При анализе результатов копрограммы следует учитывать, что:
· крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань и йодофильная микрофлора в норме отсутствуют; · присутствие большого количества (+++) мышечных волокон свидетельствует о снижении протеолитической активности ферментов желудка (гастрит, гастродуоденит) или поджелудочной железы (табл. 14). Таблица 14. Выбор ферментного препарата по результатам копрограммы Копрологические признаки нарушенного пищеварения | Рекомендуемые ферментные препараты | Большое количество (+++) неизмененных мышечных волокон, соединительной ткани, перевариваемой клетчатки и внутриклеточного крахмала | Протеолитические ферменты (абомин, пепсин, пепсидил, ацидинпепсин) или с повышенной протеолитической активностью (панзинорм форте, пангрол 400, панкурмен) | Большое количество (+++) солей жирных кислот (мыла), реже – жирных кислот и нейтрального жира (синдром нарушенного всасывания) | Ферменты поджелудочной железы (панкреатин, мезим форте, креон, пангрол 400, панкреон, ликреаза и др.), а также солизим, нигедаза и др. | Большое количество (+++) вне- и внутриклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлоры (синдром брожения) | Панкреатические ферменты с повышенной амилолитической активностью (мезим форте 10 000, креон, ликреаза, панцитрат), а также лактаза, юниэнзим, зимоплекс, панкреофлат, ораза, сомилаза | Большое количество (+++) нейтрального жира, измененных мышечных волокон, внеклеточного крахмала и перевариваемой клетчатки, йодофильной микрофлоры | Панкреатические ферменты (мезим форте, панкреатин, фестал, ликреаза, креон, панкреон и др.) | Большое количество жирных кислот (+++), нейтральный жир, измененные мышечные волокна и внутриклеточный крахмал (++) | Полиферментные препараты с гемицеллюлозой и компонентами бычьей желчи (фестал, дигестал, энзистал и др.) в остром периоде не назначаются. |
· неприятный гнилостный запах испражнений и большое количество мышечных волокон, кристаллы трипельфосфатов, йодофильная микрофлора (за счет кокковой, а не клостридий) всегда связаны со снижением протеолитической активности ферментов тонкого кишечника – нарушением переваривания белков, которые в толстом кишечнике разлагаются с выделением большого количества аммиака, раздражающего слизистую кишечника; · на снижение липолитической активности ферментов поджелудочной железы указывает нейтральный жир, желчи – жирные кислоты, тонкого кишечника – соли жирных кислот (мыла), на снижение амилолитической активности – крахмал и йодофильная микрофлора (за счет клостридий); · о недостаточности всасывания в тонком кишечнике (быстрая эвакуация, воспалительный процесс, нарушение пристеночного пищеварения) свидетельствует увеличение количества жирных кислот; о недостаточности переваривания – мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, крахмал и перевариваемая клетчатка; · если причиной нарушенного пищеварения является только быстрая эвакуация химуса из тонкого кишечника – в испражнениях появляется зелень, большое количество мышечных волокон и жирных кислот; если в патологический процесс вовлекаются и верхние отделы толстого кишечника – соли жирных кислот (мыла);
· при наличии бродильного процесса («осмотическом типе диареи») – много перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлоры (клостридий), пенистый или ноздреватый кал (за счет повышенного газообразования), в стуле большое количество прозрачной слизи.
Противопоказания:
· в остром периоде заболевания ферментные препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (Фестал, Дигестал, Панолез, Энзистал и др.), независимо от типа диареи, назначать не следует, так как они могут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконьюгации способствуют активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием или усилением осмотического или секреторного компонента диареи; · при ОКИ «осмотического», а также в начальном периоде «инвазивного» типа диареи (в первые 2–3 дня от начала заболевания), при наличии усиленной перистальтики кишечника, урчания в животе, зелени и прозрачной слизи в испражнениях, раздражения кожи вокруг ануса) назначение протеолитических ферментов (Абомин и др.) и с высокой протеолитической активностью (Панзинорм форте и др.) назначать не следует. Кроме того, назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.
IV. Симптоматическая терапия (табл. 15) .
Таблица 15. Симптоматическая терапия
Вид терапии (мероприятия) | Тип диареи | Инвазивный | Осмотический | Секреторный | Жаропонижающие | Проводятся по общим правилам при наличии гипертермии | Не требуются | Антидиарейные | Диета, ферментные препараты | Диета | Энтеросорбенты (Энтеродез, Смекта, Энтеросгель, Фильтрум и др.) | Купирование явлений метеоризма | Не требуется | Противорвотные | Разгрузка в питании, дробное дозированное кормление. | Промывание желудка (при частой рвоте в начале заболевания) | Противорвотные препараты: метаклопрамид (Реглан, Церукал), Мотилиум, Домперон, Бонин и др., при наличии болевого синдрома – Но-спазм (Риабал). | Как правило, не требуются | При эксикозе II – III ст. и упорной рвоте – коррекция калия, эксикоза и метаболического ацидоза | Купирование болевого синдрома | Миотропные спазмолитки: Но-шпа (Дротаверин), Папаверин, Спазмомен 40 (последний обладает избирательным действием на мускулатуру кишечника) | Как правило, не требуются | Блокаторы М-холинорецепторов – Бускопан, Метацин, Но-спазм (Риабал), последний обладает и противорвотным действием | Энтеросорбенты (Смекта, Энтеросгель,
Фильтрум и др.) | При явлениях метеоризма – «пеногасители» (Эспумизан, Ссаб симплекс) или Метеоспазмил (последний содержит «пеногаситель» Симетикон и миотропный спазмолитик Альверин, избирательно действующий на мускулатуру кишечника) | Купирование явлений метеоризма | «Пеногасители» (Дисфлатил, Эуспумизан, Симетон. Саб симплекс и др.) на основе ди- или симетикона. | Не требуется | Комбинированные препараты – Маалокс плюс, Гестид, Алпрогель и др. | Ферментные препараты – Зимоплекс, Панкреофлат, Юниэнзим, Панкурмен и др. | Энтеросорбенты (Смекта, Фильтрум и др.) | Прочие – Плантекс, чаи на основе укропа, фенхеля, ромашки |
V. Этиотропная терапия
Таблица 16. «Стартовая» этиотропная терапия ОКИ у детей
«Стартовая» этиотропная терапия ОКИ у детей, независимо от типа диареи: | А. Пробиотики: | Режим дозирования: Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая форма | Ø пробифор | по 1 порошку на прием 2 раза/сут. | по 1 порошку на прием 2–3 раза/сут. | по 1 порошку на прием 3–4 раза/сут. | Ø бифидумбактерин форте | по 6 порошков 3 раза или по 10 порошков 2 раза/сут. | по 10 порошков на прием 2–3раза/сут. | по 10 порошков на прием 3–4раза/сут. | | Курс лечения 2-3 дня | Ø бифиформ | Детям 1–3 года по 1 капсуле 2 раза, 3–5 лет – 3 раза, старше 5 лет – 4 раза в сутки. Курс лечения – 5–7 дней | Как монотерапия не назначается | Ø биоспорин (споробактерин ) | Режим дозирования: детям по 1–2 капсулы 2 раза/сут. Курс лечения – 5-7 дней. | Как монотерапия не назначается. | Б. Энтеросорбенты: Режим дозирования: Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая форма | Ø энтеросгель | Режим дозирования: детям в возрасте 1–2 года по 20 г, 3–7 лет – 40 г, 7–12 лет – 60 г, старше 12 лет – 80 г/сут. Суточная доза делится на 4 приема, при наличии выраженной положительной динамики симптомов уменьшается в 2 раза. Курс лечения – 3–5 (до 7) дней | Как монотерапия – эффективен при начале лечения в 1-2-й день болезни. | Ø фильтрум | В возрасте 1–7 лет – по 1 таб. 3 раза, 8–12 лет – по 1 таб. 4 раза, старше – по 2 таб. 3 раза/сут. | Детям в возрасте 1–7 лет – по 1 таб. 4 раза, 8–12 лет – по 2 таб. 3 раза, старше – по 2 таб. 4 раза/сут. | Как монотерапия не назначается | Курс лечения – 3- 5 (до 7 дней) | | Ø смекта | Назначается в обычных возрастных дозировках 3–5-дневным курсом при ОКИ, протекающих по типу гастрита, энтерита, гастроэнтерита. | Как монотерапия не назначается | В. Оральные иммуноглобулины: | Ø КИП | Эффективной суточной дозой при монотерапии является: | по 1 дозе/сут. (в 1–2 приема) | по 1 дозе 2–3 раза/сут. | по 1 дозе 3–4 раза/сут. | | | | | | | | | | | Средства этиотропной терапии ОКИ бактериальной этиологии (табл. 17) :
Таблица 17. Классификация антибактериальных препаратов,
|