Отравление опиатами и опиоидами (Т40.0-Т40.4,Т40.6)

 В лечебном плане ведущую роль играют мероприятия, направленные, прежде всего, на восстановление и поддержание внешнего дыхания.

Специфическая терапия. При отравлении опиатами и опиоидами приоритетное значение имеет фармакологический антагонист налоксон, устраняющий действие опиатов на специфические опийные рецепторы, в связи с чем он считается антидотом опиатов и опиоидов. Показанием для введения налоксона является, прежде всего, угнетение дыхания, при этом, действие его столь специфично, что он рекомендуется в качестве дифференциально-диагностического средства в случае необходимости определения причины коматозного состояния. При том, что антидотная терапия налоксоном имеет важное значение, следует соблюдать определенные условия при его использовании. В частности - налоксон можно вводить больному только после восстановления проходимости дыхательных путей, поскольку активизация деятельности головного мозга при сохраняющейся гипоксии вследствие нарушения проходимости дыхательных путей ведет к усилению токсикогипоксической энцефалопатии. При использовании налоксона следует учитывать, что период полувыведения некоторых опиатов, в частности метадона, продолжается до 48 часов, вследствие чего возможно повторное развитие нарушения дыхания после окончания действия препарата. Поэтому больной подлежит длительному наблюдению, несмотря на положительный эффект, полученный после однократного введения антидота. Способы введения и режим дозирования: В/в внутривенно струйно на физиологическом растворе, в/м, п/к, под язык. При передозировке наркотических анальгетиков взрослым - в дозе 0.4-2 мг, детям - 5-10 мкг/кг, начальная доза 1-2 мкг/кг, у новорожденных начальная доза - 0.01 мг/кг. Если желаемого эффекта нет, повторно вводят в дозах до 0.1 мг/кг через каждые 2 мин, до появления спонтанного дыхания и восстановления сознания. После в/в введения эффект развивается через 1-2 мин, после в/м - 2-5 мин, достигает максимума через 5-15 мин; продолжительность эффекта зависит от дозы и пути введения - при в/в введении 0.4 мг продолжительность эффекта - 45 мин, при в/м введении - дольше (до 4 ч). Если применение в указанной дозе не приносит ожидаемого эффекта, введение в той же дозе повторяют через 2-3 мин. Максимальная суммарная доза - 10 мг. Следует помнить, что у лиц с опийной наркоманией введение больших доз налоксона вызовет развитие синдрома абстиненции.

Детоксикационная терапия. Помимо антидотной детоксикации в токсикогенной стадии определенную роль играет форсированный диурез, объем которого будет определяться тяжестью отравления. Форсированный диурез проводится по обычной схеме с ощелачиванием плазмы крови. В случае тяжелого отравления или при сочетании приема опиатов с другими психотропными лекарственными средствами показано проведение сорбционной детоксикации, гемодиализа. При пероральном приеме наркотика, а также при сочетанном использовании для усиления эффекта психотропных лекарственных средств необходимо промывание желудка, гастроэнтеросорбция, фармакологическая стимуляция кишечника, а в тяжелых случаях (кома) приоритетным является кишечный лаваж. По некоторым клиническим наблюдениям кишечный лаваж оказывается весьма эффективным при отравлении метадоном, сопровождающемся длительным угнетением сознания и дыхания.

Симптоматическая терапия. Наиболее важным мероприятием симптоматической терапии является устранение нарушений дыхания и связанной с этим гипоксии, которое проводится с помощью ИВЛ после интубации трахеи или через маску. Для ликвидации нарушения проходимости дыхательных путей вследствие аспирации содержимого желудка, гиперсаливации проводится санация дыхательных путей отсосом, а также с помощью экстренной санационной бронхоскопии, которая при необходимости проводится повторно.

Поддержание гомеостаза заключается в проведении внутривенных инфузий растворов бикарбоната натрия с целью коррекции КОС, многокомпонентных солевых растворов; для профилактики и лечения отека мозга и легких вводятся преимущественно коллоидные растворы.

При формировании токсико-гипоксической энцефалопатии в ближайшие часы после поступления больного в стационар в комплекс лечебных мероприятий следует включать гипербарическую оксигенацию. Для купирования отека мозга назначают осмотические диуретики (маннитол, мочевину). Большое значение имеет введение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, обменные процессы, снижающие последствия гипоксии, в частности: дезагреганты и другие медикаменты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин), препараты, обладающие антиоксидантным и антигипоксантным действием, воздействующие на метаболические процессы (глицин, цитофлавин, меглюмина натрия сукцинат, этилметилгидроксипиридина сукцинат), ноотропные препараты (пирацетам, аминалон). В зависимости от тяжести, наличия осложнений используются плазмозамещающие растворы, кардиовазотонические препараты, антибактериальные препараты, в том числе т.н. антибиотик резерва, глюкокортикостероиды, средства энтерального и парэнтерального питания. При необходимости интубации трахеи вводятся атропин и при показаниях для синхронизации дыхания (миорелаксанты).

Особенности отравлений опиатами у детей.

Механизм действия и клиническая картина острых отравлений опиатами идентичны во всех возрастных группах. Но следует учитывать, что в силу анатомо-физиологических особенностей и адаптационно-компенсаторных реакций детского организма, у детей, особенно младшего возраста чаще и быстрее развиваются декомпенсированные состояния, что следует учитывать в комплексном лечении. У детей всех возрастных групп чаще отмечаются среднетяжелые формы острых отравлений опиатами, однако в силу вышеуказанных особенностей, в условиях гипоксии, возрастает угроза быстрого развития отека-набухания головного мозга.

 

 

5.2.1.1 Отравления легкой степени

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий	Необходимость проведения, содержание мероприятий
Анамнез	Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы
Характерные клинические симптомы	Миоз, сонливость, заторможенность без потери сознания, тенденция к брадипноэ (12-14 в мин.)
Нарушения витальных функций, осложнения	Нет
Химико-токсикологическое обследование	Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, алкоголя в крови и моче (ГЖХ)
Клинико-биохимическое обследование	Общий анализ крови, мочи
Инструментальное обследование	ЭКГ, рентгенография органов гр..клетки (по показаниям)
Консультация  и наблюдение специалистов	Обязательно – врач-токсиколог, (терапевт/педиатр), психиатр, дополнительно (по показаниям) – врач-анестезиолог-реаниматолог
Введение антидота	Налоксон 0,4 мг при тенденции к урежению дыхания
Другие лекарственные средства	По показаниям
Методы детокискации	Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез (при тенденции к углублению угнетения сознания)
Интенсивная терапия	Не требуется
Лечебно-охранительный режим	Наблюдение медицинского персонала
Диета	Общий стол
Длительность пребывания в стационаре	Не менее 24 часов
Исход заболевания	Выздоровление (относится только к отравлению)
Рекомендации пациенту или его родственникам	Обратиться к врачу психиатру-наркологу

 

 

5.2.1.2 Отравления средней и тяжелой степени не осложненные

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий	Необходимость проведения, содержание мероприятий
Анамнез	Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы
Характерные клинические симптомы	Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 10 дыханий в мин.), цианоз губ, лица при остановке дыхания;
Нарушения витальных функций	Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы; при длительной гипоксии нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония
Осложнения	Нет
Химико-токсикологическое обследование	Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ВЭЖХ, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ВЭЖХ, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ)
Клинико-биохимическое обследование	Общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический, КОС, гематокрит, калий, натрий, кальций сыворотки крови, глюкоза крови, мочевина, креатинин – повторно по мере необходимости, миоглобин в моче, клинический анализ ликвора (по показаниям)
Анализы крови обязательные неспецифические	ВИЧ, гепатиты, группа, Rh-фактор
Инструментальное обследование	ЭКГ, рентгенография органов гр..клетки, рентгенография черепа (по показаниям), КТ, МРТ головы (по показаниям), ЭГДС, ФБС (по показаниям)
Консультация и наблюдение специалистов	Обязательно - врач-токсиколог, (терапевт/педиатр), психиатр, анестезиолог-реаниматолог; дополнительно по показаниям - врач-нейрохирург, невролог, инфекционист, кардиолог
Методы детокискации	Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез; кишечный лаваж, гемосорбция, гемодиафильтрация (при отсутствии быстрого эффекта консервативной терапии тенденции к углублению комы); УФОК, ГХН,
Интенсивная терапия	ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, пульса, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС

5.2.1.2 продолжение

 

Введение антидота	Налоксон 0,4-0,8 мг в/в струйно, в/ капельно при редком дыхании, повторно при показаниях
Другие лекарственные средства	Солевые растворы (Натрия бикарбонат) Многокомпонентные солевые растворы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат) Бензодиазепина производные Антипсихотические препараты (нейропетики) Психостимуляторы и ноотропные препараты Препараты для лечения заболеваний нервной системы прочие (Этилметилгидроксипиридина сукцинат, цитофлавин) Препараты натрия (натрий хлорид) Препараты калия Декстроза 5%, 10%, 20% растворы Антикоагулянты прямые Диуретики Миорелаксанты Витамины Антибиотики Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты (Гидроксиэтилкрахмал, Декстран) Витамины Препараты угля (по показаниям) Пенициллины широкого спектра действия Препараты для лечения заболевания сердечно-сосудистой системы (по показаниям) Цефалоспорины и карбапенемы, другие антибиотики (по показаниям) Прочие лекарственные средства
Лечебно-охранительный режим	Наблюдение медицинского персонала, палатный режим
Диета	Общий стол после восстановления сознания
Длительность пребывания в стационаре	5 дней
Исход заболевания	Отсутствие признаков отравления: миоза, восстановление сознания. Выздоровление (относится только к отравлению)
Рекомендации пациенту или его родственникам	Обратиться к врачу психиатру-наркологу

 

 

5.2.1.3 Отравления тяжелой с осложнениями (пневмония , токсико-гипоксическая энцефалопатия, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром)

 

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий	Необходимость проведения, содержание мероприятий
Анамнез	Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы
Характерные клинические симптомы	Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 10 дыханий в мин, апноэ.), цианоз губ, лица при остановке дыхания;
Нарушения витальных функций	Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы; при длительной гипоксии нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония, коллапс, асистолия
Осложнения	пневмония, токсико-гипоксическая энцефалопатия, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром
Химико-токсикологическое обследование	Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ВЭЖХ, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ВЭЖХ, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ)
Клинико-биохимическое обследование	Общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический, КОС, гематокрит, калий, натрий, кальций сыворотки крови, глюкоза крови, мочевина, креатинин, билирубин, ферменты печени – повторно, миоглобин в моче, клинический анализ ликвора (по показаниям)
Анализы крови обязательные неспецифические и дополнительные по показаниям	ВИЧ, гепатиты, группа, Rh-фактор; по показаниям - :иммунологические, микробиологические исследования крови, мокроты, исследования крови на токсичность
Инструментальное обследование	ЭКГ, рентгенография органов гр..клетки, рентгенография черепа (по показаниям), КТ, МРТ головы (по показаниям), ЭГДС, ФБС (по показаниям), УЗИ головного мозга, печени, почек, органов грудной клетки, брюшной полости, ЭЭГ – по показаниям
Консультация и наблюдение специалистов	Обязательно – врач-токсиколог, (терапевт/педиатр), анестезиолог-реаниматолог психиатр, дополнительно по показаниям -, врач-нейрохирург, невролог, инфекционист, кардиолог , иммунолог, трансфузиолог, физиотерапевт, врач-ЛФК

 

5.2.1.3 продолжение

Методы детокискации	Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез; кишечный лаваж, гемосорбция, гемодиафильтрация (при отсутствии быстрого эффекта консервативной терапии тенденции к углублению комы); УФОК, ГХН, при полиорганной недостаточности – гемодиализ, гемо-ультрафильтрация, плазмаферез (по показаниям)
Введение антидота	Налоксон 0,4-0,8 мг в/в струйно, в/ капельно при редком дыхании, повторно при показаниях и при отсутствии противопоказаний
Другие лекарственные средства	Солевые растворы (Натрия бикарбонат) Многокомпонентные солевые растворы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат) Бензодиазепина производные Антипсихотические препараты (нейропетики) Психостимуляторы и ноотропные препараты Препараты для лечения заболеваний нервной системы прочие (Этилметилгидроксипиридина сукцинат, цитофлавин) Препараты натрия (натрий хлорид) Препараты калия Декстроза 5%, 10%, 20% растворы Антикоагулянты прямые Диуретики Миорелаксанты Витамины Антибиотики Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты (Гидроксиэтилкрахмал, Декстран) Витамины Препараты угля (по показаниям) Пенициллины широкого спектра действия Препараты для лечения заболевания сердечно-сосудистой системы (по показаниям) Цефалоспорины и карбапенемы (по показаниям) Растворы для энтерального и парэнтерального питания (по показаниям) Сульфаниламидные препараты Растворы для энтерального и парэнтерального питания (по показаниям) Кровь и ее препараты– по показаниям Прочие лекарственные средства

5.2.1.3 Продолжение

Интенсивная терапия	ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, пульса, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС, электрокардиостимуляция, нижняя трахеостомия, ГБО
Лечебно-охранительный режим	Наблюдение медицинского персонала, палатный режим
Диета	Общий стол после восстановления сознания
Длительность пребывания в стационаре	24 дней
Исход заболевания	Восстановление здоровья – 99,5%, Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа – 0,5%. Возможно развитие психоорганического (апаллического) синдрома, как следствие токсико-гипоксической энцефалопатии, неврита с частичным нарушением функции конечности в результате позиционной травмы на фоне полного отсутствия симптомов отравления наркотиком или психодислептиком
Преемственность и этапность оказания медицинской помощи	Выписка домой под наблюдение районной поликлиники, либо перевод в специализированное отделение (для нейрореабилитации)
Рекомендации пациенту или его родственникам	Обратиться к врачу психиатру-наркологу

 

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: