КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ БИОГЕЛЕМ

 

Уже более 50 лет пластические хирурги заняты поиском материалов, пригодных для коррекции форм тела и атравматичного эндопротезирования мягких тканей при помощи биополимеров, контактирующих с внутренней средой человеческого организма.

Поэтому к биосовместимым материалам указанного назначения предъявляется ряд трудно сочетаемых требований. К важнейшим из них относятся:

— длительное, желательно пожизненное, сохранение формы и размеров эндопротезированного органа независимо от возраста, в котором была проведена коррекция;

— максимально возможная биосовместимость, характеризуемая, в частности, исключением концерогенности, отсутствием аллергических реакций, даже кратковременных, возникающих непосредственно после введения материала внутрь организма или наложения его на кожу и, особенно, слизистые оболочки; отсутствие грубого капсулиррвания или отторжения эндопротеза;

— возможность депонирования в нем лекарственных препаратов;

— свободное протекание метаболических процессов в зоне, заполненной биосовместимым материалом;

— минимальная травматичность и длительность введения биосовместимого материала, особенно при эндопротезировании с использованием больших количеств.

В настоящее время в пластической хирургии находит все более широкое применение полимер класса гидрогелей, разработанный химиками и медиками Украины и выпускаемый Киевским заводом медицинских препаратов.

Гидрогель предназначен для увеличения объема и коррекции формы различных анатомических органов и мягких тканей, т.е. устранения дефектов, которые обусловлены травматическими, врожденными или возрастными факторами.

В отличии от ряда применяемых в настоящее время в мировой практике имплантатов, гидрофильный полиакриламидный гель ПААГ "Интерфалл" имеет желеобразную консистенцию, что позволяет вводить его в мягкие ткани инъекционным способом в количествах, необходимых для достижения устойчивого функционального и косметического эффектов, в амбулаторных условиях под местной анестезией. Определенные свойства биогеля позволяют также создавать из него цельные высокоэластичные, формоустойчивые и недеформирующиеся протезы нужных размеров и форм без оболочки.

Биогель, после введения его в мягкие ткани не меняет своих физико—химических свойств и, будучи инертным биосовместимым имплантатом, остается пожизненно в тканях человеческого организма при полном отсутствии нарушения структуры и функции тканей, органов и систем организма, давая устойчивый положительный косметический, лечебный и функциональный эффекты.

Биогель ПААГ "Интерфалл" предназначен для:

— изменения формы и устранения асимметрии мягких тканей лица, в том числе сглаживания межбровных складок, устранения морщин височных областей, ликвидации глубоких носогубных складок, коррекции формы скуловых областей, корректировки формы носа и ушных раковин, увеличения размеров и коррекции формы губ, увеличения и изменения формы подбородка;

— увеличения размеров и коррекции формы женской груди, устранения как врожденной или приобретенной асимметрии женской груди;

— коррекции формы ягодичной области, бедер, голеней;

— устранения глубоких шрамов на поверхности тела;

— коррекции размеров женских половых органов;

— увеличения размеров мужских половых органов и устранение импотенции у мужчин,

а также для ряда других, в том числе и лечебных целей, где требуется восполнение дефектов мягких тканей человеческого организма без хирургического вмешательства, например, при эндопротезировании голосовых связок при паралитических стенозах гортани. Гидрофильные свойства биогеля дают также возможность насыщать его различными водорастворимыми лекарственными препаратами,

позволяющими оказывать лечебный эффект после имплантации.

Медико—технические показатели

Готовая полимерная композиция имеет желеобразную консистенцию, что позволяет вводить ее в мягкие ткани инъекционным способом и не ведет к травматизации тканей; позволяет вводить ее в количествах, соответствующих анатомическим особенностям органа, что обеспечивает достаточный функциональный и косметический эффект. Указанная готовая полимерная композиция имеет трехмерное строение, биологически инертна, эластична, устойчива к изменениям рН среды и ферментативному воздействию. Она легко повторяет полости любой формы, хорошо удерживает необходимую форму, сохраняет стабильность объема во времени. Кроме того, готовая полимерная композиция обладает высокой степенью гидрофильности, кислородо— и ионопроводимостью, а также, в силу химической природы трехмерной полимерной сетки, обладает малым сродством к белковым молекулам, в результате чего устойчива к белковым загрязнителям и обеспечивает условия для процесса нежного капсулообразования. Имплантат не подвержен механическим деформациям, влиянию температурных колебаний, перепадам атмосферного давления, малым и средним дозам радиоактивного излучения.

Морфологические исследования по изучению гидрофильного полиакриламидного геля ПААГ "Интерфалл" в качестве имплантата проводились на кафедре патологической анатомии Киевского медицинского института, в лаборатории токсикологии НИИ химии полимеров АН Украины начиная с 1987 г. и лаборатории патоморфологии Киевского НИИ отоларингологии.

С помощью современных методов морфологического анализа была изучена реакция подкожной клетчатки и мышечной ткани при введении в них биогеля и длительной его имплантации (18 месяцев), а также возможные изменения внутренних органов экспериментальных животных: сердца, печени, легких, надпочечников, почек, щитовидной железы, лимфатических узлов и ткани головного мозга. Кроме того, был проведен цитологический и биохимический анализ крови.

В результате проведенного исследования установлено, что через 18 месяцев объем введенного геля не изменяется, т.е. он не подвергается рассасыванию, а микроскопически определяется, что он окружен тонкой соединительнотканной капсулой, состоящей из 1—2 рядов клеток типа фиброцитов и нежных соединительнотканных волокон.

В окружающих гель тканях и внутренних органах каких—либо структурно—функциональных изменений не наблюдалось.

Проведенные гистоэнзимохимические исследования активности ряда окислительно—восстановительных и гидролитических ферментов в прилежащих тканях, а также содержания РНК и ДНК в клетках не отличались от таковых по сравнению с группой контрольных животных.

Отсутствие частичек биогеля или продуктов его распада в регионарных лимфатическиих узлах, кровеносных и лимфатических сосудах, тканях внутренних органов, моче и экскрементах экспериментальных животных, свидетельствует о стабильности имплантата и исключении миграции биогеля в организме.

Был получен биоптат подкожной клетчатки мужчины—волонтера 45 лет, которому 6 лет назад субдермально был введен биогель.

В результате проведенных исследований установлено, что макроскопически биоптат имел овальную форму, был мягко—эластической консистенции, бледно—розового цвета, без каких—либо видимых изменений.

При микроскопическом исследовании во всех препаратах определялся гель, окрашенный гематоксилином—эозином в различные оттенки синего цвета. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что нежная соединительнотканная капсула, которая четко определялась через 18 месяцев у экспериментальных животных, в данном случае через 6 лет практически не выявляется, т.к. биогель на всем протяжении прорастает тонкими прослойками хорошо васкуляризированной соединительной ткани. Последняя представлена, главным образом, упорядочено расположенными коллагеновыми и эластическими волокнами, а также основным веществом с небольшим количеством клеточных элементов. Как правило, среди клеток выявляются неактивные фибробласты, о чем свидетельствует отсутствие в их цитоплазме гликозаминогликанов, что подтверждается реакцией с толуидиновым синим. Сосуды, находящиеся в прослойках соединительной ткани, которая прорастает гель, обычно расположены группами, стенки их различной толщины, эндотелий, как правило, уплощенный.

Каких—либо признаков воспалительной реакции острого или хронического характера не отмечается, о чем свидетельствует полное отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов, эпителиоидных клеток и гигантских клеток рассасывания инородных тел, а также лимфоидно—гистиоцитарных инфильтратов.

Ни в одном из срезов не было обнаружено отложений частиц кальция, определяемых методом фон Коса.

Таким образом, можно констатировать, что гидрофильный полиакриламидный гель ПААГ "Интерфалл", введенный 6 лет назад в ткани человеческого организма, не рассасывается,

постоянно присутствует в месте его введения, прорастая нежноволокнистой, хорошо васкуляризированной соединительной тканью.

Гель является инертным веществом, не обладающим раздражающим действием, т.к. не вызывает альтеративных, т.е. дистрофических и некротических

изменений.

Об отсутствии острого воспаления свидетельствует отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов, а хронического отсутствие эпителиоидных клеток и гигантских клеток

инородных тел.

Биогель не вызывает местных аллергических реакций, что подтверждается отсутствием соответствующих клеток лимфоцитов, макрофагов, гистиоцитов.

Биогель не вызывает гемодинамических расстройств в виде полнокровия сосудов, стаза крови, тромбоза, ишемии и эмболии.

Каких—либо признаков канцерогенного воздействия биогеля на ткани, которое могло бы выражаться тканевым и клеточным атипизмом, клеточной пролиферацией не выявлено.

Целью исследования, проведенного в отделе морфологии НИИ геронтологии АН Украины, явилось изучение структурных изменений тканей, прилежащих к цельному эндопротезу из гидрофильного полиакриламидного геля ПААГ "Интерфалл", который был имплантирован женщине, 35 лет, год назад для увеличения объема и коррекции формы молочных желез.

Биоптат фиксировали в 10% формалине, обезвоживали в спиртах восходящей крепости и заключали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

В результате проведенного исследования установлено, что через год после операции биоптат макроскопически имел мягко—эластическую консистенцию, бледно—розовый цвет и был окружен капсулой толщиной 3–4 мм. На ощупь и визуально не отмечалось уплотнений, как самой капсулы, так и прилежащих тканей, что могло бы свидетельствовать о грубом фиброзировании и отложении солей кальция.

При микроскопическом исследовании в гистологических препаратах хорошо определяется гель, окрашенный гематоксилином — эозином в различные оттенки синего цвета, окруженный тонкой соединительной капсулой, состоящей из упорядоченно расположенных коллагеновых и эластических волокон, между которыми находится основное вещество с единичными клеточными элементами, представленными неактивными фибробластами и единичными макрофагами.

Обращает на себя внимание, что со стороны капсулы вглубь эндопротеза происходит врастание тонких соединительнотканных прослоек, состоящих из хорошо определяемых коллагеновых и эластических волокон, между которыми располагаются сосуды со стенками различной толщины и уплощенным эндотелием.

Каких—либо признаков воспалительной реакции не отмечено, о чем свидетельствует отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов, эпителиоидных клеток и гигантских клеток рассасывания инородных тел. Гель не обладает раздражающим действием, т.к. не вызывает ни дистрофических, ни некротических изменений окружающих тканей. Не выявлено и местных аллергических реакций, что подтверждается отсутствием в биоптате лимфоцитов, макрофагов и гистиоцитов. Гемодинамические расстройства в виде тромбоза или эмболии сосудов также обнаружены не были. Отложений солей кальция не наблюдается. Каких—либо признаков канцерогенного воздействия биогеля на ткани, которое могло бы выражаться тканевым и клеточным атипизмом, клеточной пролиферацией не выявлено.

Цитологический анализ крови, проведенный с помощью "Srono System 190" и исследование биохимических показателей крови, проведенное на анализаторе "Corning", включая определение показателей электролитного обмена и оценку •состояния клеточных мембран, позволяют сделать вывод о соответствии основных показателей крови физиологической норме.

Изучение мутагенной активности биогеля, проведенное с помощью микроядерного теста на ретикулоцитах костного мозга мышей, показало отсутствие мутагенного эффекта. Экстенсивность эмбриотоксического действия биогеля у крыс оценивалась на основании подсчета средней величины эмбриональной смертности у всех групп животных при наличии врожденных уродств. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии эмбриотоксического воздействия биогеля. Исследование цитотоксичности на культуре эмбриональных фибробластов человека свидетельствует об отсутствии цитотоксического воздействия биогеля. Потенциальная канцерогенная активность биогеля, изученная методом иммунодетекции органоспецифичеких опухолеассоциирующих антигенов также отсутствует. Изучение биодеструкции и биодеградации биогеля с помощью биохимических методов, выявляющих нарушения нормального функционирования ферментативных процессов как во внутренних органах, так и в сыворотке крови экспериментальных животных показали, что продукты метаболизма биогеля не кумулируются в тканях и не вызывают токсического воздействия.

Медико—технические показатели биогеля:

1. Внешний вид — прозрачный гомогенный студень.

2. Цвет — бесцветный.

3. Стерильность — стерильный.

4. Пирогенность — апирогенный.

5. рН — от 6,7 до 9,0.

6. Показатель преломления — от 1,334 до 1,350

7.Динамическая вязкость гидрогеля, определяемая при скорости деформации 0,6 об./с и 310 К, мПа С, не более — 105.000.

8. Остаточная концентрация мономера—акриламида в гидрогеле, определяемая методом ВЭЖХ (высокоэффективной жидкостной хроматографии):

мкг/мл, не более — 0,02.

9. Окисляемость, мг кислорода на 1 л, не более — 0,2.

10. Бромируемость, мг брома на 1 л, не более — 0,1.

11. Примеси тяжелых металов, г %, не более — 0,001.

12. Грамма фон, миллиренген/час, не более — 0,016.

13. Устойчивость гидрогеля к старению в течение 30 лет:

— продукты деструкции (акриламид и RP — не обнаружены;

— продукты окисления (акриловая кислота) — не обнаружена.

14. Цитотоксичность — не обнаружена.

15. Эмбриотоксичность — не обнаружена.

16. Мутагенная активность — не обнаружена.

17. Канцерагенная активность — не обнаружена.

18. Гемолитическая активность — не обнаружена.

19. Биохимическая активность:

Биохимические показатели крови и единицы их измерения	Результаты измерений
	в контроле	в опыте
Натрий, ммоль/л	151	148
Калий, ммоль/л	8,20	6,82
Кальций, ммоль/л	0,97	0,90
Хлориды, ммоль/л	97,5	102,1
Мочевина, ммоль/л	4,8	4,8
Азот мочевины, ммоль/л	2,2	2,2
Креатинин, ммоль/л	0,05	0,05
Амилаза, мг %	89,1	83,33
Щелочная фосфатаза, ммоль/л	84,5	55,9
Аспартатаминотрансфераза, ммоль/л	133	130
Аланинаминотрансфераза, ммоль/л	41	51,7
Лактатдегидрогеназа (общ.) ммоль/л	217	189
Креатининфосфокиназа, ед.	5960	5685
Мочевая кислота, ммоль/л	0,14	0,10

Гарантийный срок безопасного эндопротезирования — более 30 лет

Отбор пациентов на эндопротезирование

Пластической хирургии, как самостоятельной области медицины, менее ста лет. За это время она сделала поразительные успехи в своем развитии. Метод эндопротезирования биогелем — это будущее эстетической хирургии. Этот метод выгодно отличается от всех существующих по трем основным подкупающим параметрам: отсутствуют послеоперационные рубцы, манипуляция проводится амбулаторно, под местной анестезией. Следует отметить и то, что методика эндопротезирования биогелем дает естественность "вновь созданных форм", чего не возможно добиться при всех известных альтернативных способах.

Большинство людей представляет пластическую хирургию, как некую волшебную фею, которая может изменить внешность человека до неузнаваемости. Хирурги—пластики знают, что это невозможно.

Результат операции зависит не только от желания пациента или мастерства хирургов, но и, к сожалению, от анатомических данных самого пациента. Уровень интеллекта пациента является основной составляющей причины успеха операции. Поэтому, решающее значение имеет тот факт, как пациент воспримет и оценит первую встречу с врачом. Правильно ли поймет все разъяснения врача? В состоянии ли будет трезво оценить информацию и принять решение? Правильно ли поймет рекомендации послеоперационного периода? В решении этих вопросов и, тем более в отношениях пациента и врача, эстетическая хирургия стоит особняком.

Отбор пациентов на эндопротезирование важен с точки зрения окончательного результата, который, в любом случае, оценивают два человека — пациент и хирург, не говоря уже о третьих лицах, мнение которых для пациентов может быть более решающим, чем свое собственное.

В повседневной практической работе по отбору пациентов мы придерживаемся классических правил и установок, разработанных S. Joseph, 1921. Но жизнь, время и возможности науки и методик оперативной техники вносят свои коррективы в любую область медицины, в том числе и в эстетическую хирургию.

Со стороны пациентов первая консультация это, прежде всего, новая необычная информация о биогеле и о методике эндопротезирования вообще. В течение консультации при общении с пациентами тет—а—тет хирург должен не только "видеть" будущий результат работы, но и понять психоэмоциональное состояние пациентов, выявить и оценить их интеллектуальный уровень и статус. Цель отбора состоит не столько в определении возможностей выполнения операции конкретному человеку, сколько в прогнозировании отношения пациента к полученному результату. Важное значение имеет то, как пациент понимает новый метод. Это можно выяснить из вопросов, которые задают врачу на консультации. Если вопросы повторяются и врач понимает, что информация пациентом или не воспринимается, или воспринимается не в должной степени, то желательно отложить операцию. В таких случаях назначается консультация повторно. Очень важно тактично, не обижая достоинства пациента, под любым предлогом пригласить его еще раз на беседу. Иногда, в таких случаях, мы специально предлагаем пациентам обратиться на консультацию в какую—либо клинику или организацию, которая "делает" подобные операции, но альтернативными методами. Это важно с точки зрения сравнения информации или методов операций. Довольно часто именно эти пациенты возвращаются к нам через какое—то время. Вторая консультация в таких случаях разительно отличается, т.к. эти пациенты оценивают нас уже значительно выше.

Поэтому, даже при полном понимании с обеих сторон, проводится "двухступенчатая" консультация. После ознакомительной беседы с диспетчером по телефону, пациенты приходят в клинику и уже на месте диспетчер знакомит их с документацией о биогеле и демонстрирует им фотоальбом или видеокассету с типичными "образчиками" работы. Затем, после получения первичной информации от диспетчера, на втором этапе, пациент беседует с врачом, после чего и приминается окончательное обоюдное решение. Следует отметить, что роль диспетчера крайне важна — диспетчер экономит время врача и не только дает информацию, но и является первым лицом клиники, с которым встречается пациент.

В любом случае в операционной, непосредственно перед манипуляцией, проводится еще одна короткая беседа — окончательное выяснение желаний пациента и еще раз объясняются возможности метода.

Важное значение имеет контрольный осмотр в ближайшем послеоперационном периоде — через 1,5–2 недели. Этого срока достаточно, чтобы "прошли" любые ощущения дискомфорта, отек мягких тканей и, самое главное, чтобы пациент поверил в реальность своей мечты и оценил результат. В эти сроки индивидуально корректируются рекомендации, еще раз фиксируется внимание на особенностях манипуляции и личных анатомических возможностях области вмешательства.

Если во время проведения консультаций на контрольный осмотр обратилась пациентка уже прошедшая какой—либо вид эндопротезирования, то, с ее согласия, она является "живым" примером для других. Опыт работы показывает, что фото— и видеоинформация по силе воздействия все—таки уступает непосредственному контакту между людьми, т.к. эндопротезирование биогелем — это новый метод, недостаточно известный широкому кругу населения.

Достаточно часто на консультацию обращаются пациентки в возрасте до 18 лет. В таких случаях обязательно присутствие третьего лица — это могут быть родители или ближайшие родственники. Только с их разрешения или согласия может быть осуществлено любое плановое оперативное вмешательство. Обычно это пациентки с каким—либо деформациями врожденного или приобретенного характера и желание избавиться от них "без операции" вполне объяснимо.

Пациентки в возрасте до 22–25 лет часто обращаются с просьбами не устранить какой—либо изъян фигуры, а в связи с модными "течениями". Ни в коем случае нельзя идти на поводу этой категории пациентов.

В общей массе населения также распространено мнение, что малые или незначительные дефекты могут быть легко устранимы. В общении с такими пациентами следует быть достаточно терпеливым, но твердым в принятии решения, т.к. известно, что исправление более грубой деформации дает наиболее ощутимый моральный эффект. Особенно часто это проявляется при эндопротезировании в области открытых частей тела: лицо, голени. Необходимо помнить, что эстетическая хирургия со стороны пациентов не терпит суеты, необдуманных решений и, тем более, сиюминутного желания. Пациенты должны понять и осознать необходимость желания по улучшению фигуры тела, или исправлению какого—либо изъяна. Только в этом случае будет достигнут необходимый результат.

Поэтому не следует проводить вмешательство пациентам в состоянии стресса по семейным, личным или производственным причинам.

Стремление получить результат "во чтобы—то ни стало" или "наперекор всем" может быть оценено неадекватно уже в ближайшем послеоперационном периоде — даже при действительно хорошем эстетическом результате. Неадекватная оценка полученного результата (вследствие анатомических причин) возможна также из—за завистливого отношения к своим подругам или знакомым, у которых получен хороший эстетический эффект. В таких случаях пациентки забывают о "предубеждении" во время консультации. Они не слушают и недооценивают разъяснения врача, нередко пренебрегают рекомендациями и, как следствие, не могут оценить полученный результат.

Существует особая категория пациентов, которые прежде чем что—либо изменить в своей фигуре или внешности, хотят "попробовать" или "испытать" метод эндопротезирования на какой—нибудь, с их точки зрения, "мелочи", — как правило, этими "мелочами" являются губы. Что такое лицо и его значимость для женщины — объяснять нет необходимости. Подробно мы будем разбирать каждую локализацию в соответствующих главах. В данном случае остановимся на том, что следует переориентировать такую пациентку или отказать ей вообще.

Следует быть внимательным и объективным к пациенткам, которым уже проводились косметические операции. Как правило, они, во чтобы-то ни стало, хотят получить еще более лучший результат. Они откровенно хвалят "Ваш метод", "Ваши результаты", "Ваши золотые руки". В таких случаях возможны трудности деонтологического и психологического порядка. Такие пациенты из—за степени своего интеллектуального статуса или несоизмеримости своего желания и анатомических возможностей (или возрастных причин) не могут объективно оценить полученный результат.

Иногда в клинику обращаются пациенты по чьему—либо совету и даже при наличии всей информации не имеют твердого самостоятельного решения. В таких случаях следует проводить беседу "рекламного характера" о возможностях метода эндопротезирования, ни в коем случае не навязывая своего решения. Такой категории пациентов можно объяснить только целесообразность вмешательства, его исход и дать понять о возможном результате.

Важно напомнить о вероятных осложнениях. Большая часть таких пациентов обращается в клинику повторно с твердым намерением и желанием прооперироваться. Следует помнить, что хирург ни в коей мере не имеет права навязывать пациенту свою точку зрения или необходимость операции. Желание пациента свято, но целесообразность вмешательства — прежде всего.

Хирург должен завершить беседу так, чтобы пациент был уверен в принятии любого варианта решения. Оптимальным завершением консультации следует считать такой вариант, при котором пациент, имея всю информацию, чувствует уверенность в конечном результате, верит в метод эндопротезирования, понимает отличие этого метода от общепринятых и, не смотря на то, что этот метод новый, доверяет врачу и полностью разделяет его точку зрения.

Как правило, врач, оценивая анатомические возможности "объекта вмешательства", оценивая конституцию пациента, выбирает максимально лучший вариант конечного результата. Если пациент полностью доверяет Вам, то в таком случае это выражается в одной фразе: "Доктор — на Ваше усмотрение". Но это накладывает и дополнительный отпечаток на работу хирурга. В таких случаях ошибок не должно быть. Эта категория пациентов наиболее благодарна с моральной точки зрения. Очень часто они обращаются в клинику для вмешательства в нескольких областях.

Пациент должен не только иметь желание изменить свою внешность, но и быть готовым к такому важному шагу, как изменение своего облика. Это особенно важно при каких—либо манипуляциях на лице. Поэтому, с моральной точки зрения, "выгодно" производить вмешательство при деформациях большой давности. В нашей работе — это пациенты от 30 и более лет. Нередко пациенты более молодого возраста не осознают и не могут объективно оценить конечный эстетический результат — в частности, при увеличении объема губ, при исправлении контура голени или при аплазии или гипоплазии молочных желез при их увеличении.

В настоящее время, в связи с экономическим преобразованием стран, женщинам предоставлены большие возможности, чем прежде. Нередко они занимают руководящие посты фирм или предприятий, которые по роду своей деятельности сотрудничают с зарубежными компаниями. Как женам бизнесменов, так и бизнес—леди и хочется и необходимо выглядеть лучше и моложе. Это достаточно трудная категория пациенток. Они всегда будут привередливы в оценке конечного результата, т.к. по большому счету, результат операции важен не им самим. Это необходимо им для имиджа. Им всегда и везде необходимо быть на высоте положения. Они всегда будут сильно обижены на Вас в случае обоснованного отказа в эндопластике и никогда не поймут и не "примут" причины отказа — даже если Вы им предложите другие альтернативные варианты операции. Эта категория людей не привыкла, чтобы им в чем—то отказывали.

Особо внимательным необходимо быть во время беседы с пациентками от 40 и более лет в том случае, если у них обострено чувство наступления старости. Как правило, эта группа пациенток "регулярно" оперируется у косметологов в надежде вернуть былой облик. Они общительны, настойчивы, обещают врачу все возможное и невозможное. Они обязательно ухватятся за любую идею, которая их хоть как—то "омолодит". В оценке конечного результата они категоричны и капризны. Для них единственно верным в жизни является девиз: "Предела совершенства нет". Они "убегут" к другому хирургу так же легко и быстро, как появились у Вас.

По окончании беседы нельзя надеяться на то, что пациент понял все до конца. В любом случае у них будут "остаточные явления" от беседы с врачом — интимные моменты, вынужденная доверчивость, невозможность поверить в мечту жизни, ощущение неизвестности. Поэтому, обязательно давать пациентам на руки специальную "памятку", где простым языком, кратко изложены основные положения подготовки к операции, послеоперационный период, период реабилитации, рекомендации. Дома, в спокойной обстановке, пациент прочитав наши советы уже перед операцией будет иметь "моральное превосходство".

Важно быть честным по отношению к своим пациентам. Они должны получить ответ на любой интересующий их вопрос. Знание пациентами всех особенностей послеоперационного периода, в том числе возможных осложнений — это путь к достижению конечного результата и его объективной оценки. Особое значение имеет чуткое и корректное отношение к пациентам со стороны среднего медицинского персонала и со стороны диспетчеров. Диспетчер — это первый человек, которого встречают пациенты и по телефону и в первое посещение. Диспетчер — это лицо клиники.

Пациенты очень часто задают вопросы и среднему медицинскому персоналу и диспетчеру. Если вопросы задаются в послеоперационном периоде, то ответ должен быть только успокаивающий. Пациента необходимо ориентировать на" обращение к врачу, т.к. любая "мелочь" может привести к печальным последствиям. Лучше, если врач потратит необходимое количество времени на беседу, но будет полностью ориентирован в местном и психологическом статусе пациента.

Следует отметить, что ошибок отбора в практической работе избежать невозможно. Нужно быть готовым к тому, что иной пациент "пойдет на все" (вплоть до сокрытия анамнеза и подделки анализов), чтобы прооперироваться и обрести "женские чары".

Основное правило во время проведения консультации —нужно быть внимательным, доброжелательным, но твердым и последовательным в своих словах и действиях.

Предоперационная подготовка

Предварительная консультация и осмотр пациента проводится за несколько дней до проведения манипуляции. В день первой консультации на пациента заводится карточка, в которой фиксируется анамнез и перечень всех необходимых исследований пациента, с учетом полученной информации и характера той манипуляции, которую предстоит провести. В этот же день пациент тестируется на психологическую устойчивость. Только после получения результатов всех необходимых исследований избирается наиболее целесообразная тактика осуществления манипуляции и назначается конкретная дата ее проведения.

1. На начальном этапе работы на каждого пациента оформляется индивидуальная карта пациента с обязательным фотоконтролем до и после выполнения коррекции за личной подписью.

Пациент дает расписку о согласии на выполнение коррекции.

2. В случае медицинских противопоказаний для проведения манипуляций биогелем пациент информируется об этом и направляется в соответствующие медицинские учреждения для проведения необходимого лечения.

3. Причинами отказа являются заболевания организма, которые могут привести к осложнениям во время или после выполнения коррекции, а также если последняя может спровоцировать имеющиеся хронические заболевания, психическая лабильность. Противопоказаний к эндопротезированию биогелем у практически здоровых людей нет. Противопоказания и обследование носят общехирургический характер плановых оперативных вмешательств.

Противопоказания делятся на местные и общие. К местным относится наличие местных очагов инфекции. К противопоказаниям общего характера относятся как острые воспалительные заболевания, так и обострение хронических всех этиологии и локализаций; декомпенсация сердечно—легочной системы, токсико—инфекционные заболевания, сахарный диабет, заболевания крови, системные заболевания, лучевая болезнь.

При наличии хронических заболеваний соматического характера манипуляция проводится в стадии ремиссии с обследованием в поликлинике по месту жительства и с наличием заключения специалиста о состоянии здоровья пациента в данное время. Перед маммопластикой всех женщин обязательно осматривает независимый онколог—маммолог, который определяет допуск на проведение операции.

Некоторым категорям пациенток следует отказывать в проведении эндопротезирования и, особенно, в маммопластике:

- не рожавшие женщины и не имеющие в анамнезе абортов в возрасте до 20 лет;

- пациентки, по каким—либо причинам не понимающие рекомендации послеоперационного периода (что выясняется во время проведения консультации);

- пациенткам, которые хотели бы достичь невозможного результата вследствие анатомических особенностей области вмешательства или особенностей личности;

- пациенткам с гипертрофией молочных желез, особенно при мастоптозе 3-ей степени (Regnault, 1975);

- пациенткам с наличием "пустой" молочной железой не зависимо от степени выраженности птоза (т.е. когда имеет место полное отсутствие железистой ткани и грудь представлена только "мешочком" кожи);

- пациенткам у которых после родов и кормления ребенка грудью не прошло 6-ти месяцев;

- пациенткам, имеющим грубые втянутые рубцы после каких—либо операций (особенно на молочной железе), т.к. требуется их предварительное иссечение.

Все вышеперечисленные категории пациенток определяются во время проведения первичной консультации. На этом этапе выявляется гинекологический анамнез, общий статус, по желания пациентки относительно объема и формы молочных желез, производится знакомство пациентки с документами фирмы и фотоальбомом типичных нозологических форм по фотографиям до операции и в отдаленные сроки после завершения эндопротезирования. Если в это время на контрольном осмотре находится пациентка уже прошедшая данный вид манипуляции — то она (по ее желанию) является незаменимым живым примером.

При операции на нижних конечностях противопоказанием является: наличие варикозного расширения вен и др. сосудистых заболеваниях нижних конечностей; трофических расстройствах любого характера; наличие ран или любого характера воспалительных изменений кожи нижних конечностей; значительного снижения тургора в области предполагаемого введения биогеля.

Лабораторные исследования включают: развернутый общий анализ крови с тромбоцитами и системой свертывания крови, протромбиновый индекс, билирубин крови, уровень сахара крови натощак, кровь на ВИЧ, австралийский антиген, реакцию Вассермана; общий анализ мочи; ЭГК, УЗИ, термографию, рентгенографию (маммографию).

Большую роль в определении объема вмешательства играют визажист и компьютерное прогнозирование операции. Корректируются назначения, в случае необходимости назначается массаж. Окончательное заключение эффективности вмешательства можно дать через 4–6 недель — на очередном контрольном осмотре. Отсюда следует, что второй этап эндопластики необходимо проводить не ранее чем через 1,5 месяца.

Для достижения необходимого эстетического результата препарат вводится в подкожную клетчатку на глубину 0,5–0,7 см, подкожно — в малых количествах в толщину собственно мышечной ткани в проекцию красной каймы.

Подкожно препарат вводится только в двух случаях: при устранении западений в области спинки и боковых скатов носа и при устранении выраженных вертикально расположенных морщин фронтальной области. В толщу подкожной клетчатки биогель вводится в боковых отделах лица, включая исправление выраженных носогубных складок. "Надкостно" препарат вводится при устранении деформаций мягких тканей в области fossae..., при увеличении объема мягких тканей в области подбородка, в скуловой области, в области средней части тела нижней челюсти (от подбородочной области до переднего края m. masseter) в случае западаний мягких тканей носа при наличии костной опоры.

Внутримышечно биогель вводится в толщу мышц верхней и нижней губ при их увеличении в объеме. В этом случае доступ производится со стороны слизистой полости рта — точка вкола иглы определяется по границе слизистой и красной каймы максимально близок углу рта. Следовательно, чтобы выполнить эту манипуляцию, необходимо произвести по две точки вкола на каждую губу.

Техника введения биогеля

При работе с гелем в области лица используются только иглы для внутримышечного введения, поскольку при применении игл более крупного диаметра возможно сохранение точки в месте вкола длительное время, что негативно сказывается на психике пациента и умаляет косметический эффект после операции.

При коррекции формы губ применяется гель более жидкой консистенции (№1). Чаще всего пациенты обращаются с просьбой увеличить объем как верхней, так и нижней губ, но в единичных случаях целесообразно вмешательство или только на верхней или только нижней губе. Очень важно предупредить пациента о том, что коррекция формы губ проводиться в несколько этапов. Это важно, так как не всегда имеются технические возможности добиться хорошего результата, так как область лица и особенно губ хорошо кровоснабжается и введение даже тонкой иглы очень быстро приводит к развитию гематомы по ходу продвижения иглы. Регулировать количество геля визуально в результате этого очень сложно, поэтому целесообразно введение небольших доз. Лучше потом довести необходимое количество биогеля при повторном посещении. Очень важно подготовить пациента к тому, что он увидит, взглянув на себя в зеркало после операции: объяснить ему, что отек и гематома держатся положенное время и что о результате можно говорить только через 7–10 дней. Если этого не сделать, психическая травма для пациента очень велика, так как изменения действительно очень большие. Как правило, через 7–10 дней исчезают постоперационные явления и пациент доволен результатами операции. При коррекции как верхней, так и нижней губ, вкол иглы делается в область угла рта и игла продвигается до мысленно проведенной средней линии лица, после чего вводится гель. Выдвигая иглу, постоянно надавливая на поршень шприца, мы как бы оставляем за собой след из геля, постепенно уменьшая количество геля по мере выдвижения. В области вкола иглы гель практически не вводиться. То же самое делается с противоположной стороны. Гель вводиться внутримышечно в область круговой мышцы рта, формирующей верхнюю и нижнюю губу. Легкий массаж после процедуры позволяет гелю более равномерно распределиться.

При коррекции формы щек применяется гель также более жидкой консистенции (№1). Чаще всего обращаются пациенты с впалыми щеками. Сложность проведения данного вида вмешательства обусловлена анатомической особенностью. Близость околоушной слюнной железы с протоком в тканях которой происходит разветвление ветвей лицевого нерва, близость нервных окончаний тройничного нерва — все это обуславливает сложность вмешательства в данной области и ограничивает количество вводимого материала. Вкол иглы производится в область угла губ, игла располагается вверх и кзади, проекция кончика иглы чаще всего под скуловой костью в месте наибольшего западания щеки. Количество вводимого геля регулируется визуально, но не должно превышать 10 мл с одной стороны из—за перечисленных выше причин.

введения необходимо пациента попросить и большим пальцем с наружной стороны и со стороны слизистой оболочки равномерно распределить гель. Повторно введение геля после спадения отека и стихания болей примерно через 3–4 недели.

При применении традиционных операций кругового лифтинга морщины в области носогубных борозд наиболее трудны для устранения. Восполнение носогубных борозд биогелем производится как самостоятельная операция или в сочетании с круговым лифтингом. Для этого применяется также гель более жидкой консистенции (№1). Вкол иглы в область угла рта, направление иглы по ходу носогубной борозды до крыла носа. Количество геля определяется визуально, обычно составляет 1–3 мл, в зависимости от глубины борозды. Техника введения геля идентична операции коррекции формы губ. При необходимости возможна повторная процедура через 2–3 недели. При доступе через кожу в послеоперационном периоде накладывается повязка из бактерицидного пластыря. При вмешательстве по поводу увеличения губ в объеме или при любом другом доступе через слизистую оболочку полости рта повязку наложить невозможно, поэтому пациентам рекомендуется обрабатывать "ранки" йодом 4–5 раз после манипуляции в режиме утро—вечер.

В послеоперационном периоде в целях уменьшения отека мягких тканей лица, снижения болевого синдрома или ощущений дискомфорта, рекомендуется пользоваться холодной "грелкой" 2–3 раза в день по 20–30 минут. "Грелка" приготавливается следующим образом: в детский надувной резиновый шарик наливается холодная вода в количестве 1,0–1,5 литра (чтобы она была мягкая). Шарик завязывается и эта "грелка" накладывается на оперированную область через слой тонкого полотенца. Такой вариант "грелки" имеет преимущество перед остальными, т.к. вследствие своей пластичности она может принять любую форму.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются редко — 0.8%. Восстановление

чувствительности мягких тканей и мимики происходит после исчезновения отека в области вмешательства, т.е. через неделю.

Возможными послеоперационными осложнениями в области лица и способами их устранения являются:

а) острый воспалительный процесс, чаще при введении в губы. Лечение — хирургическое удаление биогеля, противоспалительная общая и местная терапия, антибиотикотерапия.

б) наличие "комков" в области введенного геля, чаще в губах, связанное с уплотнением или неразмягчением биогеля. Лечение мануальное, при неэффективности — удаление биогеля.

в) Изменение цвета зоны над введенным биогелем, чаще связанное с окрашиванием кровью биогеля. Лечение — физиотерапия, местное применение различных средств. При неэффективности — удаление биогеля.

г) Резкий отек лица и зон, подвергнутых операции по типу аллергической реакции. Проводится десенсибилизирующее и противовоспалительное лечение. Преимущество применения биогеля при контурной пластике мягких тканей лица по отношению к традиционным методам очевидно: биогель придает естественную форму мягким тканям лица. Отсутствуют послеоперационные рубцы, что для женщин крайне важно. Клинический эффект устойчивый. Каких—либо медикаментозных воздействий в послеоперационный период не требуется.

Маммопластика

Из всех пациенток, обращающихся в клиники более половины — 54.4% случаев составляют пациентки с проблемами молочных желез.

Возраст пациенток данной нозологической группы варьирует от 18 до 50-ти и более лет. Из них, не рожавшие женщины составляют 6.75% случаев в возрасте до 36 лет. Следует отметить, что выраженная асимметрия молочных желез различной степени наблюдается более чем в 30% случаев. По данным литературы известно, что асимметрия молочных желез различной степени и выраженности встречается примерно у 50% пациенток.

Не рожавшим женщинам с выраженной асимметрией желез в возрасте до 20 лет в эндопротезировании молочных желез следует отказывать. Основными же показаниями к

операции являются: микромастия, постлактационная инволюция молочных желез, асимметрия молочных желез врожденного или приобретенного характера,

постмастэктомический синдром при интактной второй железе и отсутствии метастазов, мастоптоз 1-ой степени, посттравматические или послеоперационные деформации молочных желез с нарушением объема.

Перед маммопластикой пациентки всех возрастных групп обследуются независимым онкологом—маммологом в онкологическом диспансере. При возможности манипуляции онколог—маммолог разрешает допуск к операции. В случае противопоказаний он определяет необходимое обследование и дальнейшее наблюдение за пациенткой.

При наличии хронических заболеваний соматического характера маммопластику проводят в стадии ремиссии с предварительным обследованием в поликлинике по месту жительства.

Перед операцией и после нее производится фотографирование всех пациенток. Манипуляция проводится амбулаторно с предварительной медикаментозной подготовкой седативными препаратами.

Объем вмешательства — в пределах ретромаммарного пространства. Анестетик — лидокаин, 0.25%-ый раствор. Анестезия — инфильтрационная, по Вишневскому. Объем анестетика — от 15,0 до 30 мл на одну молочную железу в зависимости от анатомических данных. Биогель предварительно смешивают со 160 мг гентамицина для профилактики гнойных осложнений.

Общее обезболивание требуется в 2,5% случаев. В основном это вызвано проявлением фобического синдрома или выявляются аллергические реакции на местные анестетики. В этих случаях манипуляцию проводят под внутривенным обезболиванием с последующим наблюдением в послеоперационной палате.

Биогель вводится через пункционное отверстие на границе верхнего полюса железы. Дополнительный доступ через нижний полюс, латеральный или медиальный край используется реже, в основном при повторных этапах манипуляции.

Операция с целью коррекции формы и увеличения объема молочной железы производится, как правило, в два этапа. Методика проведения манипуляции: через пункционное отверстие на границе верхнего полюса вводим инъекционную иглу в ретромаммарное пространство и малыми дозами (0,5–1,0 мл) распределяют биогель по всему пространству постоянно меняя направление иглы и глубину ее проникновения.

Вначале формируется нижний, медиальный и латеральный край железы. Затем последовательно заполняется нижний и верхний полюс железы. При определении "достаточности" объема, проводится мануальное формирование железы. Визуальный контроль осуществляется в вертикальном положении. Пункционное отверстие обрабатывается и заклеивается бактерицидным пластырем. При выраженной асимметрии манипуляцию следует начинать всегда с меньшей железы.

В течении первых двух недель происходит небольшая усадка препарата, вследствие его сгущения; исчезает отек тканей, рассасываются анестетики и происходит уменьшение объема железы.

В целях достижения косметического эффекта через 6–8 недель производится повторное введение геля. В редких случаях, при выраженном мастоптозе производится третий этап. В среднем, в зависимости от исходных данных пациенток, в каждую молочную железу вводится от 180 до 500 мл геля в два—три этапа.

Первый вариант. 1 этап — положение лежа, введение геля начинаем в верхнем квадрате, игла все время движется в направлении перпендикулярном ребрам. Продолжаем наполнять, 2-я игла с внутреннего квадрата, затем нижний квадрат. Игла все время перпендикулярно ребрам.

2 этап — через 25–30 дней — положение только сидя, введение геля производится в каждую грудную мышцу через две иглы в область нижнего квадрата по внутренней и наружной границе.

3 этап — положение только сидя, введение геля возможно через одну иглу (или 2-х игл), в центре нижнего квадрата.

Примерное количество вводимого геля составляет на первом этапе — 180—260 мл, на втором — 100—120 мл, на третьем —100—120мл.

Второй вариант. Делается 4 введения. Первая инъекция — в область верхней части молочной железы в точку пересечения линий, которые идут параллельно ключице и перпендикулярно к ней от papillae mammae, вводится игла ретрамаммарно в т. pectoralis major. При второй инъекции игла вводится в точку, которая находится за 2–3 см от внешнего края грудины на уровне papillae mammae. Третья инъекция проводится исключительно по центру железы ретромаммарно в m. prctoralis major. Четвертая инъекция производится в точку пересечения линии fascia mammae и перпендикулярно к ней также в fascia mammae.

Все манипуляции проводятся в операционной, при наличии противошоковой кладки, собранной анестезиологической дыхательной аппаратуры. Санитарно—эпидемиологический режим операционной, обработка операционного белья, инструментария, подготовка персонала проводится по общепринятым методам асептики и антисептики.

Введение биогеля в субмаммарное пространство производится под контролем ультразвукового сканирования.

После обработки операционного поля (молочной железы) и ультразвукового датчика в субмаммарное пространство вводится инъекционная игла (№ 15–16). Положение иглы уточняется под контролем УЗИ, после чего начинается постепенное введение биогеля.

Биогель визуализируется на экране ультразвукового аппарата в виде гидрофильного образования округлой формы, увеличивающегося в размерах в процессе введения, и оттесняющего молочную железу кнаружи при заполнении ретромаммарного пространства. В случае неправильного расположения иглы или отсутствия УЗИ — контроля в процессе введения биогель может попасть в молочную железу или подкожножировую клетчатку, где определяется как гипоэхогенное образование овальной формы.

Ультразвуковое обследование молочных желез послеинъекционного ведения геля ПААГ "Интерфалл" дает возможность определить его четкую локализацию и количество. Гель визуализируется в виде гипоэхогенного образования округлой или вытянутой овальной формы с четкими контурами, без капсулы. Гиппоэхогенность геля не зависит от времени нахождения его в тканях после эндопротезирования, однако при длительном нахождении его в тканях (более 3–4 лет) можно определить тонкую капсулу до 1–2 мм.

Осложнения и способы их устранения

Осложнения имеют место в 2,5% случаев. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений обычно не наблюдается. Возможные осложнения начинают проявляться не ранее чем через месяц после завершения маммопластики.

Основной причиной осложнений является травма и инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ). Другие возможные причины — стрессовые ситуации и в одном случае выявлено осложнение после маммопластики на фоне протекающей беременности, о чем пациентка не знала. В большинстве случаев все осложнения не связанные с травмой начинались на фоне месячных. Сроки развития осложнений — обычно, в течение недели. Клинически осложнения проявляются в виде гематом, нагноившихся гематом и миозита m. pectoralis mayor. Миозит m. pectoralis mayor нами встречался в двух случаях после травмы и вследствие ОРВИ. Причину осложнения выяснить не удалось в одном наблюдении — когда развился мастит (по типу "холодного" абсцесса) через девять месяцев после завершения маммопластики. Температура повышалась до 39 °С.

Самочувствие оставалось удовлетворительным. Железа была увеличена в размерах; при пальпации выявилась локальная боль, напряжение тканей железы; симптом флюктуации был положительным. Все осложнения имели место с одной стороны, вторая сторона оставалась интактной.

У всех пациенток осложнения лечили амбулаторно—пункционным методом. Под местной анестезией производилось опорожнение гематом, промывание полостей, введение антибиотиков пролонгированного действия местно и внутримышечно. Воспалительные явления купировались в течение недели после проведения 2–3-х пункций. В двух случаях пациенток пришлось госпитализировать: в одном случае, после травматического миозита m.pectoralis mayor с последующим развитием острого гнойного мастита, т.к. пациентка в лечении осложнения была не дисциплинирована и не выполняла рекомендации врача в полном объеме, пропускала сроки проведения лечебных мероприятий; в другом случае госпитализация потребовалась из—за образования свища с гнойным отделяемым и были определены показания стационарного лечения с общеукрепляющей терапией. Сроки госпитализации в обоих случаях составили до 1,5 недель.

В остальных случаях осложнений, после их купирования, на контрольных осмотрах через несколько месяцев пациентки жалоб не предъявляли. Эстетический результат оставался удовлетворительным. Повторные манипуляции для дополнения объема и коррекции формы молочных желез производили в сроки от 6–8 месяцев после купирования воспалительных процессов.

По строению молочные железы имеют варианты: мелкодольчатый, крупнодольчатый и смешанный тип. В редких случаях после проведения манипуляции при массаже возможно "наполнение" какой—либо дольки железы биогелем так, что она при пальпации ощущается более выражено, чем окружающие ткани. Это зависит от индивидуального анатомического варианта. Чаще всего это наблюдается в верхнем полюсе железы или в латеральной области. Это, как правило, не сказывается на эстетическом результате. При наличии такой клинической ситуации, по желанию пациентки, пункционным методом производится опорожнение дольки. При возможности данная манипуляция обычно совмещается с проведением второго этапа маммопластики.

В послеоперационном периоде, в редких случаях не зависимо от, объема вводимого биогеля, отмечалось повышение температуры тела до субфебрильной, умеренные локальные боли. Возможны болевые ощущения при движении рук — из-за послеманипуляционной травмы m.pectoralis mayor — особенно при формировании верхнего полюса железы.

При выявлении этих симптомов мы рекомендуем прием аналгетиков, жаропонижающих или седативных препаратов в обычных терапевтических дозах. Как правило, в течение 3–5 суток какие—либо дискомфортные или болевые ощущения полностью купируются. Медикаментозные воздействия в послеоперационном периоде не применяются. Опыт работы показывает, что проведение самой манипуляции и спокойное течение послеоперационного периода зависит только от подготовки пациентки к манипуляции. Основные рекомендации послеоперационного периода — массаж желез и полное исключение травмы молочных желез в течение первых месяцев после маммопластики. В течение первого месяца после манипуляции запрещаются спать или лежать на животе. В течение первых двух недель рекомендуется пользоваться спортивной майкой—топ, бюстгалтер должен быть не стесняющий.

Послеоперационными осложнениями молочных желез являются:

1. Острая постоперационная гематома. Лечение пункционное удаление биогеля смешанного с кровью. Общая антибиотикотерапия. В дальнейшем физиолечение по показаниям.

2. Острый воспалительный процесс связанный с наличием в организме инфекционного очага. Лечение — пункционное удаление биогеля из воспалительного очага, промывание полости антисептиками.

Показано: антибиотикотерапия, санация источника инфекции.

3. Резкий отек молочной железы по типу острого воспалительного процесса, как правило возникающий на фоне mensis. Данное осложнение наблюдалось в сроки от одного месяца до одного года после операции. Лечение — пункционное удаление биогеля, антибиотикотерапия. При необходимости физиолечение.

4. Неоднородность введенного биогеля в виде наличия очагов уплотнения либо наоборот повышенное разжижение биогеля в тканях. Лечение — мануальная терапия при уплотнении и пункционное удаление при разжижении, либо физиолечение.

5. Появление болевых ощущений в период с 6-го по 14-ый месяцы после введения биогеля. Производится тщательное обследование желез с применением аппаратной диагностики для исключения новообразований, при необходимости проводится консультация онколога.

6. Резкий отек молочных желез по типу воспалительного процесса при возникновении беременности после введения биогеля. Лечение — пункционное удаление биогеля с промыванием полости антисептиком.

7. Острая посттравматическая гематома молочной железы, возникшая в результате травмы в сроки от одного месяца и позже после введения биогеля. Лечение — пункционное удаление биогеля смешанного с кровью. Обработка полости антисептиком. Антибиотикотерапия.

8. Асимметрия молочных желез связанная с различной степенью "усадки" биогеля в железах. Лечение дополнительная коррекция с помощью биогеля.

9. Наличие биогеля в подкожной клетчатке, в тканях молочной железы, реже в мышце, в некоторых случаях приводило к возникновению образования с очерченными границами по типу "вакуолей" эластичной консистенции, психологически беспокоящих пациентов и реже с нарушением эстетической формы. Лечение — мануальная терапия, при неэффективном — удаление биогеля.

Возможные технические ошибки: неравномерное распределение биогеля в тканях; перемещение биогеля по паравазальной клетчатке или в межфациальном пространстве, реже вдоль мышечных волокон, в зоны в которые не планировалось введение биогеля; отсутствие учета менструального цикла у женщин при планировании дня операции может приводить к повышенному кровоизлиянию в области введения биогеля; необоснованно частая смена положения иглы; не учитывается различная форма молочных желез в горизонтальном и вертикальном положении; введение биогеля в ткань молочной железы; введение геля в непосредственной близости от межреберных нервов или крупных магистральных сосудов.

Контурная пластика мягких тканей нижних конечностей

Контурную пластику мягких тканей нижних конечностей производят, в основном, в трех областях: ягодичная область, медиальная поверхность бедра и голени. Пациенты данных нозологических групп суммарно составляют 34,02% случаев от всех оперируемых. Коррекция внутренней поверхности бедер производится в 8,58% случаев, увеличение внутренней поверхности голени — в 21,7%, коррекция формы ягодичной области — в 1,4% случаев.

Увеличение внутренней поверхности голени (21,7% случаев) является второй причиной по частоте обращения пациентов после маммопластики. Это вполне объяснимо, т.к. голень является открытой частью тела, которую трудно скрыть предметами туалета. Причем, по частоте "необходимости" проведения третьего этапа голень также находится на втором месте (18,6%) после коррекции губ (22,4%). Это объясняется тем, что мышечный массив внутренней поверхности голени незначительный по объему. Большое количество препарата вводить нельзя из—за возможных осложнений ишемического характера и болевого синдрома. Желание пациентов данной нозологической группы всегда опережает возможности методики особенно у лиц молодого возраста. Отсюда следует, что достижение конечного эстетического результата возможно только при этапном способе работы.

При коррекции бедер и голени производится восполнение объема мягких тканей в области медиальной поверхности по оптической сагиттальной линии. Мы называем это "выведением внутренней эстетической линии". Формирование или коррекция латеральной или дорзальной поверхности бедра и голени является относительным противопоказанием из—за наличия плотного фиброзного образования tractus iliotibialis с латеральной стороны и основного функционального мышечного массива дорзальной поверхности, который покрыт fascia lata. В этих случаях всегда имеет место несоответствие между ожидаемым результатом, реальными возможностями метода и моральным терпением пациентки.

Следует также отметить, что одним из самых трудных вариантов работы являются деформации врожденного и приобретенного характера. Причем, деформации бедер и голени являются, как правило, односторонними. Из них, чаще всего, встречаются пациентки с деформациями голени врожденного характера.

При наличии деформации приобретенного генеза целесообразно применение комбинированного способа лечения, т.е. они, как правило, сопровождаются наличием втянутых послеоперационных рубцов и потерей мышечной ткани. Выбор или комбинация способов лечения зависит от выраженности клинических проявлений тяжести деформации, количества и качества восстановительных операций и их объема и от сроков с момента проведения последней операции.

При исправлении деформаций врожденного генеза следует помнить о гипотрофии и субатрофии мышечного массива. Также следует помнить о том, что имеет место ограничение объема вводимого препарата у лиц, занимающихся атлетической гимнастикой из—за "плотности" мышечных тканей и, вследствие этого, возможных осложнений. В таких случаях мы советуем исключить нагрузки на оперируемую группу мышц за 2–3 месяца до предлагаемого вмешательства. Клинически это всегда можно выявить во время проведения консультации, но в нашей практике мы наблюдали два случая, когда пациентки скрывали этот факт (ради достижения быстрого эффекта) и в обоих случаях мы получали клинику болевого шока на операционном столе только лишь на незначительный объем (10,0–15,0 мл) вводимого анестетика. Выведение из шока производили по общехирургическим методикам. Выявляли анамнез дополнительно. Вмешательство в обоих случаях откладывали на несколько месяцев.

Противопоказаниями для проведения контурной пластики в области нижней конечности, помимо общесоматических, являются: наличие местных очагов инфекции, сосудистая патология, тромбофлебиты, венотромбозы, артериальная недостаточность, кожные заболевания.

Перед проведением процедуры производится обязательное планирование для обозначения зон введения геля. Отмечаются предельные границы, наиболее западающие или выступающие "точки", область максимального введения препарата. Клинический разбор, фотографирование, разметки и последующие контрольные осмотры при контурной пластике бедер и голени производится в едином статическом положении: положение пациентки вертикальное, ноги расслаблены и соприкасаются медиальными кожными точками или в области колена, или в области лодыжек — в зависимости от изначальной "О"—образной или "X"—образной формы ног.

Манипуляция производится под местной анестезией с предварительной фармакологической подготовкой седативными препаратами. При коррекции формы медиальной поверхности голени добавляется проводниковая анестезия в области выхода п. safenus.

Контурная пластика мягких тканей ягодичной области

Контурная пластика ягодичной области производится в двух зонах: увеличение объема мягких тканей в апикальной области — при разборе в профиль и выведение латеральной эстетической линии от crista iliaca до максимально выступающей точки латеральной поверхности бедра обусловлена проекцией латеральной порции m. tensor fasciae latae, с одновременным увеличением объема мягких тканей в области ягодичной ямки — при разборе в прямой проекции спереди и сзади.

Планирование вмешательства производится исходя из описанных ориентиров. Каких—либо серьезных анатомических препятствий в данной области нет. Конечный результат определяется объемом вводимого препарата, площадью вмешательства и этапностью работы.

При выведении наружной эстетической линии одной из особенностей анатомии является tractus iliotibialis, который прикреплен к crista iliaca и простирается вдоль латеральной поверхности до голени. Это мощное и плотное фиброзное образование. Поэтому, при выведении наружной линии работать необходимо осторожно и поэтапно. Характерно и то, что эта зона вмешательства более чем в 50,0% случаев представляет трудности из—за асимметрии.

Введение биогеля производится на глубину нижнего слоя жировой клетчатки в области ямки и апикальной области. При выведении наружной линии биогель вводится под апоневроз и в малых количествах в его толщу. Исходя из анатомических особенностей данной области, единственное ограничение послеоперационного периода (в целях сохранения вновь созданной формы) — это в течение месяца рекомендуется только горизонтальное или вертикальное положение тела: сидеть нельзя.

Контурная пластика мягких тканей бедра

Контурная пластика мягких тканей бедра, в основном, проводится по эстетическим показаниям с целью изменения внутренней линии смыкания бедер. Перед манипуляцией производится графическая разметка зоны введения препарата, отмечаются наиболее западающие участки и оптическая сагиттальная линия бедра.

Обращают внимание на топографию сосудисто—нервного пучка бедра, основными ориентирами которого являются:

— trigonum femorale — внутреннюю границу которого определяет m. adductor longus — введение препарата в верхней трети бедра должно производиться только кнутри от этой границы;

— soleus femoralis anterior — проходит по передней поверхности бедра в верхней половине, спереди и прикрыта т. sartorius. Введение биогеля производится медиальнее этой границы;

— гунтеров канал (canalis femoropopliteus) — находится в нижней трети бедра под передней группой мышц. Сосудисто—нервный пучок по гунтеровому каналу уходит вглубь и в подколенную ямку. Глубина залегания пучка — 3,5–5,0 см, но при развитых мышцах бедра — значительно глубже. При контурной пластике мягких тканей бедра биогель вводится в толщу мышечной ткани на глубину от 0,5 до 2,5—3,0 см, по всей площади медиальной поверхности.

Принципы работы и техника введения биогеля при контурной пластике мягких тканей бедра такие же, как и на голени.

Контурная пластика мягких тканей голени

Показания к контурной пластике мягких тканей голени носят, в основном, эстетический характер. При исправлении деформации приходится дополнять объем мышечной массы голени, как правило, с одной стороны, не по всей окружности (голени). Это длительная этапная работа.

При контурной пластике мягких тканей голени по эстетическим показаниям биогель вводится в медиальную поверхность в области m. gastrocnemius medialis в верхней части и медиальную поверхность m. soleus в нижней части голени. Соотношение объема внутренней части m. gastrocnemius к объему медиальной части m. soleus принципиально важно для прогнозирования конечного эстетического результата, т.к. плотность m. soleus в нижней трети по сравнению с плотностью m. gastrocnemius значительно выше из—за того, что в нижней трети m. soleus сзади прикрыта плотным ахилловым сухожилием и объем m. soleus значительно меньше объема т. gastrocnemius. Поэтому возможность увеличения объема нижней трети голени значительно ниже. Перед манипуляцией проводится выявление этих соотношений: при выпрямленной в коленном суставе нижней конечности производится максимальное разгибание стопы. Следует 'отметить, что зона перехода контура мышечных групп друг в друга является одним из самых трудных моментов выведения внутренней эстетической линии голени.

При выраженном сужении и уменьшении объема тканей голени в области коленного сустава используется введение биогеля в верхнемедиальную часть m. gastrocnemius. Объем вводимого геля в этой зоне незначительный, не более 10,0 мл.

56 Глубина введения биогеля в мышцы голени от 0,5 до 2,0–2,5 см.

Важно помнить топографическую анатомию. Сосудисто—нервный пучок a. et v. tibialis posterior лежит кпреди от m. soleus и позади большеберцовой кости, поэтому инъекционная игла должна быть направлена спереди назад и медиально. Манипуляции в нижней половине и, особенно, в нижней трети голени должны проводиться очень осторожно с введением биогеля малыми дозами.

При увеличении объема мягких тканей голени в случаях атрофических процессов, зоны введения препарата расширяются: введение производится в обе головки т. gastrocnemius по задней поверхности и в толщу m. soleus. При необходимости расширения наружных границ препарат вводится по всей окружности мышечного массива.

Объем вводимого биогеля на этапах контурной пластики мягких тканей голени индивидуален. Даже при наличии незначительной асимметрии в некоторых случаях для достижения эстетического результата приходится вводить разное количество препарата. Имели место случаи, когда разница в количестве введения биогеля справа достигала коэффициента 5. Это зависит от степени атрофии или плотности (упругости) мышц и объема мышечной массы голени справа и слева. Важно помнить о том, что достижение конечного результата при контурной пластике голени определяется не объемом вводимого препарата, а поэтапной работой.

Не следует стараться вводить биогель из минимального количества точек. Под давлением гель как бы сам прокладывает себе "дорогу", но при этом образуются своеобразные "озера" из геля, происходит широкая отслойка кожи от подкожно—жировой клетчатки и это не совсем красиво. Поэту лучше вводить инъекционно биогель из нескольких точек.

Биогель средней (№2) или плотной (№3) консистенции вводится подкожно при помощи двухграммового шприца и иглы с сечением 17. Очень важно обратить внимание, чтобы консистенция была однородной.

Введение начинается из точки наибольшей выпуклости медиальной головки икроножной мышцы, направление иглы книзу. Введя 4 мл материала, делается вкол иглы на границе распространения геля в подкожном пространстве. И так постепенно восполняется необходимый косметический дефект. Затем возвращаются к первой точке вкола и направляют иглу кверху и также восполняют часть голени.

Не следует стремиться сразу восполнить весь косметический недостаток. Для формирования красивой голени необходимо встретиться с пациенткой 2 раза с интервалом в три недели.

Не страшно, если после первой операции выявляется некоторая асимметрия ног. Необходимо заранее подготовить пациентку к такой возможности. В последнюю встречу корректируются такие недостатки без особых сложностей при помощи обычной иглы для внутримышечных инъекций.

Коррекция формы ног — эстетичная операция с хорошим косметическим эффектом, если не торопиться и не стремиться одномоментно придать нужную форму ногам.

В процессе необходимо помнить, что подкожно, в области голени располагается большое количество мелких и крупных вен, поэтому, если в момент вкола выступает венозная кровь, надо подать иглу назад и постараться обойти сосуд и только тогда вводить материал.

Осложнения при контурной пластике мягких тканей нижней конечности:

В ближайшем послеоперационном периоде осложнений обычно не наблюдается. При контурной пластике ягодичной области осложнений не отмечено и в отдаленном послеоперационном периоде. Осложнения имели место при контурной пластике мягких тканей в области голени (0,48%) и в области бедра (0,24%) только в отдаленном послеоперационном периоде — не ранее чем через месяц.

Все осложнения наблюдались только с одной стороны. Причем, у нескольких пациентов имело место сочетанное эндопротезирование нескольких анатомических областей. Причина осложнений — неадекватная физическая нагрузка. Все осложнения проявлялись в виде нагноившихся гематом или абсцессов. Лечение осложнений осуществлялось пункционным методом с применением антибиотиков пролонгированного действия. При лечении осложнений в области голени обычно производится 2–3 пункции. Воспалительные процессы купировались в течении 1–1,5 недель. Осложнения в области бедра пункционным методом купировать не удалось ни в одном случае. Этих пациенток пришлось госпитализировать. Лечение в стационаре — по общехирургическим методикам. Все госпитализированные пациентки осмотрены через несколько месяцев после окончания лечения — жалоб не предъявляют, исправляющих операций ни в одном случае не потребовалось.

Основные послеоперационные осложнения нижних конечностей и способы их устранения:

1. Воспалительный процесс, связанный с наличием или возникновением инфекционного очага в организме. Лечение пункционное или хирургическое удаление биогеля из зоны воспаления. Антибиотикотерапия. Перевязки с антисептиком. Физиолечение.

2. Воспалительный процесс, возникший на фоне травм, ожогов или комариных укусов в области введения биогеля. Лечение — удаление биогеля, перевязки с антисептиком. Десенсибилизирующая терапия. Антибиотики.

3. Один случай острого воспалительного процесса голени по типу острого тромбофлебита. Лечение — постельный режим, сосудистые препараты, противовоспалительное лечение, удаление биогеля, перевязки и местное лечение. Антибиотики. Дезинтоксикация.

4. Изменение цвета оперированной зоны за счет пропитывания биогеля кровью и его "просвечивание" через кожу, а так же при значительном истончении или снижении тургора кожи возрастного характера. Лечение заключалось в применении физиопроцедур и различных средств местно.

5. Гиперпигментация кожи, появившаяся после воспалительного процесса в зоне введенного биогеля.

6. Образование очагов повышенной плотности в виде неравномерных комков, или, наоборот, повышенного размягчения биогеля. В первом случае проводится мануальная терапия, во втором — пункция и удаление биогеля. Повышенное размягчение биогеля встречалось при выраженном снижении тургора кожи чаще возрастного характера.

До применения геля ПААГ "Интерфалл" в хирургии, контурная пластика мягких тканей нижней конечности была невозможна. Всем известны методы операций на мягких тканях нижних конечностей с применением микрохирургии. Но это даже не пластические операции — это реконструктивные вмешательства. Единственное, что могли предложить хирурги — это уменьшение объема подкожно—жировой клетчатки методом липосакции. Одним из пионеров этого метода является американский хирург Yves Gerard Mouz, который применяет метод липосакции с 1981 г. Но, во—первых, для контурной пластики этого недостаточно, а, во—вторых, возможности метода липосакции ограничены по законам вмешательства. Следует отметить, что липосакция также проводится поэтапно, но под общим обезболиванием.

При контурной пластике мягких тканей нижних конечностей биогель ПААГ "Интерфалл" вне конкуренции. Мягкие ткани выглядят естественно, клинический эффект —устойчивый. С эстетической точки зрения, в целях получения конечного результата, сочетание методов липосакции и эндопротезирования биогелем ПААГ "Интерфалл" дает уникальные возможности и новый импульс творчеству хирурга.

Ведение послеоперационного периода

Маммопластика

В редких случаях в первые 2–3-е суток после операции возможно умеренное повышение температуры тела и болевые ощущения из—за объема вводимого вещества. Не пугайтесь. Это нормальная реакция организма на манипуляцию. В этом случае можно принять анальгин или любое жаропонижающее средство, по одной таблетке утром и на ночь.

В течение первой недели после операции маммопластики нельзя лежать или спать на животе. Недопустима любая тупая травма молочной железы, как минимум в течение года. Бюстгалтер должен быть не стесняющий (только поддерживающий). В течение первых двух недель после операции желательно пользоваться спортивной майкой—топ.

Массаж молочных желез необходимо начинать уже на следующий день. Первые 10 дней массаж делается легкими аккуратными движениями 2–3 раза в день по 4–5 мин. Первые 3–4 суток массаж желез может сопровождаться умеренной болезненностью. Чтобы массаж не вызывал ощущений дискомфорта или болезненности, в течение первой недели массировать железы желательно через хлопчатобумажную футболку (не синтетическую). Через 10 дней режим массажа следующий: 1–2 раза в сутки по 10–15 мин. на каждую молочную железу.

Следует помнить о том, что массаж желез способствует равномерному "распределению" биогеля и придает красивую форму груди.

Для достижения эстетического эффекта массаж необходимо делать в течение 5–6-ти месяцев после операции.

Коррекция бедер и голени

При коррекции бедер, голени и ягодичной области биогель вводится в поверхностные слои мышечной ткани. Отсюда следует, что в течение первого месяца после операции необходимо избегать физических нагрузок (занятия спортом, длительные прогулки, длительное вертикальное положение тела). После коррекции ягодичной области в целях сохранения вновь созданной формы в течение 1,5–2-х недель рекомендуется только ' горизонтальное или вертикальное положение тела (сидеть нельзя).

В целях профилактики застойных явлений, улучшения крово— и лимфооттока два раза в день (во второй половине дня и вечером) необходимо придать ногам запрокинутое положение —выше головы. Для этого, в положении лежа на спине, выпрямленные в коленях ноги "положить" на стену на 10–15 мин. Нельзя сидеть в положении "нога на ногу" первые 2–3 месяца.

При коррекции голени так же первые 2–3 месяца необходимо "забыть" про туфли на высоких каблуках.

Для достижения эстетического эффекта при коррекции голени, бедер и ягодичной области необходимо пользоваться специальными лечебными резиновыми колготками (продаются в аптеках); при коррекции ягодичной области или бедер так же пользоваться спортивными велосипедными штанами. Эти предметы туалета помогают равномерному распределению биогеля и придают необходимую форму данным анатомическим областям.

Практически при любых видах пластики биогелем смена пластырных наклеек идентична. Для этого следует: снять пластырь, обработать место вкола операционной иглы спиртом и йодом палочкой с ватой. Данную процедуру необходимо произвести на следующий день после операции и в последующие 2-е суток. На 4-е сутки после антисептической обработки "ранки" пластырь можно не наклеивать. На 5-е сутки после операции можно принимать общие ванны, но после принятия ванны необходимо произвести вышеуказанную антисептическую обработку "ранок".

После коррекции бедер и голени на одни сутки накладывается бинтовая повязка. Ее необходимо снять на следующий день. Далее действовать по вышеуказанной схеме.

Применение биогеля при фаллоэндопротезировании

В нарушении половой функции снижение эрекции различного генеза, в большинстве случаев, является определяющим фактором развития импотенции. В связи с частым возникновением эректильной импотенции, в том числе у лиц молодого возраста, последняя приобретает социальное значение. Для лечения ее предложены методы, в том числе медикаментозные и оперативные (операции на подвздошных сосудах, имплантация в половой член синтетических протезов). Однако, несмотря на некоторые успехи, достигнутые в последние годы, лечение эректильной импотенции продолжает оставаться трудной и далеко не решенной проблемой.

Диагностика эректильной импотенции, как правило, не представляет больших сложностей, так как больные сами отмечают отсутствие эрекции или ее ослабление. Для определения причины этих нарушений, необходимо провести комплексное исследование всех органов и систем, реализующих половую функцию. Обследование начинают с правильно собранных жалоб и анамнеза больного. Особое внимание обращается на психическое состояние больного, при необходимости проводится консультация психотерапевта. Наличие клинических признаков андрогенной недостаточности требует консультаций эндокринолога и определения 17—кетостероидов в моче и крови, определения тестостерона и дегидроэпиандростенолона (ДГЭА). В обязательном порядке исследуется состояние предстательной железы, простатического сока (микроскопия его и бактерологическое исследование), состояние наружных половых органов, а при необходимости семенных пузырьков и эякулята. Осмотр терапевта производится при наличии признаков патологии со стороны сердечно—сосудистой и легочной системы, заболевания желудочно—кишечного тракта, крови (особенно нарушения ее свертываемости), сахарного диабета.

Затем проводятся специфические методы исследования, которые разделяются на неинвазивные и инвазивные. Начинают с неинвазивных методов:

1) Определяются генитальные рефлексы: кремастерный рефлекс, мошоночный и бульбокавернозный, поверхностный и внутренний анальный рефлекс. При их нарушении показана консультация невропатолога (нейрохирурга).

2) Реография полового члена, для определения органических нарушений артериального и венозного кровотока.

3) Ультразвуковая допплер—индикация дорсальных и глубоких артерий полового члена.

Эти методы исследования служат скрининг—тестами для решения вопроса о необходимости проведения инвазивных методов. При наличии изменений в скрининговых исследованиях и сниженной, но не полностью утраченной эрекционной составляющей, целесообразно проведение инвазивных специфических исследований: динамическая кавернозография и селективная артериография внутренних подвздошных артерий. Последние дают возможность получить объективную информацию о сосудистых нарушениях, как причины импотенции, и дают сведения о возможности их коррекции.

Показания к операции

Показанием для эндофаллопротезирования гидрофильным полиакриламидным гелем является: наличие органической формы эректильной импотенции, обусловленной необратимыми сосудистыми изменениями, травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга, некоррегируемых эндокринных нарушений (при отсутствии эффекта от проводимой традиционной терапии); психогенной формы импотенции — при отсутствии клинического эффекта от традиционной терапии в течение 6–12 месяцев. Абсолютным протипоказанием для протезирования является наличие тяжелых соматических заболеваний (сердечно—сосудистой и дыхательной системы, центральной нервной системы и печени, активные формы туберкулеза любой локализации в стадии декомпенсации и т.д.)

Принципы выполнения

Иглу направляют по ходу кавернозного тела в ножку полового члена, отводя последний при этом к животу, на глубину до 4-х см с таким расчетом, чтоб введенный гель выполнял ножку проксимальнее места фиксации lig. suspensorium penis (поддерживающая связка) и lig. fundiforme penis (пращевидная связка). Введение геля лучше производить 2-х или 5-ти граммовым одноразовым шприцем. На 4 мл геля целесообразно добавить 1 мл 0,25–0,5% новокаина или физиологического раствора, что делает гель более пластичным и облегчает его введение через иглу. В ножку при первом введении вводится до 40% рассчитанного количества геля (в среднем около 4 мл геля).

После введения геля в ножку кавернозного тела игла подтягивается и ее кончик осторожно поворачивается в дистальном направлении по направлению к головке полового члена. Поэтапно продвигая иглу в кавернозное тело средней и дистальной части члена, одновременно вводится вторая часть геля (60% геля от расчитаного, в среднем около 5 мл). Игла извлекается и на место инъекции накладывается стерильный шарик со спиртом, а затем плотно придавливается пальцем на 3–5 минут. Спустя 5—6 минут, гель аналогично вводится в противоположное кавернозное тело. По окончании процедуры половой член, на уровне места инъекций, плотно фиксируется стерильной круговой повязкой на 24 часа.

При достаточно выраженных кавернозных телах, хорошо определяемых пальпаторно, целесообразнее использовать методику "дистального" введения геля. Суть ее заключается в том, что пункция кавернозного тела осуществляется в наиболее дистальной его точке, непосредственно над головкой полового члена, и игла по кавернозному телу максимально продвигается в проксимальном направлении вплоть до ножки. Введение иглы производится как и при первой методике, с теми же пробами.

Затем вводится рассчитанное количество геля с одновременным плавным извлечением иглы. За счет этого в кавернозном теле, уже с первого введения, формируется равномерное, целостное "ложе" геля без четкообразных утолщений и расширений. В последующем это способствует получению более равномерно наполненного, эластичного и упругого полового члена без деформаций и девиаций. Аналогичная процедура производится с противоположной стороны с последующим наложением асептической повязки.

В случае сложности пункции белочной оболочки по "дистальному" методу производят пункцию и введение геля в области корня полового члена. При повторном же введении через 8–10 дней, когда кавернозные тела несколько наполнены, производят пункцию их дистальной части и при равномерном введении геля, с одновременным плавным извлечением иглы, формируется целостное, непрерывно заполненное "ложе".

Последующее введение геля, для достижения фазы напряжения и появления возможности осуществлять половой акт, проводятся через 8–10 суток. Контролем количества вводимого геля в этот период служат: появление чувства расширения органа и его полноты без болевой реакции, появление плотности и упругости кавернозных тел полового члена, устойчивость его. Последнее проверяется следующим образом: головка полового члена берется рукой (указательным и большим пальцем) и совершается толчкообразное движение по направлению продольной оси члена в сторону лона. При хорошем заполнении кавернозных тел и ножек отмечается устойчивость и ригидность органа без девиации и искривления. Это свидетельствует о возможности проведения половых актов, но не ранее чем через неделю после последнего введения. В случае "погружения" полового члена при этом под лоно, последующее введение геля должно производиться с обязательным наполнением ножек кавернозных тел или только их. Следует помнить, что при появлении устойчивости, напряжения и упругости полового члена уже после введения в одно кавернозное тело, аналогично физиологичному, не следует вводить гель в оба кавернозные тела за одну процедуру. В этот период односторонее введение геля, как правило, приводит к напряжению и противоположного кавернозного тела за счет его сдавливания, что достаточно для полового контакта и не приводит к перенапряжению тканей, нарушению их трофики. Во время следующего введения, для сохранения симметричности полового члена, гель необходимо вводить в противоположное кавернозное тело. Пренебрежение этим правилом, т.е. двустороннее введение в период напряжения, приводит к "выдавливанию" препарата из перфорационного отверстия контралатерального кавернозного тела с образованием экстравазатов и деформаций полового члена.

При достижении полного напряжения кавернозных тел половые контакты рекомендуется начинать не ранее чем через неделю. Половые излишества, грубые насильственные фрикции, резкие девиации (отклонения и изгибы) полового члена, прием горячих ванн и подъем тяжестей категорически запрещаются.

Следует помнить, что на протяжении первых 2­–4 месяцев, как правило, происходит постепенное снижение напряжения полового члена, в среднем через 2–3 недели, что может затруднять введение полового члена во влагалище, проведение фрикций и требует дополнительного введения геля. При этом рекомендуется дополнительное введение геля в количестве, достаточном для достижения напряжения кавернозных тел и соблюдением всех выше описанных правил. По мере увеличения времени с момента первой инъекции продолжительность фазы напряжения увеличивается до 6–8 месяцев.

Побочные эффекты фаллоэндопротезтрования

При интракавернозном введении геля могут возникать локальные, кратковременные боли в месте инъекции; подкожный кровоподтек, который исчезает самостоятельно и не нарушает проведение дальнейших манипуляций; отек крайней плоти, появляющийся при тугом бинтовании члена и исчезает самостоятельно после снятия повязки; перелом кавернозного тела в результате насильственного изгиба вправо или влево. При чрезмерном введении геля и достижении фазы напряжения могут быть боли и чувство распирания, полноты в половом члене в течение 48–72 часов. Для уменьшения болевых ощущений назначаются нестероидные противоспалительные препараты (вольтарен по 25 мг три раза в день per os или в инъекциях по 150 мг внутримышечно в течение 3–4 суток), антибиотики (гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки, цефамезин по 0,1 три раза в сутки), аналгетики — баралгин 5,0 в/мышечно или анальгин по 2,0 в/мышечно. Местно — компресс с димексидом 30 мл, гидрокортизон 50 мг, гепарин 5 тысяч единиц на 100 мл физиологического раствора. Аллергических реакций на введение геля не наблюдается.

Следует помнить, что в 10% случаев возникают экстравазаты и деформация полового члена, появляются признаки воспаления. При наличии экстравазат, введение геля прекращается на 12–14 дней и при отсутствии их прогрессирования процедуры возобновляют. В случае возникновения воспаления проводится консервативная терапия на протяжении 2–3 суток и при отсутствии эффекта показано оперативное лечение.

ПРИЛОЖЕНИЕ

⇐ Предыдущая42434445464748495051Следующая ⇒

Поделиться: