Анестезия при проведении микрохирургических операций

В настоящее время существует большое количество медикаментов для анестезии, многие из которых влияют на периферическую циркуляцию.

Регионарная анестезия удобна при операциях на конечностях. (Ю.А. Петренко, 1981) Так, например, эпидуральная анестезия дает эффект симпатической вазодилятации, что снижает до минимума спазм (А.Е. Дубицкий и др., 1981). В нашей практике мы часто используем комбинированное обезболивание. Так, например, при пересадке лоскута широчайшей мышцы спины на нижнюю конечность общий наркоз проводится только для взятия лоскута, а этап операции на ноге выполняется под эпидуральной анестезией. Управляемая гипотония может быть полезна на отдельных этапах операции, но, как только ана­стомоз наложен, давление должно быть нормализовано для обеспечения максимального пуль­сового кровотока через него.

Необходим мониторинг жизненно важных функций организма. Очень важным моментом анес­тезиологического пособия является борьба с болью, поскольку боль может стать причиной реф­лекторного спазма мелких сосудов из-за выброса адреналина. Особенно необходимо бороться с болью в послеоперационном периоде. Адекватное использование лекарств, применение регионарной и местной анестезии приносят в этом периоде большую пользу.

Подготовка сосудов к наложению анастомозов

Во время взятия лоскута питающие его сосуды выделяются отдельно. После того как лоскут перенесен в реципиентную зону, он фиксируется одиночными швами так, чтобы донорские и реципиентные сосуды находились без натяжения и, в то же время, без избытка длины, вызываю­щего перегиб или скручивание сосудов. Наложение анастомозов, как правило, производят под увеличением от 5 до 20 крат. Главное условие, которое обязательно должно соблюдаться, это сшивание сосудов с неповрежденной интимой. Под 8–10 кратным увеличением внимательно осматривают просвет сосудов, удаляют поврежденные концы и промывают физиологическим раствором с добавлением гепарина для удаления нитей фибрина и форменных элементов крови. Сосуды требуют очень бережного обращения, пинцетами можно захватывать только периадвентициальную ткань. Саму адвентицию не удаляют, а периадвентициальную ткань тщательно сдвигают и иссекают, чтобы она не меша­ла при наложении анастомоза.

Как только донорский и реципиентный сосуды готовы, их можно сблизить с помощью регулиру­емого двойного микрососудистого зажима. Проведение иглы через все слои стенки сосуда должно совпадать с ее кривизной для избежания прорезывания стенки.

Гемодинамически более выгодным является анастомоз "конец в конец". Он пригоден только для сосудов одинакового диаметра. Если сосуды имеют неодинаковый диаметр, но с разницей не более чем в 1,5–2 раза, то меньший сосуд необходимо срезать косо под углом. В остальных случаях используют аутовенозную вставку, уменьшающую различия в диаметре, или наклады­вают анастомоз "конец в бок".

Техника наложения швов

Для успешного выполнения микрохирургических операций хирург должен хорошо владеть тех­никой наложения анастомозов сосудов. Методика ручного шва, которую разработал и пред­ложил французский хирург A. Carrel, совершенно не изменилась и применяется по сей день. В литературе постоянно появляются сообщения о разработках новых вариантов механического шва, о попытках бесшовного соединения сосудов, но на сегодняшний день наилучшие результаты получают при выполнении анастомоза вручную.

Чтобы сшить сосуды, хирург должен их хорошо видеть (О'Брайен, 1981). Если хирург испытывает слож­ности при наложении микрососудистого анастомоза, то это обычно связано с плохим доступом.

В отличие от обычной хирургии, микрохирургической техникой нельзя овладеть путем ассисти­рования в операционной. Основные навыки должны приобретаться в лаборатории. Будущий микрохирург должен научиться координировать свои движения, наблюдая за инстру­ментом через операционный микроскоп при различном увеличении, и накладывать швы, мини­мально травмируя ткани.

Анастомоз "конец в конец". Первые два шва накладывают под углом 120° друг к другу, что позволяет «свисать» задней стенке и снижает возможность захватить ее в шов (Cobbett, 1967). Ушивают сначала переднюю стенку, затем переворачивают микрососудистый зажим на 180° и ушивают заднюю стенку. На сосуд с наружным диаметром 1 мм обычно накладывается 7–9 швов. Чем больше диаметр сосуда, тем реже нужно накладывать швы.

Анастомоз "конец в бок". Показания к этому виду анастомоза ставятся в основном тогда, когда «выключение» реципиентного сосуда может привести к значительной ишемии кровоснабжаемых им тканей. Реципиентный сосуд пережимают двумя сосудистыми зажимами на доста­точном для вшивания донорского сосуда расстоянии и выкраивают в нём соответствующих раз­меров боковой дефект. А.Е. Белоусов (1988) рекомендует для формирования бокового дефек­та предварительно прошивать стенку сосуда нитью в центре этого участка. В отличие от анас­томоза "конец в конец", вначале сшивают заднюю стенку, а затем переднюю, начиная с ее середины. При восстановлении кровотока прежде снимают дистальные, а затем про­ксимальные сосудистые зажимы.

После восстановления кровотока герметичность анастомозов оценивают через 3–5 минут. На это время анастомоз можно либо обернуть полоской перчаточной резины (О'Брайен, 1981, А.Е. Белоусов, 1988), либо мягко прижать эту область марлевым тампоном, смоченным физиоло­гическим раствором. Обычно за это время кровотечение из межшовных промежутков прекраща­ется. Продолжение кровотечения говорит о недостаточном количестве швов в зоне анастомоза. Если сосудистые анастомозы выполнены качественно, после пуска кровотока сразу же наблю­дается кровоточивость краев лоскута. Тромбоз любого анастомоза до окончания операции всегда связан с технической погрешностью при его выполнении. Единственным способом ус­транения ошибки является иссечение линии шва и переложение анастомоза. Начинать наложение анастомозов можно как с артерий, так и с вен. Мы в нашей клинике практически всегда начинаем с анастомоза вен. Тем самым сокращается время пережатия вен клипсами, снижает­ся опасность повреждения интимы и уменьшается вероятность тромбоза венозного анастомоза. Эта методика наложения узлового сосудистого шва рекомендуется начинающим микрохирургам. Считается, что непрерывный шов приводит к сужению просвета зоны анастомоза. С приобретением опыта статистически достоверных осложнений, связанных с применением непре­рывного шва, мы не наблюдали. Зато время наложения анастомозов значительно сокращается.

Возможные осложнения:

1. Опасность тромбоза наиболее велика в течение 20 минут после восстановления кровотока по анастомозируемым сосудам.

Это время следует переждать, наблюдая за пульсацией сшитых артерий и кровенаполнением донорской вены. Для проверки проходимости анастомоза можно приводящий конец сосуда пережать пинцетом, вто­рым пинцетом осторожно «выдоить» кровь из сосуда и пережать его ниже анастомоза. Если теперь снять пинцет с приводящего сосуда, то при проходимом анастомозе можно наблюдать быстрое за­полнение сосуда кровью.

2. Замедленная капиллярная реакция тканей пересаживаемого лоскута свидетельствует о неадек­ватности притока крови, синюшность его свидетельствует о затруднении венозного оттока. Если ука­занные признаки в течение короткого времени не исчезают, необходимо резецировать тромбированный анастомоз и переложить его заново.

3. При неправильном наложении анастомоза предупредить тромбоз микрососудов нельзя ника­ким способом, включая применение антикоагулянтов. Если наступил тромбоз анастомоза, то это свидетельствует либо о грубой технической ошибке при наложении микрососудистых швов, либо о препятствии притока или оттока крови из—за перегиба или перекрутки сосудов, сдавления их тка­нями лоскута.

4. Не следует пытаться накладывать сосудистые швы, особенно на сосуды диаметром менее 5 мм, хирургу, не прошедшему подготовку по микрохирургии.

Ошибки при наложении микрососудистых швов:

- неправильный выбор шовного материала;

- недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов;

- чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза;

- редкие швы, следствием которых является негерметичность анастомоза;

- сильное затягивание узлов, что приводит к прорезыванию стенок сосудов;

- натяжение сшиваемых сосудов также приводит к прорезыванию шва и сужению линии анастомоза.

Одной из наиболее трудных проблем во время микрохирургической пересадки тканей являет­ся спазм мелких периферических сосудов. Сильный спазм приводит к остановке кровотока и может привести к гибели лоскута.

Если спазм наступил в месте предполагаемого анастомоза, некоторые авторы считают, что его можно преодолеть путем осторожной дилятации концов сосудов. При этом происходит вре­менный паралич гладкой мускулатуры сосудов, что предупреждает спазм. Этот прием является спорным, поскольку опровергает положение, гласящее, что интима должна оставаться "интактной". Однако, если произвести дилятацию кончиками гладкого пинцета, и сделать это достаточ­но осторожно, опасность повреждения интимы будет невелика. Другим спорным приемом является гидравлическая дилятация — введение гепаринизированной крови под давлением в артерию, питающую лоскут. При этом происходит дилятация сосудистой сети в пределах трансплантата. Конечно, эта процедура не обязательна, однако лоскуты под­готовленные этим способом, после наложения анастомозов и снятия зажимов заполняются кро­вью значительно быстрее обычного.

Очень важен контроль температуры лоскута для предотвращения спазма. Для промывания и орошения во время операции следует использовать только подогретые растворы. Даже прос­тое согревание лоскута может уменьшить сосудистый спазм.

При упорном спазме помогает применение некоторых местных анестетиков и спазмолитиков, таких как растворы папаверина, но—шпы, праксилена. Зарубежные хирурги чаще применяют верапамил—гидрохлорид, прикладывая его непосредственно к сосудам. Несмотря на наличие эффективных лекарственных препаратов, спазм лучше предупредить заранее.

Послеоперационный период

Послеоперационное наблюдение должно быть таким же пристальным, как операционный мо­ниторинг. Необходимо поддерживать температуру тела и баланс жидкостей. Исключительно важно обезболивание. Больной не должен испытывать чувство тревоги, недомогание. Необхо­дим высокий уровень наблюдения и ухода за больным, что лучше всего достигается в палате интенсивной терапии, где больной должен находиться первые 24–48 часов. Помимо наблюдения за больным, необходимо тщательно контролировать состояние аутотрансплантата. Дежурный хирург или сестра должны постоянно контролировать наличие капилляр­ной реакции. В специализированных отделениях микрохирургии наблюдение за пациентом и состоянием аутотрансплантата проводится дежурной бригадой.

При подозрении на тромбоз артериального или венозного анастомозов необходима срочная операция — тромбэктомия. Возникающие осложнения необходимо корректировать в кратчай­шие сроки, пока жизнеспособность лоскута еще сохранена. Если во время операции при пере­садке лоскута после снятия сосудистых зажимов все идет гладко, вероятность осложнений не­велика. Она увеличивается в тех случаях, когда наблюдались трудности при наложении сосудис­тых анастомозов во время операции.

Для постоянного мониторинга предложено несколько доступных устройств. Одни работают по принципу фотоплетизмографии, другие основаны на эффекте Допплера. Эти приборы, несом­ненно, очень удобны, но не могут заменить клинических наблюдений.

Очень важно обучить сестринский персонал оценивать кровообращение в лоскуте по его тем­пературе, реакции капилляров, цвету и тургору.

Нормальные реакция капилляров, цвет, тургор определяют путем исследования идентичной ткани на противоположной стороне.

Снижение температуры лоскута, по сравнению с температурой тела пациента, указывает на артериальную или венозную недостаточность, либо на оба осложнения вместе. Синюшность кожи лоскута, ускоренная капиллярная реакция указывают на неадекватность ве­нозного оттока, и наоборот: побледнение, замедление капиллярной реакции — на артериаль­ную недостаточность.

Неправильно считать, что успех пересадки лоскута зависит только от личного умения хирурга и от того, насколько он искусно наложил анастомозы. Успех, как и неудача, зависит от выбора больно­го, мастерства хирургов, анестезиолога, персонала операционной и послеоперационных палат.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

 

Самая идея свободной пересадки кожи была рекомендована Брюггером еще в 1818 году. Но свободную пересадку кожи стали первыми практиковать Реверден (1869) и Янович—Чайнский (1871).

Лоскуты кожи с целью пересадки на лицо должны иметь толщину, которая бы отвечала S-1/4 ее толщины. Практика подтверждает, что тонкие лоскуты приживаются хорошо, но с течением времени очень сморщиваются и это может вызвать через 3–4 недели после операции деформацию лица. Если лоскуты полной толщины кожи взять и пересадить на лицо, то они значительно отличаются от окружающих тканей І очень заметные. При операциях на лице необходимо избегать отверстий в лоскутах кожи, чтобы предотвратить возникновение белых рубцовых пятен и предупредить косметические дефекты лица. Для пересадки кожу лучше брать из внешней поверхности бедра, живота, из боковой поверхности грудной клетки. Небольшие лоскуты кожи (3–6 мм в диаметре) берут ручным способом с помощью бритв, скальпелей или специальных широких ножей. Если для пересадки необходимо приготовить лоскуты из кожи значительных размеров, то их удобно взять с помощью дерматома.

Показания к свободной пересадке кожи:

1. Наличие свежей или гранулирующей раны в области лица, которое не возможно закрыть местными тканями.

2. Необходимость углубить или заново сформировать орбиту для протеза глаза.

3. Значительная атрофия альвеолярного ростка и связанная с этим необходимость углубления преддверия полости рта для обеспечения лучшей фиксации съемного протеза.

4. Наличие рубцовых тяжей между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти.

5. Наличие синехий в носовых ходах.

6. Широкие раневые поверхности дна полости рта после резекции нижней челюсти.

7. Дефекты крыльев носа (пересадка части ушной раковины по П.К. Суслову, Г.В. Кручинскому).

8. При блефаропластике, ураностафилопластике, артропластике, контурной пластике щек и подбородка.

Классификация и соотношение разных методов свободной пересадки кожи

1. Тонкие кожные трансплантаты (эпидермальные) — толщина 0,25–0,5 мм.

2. Кожные трансплантаты средней толщины (расщепленные) — толщина 0,55–0,75 мм.

Преимущества тонких и расщепленных кожных трансплантатов:

- трансплантат можно взять быстро и просто;

- трансплантат не прихотлив, надежно приживается даже при сниженных регенеративных возможностях реципиентной зоны;

- донорская рана заживает спонтанно и быстро и уже через 1–2 месяца может быть снова использована для взятия трансплантату;

- можно пересаживать неограниченные по размерам трансплантаты;

- трансплантат имеет везде одинаковую толщину, поверхность среза гладкая.

Недостатки:

- трансплантат большее сморщивается (~ на 30 %);

- невозможно заранее спрогнозировать цвет трансплантата (возможна гипер— или гипопигментация);

3. Кожные трансплантаты на всю толщину — 0,8–1,1 мм.

Преимущества:

- трансплантат меньше сморщивается;

- лучшее противостоит механической нагрузке;

- под трансплантатом образуется подкожно—жировая клетчатка, он делается более подвижный, берется в складку;

- трансплантат сохраняет свой цвет.

Недостатки:

- трансплантат очень прихотлив, приживается только в асептических условиях в областях с хорошим кровоснабжением;

- донорскую рану необходимо закрывать с применением пластической операции;

- трансплантат может быть только небольших размеров.

Правила, которых необходимо придерживаться при пересадке кожи на лицо, шею, полость рта

1. В предоперационный период провести общеукрепляющее лечение (усиленное питание, витамины, переливание крови, белков и т.д.).

2. Старательно подготовить раневую поверхность — иссечь рубцы, выровнять ее, произвести тщательный гемостаз.

3. Не пересаживать кожу с подкожной жировой клетчаткой.

4. Желательно брать и пересаживать более тонкие лоскуты — они приживаются значительно лучше и более быстро.

5. Трансплантат должен быть равномерной по толщине.

6. Размер трансплантату должен быть большей размера раны (~ на 30%).Чем тоньше трансплантат, тем большая степень сократимости.

7. Учитывать возможность роста волос (лучше брать тонкие трансплантаты).

8. Не оставлять промежутков между трансплантатами.

9. Пересаженному трансплантату необходимо предоставить условия полного покоя (10–14 суток).

Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем больше будет выражена его сократимость. По данным Н. Н. Блохина (1955), послойный кожный лоскут сокращается на 40–45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи — на 20–25%, лос­кут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя — на 10–15%, лоскут из эпидермального слоя кожи — всего на 1–2%.

При свободной пересадке используют полнослойные кожные лоскуты, включающие все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, так на­зываемые расщепленные кожные саженцы, имеющие толщину от ³/₄ до ¹/₃ толщины кожи, и тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы. Применяют также пересадку волосистой кожи. В этом случае кожный саженец включает все слои кожи и тонкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий выступающие в него воло­сяные луковицы и защищающий их от повреждения.

Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция. Она обусловлена проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и лимфатических сосудов, дна раны и обратным всасыванием жидкости из кожного лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное кровообращение. Этот процесс про­текает почти в одинаковой степени, как в области краевых раневых по­верхностей, так и со стороны всей раневой поверхности саженца, со­прикасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 7–8-му дню после пересадки.

Чем тоньше кожный саженец, тем полнее и быстрее восстанавливаются в нем плазматическая циркуляция и кровообращение. Наиболее длителен этот процесс в полнослойном кожном саженце. Даже относительно тонкий слой подкожной жировой клетчатки, сохраненный на полнослойном кож­ном лоскуте при его свободной пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения. Замедление восстановления этих процессов в глубоких слоях кожи ведет к гибели волосяных мешочков и потере волос.

Для восстановления покровных тканей лица практическое значение имеют свободная пересадка полнослойных кожных саженцев (иссеченных во всю толщину) и расщепление саженцев, содержащих от 80 до 50% толщины кожи. Тонкие кожные саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностного слоя дермы, имеют ограниченное применение, преимущественно в экстрен­ной хирургии для временного закрытия раневых поверхностей у тяжело­больных.

Для восстановления бровей используют свободную пересадку воло­систых полнослойных кожных лоскутов, содержащих тонкий слой под­кожной жировой клетчатки.

Свободная пересадка кожи на лице и шее — восстановительная операция, требующая тщательного планирования, соблюдения ряда технических приемов и правил хирургического вмешательства. Хорошее кровоснабже­ние тканей лица благоприятно для приживления, но создает опасность возникновения гематомы между пересаженной кожей и воспринимающим ложем. Подвижность тканей лица вследствие функции мимических и жевательных мышц, необходимости дыхания, глотания, приема пищи, речевого общения затрудняют обеспечение покоя пересаженных тканей в послеоперационном периоде. Наличие близко расположенных полостей рта и носа, глазных щелей создает опасность инфицирования послеоперационных ран. Конеч­ный результат свободной кожной пластики на лице в отличие от других участков тела зависит не только от характера приживления кожного саженца, но и от степени восстановления утраченных функций и формы поврежденного отдела лица.

Свободная пересадка расщепленных кожных трансплантатов

Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочковый и часть сетчатого слоя дермы. В зависимости от содержания большей или меньшей части сетчатого слоя дермы расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые, приближающиеся по своим свойствам к полнослойным кожным саженцам, кожные саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные участки сосочкового слоя дермы. Как правило, используют свободные кожные лоскуты, содержащие от ³/₄ до ¹/₂ толщины кожи.

Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных саженцев, отличается от нормальной кожи цветом, меньшей эластичностью, подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они жизнеспособны. Лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы, грануляции; хуже расщеп­ленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой клетчатке с большим количеством жировых элементов, сухожилиям, кортикальной пластинке кости. Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения рас­щепленных кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных пластических приемов в течение 2–5 недель. Это позволяет применить такие лоскуты любого необходимого размера.

Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пере­садки и лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами способствовали широкому распространению расщепленных кожных саженцев при замещении дефектов кожного покрова как в экстрен­ной, так и в плановой хирургии.

Свободная пересадка расщепленных кожных саженцев показана при необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения термических поражений, гнойных ран.

В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщеплен­ной кожи возникает при замещении обширных рубцовых поверхностей, пересадке кожи на рубцовые, трофически измененные ткани.

На лице кожные лоскуты, содержащие 80—50% толщины кожи, до­пустимо применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных кожных саженцев. Показания к преимуществен­ному использованию расщепленных кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы и др.

Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тонкий кожный саженец следует применять для пересадки.

Тонкие кожные лоскуты, содержащие менее 50% толщины кожи, следует использовать с целью временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных.

Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же пра­вилами, что и при пластике полнослойными кожными лоскутами. Об­наженные сухожилия, фасции, надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями. При отсутствии такой воз­можности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен на пере­численные образования. В кортикальной пластинке кости предварительно необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тща­тельный гемостаз.

При эпителизации гранулирующих ран с площадью 500–1000 см² целе­сообразно предварительное полное иссечение грануляций. При ранах боль­шей площади кожной пластике должно предшествовать только частичное иссечение маложизнеспособных инфицированных грануляций. Мелкозер­нистые, розовые, малокровоточащие грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи.

Точное соответствие формы и величины кожного саженца раневому ложу необходимо только при пластике дефектов лица. В этом случае справедливы все рассуждения, указанные в разделе о пластике полнослойными кожными саженцами. При определении величины лоскута не­обходимо учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления.

Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча, наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот, грудь. Нецелесообразно срезание кожи с участков, важных в функциональном отношении,— со стоп, кистей, области крупных суставов, молочных желез, шеи. По возможности следует воз­держаться от одновременного срезания кожи на задней и передней по­верхностях тела, так как это затрудняет ведение послеоперационного периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное иссечение расщепленных кожных саженцев с заживших донор­ских участков, что возможно уже через 3–4 недели после предыдущей опе­рации.

При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные саженцы, а затем приступить к обработке инфи­цированных ран. При пересадке кожи в плановом порядке операцию обычно начинают с формирования ложа, а затем иссекают требуемый кожный саженец.

Расщепленные кожные лоскуты относительно небольшого размера (до 100 см²) можно срезать вручную скальпелем. Проводят местное обезбо­ливание. При этом мягкие ткани следует инфильтрировать слабыми растворами анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия до образования плотной «подушки» с ровной, возвышающейся над окру­жающей кожей поверхностью. На этот участок наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают зиять, вследствие чего ограниченный ею участок кожи, подлежащей иссечению, несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим раствором хлорида натрия. Иссечение кожи производят плавными пилящими движениями.

Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или анти­септической пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших размеров можно зашить наглухо после предва­рительного иссечения сохранившихся глубоких слоев кожи.

При пересадке на раневые поверхности и грануляции больших рас­щепленных кожных саженцев их обычно перфорируют; исключение состав­ляет кожа, пересаживаемая на лице. Саженцы подшивают к краям ран редкими швами. Если ткани в области краев ран разрыхлены и кровоточат, кожные лоскуты могут быть уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут.

При применении кожных лоскутов, содержащих ²/₃–³/₄ толщины кожи, в плановой хирургии техника подшивания саженцев к краям раны и наложение повязок не отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке кожи на нижнюю губу, щеки, хрящевую часть носа целесообразно применять внутриротовую шину, пробки с опор­ной площадкой, трубки.

При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть использована методика подшивания саженца к краям раны частыми швами из конского волоса с последующим наложением повязки из мелко нарезанной марли, смоченной в растворе риванола. Применяют и другую методику. Из зубоврачебной оттискной массы изготавливают отпечаток раневого ложа. Кожный лоскут приклеивают к вкладышу клеолом и укладывают на рану. При желании лоскут кожи можно пришить к краям раны несколькими швами. Сверху накладывают мягкую повязку. Применение твердой плас­тинки из слепочной массы облегчает удержание века в расправленном состоянии.

При пересадке кожи в дефекты слизистых оболочек из слепочного материала также изготавливают оттиск раны. Саженец приклеивают клеолом к вкладышу и вводят в рану. Для закрепления трансплантата и вкладыша используют мягкие повязки. При пересадке кожи в полость рта применяют предварительно изготовленную пластмассовую шину с бал­коном, препятствующим смещению трансплантата и вкладыша, и мягкую повязку, удерживающую нижнюю челюсть в неподвижном положении. В носовые ходы кожу пересаживают на трубках или вкладышах.

В течение 6 дней после пересадки расщепленной кожи больные соблю­дают постельный режим, питаются жидкой пищей.

При отсутствии показаний первую перевязку проводят на 6–7-е сутки, удаляют все повязки, снимают швы.

В послеоперационном периоде используют те же средства, что и при пересадке полнослойных кожных лоскутов.

При восстановлении кожного покрова в области шеи, сгибательных поверхностей суставов после их рубцовых контрактур возможно вторичное сморщивание тканей, расправленных во время операции кожной пластики. Для удержания достигнутого результата в течение 6 месяцев после операции в этих областях следует применять специальные шины, давящие повязки, тепловые процедуры, проводить лечебную гимнастику.

После приживления кожного саженца в полости рта изготовленный во время операции вкладыш следует при необходимости уменьшить, пара­финировать и носить не менее чем 3 недели после пересадки. Затем больного необходимо протезировать.

Свободная пересадка полнослойных кожных трансплантатов

При пересадке полнослойных кожных лоскутов возможно наиболее полно­ценно заместить отсутствующий кожный покров как в функциональном, так и в косметическом отношении. После приживления в лоскуте восстанав­ливаются функция кожных желез и рост части волос, под саженцем образуется слой подкожной жировой клетчатки. Кожа, пересаженная всей толщей, после приживления сохраняет обычный цвет, эластичность, подвижность; она менее других кожных саженцев сокращается, сморщивается, выдерживает значительные внешние воздействия, механическую нагрузку. В то же время полнослойньй кожный саженец более других чувствителен к неблагоприятным условиям возникающим во время пересадки. Полное приживление полнослойного кожного саженца возможно в асептических условиях при наличии жизнеспособных тканей ложа. Вся толща кожи хорошо приживается на рыхлую соединительную ткань, на фасции, мышцы и обычно не приживается, будучи пересаженной на жировую клетчатку, сухожилия, надкостницу кортикальную пластинку кости, а также на грануляционную ткань. Успех операции зависит от тщательной хирургической техники, соблюдения асептики, правильного формирования ложа и кожного саженца, тщательного гемостаза, применения повязок, обеспечивающих покой и плотное соприкосновение кожного саженца и раневой поверхности воспринимающей лоскута в течение всего периода приживления трансплантата. Недостатком является невозможность его использования для замещения обширных раневых поверхностей.

Показания к использованию полнослойных кожных саженцев следу­ющие. Полнослойные свободные кожные лоскуты можно применять для восстановления полноценного кожного покрова лица, шеи, кистей и в области суставов конечностей. Кожу всей толщей следует пересаживать в плановом порядке после иссечения рубцов различного происхождения, опухолей кожи или при хирургическом лечении врожденных деформаций, например микротии, синдактилии.

Значительно реже свободную пересадку полнослойных лоскутов кожи применяют при первичной хирургической обработке ран лица, головы и кистей. Использование этого способа пластики возможно в первые часы после ранения при отсутствии загрязнения или инфицирования раны, при минимальных повреждениях в области краев и дна раны. Применение свободной пересадки кожи во всю толщу при первичной хирургической обработке ран оправдано только в том случае, когда можно рассчитывать не только на приживление саженца, но и на получение окончательного функционального и эстетического результата операции. Во всех случаях пересадку полнослойных кожных лоскутов следует применять у прак­тически здоровых лиц.

Противопоказаниями к операции являются наличие инфекции, очагов воспаления, интоксикации, раневого истощения, отсутствие опыта у хи­рурга в применении свободной пересадки кожи всей толщей.

Свободную пересадку кожи начинают с формирования ложа. Под­лежащие замещению кожные покровы должны быть иссечены, мягкие ткани вокруг образовавшегося изъяна максимально освобождены, расправлены и перемещены в правильное положение до полного восстановления естест­венных очертаний данного отдела лица, шеи. Только в этих условиях можно рассчитывать на благоприятный функциональный результат. Неполное расправление и перемещение в правильное положение сохранившихся неиз­мененных мягких тканей приводит к неудовлетворительному результату даже при полном приживлении пересаженного в дефект лоскута мягких тканей.

При обширных по протяжению поражениях свободную пересадку кожи всей толщей следует проводить в несколько этапов, поочередно восста­навливая покровные ткани отдельных анатомических областей лица. Гра­ница между кожными саженцами должна проходить по естественным бороздам и углублениям поверхности лица.

Подвергалась сомнению допустимость этапного иссечения обширных гемангиом и пигментных пятен лица; однако сравнительное изучение отдаленных исходов одноэтапного и многоэтапного способов хирургического лечения этих образований не выявило убедительных аргументов против их поэтапного иссечения и показало значительные преимущества этого способа.

Раневая поверхность воспринимающего ложа должна быть ровной, без щелевидных углублений и карманов. Необходим тщательный гемостаз.

При необходимости замещения полнослойными кожными лоскутами рубцово—измененных тканей или гранулирующей раны рубцы и грануляции должны быть полностью иссечены на всю глубину до подлежащих неизмененных, хорошо кровоснабжаемых тканей. После иссечения грануляции следует сменить инструменты, операционное белье и перчатки, чтобы избежать загрязнения воспринимающего ложа.

При пересадке кожных саженцев всей толщей на раны с дефектом покровных тканей обработку проводят по общим правилам. Необходимо иссечь все загрязненные и нежизнеспособные ткани. При отсутствии уве­ренности в том, что это полностью удалось, пересадку полнослойных кожных лоскутов следует отложить.

При замещении рубцово—измененных покровных тканей величина и форма кожного саженца должны точно соответствовать величине и форме окончательно сформированного воспринимающего ложа. При замещении сосудистых и пигментных пятен и отсутствии искажения формы восста­навливаемой поверхности величины и форму кожного саженца определяют до иссечения указанных образований в точном соответствии с размерами и формой намеченного для иссечения участка покровных тканей. Определение указанных параметров после иссечения кожных покровов в данном случае будет неточным вследствие увеличения размеров раны под влиянием сокращения ее краев.

При пересадке кожи на веки и губы их свободный край необходимо установить в положение гиперкоррекции, чтобы предупредить выворот. Состояние гиперкоррекции одновременно нельзя создать для обоих век одного глаза, верхней и нижней губ, поэтому пересадку кожи на верхнее и нижнее веки, верхнюю и нижнюю губы следует производить поочередно.

В области век ширину воспринимающего ложа необходимо увеличить на ¹/₃ по сравнению с размером, обеспечивающим нормальное распо­ложение их свободного края. Сшивание ресничного края век, рекомендуемое рядом авторов в этих случаях, не­рационально, так как это ограничивает их полное расправление.

В области губ воспринимающее ложе формируют так, чтобы свободный край верхней губы находился на уровне края верхних резцов, свободный край нижней губы — на уровне середины коронок зубов верхней челюсти.

Место заимствования свободных кожных лоскутов также влияет на эстетический результат пластики. Его выбор определяется двумя фак­торами: запасами подвижных тканей и анатомическими особенностями кожи донорской поверхности; по своей толщине, эластичности и окраске она должна соответствовать коже лица. Место заимствования кожного саженца должно быть выбрано при планировании оперативного вмеша­тельства. Запас кожи для пересадки полнослойного лоскута определяют шириной кожной складки, которую можно захватить пальцами без из­быточного натяжения или искажения поверхности донорского участка. Для пересадки кожи во всю толщу лучшим донорским участком является внутренняя поверхность плеча. На плече у взрослых удается иссечь участки кожи до 5–6 см в ширину и 15–20 см в длину, после чего рану плеча можно зашить сближением ее краев. При иссечении кожных саженцев всей толщей большего размера для восстановления целости кожного покрова донор­ского участка следует использовать свободную пересадку расщепленного кожного лоскута, заимствованного на бедре или боковой поверхности туловища. Кожные лоскуты меньших размеров могут быть заимствованы в заушных областях или на шее.

Методика свободной пересадки полнослойных лоскутов кожи следу­ющая. Операцию начинают с изготовления образца, который вырезают из марли, отмытой рентгеновской пленки или фольги точно по форме и размеру воспринимающего ложа, подготовленного для пересадки кожи или соответствующего участку гемангиомы, намеченному для иссечения. Шаб­лон укладывают на донорский участок, смазанный 5% спиртовым раство­ром йода, его границы переносят на кожу растворами риванола или метиленового синего. Под местной анестезией кожу прокалывают иглой по нарисованной границе будущего свободного лоскута.

Иссечение кожи во всю толщу обычно проводят вручную скальпелем. Для улучшения условий приживления кожного лоскута необходимо поль­зоваться острым скальпелем, так как при этом менее всего травмируются многочисленные обнаженные зияющие и кровоточащие мельчайшие со­суды. Кожу рассекают по границе лоскута на всю глубину до подкожной жировой клетчатки. Приподняв нижний край или угол лоскута пинцетом, плавными пилящими движениями скальпеля отсекают кожу от подлежащей клетчатки. Удобно, когда ассистент придавливает марлей рану, обра­зующуюся при иссечении кожи: при этом прекращается кровотечение и создается натяжение отсекаемой кожи. Иссекать кожу во всю толщу можно и дерматомом, установив показатель микровинта на максимальные цифры его шкалы. Необходимо следить, чтобы на полнослойном кожном лоскуте не оставалась подкожная жировая клетчатка. Удаление ее с уже иссеченного кожного лоскута затруднено вследствие его сокращения и подвижности, травмирует ткани и вызывает сдавление и склеивание про­светов сосудов саженца.

Рану донорской поверхности зашивают наглухо. Обязательно нало­жение швов кетгутом на подкожную жировую клетчатку краев раны. Это обеспечивает их тесное соприкосновение на всем протяжении, улучшает условия заживления и косметический результат. Для облегчения сближения краев и уменьшения их натяжения при необходимости применяют частичное клиновидное иссечение жировой клетчатки дна раны. Для предупреж­дения сокращения рубца ему по возможности придают не линейную, а изогнутую S—образную форму.

Кожный лоскут переносят на подготовленное для него ложе и под­шивают к краям раны частыми швами конским волосом тонкими нитями лески, шелка или капрона с расстоянием между отдельными швами 2–3 мм. При наложении швов вкол иглы следует делать от лоскута к краю ложа. В противном случае лоскут перемещается, что затрудняет наложение швов. Края лоскута кожи нельзя сдавливать какими—либо инструментами, так как это их повреждает. Для удержания лоскута его прижимают к дну раны марлевой салфеткой. Для завязывания узлов следует сближать края лоскута кожи и раны до полного соприкосновения, но не сжимать их, так как это нарушает кровообращение и препятствует успешному приживлению. После завязывания узлов концы нитей связывают, не обрезая, в отдельные небольшие пучки.

Правильное закрепление кожного саженца в течение всего периода его приживления (7–8 дней) обеспечивает успех пересадки. Повязка должна препятствовать подвижности кожного лоскута, скоплению под переса­женной кожей раневого отделяемого, а также способствовать плотному прилеганию лоскута к раневому ложу и улучшению кровообращения в области пересадки кожи. Обеспечение этих условий на лице, имеющем сложный анатомический рельеф и физиологические отверстия, представляет достаточные трудности.

Наилучшие условия приживления полнослойного кожного лоскута создает повязка с постоянным нормированным давлением, имевшая ши­рокое применение в НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена и в значительной степени способствовавшая успешному развитию способа свободной пересадки полнослойных кожных лоскутов. Такая повязка обеспечивает постоянное давление в пределах 26–30 мм рт. ст. на пересаженный кожный лоскут и его ложе. Применение такого давления, меньшего, чем давление в артериолах (50–60 мм рт. ст.), и превышающего давление в венулах (10–20 мм рт. ст.), не препятствует достаточному притоку артериальной крови и улучшает венозный отток из области пересадки. Изготовление аппарата для нормированного давления и использование этой методики технически просты и возможны в условиях любого стационара. Опыт отделения челюстно—лицевой хирургии НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена позволяет рекомендовать применение такой повязки в период освоения хирургами метода свободной пересадки кожи. В последующем благоприятных исходов можно достиг­нуть, используя только давящую повязку, состоящую из влажных мелких кусочков марли, смоченных в растворе риванола или дру­гого антисептика. Кусочки марли тщательно и равномерно размещают по поверхности кожного лоскута, сверху закрывают слоем марли и закреп­ляют в таком положении, завязывая над ней пучки нитей, которыми кожный лоскут пришит к краям раны. Затем накладывают мягкую повязку из бинтов. Такая повязка обеспечивает плотное прилегание раневых по­верхностей саженца и ложа на всем протяжении независимо от неровностей рельефа поверхности лица; правда, величина давления на кожный лоскут в такой повязке без ее объективного учета зависит только от опыта и интуиции хирурга.

Особого внимания заслуживает методика пересадки полнослойных кож­ных лоскутов на нижнюю губу. Методика эффективна только при условии применения индивидуальной внутриротовой шины с опорной площадкой. Такая шина обеспечивает неподвижность нижней губы, равно­мерное давление на всю поверхность кожного саженца наружной повязкой и препятствует смещению губы в полость рта. При пересадке полнослойных лоскутов кожи в области щек, крыльев и кончика носа также следует применять ортопедические конструкции, обеспечивающие противоупор на­ружной давящей повязке — это внутриротовая пластмассовая распорка, к гладкой наружной поверхности которой придавливают кожный лоскут, пересаженный на щеку на уровне ротовой щели, внутриносовые трубки.

Шину с опорной плоскостью для пересадки кожи на нижнюю губу, внутриротовую распорку для пересадки кожи на щеку изготавливают в дооперационном периоде в лабораторных условиях из пластмассы по слепкам зубов. На шине и распорке формируют прикусные валики с завышением прикуса на 4­–5 мм, на шине изготавливают питательное отверстие для резиновой трубки. Шаблоны шины и пробок после примерки и подгонки обнашивают не менее суток, при необходимости снова под­гоняют; затем формируют площадки, на которых может быть расправлена и придавлена нижняя губа или щека. Внутриносовые трубки изготавливают по слепку носовых ходов, лучшим материалом для них является мягкая пластмасса. Только после изготовления указанных ортопедических конст­рукций больной может быть оперирован. После операции применяют мягкую повязку, препятствующую открыванию рта. При отсутствии орто­педической лаборатории указанные шины и трубки при определенном навыке могут быть изготовлены из быстротвердеющей пластмассы.

Для обеспечения максимального покоя и предохранения наружных повязок от загрязнения отделяемым изо рта, носа, глазных щелей всем больным в течение 6 суток после пересадки полнослойных кожных лоскутов показаны постельный режим и жидкая пища. При применении внутриротовых шин во время еды необходимо пользоваться поильником с надетой на него резиновой трубкой. Трубку вводят в преддверие полости рта или через отверстие в шине в полость рта.

При пересадке кожи на раны после их хирургической обработки в послеоперационном периоде показано профилактическое применение анти­биотиков.

Соблюдение перечисленных технических приемов и правил обычно обеспечивает полное приживление полнослойных кожных лоскутов.

При гладком течении послеоперационного периода первую перевязку следует делать на 8-й день после операции, когда процесс приживления кожного лоскута в основном закончен. Тогда же могут быть сняты все швы. При полном приживлении кожи после снятия швов полезны повязки с растворами антисептиков. Через 3–4 дня возможны применение ванн при температуре воды 37° С и смазывание кожи масляными растворами ви­таминов А или D, маслом шиповника. Спустя 10–14 дней можно применить парафиновые аппликации. В течение года после пересадки необходима защита пересаженных участков кожи от воздействия высоких и низких температур, солнечного облучения, механических воздействий.

Осложнения зависят от расширения показаний к пересадке полнослой­ных лоскутов кожи, погрешностей в технике операции, неправильного закрепления свободных кожных лоскутов в послеоперационном периоде или возникновения воспалительных осложнений.

Наиболее частым осложнением является отслойка кожного лоскута от дна раны скопившимся под ним раневым отделяемым вследствие не­достаточного давления в повязке или неполного гемостаза во время операции. Отслойка кожи вызывает нарушение питания в лоскуте и его некроз. Нагноение раны развивается обычно в области гематомы вследст­вие ее вторичного инфицирования.

Избыточное давление в повязке вызывает нарушение кровообращения и некроз кожного лоскута.

Причинами недостаточного приживления или гибели кожного лоскута могут быть расстройство кровообращения и нарушение питания лоскута вследствие Рубцовых изменений или нежизнеспособности тканей в области краев и дна раны.

Во всех случаях повышения температуры тела больных в послеопера­ционном периоде, появления болей, отека, покраснения тканей в области пересадки необходима перевязка послеоперационной раны. При отслойке кожного лоскута скопившейся под ним кровью необходимо как можно раньше удалить гематому и восстановить тесное соприкосновение лоскута с тканями дна раны. Для этого допустимо снять несколько швов, со­единяющих пересаженный лоскут с краями раны. Если удалить гематому не удается, нужно снять большее число швов, отделить пересаженный лоскут кожи и удалить скопившиеся под ним сгустки крови. Затем лоскут укла­дывают на рану и подшивают к ее краям редкими швами. В обязательном порядке снова применяют давящую повязку. Удаление гематомы в течение 1-х суток после пересадки позволяет сохранить жизнеспособность пере­саженного кожного лоскута. Смену повторно на­ложенной повязки проводят только в случае нарастания симптомов воспа­ления.

При некрозе отдельных участков или всего пересаженного кожного лоскута на всю его толщину лечение должно быть направлено на быстрое отторжение омертвевших тканей, очищение раны и рост грануляций. Полезны применение водяных ванн при температуре 37° С 2 раза в день, ежедневные перевязки с удалением некротизированных тканей и приме­нением повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия, риванола, уснината натрия на пихтовом бальзаме, ируксола, олазоля, мази Виш­невского. В последующем возможна повторная свободная пересадка на гранулирующую поверхность кожи в половину или ¹/з ее толщины.

При некрозе эпидермальных слоев пересаженной во всю толщу кожи и образовании пузырей необходимо применение повязок, защищающих лоскут от повреждения, загрязнения и ускоряющих процессы регенерации эпидермиса (повязки с масляными растворами витаминов A, D, рыбьим жиром, маслом шиповника, олазолем, солкосерилом).

Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша

Для этой операции лучшим местом для заготовки тонких лоскутов является переднебоковая поверхность бедра. Ассистент растягивает кожу, а хирург иссекает тонкий лоскут длиной 10–15 см, шириной 2–3 см.

Хорошие результаты дает выкраивание лоскутов кожи с помощью дерматома. Если лоскут кожи взят правильно (с сосочковым слоем кожи), то он будет каплеобразно кровоточить. Лоскут переносят на предварительно подготовленную раневую поверхность. Там его тщательно расправляют и сверху накладывают давящую повязку. Через 10–14 дней проводится первая перевязка.

Большие лоскуты кожи средней толщины лучше мобилизировать с помощью дерматома. Необходимо следить, чтобы лоскут плотно прилегал к раневой поверхности. Под лоскут полезно ввести несколько выпускников в виде полосок из рукавичной резинки с целью оттока крови в повязку.

Свободная пересадка лоскутов кожи на всю толщину

Преимущество таких лоскутов состоит в том, что они не сморщиваются после приживания и дают хороший косметический эффект. С целью увеличения площади пересаживаемого лоскута, остроконечным скальпелем делают отверстия на нем в шахматном порядке и растягивают лоскут как гармошку. Эти отверстия предупреждают образования гематом под лоскутом, облегчают удаление выделений из раны и улучшают приживление самого лоскута.

Пересадка кожи по Джанелидзе

Лоскут кожи выкраивают с помощью П—образного разреза; длина его должна отвечать длине дефекта, а ширина должна быть не меньше половины размера дефекта кожи. Постепенно иссекая лоскут, его накручивают на зажим Кохера, а с помощью скальпеля отделяют жировую клетчатку. После этого лоскут раскручивают в обратном направлении и острым скальпелем делают на нем отверстия в шахматном порядке размером 7-8. После этого лоскут полностью отсекают. Края кожи в границах дефекта мобилизуют за счет дополнительных разрезов и сближают их.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: