И отсутствием клинически явной СН
| Аббревиа тура исследования | Год публикации | Контингент больных , к-во, ФВ ЛЖ | Ингибитор АПФ , доза | Сроки наблюде ния | Важнейшие результаты * |
| SOLVD Prevention | 1992 | хронические, 4228, < 35% | Эналаприл, до 20 мг/сутки | В среднем 39 мес. | • Снижение на 37% риска развития клинически явной СН • Снижение риска развития: инфаркта миокарда - на 24% нестабильной стенокардии - на 27% |
| SAVE | 1992 | 2231 с острым ИМ, < 40% | Каптоприл, до 150 мг/сутки | В среднем 42 мес. | • Увеличение выживаемости на 19% • Снижение риска: реинфаркта на 25% реинфаркта с летальным исходом - на 32% |
| AIRE | 1994 | 2006 с острым ИМ и клинически явной застойной СН | Рамиприл, до 5 мг/сутки | В среднем 15 мес. | • Увеличение выживаемости на 27% • Снижение риска реинфаркта, нестабильной стенокардии и застойной СН на 19 % |
| TRACE | 1992 | 1749 с острым ИМ, < 35% | Тран-долаприл 4 мг/сутки | 24-50 мес. | • Увеличение выживаемости на 24% |
* Приведенная динамика статистически достоверна
Ингибиторы АПФ следует назначать в обязательном порядке (за исключением случаев противопоказаний и непереносимости) всем пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ < 40 %) независимо от функционального класса
♦ Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ
являются:
S двусторонний стеноз почечных артерий; S ангионевротический отек при предыдущем применении любого препарата
из этой группы;
S систолическое АД ≤ 85 мм рт.ст.; S беременность, лактация
Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с сердечной недостаточностью (2001)
Правила , которыми необходимо руководствоваться при начале терапии ингибиторами АПФ :
• отмена диуретической терапии (или уменьшение дозы
диуретиков) на протяжении предыдущих 24 часов;
§ отсутствие гиперкалиемии (К+ плазмы - не более 5,5 ммоль / л);
• первая доза является минимальной
/ В дальнейшем, в случае адекватной переносимости (отсутствие гипотензии и иных побочных эффектов) дозу постепенно увеличивают ("титруют"), стремясь к целевой.
Целевые ( т . е . максимальные желательные ) дозы ингибиторов АПФ
соответствуют дозам, применявшимся в многоцентровых исследованиях ингибиторов АПФ, в которых было доказано их благоприятное влияние на выживаемость и другие прогностические показатели (см.выше) у больных с систолической дисфункцией ЛЖ
поддерживающая доза ингибитора АПФ должна совпадать с целевой , а в случае клинической невозможности достижения последней быть максимально приближенной к ней
| Дозы ингибиторов | АПФ при ХСН * | |
| |
начальная | целевая | |
| |
|
| Препарат |
|
| Эналаприл | 2,5мгх1-2р. | 10мгх2р. | |
| Каптоприл | 6,25мгхЗр. | 25-50 мгхЗ р. | |
| Лизиноприл | 2,5 мгх 1 р. | 20мгх1 р. | |
| Рамиприл | 1,25мгх1-2р. 2 мгх 1 р. | 5 мгх2 р. 4 мгх 1 р. | |
| |
|
| Периндоприл |
|
| | | | |
| Фозиноприл | 5 мгх 1 р. | 40 мгх 1 р. | |
| * Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с | |
| сердечной недостаточностью (2001 г ) | | |
 Побочные эффекты ингибиторов АПФ | Механизм | Частота | Меры |
| Артериальная гипотензия | Периферическая вазодилатация | 10-20% | Уменьшить дозу |
| Сухой кашель | Увеличение концентрации кининов | 5-15% | Уменьшить дозу или заменить на антагонист рецепторов ангиотензина II |
| Повышение креатинина в плазме | Снижение клубочковой фильтрации | 5-20 % | а) Наблюдение; б) При уровне > 200 мк моль/л - уменьшить дозу |
| Гиперкалиемия | Снижение экскреции К+ | 2-5 % | а) При сопутствующем приеме К+-сберегающего диуретика -отменить последний б) Отменить ингибитор АПФ; иногда - уменьшить дозу |
| Ангио - невротический отек | Увеличение концентрации кининов и др.вазо-активных субстанций | <1 % | Отменить ! |
Диуретики ( салуретики ) при ХСН
Механизм действия :
• увеличение натрийуреза (а следовательно, диуреза) путем угнетения реабсорбции Na+ в определенных участках канальцев нефрона
Классификация :
а ) петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, торасемид) - действующие в области
петли Генле;
б) тиазидные (гидрохлортиазид, хлорталидон) - действующие в дистальных участках
канальцев.
• Показаны всем больным с ХСН, у которых имеются признаки задержки жидкости в организме или склонность к таковой. Могут существенно уменьшать симптоматику ХСН , однако не влияют на механизмы прогрессирования ХСН , в связи с чем их следует назначать совместно с ингибиторами АПФ .
( Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с сердечной недостаточностью (2001 г ))
Диуретики при ХСН : особенности технологии
Применения
I фаза : активная диуретическая терапия , направленная на устранение клинических признаков легочного застоя и задержки жидкости в организме (ортопноэ, периферические отеки, гепатомегалия, гидроторакс, асцит).
Критерии адекватности :
• исчезновение вышеуказанных симптомов;
• превышение суточного объема выделенной мочи над общим количеством введенной за
сутки жидкости на 0,7-1,5 л;
• снижение массы тела.
I Достижение эуволемического состояния является необходимым условием ■ для начала терапии больного с ХСН бета - блокаторами
II фаза : поддерживающая диуретическая терапия , направленная на сохранение достигнутого эуволемического состояния
Критерии адекватности :
• отсутствие ортопноэ, отечного синдрома.
• поддержание стабильной массы тела (необходимость взвешивания при амбулаторном
наблюдении - не менее 1-2 раза в неделю).
Дозы и кратность применения диуретиков ( салуретиков ) при ХСН *
| Препараты | Общая суточная доза , мг | Кратность применения в |
| | | | течение суток |
| | начальная | максимальная | |
| Петлевые : | | | |
| • фуросемид | 20-40 | 500 | 1-2 |
| • этакриновая кислота | 25-50 | 400 | 1-2 |
| • торасемид | 5 | 40 | 1 |
| Тиазидные : | | | |
| • гидрохлортиазид | 25 | 100 | 1 |
| • хлорталидон | 25 | 100 | 1раз в течение 24 |
| | | | или 48 часов |
* В соответствии с рекомендациями Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с сердечной недостаточностью (2001 г )
Все имеющие стабильную гемодинамику пациенты с ХСН II - IV ФК и систолической дисфункцией ЛЖ ,
