В систолу путем уменьшения рабочей нагрузки на единицу массы

Нейро - гуморальные индукторы гипертрофии миокарда :

Циркулирующие

ангиотензин II

эндотелин-1

норадреналин

Локальные

тканевая РАС, эндотелин-1

 

Циркулирующие
факторы роста
инсулиноподобный	- IGF
фибробластов	- FGF
трансформирующий	- TGF
освобождаемый
тромбоцитами	- PDGF

• Гипертрофия миокарда достигается путем увеличения массы каждого кардиомиоцита (КМЦ),

а не путем увеличения их числа, т.к. в постнатальном периоде КМЦ лишены способности к делению.

• Увеличение массы миокарда происходит также и за счет роста его соединительнотканного
"каркаса" (кардиофиброз)

Гипертрофия миокарда - независимый фактор прогрессирования ХСН и риска внезапной аритмической смерти (Uretzky B.F., Schanan R.G., 1997).

Фетализация фенотипа миокарда при ХСН  -

трасформация синтеза эффекторных и регуляторных

белков миокарда в сторону их изоформ, характерных для внутриутробного периода.

Фетализации подвергаются : сократительные белки (актин и миозин), ионные насосы, энзимы.

• Физиологический смысл : сдвиг режима

функционирования кардиомиоцита в сторону меньшего

расходования энергии с целью выживания.

" Пиррова победа ": фетализированный фенотип !   миокарда менее полноценен в функциональном отношении, что усугубляет нарушение гемодинамики и дает дальнейший стимул для нейро-гуморальной

активации.

 

Структурный состав миокарда

• Кардиомиоциты :

35% всех клеток и 75% массы миокарда

• Коллагеновые волокна :

синтезируются фибробластами

и образуют

соединительнотканный

«каркас» (внеклеточный

матрикс) миокарда

• Другие клетки ( 65%):

фибробласты,

эндотелиоциты,

гладкомышечные

клетки сосудов, клетки

проводящей системы,

макрофаги

* Активация металлопротеиназ происходит под влиянием ангиотензина II , провоспалительных цитокинов ( TNFa , IL -6), эндотелина -1 ( Spinale F ., 1999).

 

ХСН : апоптоз кардиомиоцитов ( I )

Апоптоз

общебиологический механизм "естественной смерти" (самоустранения) клетки.

В отличие от некроза ("насильственной" смерти клетки) является процессом:

а) энергозависимым,

б) активно регулируемым клеточным
генетическим аппаратом,

в) строго регламентированным во времени

 

 

ХСН : апоптоз кардиомиоцитов ( II )

Физиологический : ежегодная гибель кардиомиоцитов составляет 45x10⁶ и 19x10⁶ для левого и правого желудочков соответственно

* НУП - натрийуретические пептиды

Патологический : носит катастрофический для миокарда характер -интенсивность гибели кардиомиоцитов превышает контрольные величины в 230 раз (P. Anversa, 1998)

ХСН : апоптоз кардиомиоцитов ( III )

Почему в декомпенсированном сердце кардиомиоцит легко реагирует на апоптотические стимулы ?

ХСН : апоптоз кардиомиоцитов (IV)

ХСН : апоптоз кардиомиоцитов ( V )

Отличия апоптоза от некроза:

- отсутствие первичной потери целостности клеточной мембраны

- отсутствие воспалительной реакции

- отсутствие заместительного фиброза

Апоптоз - ведущая причина снижения систолической функции и прогрессирования дилатации желудочков у больных с ХСН (RAnversa, 1998)

Выраженность апоптоза в миокарде прямо корреллирует с темпом клинического прогрессирования ДКМП (Saraste A. et al, 1999)

В эксперименте апоптоз удавалось подавить ингибиторами каспаз и антиоксидантами (CookS., Poole-Wilson P., 1999)

Окислительный стресс - повреждающее действие свободных радикалов ( СР ) на клетки вследствие :

а) ги пер продукции СР;

б) ослабления антиоксидантных защитных механизмов.

Свободные радикалы - молекулы или их фрагменты , имеющие неспаренные электроны на атомной орбите

Н0₂* - гидропероксид, R0₂* - перекисные радикалы, 0₂'   - супероксидный анион, N0₂* - радикальная форма двуокиси азота - другие СР

Ферменты антиоксидантной защиты :

- митохондриальная супероксиддисмутаза

- каталаза

Системный окислительный стресс при ХСН

Роль окислительного стресса при ХСН :

ХСН : функциональная несостоятельность ЛЖ ( I ):

♦ Снижение фракции выброса ЛЖ ( УО / кдо^{х 100%<} 40%

ХСН : функциональная несостоятельность ЛЖ ( II ):

♦ Существенное снижение изоволюмических индексов сократимости ( dp / dt , Vmax )

Механизм желудочковых аритмий у больных с ХСН

Механизм отечного синдрома при ХСН

Патогенетический порочный круг при ХСН

Схема развития СН при ИБС

Гетерогенность поражения миокарда при ИБС :

Роль в развитии ХСН

Субъективные симптомы ХСН :

♦> одышка и слабость при физической нагрузке

♦ ортопноэ ( появление или усиление одышки в положении лежа )

♦> ночная пароксизмальная одышка

♦ кашель ( чаще непродуктивный , возникающий в положении лежа и / или при физической нагрузке )

> никтурия

♦ чувство тяжести в правом подреберье

Аускультативные и объективные симптомы заставляющие заподозрить ХСН :

• расширение перкуторных границ сердца

• тахипноэ

• тахисистолия

• двусторонние влажные хрипы в нижних отделах легких

• набухание шейных вен

• III протодиастолический тон

• акцент II тона над легочной артерией

• гепатомегалия

• двусторонние периферические отеки и/или асцит

• аускультативные и перкуторные данные, заставляющие думать о
наличии гидроторакса

 

Симптомы , наблюдаемые как при ХСН , так						и при других
			заболеваниях
Одышка	Кашель ,	Слабость	Тахи -	Перифери-	Гепато-	Гидроторакс	Асцит
	крово-		систолия	ческие	мегалия
	харканье			отеки
Заболевания	•Заболевания	•Злокачест-	•Тирео-	•Заболевания	•Гепатиты	•Плевриты	•Метастазы в
дыхательной	дыхательной	венные	токсикоз	почек	•Опухоли	инфекцион-	брюшину
истемы	системы	опухоли	•Анемия	•Заболевания	печени	ного или	•Портальная
•Анемия	•Побочное	•Сахарный	•Употреб-	тонкого	•Цирроз	метастати- ЧРПКОГП	гипертензия
•Ожирение •Выраженная детрениро-	действие ингибиторов АПФ (кашель)	диабет •Неврологические заболевания	ление кофе, прием некоторых медикаментов	кишечника с дефицитом белка •Венозная	•Эхинококк печени •Хронический миелолейкоз	генеза •Диффузные болезни	•Нефротичес-кий синдром •Микседема
ванность •Заболевания		•Анемия		недостаточность	•Портальная гипертензия	соединительной ткани	•Туберкулезный перито-
центральной		•Выраженная		нижних	сосудистого	•Микседема	нит
нервной системы		детрениро-ванность		конечностей, лимфостаз	генеза (синдром	•Нефротичес-кий синдром
•ндц,				•Микседема	Бадда-Киари,
истерия					хронический
					тромбоз
					воротной
					вены)

Основные инструментальные методы диагностики при ХСН

 

Метод	Возможности
Эхокардиография	• Уточнение этиологии ХСН • Определение характера и выраженности дисфункции ЛЖ
Рентгенологическое исследование грудной клетки	• Выявление увеличения размеров сердца и наличия застойных явлений в малом круге кровообращения • Проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями дыхательной системы • Диагностика и контроль эффективности лечения таких осложнений ХСН, как гидроторакс, застойная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии
Рутинная ЭКГ	• Иногда уточнение причины ХСН • С высокой (> 90 %) вероятностью исключение ХСН в случае нормальной ЭКГ • Контроль эффективности и безопасности лечения дигоксином, бета-блокаторами, амиодароном, диуретиками (ритм, проводимость.желудочковые аритмии; признаки насыщения гликозидами; интервал QT; метаболические нарушения)

Дополнительные инструментальные методы диагностики при ХСН
Метод	Возможности
Тест с 6- минутной ходьбой	• Объективизация функционального класса пациента • Оценка динамики клинико-функционального состояния на фоне лечения
Холтеровское мони - торирование ЭКГ	• Уточнение характера и выраженности сопутствующих суправентрикулярных и желудочковых аритмий
ЭхокГ - проба с добута-мином ( арбутамином )	• Оценка жизнеспособности акинетичных зон миокарда с целью определения показании к его реваскуляризации
Радионуклидная вентрикулография	• Высокоточная оценка сегментарной сократимости миокарда • Оценка диастолической функции желудочков
Ядерно - магнитный резонанс	• Высокоточная оценка массы миокарда, объема полостей, фракции выброса обоих желудочков, объема регургитации
Коронароангиография	• Уточнение этиологии ХСН в аспекте определения показаний к реваскуляризации миокарда
Эндомиокардиальная биопсия ( по строго индивидуализирован ным показаниям )	• Уточнение этиологии ХСН (воспалительные, рестриктивные поражения миокарда)

Лабораторные методы исследования при ХСН

 

Основные	Дополнительные
• Общий анализ крови	• Натрийуретический пептид
( НЬ , лейкоциты , тромбоциты , Ht)	( ранний маркер дисфункции ЛЖ )
• Общий анализ мочи	• Тиреоидные гормоны
• Электролиты ( К + , Na+) плазмы
• Креатинин плазмы
• Печеночные ферменты и билирубин
плазмы
• Глюкоза крови
• Мочевая кислота

Классификация

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться: