст, г; М - масса тела, кг;

Сгр_г - концентрация креатинина в сыворотке крови, мг/дл.

Полученное значение у женщин следует умножить на 0, 85.

В нетипичных ситуациях функцию почек необходимо оценивать по клирен­су креатинина на основании измерения его концентрации в крови и моче.

К таким ситуациям относится:

• Очень пожилой возраст (более 80 лет) пациентов;

359

 

• Нестандартные размеры тела (пациенты с ампутированными конечностями)

• Выраженное истощение или ожирение;

• Заболевание скелетной мускулатуры;

• Параплегия и квадриплегия;

• Вегетарианская диета;

• Быстрое изменение функционального состояния почек;

• Перед назначением нефротоксических препаратов.

В ряде случаев для выявления ХБП, протекающего без мочевого синдрома и сохранной функции почек, необходимо проведение ультразвукового исследо­вания, позволяющего оценить размеры почек и структурные изменения в них.

В случае выявления хронической болезни почек с целью замедления про-грессирования заболевания необходимо длительное динамическое наблюдение за пациентом. В зависимости от характера заболевания больные могут наблю­даться врачами различных специальностей. При сохранной функции почек больные с обструктивной нефропатией, инфекцией мочевыводящих путей на­блюдаются врачами общей практики с привлечением урологов; больные сахар­ным диабетом с момента выявления диабетической нефропатии наблюдаются совместно эндокринологами и нефрологами; больные гломерулонефритом, по­лучающие иммуносупрессивную терапию, должны наблюдаться нефрологом. В случае выявления ХБП в третьей стадии и выше больные должны наблюдать­ся в обязательном порядке нефрологом.

Вторичная профилактика ХБП направлена на торможение прогрессиро-вания заболевания и предупреждение его осложнений (прежде всего, сердечно­сосудистых). Для этих целей используют методы рено- и кардиопротекции. Ре-нопротекция предполагает воздействие на артериальную гипертензию с целью нормализации уровня артериального давления на протеинурию (снижение ее до минимального уровня), механизмы пневмофиброза.

С целью достижения целевого уровня артериального давления (менее 130/80 мм рт. ст.) необходимо ограничить потребление соли (суточное потре­бление не более 3 г), применять комбинированную гипотензивную терапию, включающую ингибиторы АПФ, диуретики, недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил), в-адреноблокаторы.

Предпочтение отдается и АПФ или блокаторам АТ1-рецепторов АТ II (БРА). Поскольку иАПФ и БРА оказывают ренопротективное действие независимо от.системного гипотензивного эффекта, их необходимо назначать независимо от показателей АД всем больным с любой нефропатией (особенно при показа­телях суточной протеинурии, превышающих 0, 5 г/сут, а также при ХБП III ста­дии). Для усиления антипротеинурического эффекта можно использовать ком­бинацию препаратов иАПФ и БРА или с недигиропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов.

При избыточной массе тела (индекс массы тела более 21 кг/м²) необходимо добиваться снижения веса. Использование низконатриевой (до 3, 0 г поваренной соли в сутки) и малобелковой (0, 6—0, 7 г/кг массы тела) диеты усиливает также антипротеинурический эффект иАПФ или БРА при ХБП III.

360

Устранение анемии является необходимым, поскольку является не только од­ним из симптомов ХБП, но и фактором ее прогрессирования. Больным с анеми­ей на фоне ХБП необходимо исследовать показатели обмена железа: ферритин сыворотки- (снижение < 100 мкг/д при дефиците железа в организме, насыщение трансферрина < 20% и/или процент гипохромных эритроцитов). При необходи­мости назначают препараты железа и эритропоэтина. Целевой уровень гемогло­бина- 120 г/л.

Устранение гиперлипидемш обусловлено необходимостью замедления процессов атерогенеза, способствующего развитию склеротических и фибро-тических изменений в почечной паренхимы. Особенно актуальным становится назначение статинов для больных сахарным диабетом, оказывающих дополни­тельно антипролиферативный и штиоксидантный эффект. Показаниями для на­значения гиполипидемических препаратов является и наличие дополнительных факторов риска развития сердечко-сосудистых заболеваний, таких как курение, избыточная масса тела, нарушение толерантности к глюкозе. При выраженной гипертриглицеридемии предпочтительно назначение фибратов.

В целом, прогноз и качество жизни больных хронической болезнью почек в дальнейшем в значительной мере зависят от мер вторичной профилактики, на­правленных, прежде всего, на предупреждение развития и замедление прогрес­сирования сердечно-сосудистых заболеваний.

⇐ Предыдущая31323334353637383940Следующая ⇒

Поделиться: