Принципы интенсивной терапии шока

Основой лечения гиповолемических категорий шока является восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК).

На догоспитальном этапе проводят следующие мероприятия:

· Временная остановка кровотечения (наложение жгута, повязки, пальцевое прижатие кровоточащего сосуда, наложение зажима и т.п.).

· При травматическом шоке – обезболивание (наркотические анальгетики, местная анестезия мест переломов, лечебный наркоз, иммобилизация). При подозрении на ЧМТ или повреждение органов брюшной полости наркотические анальгетики вводить не следует, можно использовать ненаркотические анальгетики.

· Восстанавливают проходимость дыхательных путей (удаление инородных тел, воздуховод, трахеотомия, интубация трахеи и т.д.), ингаляция кислорода, при необходимости (ОДН) – ИВЛ.

· Пунктируют или катетеризируют вену и начинают внутривенную инфузию плазмозаменителей для восполнения ОЦК (полиглюкин, реополиглюкин, ГЭК, физиологический раствор натрия хлорида и т.п.).

· Все лекарственные вещества вводят только внутривенно!

· Введение вазопрессоров противопоказано!

· После стабилизации гемодинамики (АД не менее 80 мм Нg) немедленная транспортировка в стационар.

В стационаре: При наличии продолжающегося кровотечения и необходимости оперативного вмешательства больного сразу помещают в операционную, где реанимационные мероприятия продолжаются, производится окончательная остановка кровотечения.

· Катетеризируется центральная вена и продолжается восполнение ОЦК (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, ГЭК, плазма, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, растворы кристаллоидов).

При кровопотере, составляющей менее 20% ОЦК (до 1 литра), возмещение дефицита объема крови проводят только коллоидными плазмозаменителями и растворами электролитов.

При кровопотере от 20 до 40% ОЦК (1-2 литра) обязательно переливание эритроцитарной массы и плазмозаменителей в соотношении 1: 1.

При кровопотере свыше 40% ОЦК (более 2 литров) на 1 объем плазмозаменителей необходимо вводить 2 объема эритроцитарной массы, плазмы, альбумина, протеина. Оценить объем кровопотери можно по «шоковому индексу» (ШИ): ШИ = ЧСС: АДс

Где: ЧСС – частота сердечных сокращений, АДс - систолическое АД.        

В норме ШИ = 0, 5, при кровопотере 20-30% ОЦК - ШИ = 1, при кровопотере, составляющей 30-50% ОЦК, ШИ = 2 и более. Однако следует помнить, что «шоковый индекс» - сугубо ориентировочный показатель.

Острая кровопотеря в размере 30% ОЦК (20 мл/кг) и более является угрожающей для жизни, так как не может самостоятельно компенсироваться организмом и без своевременного восполнения ОЦК приводит к развитию декомпенсированного шока.

При термическом (ожоговом, холодовом ) шоке основу инфузионной терапии должны составлять растворы плазмозаменителей (реополиглюкин, сухая или нативная плазма, альбумин, протеин, растворы кристаллоидов).

При дегидратационном шоке инфузионная терапия должна состоять из растворов 2, 5 или 5% глюкозы, изотонических растворов солей калия и натрия. Введение гипертонических растворов противопоказано!

Контроль эффективности инфузионной терапии осуществляют по динамике АД, ЧСС, ЦВД и диурезу. Центральное венозное давление определяют с помощью флебоманометра Вальдмана или комплекта для одноразового пользования (рис.20).

 

 

 

Нулевое деление капилляра устанавливают на уровне проекции правого предсердия (средняя подмышечная линия). Нормальное ЦВД составляет 5-12 см вод. ст. Снижение ЦВД ниже 3-5 см вод. ст. свидетельствует об уменьшении венозного притока и, следовательно, об абсолютной или относительной гиповолемии. Вводить внутривенно жидкость до достижения ЦВД, равного 10-15 см вод. ст., безопасно.

При лечении больных, находящихся в шоке, обязательно необходимо катетеризировать мочевой пузырь и измерять почасовой диурез, который должен составлять не менее 40 мл/час.

 

· Больным проводится оксигенотерапия увлажненным кислородом. При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано проведение ИВЛ.

· При развитии декомпенсированного ацидоза, характерного для тяжелого шока, вводят 4% раствор бикарбоната натрия (под контролем КЩС).

· При тяжелом шоке показано введение глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) в больших дозах и ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс).

· После восполнения ОЦК (нормализация ЦВД и диуреза, стабилизация АД) необходимо ликвидировать «централизацию кровообрашения». Для снятия спазма периферических сосудов применяют препараты, обладающие альфа-блокирующими свойствами. С этой целью используют дроперидол (1-3 мл), 0, 25% новокаин (100-200 мл).

· При восполненном ОЦК, нарастающая сердечная недостаточтость является показанием для назначения инотропных средств (добутамин, добутрекс). Если АД при этом остается сниженным, к терапии добавляют допамин (дофамин). При сохраняющейся на фоне этой терапии высокой преднагрузки (высокое ЦВД), к лечению добавляют венодилятаторы (нитраты).

Интенсивная терапия кардиогенного шока должна быть направлена в первую очередь на сохранение сократительной функции миокарда и должна включать:

· Борьбу с гиперкатехолемией, вызванной болью и страхом. Достигается это назначением наркотических аналгетиков (промедол, морфин, фентанил и др.).

· Снижение ОПСС и ЦВД для предупреждения развития отека легких. Достигается это внутривенным капельным введением нитратов (нитроглицерин, нитропруссид натрия).

· Усиление сократительной функции миокарда путем назначения инотропов (добутамин, амринон)

· Если при кардиогенном шоке систолическое АД ниже 90 мм Hg, для его повышения вместе с добутамином назначают допамин.

· Нормализация ОЦК и реологических свойств крови путем введения реополиглюкина (препаратов ГЭК, желатина) и антикоагулянтов.

· Препараты, улучшающие метаболизм миокарда (цитохром С, кокарбоксилаза, рибоксин и др.).

· Сердечные гликозиды назначают по строгим показаниям (мерцательная аритмия) так, как они могут вызвать электрическую нестабильность миокарда (опасность фибрилляции! ).

· При аритмиях назначают антиаритмические средства.

Стратегия интенсивной терапии при дистрибутивном (вазогенном) шоке заключается  в нормализации сосудистого тонуса и увеличении доставки кислорода к тканям.

· Основой этой терапии является достаточная инфузионная терапия. Половину инфузионных сред должны составлять коллоидные растворы (плазма, альбумин, протеин, реополиглюкин, гидроэтил-крахмал). Вторую половину составляют растворы глюкозы и электролитов. При анемиии – эритроцитарная масса.

· Наряду с активной инфузионной терапией целесообразно назначение инотропных средств. С этой целью назначают добутамин (добутрекс) в дозе 5-8 мкг/кг/мин., что позволяет значительно увеличить сердечный выброс, транспорт и потребление кислорода.

· Если систолическое АД ниже 90-100 мм Hg, назначают вазопрессоры. Наиболее подходящим для этой цели является допамин – 5-20 мкг/кг в мин., который позволяет восстановить сосудистый тонус, ауторегуляцию периферического кровообращенияи улучшает доставку кислорода тканям. При применении вазопрессоров необходимо помнить, что они могут маскировать сохраняющуюся гиповолемию (контроль ЦВД, диуреза! ).

· Особое внимание необходимо уделять обеспечению адекватности дыхания, оксигенотерапии, а при недостаточной эффективности самостоятельного дыхания необходима респираторная поддержка – вспомогательная или искусственная вентиляция легких.

· Целесообразно назначение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс).

· Под контролем свертывающей системы крови показано назначение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, клексан и т.п.).

Септический (токсико-инфекционный) шок относится к дистрибутивным категориям шока, так как в основе его лежит сосудистая недостаточность, вызванная эндотоксикозом.

· При интенсивной терапии сепсиса кроме перечисленных выше мероприятий, обязательна активная антибактериальная терапия. Антибиотики широкого спектра действия назначают внутривенно как можно раньше. При этом необходимо помнить, что высокие дозы антибиотиков, используемые при лечении сепсиса, приводят к лизису бактерий и поступлению в кровь большого количества токсинов и усугублению явлений эндотоксического шока.

· Для борьбы с эндотоксикозом в настоящее время широко используют экстракорпоральные методы детоксикации (гемо- и плазмосорбция, плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление).

· При анаэробной инфекции показана гипербарическая оксигенация.

Анафилактический шок является следствием аллергической реакции немедленного типа.В результате высвобождения биологически активных веществ в организме развивается острая сосудистая недостаточность (дистрибутивное состояние).Выраженные клинические проявления анафилактического шока возникают быстро (при внутривенном введении анафилактогена, как правило, в пределах 3 минут) и включают острую гипотензию (коллапс), отек гортани, бронхоспазм и ангионевротический отек. Крапивница чаще всего наблюдается в легких случаях аллергии и может не сопровождать тяжелые формы анафилактических реакций.

Нарушения гемодинамики обусловлено периферической вазодилатацией (снижение ОПСС), гиповолемией (снижение ОЦК), поражение миокарда (снижение СВ).

Быстрое и энергичное лечение имеет исключительно большое значение при анафилактическом шоке. Лечение по неотложности можно разделить на первичные и вторичные мероприятия.

Первичные мероприятия:

1. Интубация трахеи должна быть проведена немедленно при первых признаках нарушения проходимости дыхательных путей.

2. Адреналина гидрохлорид. Внутривенно болюсно 3-5 мл, далее 2-4 мкг/мин внутривенно капельно. Если внутривенно ввести адреналин не удается, его вводят эндотрахеально.

3. Инфузия жидкости – одно из жизненно важных направлений неотложной терапии (плазмозаменители, растворы кристаллоидов, глюкозы).

Вторичные мероприятия:

· Эуфиллин используют как препарат резерва у больных с бронхоспазмом, который не купируется адреналином.

· Кортикостероиды (гидрокортизон, метилпреднизолон).

· Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен и др.)

· Наркотические анальгетики используют только после стабилизации гемодинамики.

· Оксигенотерапия.

· При выраженной депрессии миокарда показано назначение инотропных средств (добутамин).

Обструктивный шок. Классическим примером обструктивного шока является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Попадание в систему легочной артерии эмбола приводит:

· К артериолоспазму в малом круге кровообращения и одновременному коллапсу сосудов большого круга. Это проявляется легочной гипертензией (высокое ЦВД, боли в груди, кровохарканье) на фоне падения артериального давления в большом круге.

· К бронхиолоспазму, проявляющемуся мгновенно наступающей острой дыхательной недостаточностью..

· К правожелудочковой недостаточности (на ЭКГ признаки ишемии миокарда, перегрузки правых отделов сердца).

Интенсивная терапия при ТЭЛА включает 3 группы мероприятий:

1. Поддержание жизни включает все мероприятия по сердечно-легочной реанимации.

2. Устранение рефлекторных реакций включает борьбу с артериолоспазмом, гиперкатехолемией, болью и страхом.

· Гепарин из расчета 50-100 ЕД/кг одномоментно в сочетании с большими дозами ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, трасилол).

· Наркотические анальгетики (морфин, промедол, фентанил), транквилизаторы (дроперидол, седуксен).

· Эуфиллин, атропин, глюкокортикоиды, алупент при внутривенном введении уменьшают артериоло- и бронхиолоспазм.

· При высоком ЦВД – препараты с положительным инотропным действием (добутрекс, добутамин и др.).

3. Ликвидация эмбола осуществляется консервативным и оперативным путем. При консервативном способе вводят фибринолитики (стрептокиназа, стрептаза и т.п.). При оперативном лечении производится эмболэктомия.

При напряженном пневмотораксе препятствие кровотоку возникает в следствие сдавления полых вен и правых отделов сердца. При несвоевременном оказании помощи смерть больного может наступить в течение нескольких минут. Неотложная помощь заключается в немедленной пункции плевральной полости и переводу пневмоторакса в открытый. Пункцию осуществляют толстой иглой во втором межреберье по срединно-ключичной линии.

При лечении шока любой категории, прежде всего, необходимо устранить причину, вызвавшую шок. Шок как таковой не является причиной смерти. В действительности причина, вызвавшая шок, является и причиной смерти.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Определение понятия «шок». Классификация шока.

2. Патогенез и клинические проявления гиповолемического шока.

3. Патогенез и клинические проявления кардиогенного шока.

4. Патогенез и клинические проявления дистрибутивного (вазогенного) шока.

5. Патогенез и клинические проявления обструктивнего шока.

6. Принципы интенсивной терапии гиповолемического шока.

7. Реанимация и неотложная помощь при травматическом шоке.

8. Принципы интенсивной терапии при кардиогенном шоке.

9. Принципы интенсивной терапии при вазогенном шоке.

10. Реанимация и неотложная помощь при анафилактическом шоке.

11. Особенности интенсивной терапии септического шока.

12. Реанимация при обструктивном шоке.               

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: