Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОТРАВЛЕНИЯ



РАЗРАБОТЧИКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Главный редактор Остапенко Юрий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, директора ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России

 

Ильяшенко К.К. д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского
Бочков И.В. Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница», главный внештатный токсиколог Волгоградской обл.
Емцов В.И.   к.м.н, главный врач ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница»
Соловьёв М.В. Заведующий приемным отделением ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница»
Парфенов К.В. Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница»
Лиманцева Л.Ю.   Заведующая токсикологическим отделением ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница»
Белова М.В. к.х.н,  старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского
Клюев А.Е. к.х.н, старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского
Попович А.Р. Заведующий химико-токсикологической лабораторией ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница» 
Страхов С.И. к.м.н. заведующий детским токсикологическим центром ГБУЗ ДЗ г. Москвы «Детская клиническая больница № 13 им. Н.Ф.Филатова»

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

  Обозначения и сокращения 4
1 Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций 5
2 Актуальность, эпидемиология, классификация отравлений наркотиками и психодислептиками 7
3 Общие сведения: этиология, патогенез, особенности клинической картины отравления 8
3.1 Наркотики группы опия, опиоиды (Т40-Т40.4) 8
3.2 Психодислептики (Т40.7-Т40.9) 11
4. Диагностика: общие принципы клинической, химико-токсикологической диагностики, особенности диагностики при отдельных видах отравлений наркотиками и психодислептиками 16
4.1 Клиническая диагностика 16
4.2. Химико-токсикологическая лабораторная диагностика 20
4.3. Неспецифические методы лабораторной, инструментальной диагностики 25
5. Лечение: общие принципы терапии отравлений наркотиками и психодислептиками, лечение отдельных видов отравлений 26
5.1 Общие принципы лечения пациентов с отравлением наркотиками и психодислептиками 26
5.2 Лечение отдельных форм отравлений 25
  Рекомендуемая литература 39
  Литература 40

 



ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АД - Артериальное давление
АМФ - Амфетамин
ВЭЖХ - Высокоэффективная жидкостная хроматография
ГБО - Гипербарическая оксигенация
ГЖХ - Газожидкостная хроматография
ГХ-МС - Газовая хроматография-масссепктрометрия
ГХН - Гипохлорит натрия
ДГПЖ - Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
ЗЧМТ - Закрытая черепно-мозговая травма
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИФА - Иммуноферментный анализ
ИХА - Иммуно-химический анализ
КТ - Компьютерная томография
КОС - Кислотно-основное состояние
ЛФК - Лечебная физкультура
МАМ - Моноацетилморфин
МДМА - Метиле́ндио́ксиме́тамфетами́н
МКБ10 - Международная классификация
МРТ - Магнито-резонансная томография
ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения
ПАВ - Психоактивное вещество (вещества)
ТГК - Тетрагидроканнабинол
ТСХ - Тонкослойная хроматография
УЗИ - Ультразвуковое исследование
УФО - Ультрафиолетовое облучение
УФОК - Ультрафиолетовое облучение крови
ФБС - Фибробронхоскопия
ХТИ - Химико-токсикологическое исследование
ЦВД - Центральное венозное давление
ЦНС - Центральная нервная система
ЧСС - Частота сердечных сокращений
ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - Электрокардиография (кардиограмма))
ЭЭГ - Электроэнцефалография
PCP - 1-(1-фенилциклогексил)-пиперидин (фенциклидин)

 

 



МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:

· электронные базы данных (MEDLINE, КИПТС “POISON”, версия 3.1, INCHEM IPCS WHO);

· консолидированный клинический опыт ведущих специализированных центров по лечению острых отравлений химической этиологии, клинических токсикологов Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга.

· тематические монографии, учебники, руководства, опубликованные в период 1977-2012 г.

 

Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:

· консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по

специальности «токсикология»);

·  оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

 

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Уровень А Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров и метаанализов. Систематический обзор – системный поиск данных из всех опубликованных клинических испытаний с критической оценкой их качества и обобщения результатов методом метаанализа.
Уровень В Умеренная достоверность Основана на результатах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
Уровень С Ограниченная достоверность Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай-контроль»
Уровень D Неопределен-ная достоверность Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев

 

Индикаторы доброкачественной практики ( Good Practice Points - GPPs ):

· Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

· Экономический анализ:    не проводился

Метод валидизации рекомендаций:

· внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава

России по специальности «токсикология»);

· внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

· рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

Открытое обсуждение клинических рекомендаций:

  • первое открытое заслушивание было проведено во время научно-практической

конференции «Эффективность состояния и организация токсикологической службы Уральского федерального округа в совершенствовании оказания помощи больным с острыми отравлениями»,  Екатеринбург 19-20.09.2013 г.;

  • в форме дискуссий, проведенных на круглом столе, посвященном обсуждению

Федеральных клинических рекомендаций, было проведено обсуждение на секции «клиническая токсикология» во время 4-го Всероссийского съезда токсикологов 7.11.2013 (г. Москва);

  • предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте

русскоязычных клинических токсикологов для того, чтобы лица, не участвующие в съезде имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций;

Рабочая группа:

Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Содержание.

Рекомендации включают достаточно подробное описание последовательных действий врача-токсиколога, анестезиолога-реаниматолога в определенных клинических ситуациях, связанных с воздействием наркотиков и психодислептиков вследствие их передозировки. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах.

Гарантии.

Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.

Обновление. По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2006-2013 годах.

Самодостаточность.

Формат клинических рекомендаций включает определение заболеваний этой группы, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления в зависимости от вида психоактивного вещества, диагностику, различные виды лечения в соответствии с тяжестью отравления, отсутствием или наличием осложнений, а также с выделением особенностей детского возраста. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

Аудитория.

Клинические рекомендации предназначены медицинским работникам, оказывающим первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь; специализированную стационарную медицинскую помощь, том числе: в неспециализированных лечебных подразделения медицинских организаций медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам скорой и неотложной медицинской помощи, врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам); в специализированных стационарных подразделения медицинских организаций: врачам-токсикологам, анестезиологам-реаниматологам, а также врачам – психиатрам-наркологам.

 

 2. АКТУАЛЬНОСТЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЕНИЙ НАРКОТИКАМИ И ПСИХОДИСДЛЕПТИКАМИ

 Больные с диагнозом «отравление наркотиками и психодислептиками», другими психоактивными веществами (ПАВ), в среднем составляют до 20% и более всех экстренно поступающих в токсикологические отделения. Структура острых отравлений такими веществами по данным различных токсикологических центров широко варьирует: - от 40 до 74% случаев представлена отравлениями медикаментами, преимущественно психотропного действия, и от 12 до 20% - наркотиками. По данным Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы смертность вследствие отравления наркотиками (преимущественно группы опия и опиоидами) составляет до 14-18% всех умерших от острых отравлений, причем эта величина не имеет тенденции ск снижению.

Токсикологическая ситуация, сложившаяся во многих странах Мира, в том числе в России, характеризуется ростом употребления различных наркотических и одурманивающих средств и, соответственно, не снижающимся количеством острых отравлений этими препаратами. Это обстоятельство делает актуальной разработку федеральных клинических рекомендаций (протокола) по теме отравления наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ (в соответствии с Законом РФ №3-ФЗ от 8.01.98 «О наркотических средствах и психотропных веществах»), а также  с изменениями и дополнениями от: 06 февраля, 17 ноября 2004 г.; 8 июля 2006 г.; 4 июля 2007 г. ; 22 июня, 21, 31 декабря 2009 г. ; 21 апреля, 3, 30 июня, 29 июля, 30 октября, 27 ноября, 8 декабря 2010 г. ; 25 февраля, 11 марта, 7 июля, 6 октября, 8 декабря 2011 г. ; 22 февраля, 3 марта, 23 апреля, 18 мая, 4 сентября, 1 октября, 19, 23 ноября 2012 г. ; 4, 26 февраля 13 июня, 10 июля 2013 г.) включает следующие группы:

- Наркотические средства - вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения;

- Психотропные вещества (ПС) - вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы, не включенные в список наркотиков;

- Прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ - вещества, часто используемые при производстве, изготовлении, переработке наркотических средств и психотропных веществ;

- Аналоги наркотических средств и психотропных веществ - запрещенные для оборота в РФ вещества синтетического или естественного происхождения, химическая структура и свойства которых сходны с химической структурой и свойствами наркотических средств и психотропных веществ, психоактивное действие которых они воспроизводят;

- Препарат смесь веществ, содержащая одно или несколько наркотических средств и психотропных веществ.

Следует заметить, что этот Перечень периодически дополняется различными новыми веществами, вызывающими зависимость и связанные с этим проблемы.

В соответствии с МКБ-10 острые отравления этими препаратами имеют следующую кодировку, в которой используется токсикологическая квалификационная оценка отравлений с буквенным знаком «Т». В соответствии с целью данных рекомендаций виды препаратов, вызывающих отравление относятся к группе, имеющей шифр - Т40 обозначающей отравления наркотиками и психодислептиками, и в частности:

Т40.0 отравление опием

Т40.1 отравление героином

Т40.2 отравление другими опиоидами (кодеином, морфином)

Т40.3 отравление метадоном

Т40.5 отравление кокаином

Т40.6 отравление другими и неуточненными наркотиками

Т40.7 отравление каннабисом (производными)

Т40.8 Лизергидом (LSD)

Т40.9 отравление другими и неуточненными психодислептиками (галлюциногенами)

 мескалином, псилоцином, псилоцибином

Особенностью классификации отравлений, содержащейся в МКБ10, является компоновка групп не по преимущественному клиническому эффекту или механизму действия, но по цели использования химических, в том числе лекарственных веществ. Это касается и группы Т40, содержащей помимо опиатов и опиоидов кокаин, лизергиды. С практической точки зрения наибольшее значение представляют препараты, обычно объединяемые как опиаты и опиоиды и вызывающие сходный клинический эффект при отравлении, а также каннабис и другие психодислептики. Случаи обращения за токсикологической медицинской помощью при воздействии лизергида практически не встречаются или, во всяком случае, не диагностируются. Поскольку клиническая картина, осложнения, исходы отравления кокаином близки таковым при отравлении амфетаминами (группа Т43.6), указанные наркотики выделены в отдельный проект клинических рекомендаций.     

Помимо указанной в МКБ10 используется классификация в разделе  «Психические и поведенческие расстройства» кодирующийся с помощью латинской буквы "F", однако, с клинической точки зрения, касающейся преимущественно проблемы лечения острого отравления, а не наркотической зависимости, эта классификация в клинической токсикологии не является ведущей.

В практической работе врача, оказывающего помощь такому пациенту, используются также классификация по трем ведущим принципам, в частности

1) по причине их развития (случайные и преднамеренные, в т.ч. криминальные);

2) по условиям возникновения (бытовые, ятрогенные),

3) по пути поступления ядов (ингаляционные, пероральные,  накожные, инъекционные),

4) оценивая степень тяжести, различают легкие, средней тяжести, тяжелые и смертельные отравления.

5)нозологическая классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (например, отравление метамфетамином), группы родственных веществ (опиоидами) или целому виду химических соединений, объединенных общностью их происхождения (растительные, синтетические).

Однако, не все перечисленные характеристики отравлений имеют клиническое значение, так, например, случайные или преднамеренные, бытовые или ятрогенные протекают одинаково, в то же время ингаляционные, инъекционные и т.д. имеют значение с точки зрения как скорости развития, и возможной тяжести течения, так и с различием в подходе к лечению, например, промывание желудка или гастроэнтеросорбция при пероральном отравлении. Нозологическая классификация важна, прежде всего, для постановки диагноза и, соответственно, выбора тактики лечения.

 

ЛИТЕРАТУРА

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Е.А. Лужников, Ю.Н.Остапенко, Г.Н.Суходолова. Неотложные состояния при острых отравлениях.- М.: Медпрактика, 2001. – 151-153.

2. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов под редакцией Е.А.Лужникова. – М.: Медицина, 2001. – 304 с.

3. В.В. Афанасьев «Неотложная токсикология» 2008, «ГЭОТАР-Медиа» сс. 95-101,         118-121, 186-192.

4. Клиническая токсикология детей и подростков, том 1 под редакцией И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина, М.В. Неженцева. - СПб.: Интермедика, 1998. - сс. 123-183, 195-236.

5. Клиническая токсикология детей и подростков, том 2 под редакцией И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина. - СПб.: Интермедика, 1999. - сс. 334-392.

6. Р.Хоффман, Л. Нельсон,Экстренная медицинская помощь при отравлениях «Практика» 2010, сс.807-866, 876-883

7. Медицинская токсикология. Национальное руководство. Под ред. Е.А.Лужникова. – М. «ГЭОТАР-Медиа». – 2012. – 928 с.



ЛИТЕРАТУРА

1. Ю.С. Гольдфарб, Е.А. Лужников, А.Н. Ельков, К.К. Ильяшенко, А.М. Марупов. Патогенез эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений психофармакологическими препаратами и интегральная оценка его выраженности. - 2-й съезд токсикологов России. - М, 2003. - С. 329-330.
2. Данные компьютерной информационно-поисковой токсикологической системы «POISON»;
3. Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными препаратами психотропного  действия. Материалы городской научно-практической конференции. – М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2002. – 32 с.
4. Диагностика и лечение токсико-гипоксической энцефалопатии при отравлениях веществами психотропного действия. Методические рекомендации. - Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, Н.Ф.Леженина, К.К.Ильяшенко. - Москва. 2006. – 16 с.
5. С.Ю.Евграфов. Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препартами. Дисс.канд.мед.наук, 2006. – 25 с.; 
6. Клиническая токсикология детей и подростков, том 1 под редакцией И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина, М.В. Неженцева. - СПб.: Интермедика, 1998. - сс. 123-183, 195-236.
7. Клиническая токсикология детей и подростков, том 2 под редакцией И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина. - СПб.: Интермедика, 1999. - сс. 334-392.
8. Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова Острые отравления. – М.: Медицина, 2000. – с. 269-278.
9. Е.А. Лужников, В.Г. Сенцов, Г.Н. Суходолова, В.Ю. Меледин. Острые отравления амитриптилином. – Екатеринбург: Издательство Уральского университета. – 159 с.
10. Е.А. Лужников, Ю.Н.Остапенко, Г.Н.Суходолова. Неотложные состояния при острых отравлениях.- М.: Медпрактика, 2001. – 151-153.
11. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов под редакцией Е.А.Лужникова. – М.: Медицина, 2001. – 304 с.
12. С. Фридман, Н.Ф. Флеминг, Д.Х. Робертс, С.Е. Хайман. Наркология. - М.: Издательство "БИНОМ", СПб.: Издательство "Невский диалект", 1998. - сс. 160-255.
13. В.В. Афанасьев «Неотложная токсикология» 2008, «ГЭОТАР-Медиа» сс. 95-101,             118-121, 186-192.
14. Р.Хоффман, Л. Нельсон,Экстренная медицинская помощь при отравлениях «Практика» 2010, сс.807-866, 876-883
15. Химико-токсикологический анализ веществ, вызывающих одурманивание. Метод.указания Утв.№103-91 от 19.05.1987 г.. М, 1989; Еремин С.К., Изотов Б.Н., Веселовская Н.В. Анализ наркотических веществ. М, Мысль

 

 

РАЗРАБОТЧИКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Главный редактор Остапенко Юрий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, директора ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России

 

Ильяшенко К.К. д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского
Бочков И.В. Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница», главный внештатный токсиколог Волгоградской обл.
Емцов В.И.   к.м.н, главный врач ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница»
Соловьёв М.В. Заведующий приемным отделением ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница»
Парфенов К.В. Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница»
Лиманцева Л.Ю.   Заведующая токсикологическим отделением ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница»
Белова М.В. к.х.н,  старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского
Клюев А.Е. к.х.н, старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского
Попович А.Р. Заведующий химико-токсикологической лабораторией ГБУЗ «Волгоградская областная наркологическая больница» 
Страхов С.И. к.м.н. заведующий детским токсикологическим центром ГБУЗ ДЗ г. Москвы «Детская клиническая больница № 13 им. Н.Ф.Филатова»

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

  Обозначения и сокращения 4
1 Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций 5
2 Актуальность, эпидемиология, классификация отравлений наркотиками и психодислептиками 7
3 Общие сведения: этиология, патогенез, особенности клинической картины отравления 8
3.1 Наркотики группы опия, опиоиды (Т40-Т40.4) 8
3.2 Психодислептики (Т40.7-Т40.9) 11
4. Диагностика: общие принципы клинической, химико-токсикологической диагностики, особенности диагностики при отдельных видах отравлений наркотиками и психодислептиками 16
4.1 Клиническая диагностика 16
4.2. Химико-токсикологическая лабораторная диагностика 20
4.3. Неспецифические методы лабораторной, инструментальной диагностики 25
5. Лечение: общие принципы терапии отравлений наркотиками и психодислептиками, лечение отдельных видов отравлений 26
5.1 Общие принципы лечения пациентов с отравлением наркотиками и психодислептиками 26
5.2 Лечение отдельных форм отравлений 25
  Рекомендуемая литература 39
  Литература 40

 



ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АД - Артериальное давление
АМФ - Амфетамин
ВЭЖХ - Высокоэффективная жидкостная хроматография
ГБО - Гипербарическая оксигенация
ГЖХ - Газожидкостная хроматография
ГХ-МС - Газовая хроматография-масссепктрометрия
ГХН - Гипохлорит натрия
ДГПЖ - Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
ЗЧМТ - Закрытая черепно-мозговая травма
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИФА - Иммуноферментный анализ
ИХА - Иммуно-химический анализ
КТ - Компьютерная томография
КОС - Кислотно-основное состояние
ЛФК - Лечебная физкультура
МАМ - Моноацетилморфин
МДМА - Метиле́ндио́ксиме́тамфетами́н
МКБ10 - Международная классификация
МРТ - Магнито-резонансная томография
ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения
ПАВ - Психоактивное вещество (вещества)
ТГК - Тетрагидроканнабинол
ТСХ - Тонкослойная хроматография
УЗИ - Ультразвуковое исследование
УФО - Ультрафиолетовое облучение
УФОК - Ультрафиолетовое облучение крови
ФБС - Фибробронхоскопия
ХТИ - Химико-токсикологическое исследование
ЦВД - Центральное венозное давление
ЦНС - Центральная нервная система
ЧСС - Частота сердечных сокращений
ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - Электрокардиография (кардиограмма))
ЭЭГ - Электроэнцефалография
PCP - 1-(1-фенилциклогексил)-пиперидин (фенциклидин)

 

 



МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:

· электронные базы данных (MEDLINE, КИПТС “POISON”, версия 3.1, INCHEM IPCS WHO);

· консолидированный клинический опыт ведущих специализированных центров по лечению острых отравлений химической этиологии, клинических токсикологов Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга.

· тематические монографии, учебники, руководства, опубликованные в период 1977-2012 г.

 

Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:

· консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по

специальности «токсикология»);

·  оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

 

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Уровень А Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров и метаанализов. Систематический обзор – системный поиск данных из всех опубликованных клинических испытаний с критической оценкой их качества и обобщения результатов методом метаанализа.
Уровень В Умеренная достоверность Основана на результатах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
Уровень С Ограниченная достоверность Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай-контроль»
Уровень D Неопределен-ная достоверность Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев

 

Индикаторы доброкачественной практики ( Good Practice Points - GPPs ):

· Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

· Экономический анализ:    не проводился

Метод валидизации рекомендаций:

· внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава

России по специальности «токсикология»);

· внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

· рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

Открытое обсуждение клинических рекомендаций:

  • первое открытое заслушивание было проведено во время научно-практической

конференции «Эффективность состояния и организация токсикологической службы Уральского федерального округа в совершенствовании оказания помощи больным с острыми отравлениями»,  Екатеринбург 19-20.09.2013 г.;

  • в форме дискуссий, проведенных на круглом столе, посвященном обсуждению

Федеральных клинических рекомендаций, было проведено обсуждение на секции «клиническая токсикология» во время 4-го Всероссийского съезда токсикологов 7.11.2013 (г. Москва);

  • предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте

русскоязычных клинических токсикологов для того, чтобы лица, не участвующие в съезде имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций;

Рабочая группа:

Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Содержание.

Рекомендации включают достаточно подробное описание последовательных действий врача-токсиколога, анестезиолога-реаниматолога в определенных клинических ситуациях, связанных с воздействием наркотиков и психодислептиков вследствие их передозировки. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах.

Гарантии.

Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.

Обновление. По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2006-2013 годах.

Самодостаточность.

Формат клинических рекомендаций включает определение заболеваний этой группы, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления в зависимости от вида психоактивного вещества, диагностику, различные виды лечения в соответствии с тяжестью отравления, отсутствием или наличием осложнений, а также с выделением особенностей детского возраста. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

Аудитория.

Клинические рекомендации предназначены медицинским работникам, оказывающим первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь; специализированную стационарную медицинскую помощь, том числе: в неспециализированных лечебных подразделения медицинских организаций медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам скорой и неотложной медицинской помощи, врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам); в специализированных стационарных подразделения медицинских организаций: врачам-токсикологам, анестезиологам-реаниматологам, а также врачам – психиатрам-наркологам.

 

 2. АКТУАЛЬНОСТЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЕНИЙ НАРКОТИКАМИ И ПСИХОДИСДЛЕПТИКАМИ

 Больные с диагнозом «отравление наркотиками и психодислептиками», другими психоактивными веществами (ПАВ), в среднем составляют до 20% и более всех экстренно поступающих в токсикологические отделения. Структура острых отравлений такими веществами по данным различных токсикологических центров широко варьирует: - от 40 до 74% случаев представлена отравлениями медикаментами, преимущественно психотропного действия, и от 12 до 20% - наркотиками. По данным Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы смертность вследствие отравления наркотиками (преимущественно группы опия и опиоидами) составляет до 14-18% всех умерших от острых отравлений, причем эта величина не имеет тенденции ск снижению.

Токсикологическая ситуация, сложившаяся во многих странах Мира, в том числе в России, характеризуется ростом употребления различных наркотических и одурманивающих средств и, соответственно, не снижающимся количеством острых отравлений этими препаратами. Это обстоятельство делает актуальной разработку федеральных клинических рекомендаций (протокола) по теме отравления наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ (в соответствии с Законом РФ №3-ФЗ от 8.01.98 «О наркотических средствах и психотропных веществах»), а также  с изменениями и дополнениями от: 06 февраля, 17 ноября 2004 г.; 8 июля 2006 г.; 4 июля 2007 г. ; 22 июня, 21, 31 декабря 2009 г. ; 21 апреля, 3, 30 июня, 29 июля, 30 октября, 27 ноября, 8 декабря 2010 г. ; 25 февраля, 11 марта, 7 июля, 6 октября, 8 декабря 2011 г. ; 22 февраля, 3 марта, 23 апреля, 18 мая, 4 сентября, 1 октября, 19, 23 ноября 2012 г. ; 4, 26 февраля 13 июня, 10 июля 2013 г.) включает следующие группы:

- Наркотические средства - вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения;

- Психотропные вещества (ПС) - вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы, не включенные в список наркотиков;

- Прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ - вещества, часто используемые при производстве, изготовлении, переработке наркотических средств и психотропных веществ;

- Аналоги наркотических средств и психотропных веществ - запрещенные для оборота в РФ вещества синтетического или естественного происхождения, химическая структура и свойства которых сходны с химической структурой и свойствами наркотических средств и психотропных веществ, психоактивное действие которых они воспроизводят;

- Препарат смесь веществ, содержащая одно или несколько наркотических средств и психотропных веществ.

Следует заметить, что этот Перечень периодически дополняется различными новыми веществами, вызывающими зависимость и связанные с этим проблемы.

В соответствии с МКБ-10 острые отравления этими препаратами имеют следующую кодировку, в которой используется токсикологическая квалификационная оценка отравлений с буквенным знаком «Т». В соответствии с целью данных рекомендаций виды препаратов, вызывающих отравление относятся к группе, имеющей шифр - Т40 обозначающей отравления наркотиками и психодислептиками, и в частности:

Т40.0 отравление опием

Т40.1 отравление героином

Т40.2 отравление другими опиоидами (кодеином, морфином)

Т40.3 отравление метадоном

Т40.5 отравление кокаином

Т40.6 отравление другими и неуточненными наркотиками

Т40.7 отравление каннабисом (производными)

Т40.8 Лизергидом (LSD)

Т40.9 отравление другими и неуточненными психодислептиками (галлюциногенами)

 мескалином, псилоцином, псилоцибином

Особенностью классификации отравлений, содержащейся в МКБ10, является компоновка групп не по преимущественному клиническому эффекту или механизму действия, но по цели использования химических, в том числе лекарственных веществ. Это касается и группы Т40, содержащей помимо опиатов и опиоидов кокаин, лизергиды. С практической точки зрения наибольшее значение представляют препараты, обычно объединяемые как опиаты и опиоиды и вызывающие сходный клинический эффект при отравлении, а также каннабис и другие психодислептики. Случаи обращения за токсикологической медицинской помощью при воздействии лизергида практически не встречаются или, во всяком случае, не диагностируются. Поскольку клиническая картина, осложнения, исходы отравления кокаином близки таковым при отравлении амфетаминами (группа Т43.6), указанные наркотики выделены в отдельный проект клинических рекомендаций.     

Помимо указанной в МКБ10 используется классификация в разделе  «Психические и поведенческие расстройства» кодирующийся с помощью латинской буквы "F", однако, с клинической точки зрения, касающейся преимущественно проблемы лечения острого отравления, а не наркотической зависимости, эта классификация в клинической токсикологии не является ведущей.

В практической работе врача, оказывающего помощь такому пациенту, используются также классификация по трем ведущим принципам, в частности

1) по причине их развития (случайные и преднамеренные, в т.ч. криминальные);

2) по условиям возникновения (бытовые, ятрогенные),

3) по пути поступления ядов (ингаляционные, пероральные,  накожные, инъекционные),

4) оценивая степень тяжести, различают легкие, средней тяжести, тяжелые и смертельные отравления.

5)нозологическая классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (например, отравление метамфетамином), группы родственных веществ (опиоидами) или целому виду химических соединений, объединенных общностью их происхождения (растительные, синтетические).

Однако, не все перечисленные характеристики отравлений имеют клиническое значение, так, например, случайные или преднамеренные, бытовые или ятрогенные протекают одинаково, в то же время ингаляционные, инъекционные и т.д. имеют значение с точки зрения как скорости развития, и возможной тяжести течения, так и с различием в подходе к лечению, например, промывание желудка или гастроэнтеросорбция при пероральном отравлении. Нозологическая классификация важна, прежде всего, для постановки диагноза и, соответственно, выбора тактики лечения.

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОТРАВЛЕНИЯ

Наркотики и психодислептики – различные по своей химической структуре психоактивные вещества, употребление которых приводит к химической зависимости. В начале своего действия эти вещества вызывают явления эйфории, необычные изменения в психике, галлюцинации, прочее. Возникающая химическая зависимость приводит к нарушению всех сфер жизни субъекта: физической, умственной, эмоциональной, поведенческой. Она влияет на процессы социального и духовного развития и часто сопровождается передозировкой указанных веществ, приводящей к острому отравлению с нарушениями жизненно важных функций организма. В эту группу включены опиаты, кокаин, производные каннабиса, лизергид    (LSD), другие психодислептики [галлюциногены мескалин, псилоцин,      псилоцибин)], также сюда следует отнести психостимулирующие средства. Характеризующиеся возможностью пристрастия к ним (Т43.6). Перечень наркотиков и психодислептиков, включенных в данные рекомендации, указан выше.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-20; Просмотров: 293; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.113 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь