Устранение тотального дефекта глотки

После рассечения боковых краев глоточного дефекта отпрепаровывают кожу от центра у стороны вместе с сохраненной подкожной мышцей, создавая широкую раневую поверхность вокруг сохраненных стенок глотки, как при использовании описанного выше способа. Кожно—мышечный лоскут из передней стенки грудной клетки перекидают на шею кожей внутрь, после примерки удаляют по бокам часть кожи, сохраняя ее лишь в центре, по проекции глоточной стенки, в виде полоски. Тщательно сшивают края глотки с кожей лоскута на всем протяжении, потом подшивают мышечную часть лоскута к раневой поверхности, образованной после отпрепаровки кожи шеи в стороны. Потом смещают к центру отпрепарированные раньше лоскуты из шеи. Если не удается соединить их между собою над внутренней поверхностью фрагмента большой грудной мышцы, то оставшуюся рану закрывают расщепленным кожным трансплантатом. При выполнении операции данным способом внутреннюю выстилку формируют из интактной кожи передней стенки грудной клетки и сразу на операционном столе можно добиться хорошей герметизации глотки путем тщательного ушивания ее стенок с толстой кожной частью лоскута. Однако, если на передней стенке грудной клетки есть волосы, то они продолжают расти у просвет глотки, создавая препятствия при прохождении пищевого комка.

У 5 больных были выполнены операции одномоментного формирования глотки и шейной части пищевода после круговой резекции глотки. Кожную часть лоскута превращали в трубку кожей внутрь, верхний и нижний край трубки сшивали с остатками ротоглотки и пищеводом. Особое внимание необходимо уделить подшиванию (подвешиванию) искусственной глотки к предпозвоночной фасции, чтобы предотвратить смещение в послеоперационном периоде.

В случаях облучения тканей передней поверхности шеи кровоснабжение их снижено, использовать их для образования внутренней выстилки глотки следует с большой осторожностью. Мы считаем малоперспективными способы оценки местного кровотока в этих тканях, какими бы точными они не были. Даже если показания приборов свидетельствуют об удовлетворительном состоянии тканей к операции, то после их подсечения, поворота на 180° и ушивания с вероятным натягиванием в условиях постоянного микробного обсеменения всегда сохраняется повышенная опасность их частичного или полного некроза. Гибель внутренней выстилки клинически обнаружить невозможно, если извне рана закрыта толстым кожно—мышечным лоскутом. Однако в результате этого внутренняя поверхность мышцы обнажается в просвет глотки, позднее рубцуется по концентрическому типу, вследствие чего может возникнуть сужения пищеводного пути.

В связи с этим, при малейшем сомнении в жизнеспособности кожи по краям глоточного дефекта мы ее полностью удаляем. Нередко после такого иссечения остается только задняя стенка глотки шириной до 2 см. В этой ситуации одномоментное восстановление просвета глотки можно выполнить таким способом. Широко иссекаем кожу по краям дефекта на 4–5 см в каждую сторону или деепидермизируем ее на ту же длину. Выделяем переднюю стенку пищевода по нижнему краю раны, мобилизуем ее и подтягиваем вверх, а внизу вплотную к заднему краю трахеостомического отверстия образовываем раневую поверхность, также иссекая или деепидермизируя кожу. Таким же способом формируем раневую поверхность в верхнем углу раны. В результате сохраненную слизистую оболочку глотки со всех сторон окружает широкая раневая поверхность.

Кожный лоскут с включением большой грудной мышцы, выкроенный соответственно размерам раны на шее, прикладываем к передней поверхности шеи. На внутреннюю поверхность мышечной части лоскута, которая отвечает недостающей передней стенке глотки, пришиваем полоску расщепленной кожи, взятой с помощью дерматома из бедра. До этого вводим носопищеводный зонд. Ширина и длина каждого трансплантата зависят от величины сохраненной слизистой оболочки глотки. Для свободного прохождения пищи достаточно, чтобы диаметр глотки был в пределах 2 см. Значит, внутренняя окружность глотки может составлять 6 см. Из этой величины отнимаем ширину сохраненных стенок глотки и получаем размеры кожного трансплантата, который подшиваем. Верхний и нижний концы его должны размещаться по контурам дефекта передней стенки глотки. Мышечную часть лоскута подшиваем вдоль краев кожного трансплантата над зондом, постепенно перемещая швы к периферии. Вокруг кожного мостка по периметру раны накладываем в средних два—три ряда швов, в последнюю очередь ушиваем кожу.

При использовании предложенного нами способа заживления внутренней выстилки происходит вторичным натяжением вдоль боковых стенок глотки. Свободный кожный трансплантат, тщательно подшитый к внутренней поверхности мышцы, как правило, хорошо срастается с ним. В первые дни после операции можно отметить выделение слюны из боковых отделов раны, однако, постепенно происходит слипание ткани лоскута с раневой поверхностью на шее. Фактически наружную и внутреннюю стенки глотки формируют без использования местных тканей, что увеличивает надежность операции.

Применение артеризированных кожно—мышечных лоскутов на базе большой грудной мышцы в клинике пластической хирургии головы и шеи очень перспективное. Представленные клинические примеры использования данного лоскута показывают лишь частичные его возможности, в клинической практике применение его, может быть расширено.

Активное и надежное кровоснабжение этих лоскутов мы наблюдали в клинике в тех случаях, если ткани раневого ложа практически некротиризированы и лишь автономность кровоснабжения лоскута разрешала сохранить необходимый функциональный и косметический результат операции.

Ангиосомные аутотрансплантаты заднебоковой поверхности груди

Топографо—анатомическая характеристика донорской зоны и основных артеризированных трансплантатов заднебоковой поверхности груди

Из позиций хирургической анатомии, заднебоковая поверхность груди представлена всеми видами тканевых структур (кожа, клетчатка, фасция, мышцы, кости), которые по своим характерологическим свойствам отвечают требованиям, предъявляемые к трансплантатам для пластики на голове и шее. Кожа этого региона эластична, волосистый покров практически отсутствует, легко собирается в складку. Толщина подкожной клетчатки равномерная, выражена умеренно, зависит главным образом от конституционного строения организма и может быть от нескольких миллиметров до 8 см. Подкожная жировая клетчатка над трапециевидной мышцей и остью лопатки имеет своеобразное волокнистое строение, она почти не содержит жировой ткани, пронизана фиброзными волокнами, которые фиксируют подкожную клетчатку к коже и собственной фасции лопаточной области. Книзу и кнутри подкожная клетчатка становится более рыхлой и содержит жировую ткань. В клетчатке размещена венозная сеть и кожные артериальные ветви – в лопаточной области это в основном конечные кожные веточки артерии, огибающие лопатку.

Фасция в лопаточной и подлопаточной областях многослойна. Собственная фасция спины состоит из поверхностных и глубоких листков. Поверхностный листок образует фасциальное влагалище для трапециевидной и широчайшей мышцы спины. Глубокий листок собственной фасции, прикрепляясь к краям лопатки и лопаточной ости, вместе с надостной и подостной, образуют костно—фиброзное вместилище, в котором размещаются мышцы, сосуды, нервы и клетчатка. Под лопаточной остью фасция довольно плотная и может содержать сухожильные волокна, состоит из нескольких листков. Как показали наши наблюдения, кожная ветвь артерии, огибающая лопатку, выходя из трехстороннего отверстия, и прежде чем отдать конечные веточки к клетчатке и коже, размещается между листками фасции данной зоны, при этом надежно ее кровоснабжает. Таким образом, имея относительно автономное кровоснабжение, тонкая и пластическая фасция лопаточной области при выделении ее как артеризированного лоскута может быть использована для моделирования самых сложных по конфигурации трансплантатов.

Из мышц этого региона наиболее часто используются в пластической хирургии широчайшая мышца спины, трапециевидная, передняя зубчатая мышцы. Достоинство широчайшей мышцы спины в том, что это широкая плоская мышца, самая большая в организме, имеет надежное кровоснабжение и стабильную топографию питающих сосудов. Трансплантаты, выкроенные на базе этой мышцы, могут применяться как для свободной пластики (на микрососудистых анастомозах), так и на питающей сосудистой ножке.

Передняя зубчатая мышца тонкая, эластичная и может быть использована как нейроваскуляризированный трансплантат.

Наличие постоянных артерио—артериальных анастомозов между этими двумя мышцами и подлежащими ребрами, которые были установлены в наших исследованиях, позволило разработать новые виды трансплантатов, включающих мышцы и фрагменты ребер.

Костные трансплантаты из этого региона – фрагменты лопатки и ребер, могут быть взяты разных размеров и включают компактное и губчатое вещество. Применение их позволяет замещать обширные костные дефекты длиной до 15 см, при этом, как показали клинические наблюдения, существенных нарушений в донорской зоне после забора трансплантатов не происходит.

Центральным звеном топографо—анатомического исследования было изучение основных морфометрических характеристик кровеносного русла донорской зоны и потенциальных трансплантатов.

Наиболее объективную картину трехмерного строения артериовенозного русла региона и трансплантатов нам удалось получить на анатомических коррозионных препаратах. Мы применяли методы тотальной химической коррозии, коррозирование по методу "падающей капли", биологические и химические способы коррозирования тканей.

Пространственно реконструированное сосудистое русло, изготовленное методом коррозии, представляет основные морфометрические характеристики сосудов, которые мы изучали и дает объемное (стереоскопическое) представление об их взаимосвязи.

Применение методов биологической коррозии, при соблюдении определенной методики, позволяет сохранить костный скелет и, даже, мягкотканные компоненты на объекте изучения. Таким образом, получается пространственное представление о системе кровоснабжения и топографии тканей.

Топографо—анатомические исследования установили, что кровоснабжение региона интенсивное и осуществляется как магистральными источниками, так и разветвленной сеткой анастомозов.

Наиболее постоянная и крупная из всех ветвей подмышечной артерии – подлопаточная артерия. В наших исследованиях, в 98,4% случаев, подлопаточная артерия начиналась одним большим стволом и в дальнейшем разветвлялась на грудоспинную артерию и артерию, огибающая лопатку.

Из 60 наблюдений был только один случай (1,6%) когда артерия, огибает лопатку, и грудино—спинная артерия начиналась самостоятельно от подмышечной артерии.

Кроме этих двух от подлопаточной артерии могут отходить боковая грудная артерия (6.6%), задняя артерия, огибающая плечевую кость (5%), передняя артерия, огибает плечевую кость и их объединение (20%).

Диаметр подлопаточной артерии находится в прямой зависимости от количества отходящих ветвей, возраста, типа строения тела. По нашим данным у взрослых наиболее часто встречается в пределах от 3 до 4 мм (4 мм — 22 случая, которые составляют 36,6% от общего количества наблюдений, 3 мм — 25 случаев — 40%).

Как правило, свое начало подлопаточная артерия берет в 3 отделе подмышечной артерии. В наших исследованиях в 54 случаях с 60 наблюдений (90%) подлопаточная артерия начиналась в третьем отделе подмышечной артерии.

Учитывая, что от подлопаточной артерии и ее ветвей получают питание большинство трансплантатов окололопаточного региона, предоставленные сведения имеют важное практическое значение. В особенности это имеет значение при выборе многолоскутных трансплантатов на одной питающей ножке. Например, широчайшая мышца спины с питанием от грудоспинной артерии и лопаточные лоскуты с питанием от артерии, огибает лопатку.

Прямым продолжением подлопаточной артерии, как правило (98,4%), есть грудоспинная артерия. Это крупный ствол диаметром от 2 до 4 мм и длиной до разветвления в тканях 6–12 см, отличается постоянством топографии. Основные ветви грудоспинной артерии распределяются в широчайшей мышце спины, кровоснабжая саму мышцу, кожу под ней, анастомозируют по ходу с артериями этого региона и отдают веточки к большой круглой мышце, нижнему углу лопатки, передней зубчатой мышце. Мелкие артериальные разветвления грудоспинной артерии можно проследить на уровне прикрепления нижней части широчайшей мышцы спины к подвздошной кости.

 Установленные в нашем исследовании крупные постоянные артерио—артериальные анастомозы между грудино—спинной артерией, поперечной артерией шеи, артерией, огибает лопатку и межреберными артериями, которые таким образом образовывают "лопаточный артериальный круг", послужили морфологической базой для разработки новых видов надежно кровоснабжаемых трансплантатов.

Артеризированные трансплантаты в зоне кровоснабжения подлопаточной артерии и ее ветвей

Ангиосомное устройство региона позволяет выкраивать артеризированные трансплантаты, которые состоят из нескольких лоскутов на одной питающей ножке, при этом автономность кровоснабжения компонентов трансплантата открывает широкие возможности для пространственного моделирования лоскутов в зоне дефекта. Основными ангиосомами в окололопаточной донорской зоне является подлопаточная артерия, ее ветви и сегмент тканей в зоне их разветвления.

Учитывая, что подлопаточная артерия является началом крупного ангиосома, и питание от нее получают большинство трансплантатов лопаточного и подлопаточного участков, сведения о ее топографии, диаметре необходимо знать хирургу. В особенности это имеет значение при выборе многолоскутных трансплантатов на одной питающей ножке, например: широчайшая мышца спины с питанием от грудоспинной артерии и лопаточный кожно—жировой лоскут с питанием от артерии, огибающая лопатку. Перспективными ангиосомными трансплантатами из системы подлопаточной артерии являются двухлоскутные, которые включают широчайшую мышцу спины и блок тканей передней зубчатой мышцы и ребер, широчайшую мышцу спины и блок тканей наружного края лопатки с кожно—фасциальным лопаточным лоскутом. В клиническом разделе мы представляем несколько вариантов использования многолоскутных трансплантатов с питанием от подлопаточной артерии и ее ветвей.

Доставка крови ко всем тканевым структурам региона осуществляется как от магистральных источников, так и из системы анастомозов разного уровня, формирующих так называемый "лопаточный артериальный круг", которые являются своеобразным гидравлическим приспособлением, которое обеспечивает надежное и равномерное распределение крови ко всем тканевым структурам данного анатомического региона.

Теоретически перспективным является ангиосом зоны разветвления поперечной артерии шеи (дорсальная лопаточная артерия). Но индивидуальная изменчивость топографии этих сосудов ограничивает показание к практическому применению трансплантатов с питанием от этих сосудов.

Базируясь на приведенных выше топографо—анатомических характеристиках тканей и кровеносного русла, нами составлена схема кровоснабжения региона и основных артериализированных трансплантатов. На схеме представлены основные блоки артериализированных тканей.

При планировании восстановительно—реконструктивных операций, в особенности при замещении обширных дефектов тканей на голове и пластической реконструкции утраченных органов сложной конфигурации, возникает необходимость в различном пластическом материале. Используя разработанную нами схему и классификационные таблицы с заднебоковой поверхности груди, как донорской зоны, может быть выделено до 40 видов надежно кровоснабжения трансплантатов.

Самая большая группа – это многолоскутные (ангиосомные) трансплантаты. В нашей таблице они представлены с 28 по 40, но при этом необходимо отметить, что любой вид трансплантата будет включать несколько тканевых компонентов. Так, например, костные артериализированые лоскуты всегда включают надкостницу и в большинстве случаев берутся с мышечной манжеткой в участке вхождения питающего сосуда. В то же время название трансплантатов определяется по составу основной ткани.

Схема кровоснабжения донорской зоны и классификационные таблицы трансплантатов морфологически обоснованы. Представленные в графическом виде они дают объемное представление о регионе, основных видах лоскутов и позволит хирургам избрать наиболее оптимальную методику проведения пластических операций.

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: