Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Клинические критерии постановки топического диагноза



Входными воротами инфекции при ОКИ бактериальной этиологии («инвазивного» типа диареи) может быть любой отдел желудочно-кишечного тракта. При кишечных инфекциях, протекающих по типу «секреторной» или «осмотической» диареи, в патологический процесс вовлекается только тонкий отдел кишечника. По топике поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта при ОКИ различают:

«Гастрит» – поражение желудка, сопровождающееся болями и ощущением тяжести в эпигастральной области, тошнотой и повторной рвотой на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. Возможно кратковременное разжижение стула со зловонным запахом.

В копрограмме – большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки и поперечно-исчерченных мышечных волокон.

«Энтерит» – поражение тонкого кишечника. Проявляется нелокализованными (или вокруг пупка), постоянными или периодически повторяющимися, самостоятельными или при пальпации болями в животе; явлениями метеоризма (при «осмотическом» типе диареи); жидким, обильным, водянистым, нередко – пенистым стулом с непереваренными комочками пищи, желтого или желто-зеленого цвета с резким кислым запахом и небольшим количеством прозрачной слизи (комочков или хлопьев). 

В копрограмме – большое количество жирных кислот, зерен крахмала (вне- и внутриклеточного), мышечных волокон и мыла (соли жирных кислот).

«Гастроэнтерит» – сочетание гастрита с энтеритом, наиболее часто встречающееся при ротавирусной инфекции, эшерихиозе, сальмонеллезе.

«Колит» – воспалительное поражение толстого кишечника при ОКИ «инвазивного» типа, сопровождающееся самостоятельными (или при пальпации), постоянными (или периодически повторяющимися) болями по ходу толстого кишечника и жидким, необильным, каловым стулом с неприятным запахом и патологическими примесями (мутная слизь, зелень, кровь).

В копрограмме – много неперевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала и йодофильной микрофлоры и признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты и др.).

«Энтероколит» – одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся появлением обильного жидкого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени (стул типа «болотной тины») и крови, что характерно для сальмонеллеза.

«Дистальный колит» – вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишки. Клинический синдром, характерный главным образом для шигеллезов, проявляется самостоятельными (или при пальпации) болями в левой подвздошной области. Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или возникают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненная и спазмирована, имеют место явления сфинктерита, податливость или зияние ануса. Стул жидкий, частый, скудный с большим количеством мутной слизи, нередко – зелени и крови («гемоколит»). При тяжелых формах стул, как правило, теряет каловый характер, запах и может представлять собой «ректальный плевок» в виде мутной слизи с примесью зелени и крови.

В копрограмме – большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи.

«Гастроэнтероколит» – поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации, чаще встречается при сальмонеллезе.

БРЮШНОЙ ТИФ У ДЕТЕЙ

Брюшной тиф – это острое инфекционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражения. Заболевание характеризуется преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и клинически проявляется высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией («тифозный статус»), гепатоспленомегалией, розеолезной сыпью. Нередко имеет волнообразное течение и сопровождается тяжелыми осложнениями (пневмония, кишечное кровотечение, перфорация кишечника и др.).

Брюшной тиф до сих пор во многих развивающихся странах (по данным ВОЗ) является одной из актуальных проблем здравоохранения. В этих странах ежегодно регистрируется до 33 миллионов случаев заболеваний брюшным тифом, из которых более 500 тысяч случаев заканчивается смертельным исходом. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей школьного возраста, а в последние годы имеет место и рост заболеваемости брюшным тифом детей первого года жизни.

Заболеваемость брюшным тифом в странах Европы, в том числе в нашей стране, в последние годы находится на низком уровне. По данным МЗ РФ за 1995-2000 гг., она не превышает 0,18–0,20 на 100 тысяч населения, а удельный вес брюшного тифа у детей среди кишечных инфекций установленной этиологии не превышает 0,05–0,12%. Однако снижение контроля за санитарно-гигиеническим состоянием окружающей среды, несвоевременная диагностика и проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий и в наши дни может привести к возникновению эпидемических вспышек брюшного тифа у детей.

В условиях спорадической заболеваемости распознавание брюшного тифа представляет большие трудности. Основными причинами этого являются: преобладание легких и атипичных форм болезни, частое отсутствие у детей таких типичных симптомов брюшного тифа, как брадикардия, дикротия пульса, лейкопения, анэозинофилия, розеолезная сыпь и типичного «тифозного языка», а у детей раннего возраста – наличие диарейного синдрома с первых дней болезни.

Поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение брюшного тифа способствует негладкому течению заболевания и присоединению осложнений (пневмония, отит и др.), формированию длительного бактерионосительства, а несвоевременность проведения противоэпидемических мероприятий – к распространению инфекции (табл.3).

Таблица 3. Клиническая классификация брюшного тифа у детей

Тип Тяжесть Течение Осложнения
  Типичная форма     Атипичные: · cтертая · cубклиническая · пневмотиф · менинготиф · нефротиф и др. редкие формы   Легкая форма     Среднетяжелая     Тяжелая форма     Острое, гладкое     Абортивное     Затяжное     Волнообразное     Рецидивирующее

 

Пневмония

 

Бронхит

 

Миокардит

 

Менингоэнцефалит

 

Перфорация кишечника

 

Кишечное кровотечение

 

Остеомиелит, пиелит

 

Инфекционно-токсический шок

     Хроническое бактерионосительство

 

Все вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать вопросы ранней клинической и лабораторной диагностики, а также современные принципы лечения и профилактики брюшного тифа у детей.

Список литературы по базисным разделам темы.

       Основная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.

3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998. – С.428.

  Дополнительная литература:

1. Кузьмичева А.Т., Шарлай И.В. Детские инфекционные болезни. – М., 1978 – С. 385-399.

2. Юнусова Х.А., Логинова Н.С., Махмудов О.С. Брюшной тиф и паратифы у детей. – Ташкент, 1979.

 

 

Цель занятия: научиться диагностировать брюшной тиф у детей на основании анамнестических,

эпидемиологических и клинических данных с учетом особенностей брюшного тифа в возрастном аспекте; уметь своевременно назначить и правильно интерпретировать данные лабораторных методов исследований;

на основании выраженности клинической симптоматики оценить тяжесть заболевания и назначить адекватную этиопатогенетическую терапию.

В процессе самоподготовки к данному занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей;

б) клинико-эпидемиологическая характеристика брюшного тифа у взрослых больных и методы лабораторной диагностики;

в) патогенез и патоморфологические изменения в желудочно-кишечном тракте и др. органах при брюшном тифе у взрослых;

г) вопросы профилактики и противоэпидемические мероприятия в очаге.

 

Студент должен знать:

· основные свойства возбудителя брюшного тифа (морфологические, биохимические

культуральные, антигенную структуру, устойчивость во внешней среде и др.);

· эпидемиологические особенности брюшного тифа у детей (роль различных источников, путей и факторов передачи инфекции, восприимчивость и иммунитет, роль бактерионосительства и др.);

· патогенетические особенности брюшного тифа у детей раннего возраста;

· патоморфологические изменения в различных органах и системах (в лимфатическом аппарате кишечника, нервной системе, печени, почках, сердце, легких и др.) и особенности этих изменений у детей раннего возраста;

· клинические варианты течения и классификацию, особенности клинических проявлений брюшного тифа у детей раннего возраста;

· методы и сроки проведения лабораторных исследований (бактериологических и серологических) и их диагностическую ценность в различные периоды заболевания;

· основные лечебные мероприятия и лекарственные препараты, применяемые для лечения брюшного тифа у детей на современном этапе;

· неотложные мероприятия при наличии «тифозного статуса» с гипертермическим и судорожным синдромами, потерей сознания, бредом и галлюцинациями;

· неотложные мероприятия при развитии осложнений брюшного тифа (кишечное кровотечение, перфорация кишечника и др.);

· исходы заболевания и профилактические меры в очаге брюшного тифа, диспансеризацию переболевших брюшным тифом детей;

· показания для проведения активной иммунизации и фагопрофилактики, существующие вакцины и схему вакцинации детей.

Студент должен уметь:

· правильно собрать анамнез, выявить начальные проявления болезни, проанализировать эпидемиологические данные;

· при сборе анамнеза обратить внимание на преморбидный фон ребенка: аллергологический анамнез, конституциональные особенности, перенесенные заболевания, график вакцинации и реакции на прививки, течение беременности и родов у матери, факторы социальной среды;

· при осмотре больного обратить внимание на внешний вид ребенка (бледность кожи лица, сухость губ, сонливость, апатия, изменение сознания и т.д.);

·  определить наличие и выраженность симптомов специфического токсикоза («тифозный статус»), розеолезную сыпь и ее локализацию;

· выявить наличие гепатоспленомегалии; характерных для брюшного тифа изменений языка (густо обложенный, темно-серым налетом, утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях и др.);

· наличие метеоризма и болезненности при пальпации в правой подвздошной области, притупление перкуторного звука (симптом Падалки), желтушное прокрашивание ладоней и подошв (симптом Филипповича);

· выявить наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (бради- или тахикардия, приглушение тонов сердца и др.) и органов дыхания (наличие бронхита, пневмонии);

·  собранные данные записать в историю болезни, обосновать и поставить предварительный диагноз;

· оценить результаты имеющихся лабораторных исследований (общего анализа крови, мочи, бактериологических и серологических исследований и др.) и наметить план дальнейшего обследования больного;

· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями;

· назначить лечение в зависимости от формы тяжести, возраста ребенка, сроков от начала заболевания, преморбидного фона и сопутствующей патологии (выписать необходимые рецепты на лекарственные препараты);

· наметить план противоэпидемических мероприятий в очаге брюшного тифа;

· заполнить необходимую медицинскую документацию (экстренное извещение в СЭС, направление в баклабораторию и др.);

· дать рекомендации родителям при выписке ребенка из стационара;

· оказать неотложную помощь при угрожающих жизни больного состояниях (гипертермический, судорожный синдром, инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перфорация кишечника и др.).

Схема обследования больного брюшным тифом

Жалобы больного при курации. Вначале следует указать основные, ведущие жалобы (повышение температуры тела, озноб, головная боль, боли в животе, жидкий стул, боли в мышцах и т.д.), затем перечислить остальные жалобы (общая слабость, нарушение сна, аппетита и др.). Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интенсивности, локализации, периодичности возникновения и т.д.

При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить (с учетом сроков инкубационного периода) наличие контактов с больными людьми или с бактериовыделителями палочек брюшного тифа (когда и при каких обстоятельствах). Обращается внимание на соблюдение больным (или родителями ребенка) правил личной гигиены (мытье рук и пр.), на способы обработки пищевых продуктов перед их употреблением (особенно, сырого молока), использование для питья сырой воды из открытых водоемов или купание в реке, озере, пруду. Обращается внимание на бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, характеристика водоснабжения, канализации и др.). Учитывается также возможность пребывания больного в эпидемиологически неблагополучном по брюшному тифу районе и на контакт с приехавшими из эндемичных очагов.

При сборе анамнеза выясняется развитие заболевания и динамика клинических симптомов до начала курации. При этом следует установить время возникновения болезни, наличие продромального периода и его характер, начало заболевания – более острое у детей раннего возраста – с высокой температуры и выраженных симптомов инфекционного токсикоза с первых дней болезни, наличие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий с патологическими примесями стул, рвота и др.). Уточняется характер и время появления отдельных симптомов болезни. Обращается внимание на то, что характерной особенностью брюшного тифа является прогрессивное ухудшение состояния больного по мере нарастания температуры тела (усиление головной боли, нарушение сна, снижение аппетита, вплоть до анорексии и др.). Если имели место высыпания на коже, следует отметить время появления экзантемы, ее характер и локализацию. Были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, проводимое лечение и его эффективность, какие были проведены лабораторные исследования и их результат.

При осмотре больного обращается внимание на общий вид (безразличие к окружающему, апатия, сонливость, помрачение сознания и др.), лицо больного (бледность, одутловатость при высокой температуре тела, сухость губ и др.). При осмотре кожи в периоде разгара заболевания (4–5-й день болезни) отмечается ее бледность, сухость, наличие сыпи типа розеол бледно-розовой окраски, небольшое количество элементов и их размеры (1–3 мм), характерную локализацию на коже груди, передней стенке живота, внутренней поверхности предплечий и плеч. Следует учитывать возможность подсыпания.

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяется симптом «инфекционного сердца»: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, склонность к артериальной гипотензии, брадикардии и др. Необходимо помнить, что брадикардия и дикротия пульса, имеющие большое значение при диагностике брюшного тифа у взрослых, редко наблюдаются при брюшном тифе у детей, особенно раннего возраста.

Обращается внимание на возможность более частого развития у детей катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей, а также бронхита и пневмонии.

При обследовании органов пищеварения обращается внимание на характерные для брюшного тифа симптомы: язык, густо обложенный темно-серым налетом, утолщенный, с отпечатками зубов по краям; явления метеоризма; болезненность живота при пальпации в правой подвздошной области и притупление перкуторного звука (симптом Падалки); увеличение печени и селезенки, а у детей раннего возраста – наличие диарейного синдрома с первых дней болезни (урчание в животе, усиление перистальтики кишечника, жидкий энтеритный или энтероколитического характера стул, раздражение кожи вокруг ануса и др.).

))) При обосновании диагноза и оценке тяжести заболевания необходимо учитывать выраженность симптомов инфекционного токсикоза («тифозного статуса»), лихорадки, поражения нервной системы (менингоэнцефалический синдром и др.), обменно-вегетативных нарушений, наличие и выраженность гепатоспленомегалии, диарейного синдрома и степени эксикоза, а также результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, реакция Видаля, гемокультура и др.). При оценке общего анализа крови следует иметь в виду, что лейкопения и анэозинофилия у детей при брюшном тифе отмечаются реже, чем у взрослых больных.

При наблюдении в динамике заболевания оценивается состояние больного, его поведение, сон, аппетит и др. Особое внимание обращается на длительность и характер температурной кривой, неврологических изменений, размеры печени и селезенки, наличие и выраженность диспепсических расстройств, характер стула, появление новых симптомов, указывающих на присоединение осложнений, обострения или рецидива болезни. Необходимо помнить о времени развития таких грозных осложнений, как кишечное кровотечение и перфорация кишечника, которые у детей, хотя и редко, но встречаются.

При назначении лечения учитывается возраст ребенка, тяжесть заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии.

Тесты исходного уровня знаний по теме «Брюшной тиф»:

Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на следующие вопросы.

 

1. Возбудитель брюшного тифа: (2)

а) грамположительная палочка с одним жгутиком,

б) грамотрицательная палочка со жгутиками, расположенными перитрихиально,

в) факультативный анаэроб, спор и капсул не образует,

г) строгий анаэроб.

2. К какой группе сальмонелл относится палочка брюшного тифа, согласно классификации Кауфмана–Уайта: (1)

а) группа А,

б) группа Б,

в) группа С,

г) группа Д.

 

3. Источником инфекции при брюшном тифе является: (1)

а) только человек (больной или бактериовыделитель),

б) только животные,

в) человек и животные.

 

4. Назовите возможные пути передачи инфекции у детей: (3)

а) воздушно-капельный,

б) контактно бытовой,

в) пищевой,

г) водный,

д) трансмиссивный.

 

5. Сезонный подъем заболеваемости брюшным тифом чаще всего: (1)

а) летне-осенний период,

б) осенне-зимний,

в) зимне-весенний.

 

6. Укажите наиболее частый источник инфекции при спорадической заболеваемости брюшным тифом детей: (1)

а) больной брюшным тифом в разгар заболевания,

б) больной в начальном периоде (до 5–7 дня болезни),

в) реконвалесцент после брюшного тифа,

г) хронический бактериовыделитель.

 

7. Выберите общие клинические симптомы, характерные как для брюшного тифа: (4)

а) бледность лица при высокой температуре тела,

б) длительная высокая лихорадка,

в) брадикардия, дикротия пульса,

г) оглушенность, заторможенность,

д) сухой, обложенный язык,

е) гепатоспленомегалия,

ж) появление в разгар заболевания сыпи на коже.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-21; Просмотров: 355; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.057 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь