Используемые при выполнении ДПДГ

 

При других вариантах движений глаза клиента будут двигаться вверх-вниз, по кругу или же в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успокаивающее действие и могут быть особенно полезными для снижения эмоционального беспокойства или чувства тошноты. Такое направление движения также применяется в случаях, когда клиент предрасположен к головокружению. Если процесс переработки останавливается (что проявляется в отсутствии сообщений об изменении информации после последовательных серий движений глаз), психотерапевт должен попробовать изменить характер движений, изменив их направление. Подобно вертикальным движениям, круговые движения и движения в форме восьмерки во многих случаях оказывают успокаивающее действие.

Продолжительность серий движений глаз также определяется обратной связью со стороны клиента. Первая серия включает в себя 24 двусторонних движения, где перемещение справа налево и затем снова направо представляют собой одно движение. Такая серия позволяет психотерапевту оценить степень комфортности для клиента, предпочитаемую им скорость и способность продолжать сами движения глаз. Во время этой серии клиент может просто наблюдать за своей реакцией или сосредоточиться на упражнении по созданию безопасного места, описанном подробнее в главе 5. Такое же количество движений может быть использовано и в первой серии по переработке. После первоначальной перерабатывающей серии движений глаз психотерапевту следует спросить у клиента: “Что вы сейчас испытываете? ” Этот вопрос дает пациенту возможность сообщить о том, что он испытывает, в форме образов, инсайтов, эмоций и физических ощущений. Если клиент проявляет любые признаки увеличения психотерапевтической адаптивности — улучшение самочувствия или проявление новой информации, — то психотерапевт может повторить серию движений глаз в таком же направлении, с той же скоростью и длительностью серии. Психотерапевт должен быть готов к экспериментам для определения наиболее подходящих разновидностей движений глаз. Среднестатистическому клиенту необходима серия из 24 движений для переработки когнитивного материала и достижения нового уровня адаптации. Однако в конечном счете определяющим фактором является реакция конкретного пациента. Некоторым клиентам для переработки материала необходима серия из 36 движений глаз или даже из большего их количества.

Высокая степень эмоционального отреагирования, которую мы подробно опишем в главе 7, обычно требует гораздо большего количества движений на протяжении одной серии, чем это необходимо при работе с чисто когнитивным материалом (например, новые инсайты, увеличивающие глубину понимания).

Некоторые клиенты физически неспособны выполнить более пяти движений глаз подряд — у них нарастает утомляемость глазных мышц. В этом случае они должны быть направлены к окулисту для проведения исследования и получения рекомендаций по выполнению соответствующих упражнений для глаз (с такими клиентами работу можно начинать с серий из двух движений, постепенно увеличивая их количество). Иные пациенты не могут следить за движениями руки из-за высокого уровня тревожности. Некоторые индивиды могут оказаться почти не способными следить за движениями руки или же могут находить для себя эти движения неприятными; в этом случае необходимо использовать способ, при котором используются обе руки (см. рис. 9).

При использовании данного способа психотерапевт помещает свои сжатые в кулаки руки по обе стороны визуального поля клиента, а затем поочередно поднимает и опускает указательные пальцы обеих рук. Клиенту даются указания переводить глаза от одного указательного пальца к другому. Такая форма движений глаз ориентирует внимание, и многие клиенты находят ее для себя гораздо более легкой, чем следящие движения в первоначальной форме процедуры; при этом достигаются такие же психотерапевтические результаты. Однако данная техника не обеспечивает того разнообразия различных форм движений, необходимых, например, в случаях, когда процесс переработки останавливается.

Некоторые клиенты испытывают затруднения с плавными следящими движениями на ранних стадиях переработки. Видимо, когда уровень тревожности понижается, движения глаз становятся более плавными, текучими и их легче поддерживать. Это может доказывать правомерность представлений о взаимном торможении (см. главы 1 и 12) как фактора, влияющего на эффективность лечения. Поэтому, когда психотерапевт намеревается начать направляемые двумя руками движения глаз, при достижении более низкого уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства может быть полезным перейти на следящие движения глаз с использованием одной руки.

Альтернативные формы стимуляции

Для клиентов, считающих движения глаз физиологически или психологически дискомфортными, можно использовать альтернативные формы стимуляции (постукивание по руке и звуки), и они могут оказаться вполне эффективными. Постукивание по руке выполняются так: клиент садится, положив на колени руки ладонями вверх. Затем психотерапевт (одним или двумя пальцами) ритмически и с такой же скоростью, как при проведении серии движений глаз, постукивает по ладоням клиента поочередно: то по правой, то по левой. Для эффективности психотерапии от клиента не требуется намеренно фиксировать каждое из этих постукиваний, однако во время этого процесса иногда возникают спонтанные движения глаз.

При звуковой стимуляции глаза клиента могут быть открыты либо закрыты, а психотерапевт поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха клиента примерно с такой же скоростью, как и при сериях движений глаз. Хотя эти альтернативные формы стимуляции исключают возможность изменения направления, их скорость и интенсивность могут при необходимости меняться. И, конечно же, эти способы дают психотерапевту возможность использовать ДПДГ при работе со слепыми пациентами либо с теми, у кого повреждено зрение. Однако они не обеспечивают высокого уровня обратной связи от клиента, что может быть достигнуто при наблюдаемых движениях глаз.

Я описала здесь лишь две альтернативы технике движений глаз, но можно ожидать, что и другие формы стимуляции (или двойного внимания) окажутся столь же эффективными.

Восемь стадий ДПДГ-психотерапии

ДПДГ-психотерапия состоит из восьми принципиально важных стадий. Количество сеансов, посвященных каждой стадии, так же как и количество стадий, включенных в каждый сеанс ДПДГ, в значительной степени зависят от особенностей конкретного клиента. Первая стадия включает в себя анализ истории болезни и планирование лечения. За ней следует стадия подготовки, во время которой психотерапевт вводит клиента в контекст процедуры, объясняет ему теорию ДПДГ, определяет ожидания в отношении эффекта лечения и готовит его к возможности появления беспокоящих переживаний между сеансами. Третья стадия включает в себя определение цели и основных возможных реакций клиента с использованием Шкалы субъективных единиц беспокойства и Шкалы соответствия представлений. Четвертая стадия — десенсибилизация — направлена на беспокоящие клиента эмоции. Пятая стадия, стадия инсталляции, нацелена на когнитивное переструктурирование. Шестая стадия, во время которой находятся очаги остаточных напряжений в теле, называется стадией сканирования тела. Затем следует стадия завершения, включающая в себя обсуждение, принципиально важное для поддержания клиента в состоянии равновесия между сеансами. Последняя, восьмая стадия, называется стадией переоценки.

Стадия 1.

История клиента и планирование психотерапии

Первая стадия ДПДГ-психотерапии включает в себя оценивание факторов безопасности клиента и ответственна за отбор пациентов. Основным критерием для определения того, пригодны ли клиенты для ДПДГ-психотерапии, является их способность справляться с тем высоким уровнем беспокойства, который может возникнуть при переработке дисфункциональной информации. Оценивание включает определение уровня личностной устойчивости и жизненных обстоятельств клиента. Например, клиент может столкнуться со значительной напряженностью у себя на работе и не захочет испытывать дополнительные неприятные эмоции от предстоящего процесса переработки травматического материала. В этом случае психотерапевту лучше отсрочить процесс переработки, пока у клиента не снизится напряженность, связанная с обстоятельствами его работы. Кроме того, клиент должен физически быть способным противостоять интенсивным эмоциям. Психотерапевту необходимо оценить потенциальные проблемы, связанные с возрастом клиента, а также с заболеваниями сердца или органов дыхания.

Если клиент признан пригодным для ДПДГ-психотерапии, психотерапевт должен получить информацию, необходимую для разработки плана лечения. Эта часть стадии изучения истории клиента влечет за собой оценивание всей клинической картины, включая дисфункциональное поведение и те его симптомы и характеристики, с которыми необходимо будет иметь дело в процессе психотерапии. Затем психотерапевт выделяет специфические цели, требующие переработки. Эти цели включают в себя события, демонстрирующие патологию в ее динамике, нынешние факторы, стимулирующие дисфункциональный материал, и виды положительного поведения и отношений, необходимых в будущем. Техника ДПДГ может быть использована для переработки информации только после того, как психотерапевт завершит полную переоценку клинической картины и разработает подробный план лечения.

Стадия 2. Подготовка

Стадия подготовки включает в себя установление терапевтических отношений с клиентом, объяснение сущности процесса ДПДГ-психотерапии и его эффектов, определение ожиданий клиента, а также вводную релаксацию и процедуры по созданию безопасной для клиента обстановки. Принципиально важно и то, чтобы психотерапевт четко проинформировал клиента о возможности появления эмоционального беспокойства как во время сеансов ДПДГ, так и после них. Только при соблюдении этих условий клиент будет достаточно информирован, чтобы давать или не давать свое согласие на ДПДГ-психотерапию. Эти предостережения не только предоставят клиенту возможность сделать правильный выбор, но и позволят ему подготовиться к предстоящей психотерапии как в смысле обстоятельств его работы и социальных обязательств, так и в смысле возможности различных эмоциональных потрясений во время ДПДГ. Психотерапевт должен удостовериться, что у клиента есть аудиозапись с упражнениями по направляемой релаксации (например, “Освободись от стресса” — “Letting Go of Stress”; Miller, 1994) и что они практиковали эти упражнения до начала сеансов ДПДГ. Это делается для того, чтобы клиент овладел техникой релаксации и мог использовать аудиозапись, помогающую справляться с любыми проблемами, возникающими в интервалах между сеансами ДПДГ.

Перед тем как начать переработку, психотерапевт должен использовать технику направляемого воображения, описанную в главе 6 (см. раздел, посвященный стадии завершения). Если клиент не может с помощью этих техник снизить степень беспокойства до умеренного уровня, психотерапевту не следует продолжать сеансы ДПДГ. Техники релаксации, подобные упомянутым, необходимы для того, чтобы закончить незавершенный сеанс и помочь клиенту справиться с воспоминаниями и неприятными эмоциями, которые могут проявиться после психотерапии. Неспособность управлять такой ситуацией может лишь увеличивать у клиента страх и затруднять переработку.

Стадия подготовки включает в себя беседу с клиентом о теории ДПДГ и включенных в эту технику процедурах, предлагающую некоторые полезные метафоры для поощрения успешной переработки и объясняющую клиенту, каковы могут быть его реальные ожидания в отношении эффекта лечения.

Во время стадии подготовки психотерапевт должен вместе с клиентом исследовать возможность проявления рентных установок. От чего клиенту необходимо будет отказаться и с чем войти в противодействие, если его патология будет излечена? Если у клиента в этом отношении есть какие-либо ожидания, то они должны быть определены до начала процесса переработки травмы. В эти меры предосторожности должна быть включена разработка плана действий в случае возникновения специфических ситуаций, когда клиенту, быть может, придется искать себе новую работу или же вообще новое место в жизни. Если рентные установки подпитываются чувством низкого самоуважения или иррациональными страхами, то это должно стать первой целью переработки. До тех пор, пока не будут разрешены эти страхи, нельзя ожидать каких-либо иных существенных психотерапевтических результатов.

Стадия 3. Определение предмета воздействия

На этой стадии психотерапевт идентифицирует компоненты цели воздействия и до начала процесса переработки отмечает основные возможные формы отреагирования клиента. После идентификации травматического воспоминания клиенту предлагается избрать образ, который бы лучше всего соответствовал этому воспоминанию. Затем клиент избирает негативные представления, выражающие дисфункциональную или дезадаптивную самооценку, относящуюся к его участию в травматическом событии. Эти негативные убеждения в действительности являются вербализациями беспокоящих эмоций и включают в себя утверждения типа “Я бесполезный человек / не заслуживающий уважения / не достойный любви / оскверненный / плохой”. Затем клиент определяет свои положительные представления, которые позднее будут использованы для замены отрицательных представлений во время пятой стадии — стадии инсталляции. В тех случаях, когда это возможно, утверждения должны быть введены во внутреннюю область контроля (например, “Я достоин уважения / заслуживаю любви / хороший человек / контролирую себя” или “Я могу достичь успеха”). Клиент оценивает соответствие положительного представления с помощью семи баллов Шкалы соответствия представлений. В этот момент происходит соединение образа и отрицательного представления, что необходимо для идентификации эмоций и существующего у клиента уровня беспокойства, который затем измеряется по Шкале субъективных единиц беспокойства. Клиенту предлагается назвать количество баллов, соответствующее интенсивности его эмоций в тот момент, когда он обретает доступ к травматическим воспоминаниям. При начале переработки эмоции и их интенсивность, вероятнее всего, будут изменяться, а степень беспокойства клиента может временно возрастать.

Затем клиент идентифицирует место, в котором сосредоточены физические ощущения, усиливающиеся при сосредоточении на воспоминании о травматическом событии.

Таким образом, эта стадия демонстрирует основные формы отреагирования в отношении травматического воспоминания, избранного в качестве цели, и специфических компонентов, необходимых для завершения процесса.

Стадия 4: Десенсибилизация

Четвертая стадия сосредоточена на негативных эмоциях клиента, отраженных в оценке по Шкале субъективных единиц беспокойства. Эта стадия лечения охватывает все возможные формы реакции вне зависимости от того, увеличивается ли уровень дистресса клиента, понижается или же остается без изменений.

Во время десенсибилизации психотерапевт повторяет серии движений глаз, внося в них при необходимости изменения фокусировки до тех пор, пока уровень беспокойства клиента не снижается до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства (т.е. до того уровня, который можно назвать “экологически валидным” и приемлемым для клиента при его нынешних обстоятельствах). Это указывает на то, что первичная дисфункциональность, включающая в себя травматическое событие, переработана. Однако переработка при этом завершена не полностью и к травматической информации придется обращаться на следующих стадиях.

Необходимо подчеркнуть, что во многих случаях серии движений глаз (или альтернативных форм стимуляции) недостаточно для полной переработки. Примерно в половине случаев процесс переработки травматической информации останавливается, и психотерапевту необходимо привлекать различные дополнительные стратегии и продвинутые стимулирующие процедуры ДПДГ, для того чтобы снова начать переработку. Это описывается подробно в главе 7 и 10.

Стадия 5. Инсталляция

Пятая стадия лечения называется стадией инсталляции, так как она сфокусирована на установлении положительного самопредставления, определенного клиентом, и на увеличении его силы, для того чтобы оно могло заменить собой отрицательное самопредставление. Так, например, клиентка может начать процесс с воспоминания о сексуальных домогательствах и с отрицательного самопредставления “Я бессильна”. Во время пятой стадии лечения может быть установлено положительное самопредставление “Сейчас я контролирую себя”. Значительность эффекта лечения (т.е. насколько сильно клиентка может поверить в положительное представление) измеряется с помощью Шкалы соответствия представлений.

Стадия инсталляции начинается, когда у клиента уровень эмоций, связанных с избранным в качестве цели переживанием, падает до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства. Тогда психотерапевт предлагает клиенту сосредоточиться на наиболее приемлемом для него положительном представлении одновременно с избранным в качестве цели травматическим воспоминанием. Затем продолжаются серии движений глаз, пока уровень положительного представления клиента не достигнет 6 или 7 по Шкале соответствия представлений. Следует помнить, что клиенту необходимо оценивать уровень положительного представления, основываясь на том, что он интуитивно “ощущает нутром”.

Наиболее подходящим положительным представлением может быть то, которое клиент идентифицирует во время стадии определения предмета воздействия, или же то представление, которое спонтанно возникло во время успешных серий движений глаз. Даже если новое положительное представление не возникает, психотерапевты обычно отмечают, что у клиентов уровень оценки первоначального положительного представления по Шкале соответствия представления увеличивается в конце стадии десенсибилизации. Поэтому необходимо продолжать серии движений глаз (в то время как клиент сосредоточивается на положительном представлении и на избранном в качестве цели травматическом событии) для достижения максимально возможного усиления положительного представления. В то время как отрицательные образы, мысли и эмоции обычно становятся более рассеянными, диффузными и менее валидными с каждой новой серией движений глаз, положительные образы, мысли и эмоции становятся более яркими. Поэтому серии движений глаз должны продолжаться для укрепления уверенности клиента и его чувства доверия к себе.

Измерение по Шкале соответствия представлений чрезвычайно важно для определения дальнейшей работы, которую необходимо проделать для завершения психотерапевтического сеанса. Например, если клиент сообщает, что по Шкале соответствия представлений уровень снизился ниже 7 баллов после двух серий движений глаз, психотерапевт может спросить, является ли такой уровень соответствия представлений приемлемым. Клиент может ответить: “Я не могу оценить соответствие представлений в 7 баллов, так как не верю в крайности” или же: “Мне надо посоветоваться с братом”.

Эти утверждения соответствуют не вызывающим ассоциаций убеждениям клиента и не указывают на наличие какой-либо патологии; следовательно, можно начинать следующую стадию процесса лечения. Однако клиент может высказывать и отрицательные убеждения — например: “Я не заслуживаю того, чтобы быть в полной мере счастливым”. Поскольку такое негативное убеждение будет препятствовать завершению инсталляции положительного представления, оно должно быть избрано в качестве цели ДПДГ-психотерапии. Конечной целью является установление устойчивого и полностью валидного положительного самопредставления, которое будет повышать уровень самоэффективности и самоуважения клиента.

Связывание положительного представления с избранным в качестве цели травматическим воспоминанием усиливает ассоциативные связи и при возникновении воспоминания о первоначальном травматическом событии оно будет возвращаться в сознание уже в сопровождении нового, прочно связанного с ним положительного представления — например: “Все миновало, сейчас я в безопасности”. По мере того как клиент будет сосредоточиваться на положительном представлении, оно будет привноситься в связанную с целью сеть памяти, где это положительное представление сможет объединяться с ассоциированным материалом.

Сам факт существования отрицательных представлений указывает на то, что травматическое событие является мощным определяющим фактором в жизни индивида — чем-то таким, что не может быть адекватно ассимилировано. Для неразрешенных травм характерны негативные перспективы в отношении самоконтроля и обретения силы, — подобные перспективы могут проявляться в различных формах на протяжении всей жизни индивида. В противоположность этому, для полной переработки травматической информация характерно обретение доступа к памяти, включая адаптивную перспективу, дополненную положительным представлением и соответствующими эмоциями. Стадия инсталляции сосредоточена на усилении позитивной самооценки клиента, что является принципиально важным моментом для достижения положительного психотерапевтического эффекта.

Стадия 6. Сканирование тела

После того как положительное самопредставление полностью утверждено, клиенту предлагают удерживать в сознании как избранное в качестве цели травматическое событие, так и положительное самопредставление и при этом сканировать сверху вниз все свое тело. Ему предлагают идентифицировать любое остаточное напряжение, проявляющееся в форме ощущений в теле. Такие ощущения избираются затем в качестве цели для последовательных движений глаз. Во многих случаях после этого напряжение просто исчезнет, хотя иногда будет вскрыта дополнительная дисфункциональная информация. Идентификация остаточных физических ощущений и избрание их в качестве цели на этой стадии ДПДГ-психотерапии может помочь разрешению любой информации, оставшейся непереработанной. Данная стадия очень важна, и она может вскрывать те области напряжения или сопротивления, которые ранее были скрыты.

Стадия 7. Завершение

Клиента необходимо возвращать в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена переработка (обзор техник завершения сеанса дается в главе 9). Кроме того, жизненно важно, чтобы в конце каждого сеанса клиент получал правильные инструкции. Для этого психотерапевт должен напоминать пациенту, что беспокоящие образы, мысли или эмоции, возникающие в интервалах между сеансами, являются доказательствами дополнительной переработки и все это можно считать положительным признаком. Клиенту напоминают, что он должен вести специальный дневник и записывать в него все отрицательные мысли, ситуации, сновидения и воспоминания. Это позволит клиенту когнитивно дистанцировать себя от эмоционально беспокоящих проявлений. Пациенту предлагается сделать как бы “моментальный снимок” каждого из беспокоящих факторов, чтобы использовать это в качестве цели во время следующих сеансов. Использование дневника с личными записями и техник визуализации, которым клиента обучит психотерапевт, либо аудиозаписи для релаксации (о чем будет подробно идти речь в главах 5 и 9) является чрезвычайно важным для поддержания устойчивого состояния между сеансами. Если психотерапевт не обсудит все это с клиентом, то существует опасность декомпенсации или даже суицидальных попыток, которые могут произойти в том случае, если клиент станет придавать беспокоящим эмоциям слишком большое значение или рассматривать их как признак того, что ему постоянно причиняется вред. Психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы у клиента были реалистические ожидания в отношении отрицательных (и положительных) ответных реакций, как во время лечения, так и после его завершения. Эта информация усиливает вероятность того, что клиент будет сохранять уравновешенность перед лицом возможных беспокоящих переживаний, порождаемых стимулированием дисфункционального материала. Здесь может проявляться “эффект домино”, стимулирующий другие негативные воспоминания по мере продолжения процесса переработки.

Стадия 8. Переоценка

Переоценка должна проводиться перед началом каждого нового сеанса. Психотерапевт обеспечивает повторное обращение клиента к ранее переработанным целям и оценивает возникающую у него реакцию для определения того, сохраняются ли у клиента эффекты лечения. Необходимо спросить, какие чувства тот испытывает в отношении материала, избиравшегося ранее в качестве предмета воздействия, а также изучить записи в дневнике клиента, чтобы определить, отражается ли это на уже переработанной информации и есть ли необходимость снова использовать ее в качестве цели или же следует избрать новую цель. Психотерапевт может решить избрать в качестве цели новый материал, но делать это необходимо только после того, как произойдет полная интеграция травм, подвергавшихся лечению ранее.

Природа интеграции определяется в терминах интрапсихических факторов, так же как и в рамках системного подхода. Завершение переработки травм может привести к новым формам поведения клиента, что потребует от психотерапевта обращения к проблемам, которые могут возникнуть в связи с этим в семье клиента или в его социальном окружении. Стадия переоценки проводится с помощью различных протоколов, применяемых в технике ДПДГ, и полного психотерапевтического плана лечения. Успешность лечения может быть определена только после достаточной оценки поведенческих эффектов и последствий переработки.

Стандартный протокол ДПДГ

Стандартная процедура ДПДГ происходит во время каждого сеанса переработки, в то время как стандартный протокол ДПДГ направляет общий процесс лечения клиента. Каждый сеанс по переработке должен быть направлен на определенную цель. Общие типы целей определены в стандартном протоколе следующим образом: (1) прошлый опыт, являющийся основой патологии, (2) существующие в настоящее время обстоятельства или факторы, которые вызывают беспокойство, и (3) планы будущих действий. Все специализированные протоколы ДПДГ (в том числе и те, которые необходимы для случаев работы с фобиями или соматическими расстройствами) связаны с протоколом стандартного типа.

Выбор цели

При лечении жертвы отдельной травмы прежде всего необходимо избрать цель и предмет воздействия. В случае же лечения жертвы многочисленных травм, психотерапевту необходимо объединить травматические события в кластеры, т.е. группы родственных событий, после чего найти в каждой группе наиболее типичный случай и избрать его в качестве цели воздействия для этой группы событий. Результатом переработки такого типичного случая обычно является достижение эффекта генерализации, позволяющей позитивным эффектам лечения распространиться и на все другие ассоциативно связанные события. Когда психотерапевт предлагает клиенту определить десять наиболее беспокоящих его воспоминаний, это позволяет рассортировать их и объединить прошлый опыт в цели, с которыми можно работать. Оценивая по Шкале субъективных единиц беспокойства каждое событие и распределяя их по степени возрастания тревожности, психотерапевт и клиент могут совместно решить, какие именно воспоминания должны быть избраны в качестве первоначальной цели ДПДГ-психотерапии.

Решение о том, начинать ли первый сеанс с высшего или с низшего уровня дистресса, зависит от предпочтений психотерапевта и от оценки клиента. Некоторые психотерапевты считают, что переработку необходимо начинать с события, имеющего наиболее низкую оценку по Шкале субъективных единиц беспокойства, так как это позволяет клиенту добиться изменений травматического материала и достигать разрешения, испытывая при этом минимальный дистресс. Возникающее чувство достижения успеха дает клиенту уверенность при работе с более трудным и вызывающим большую тревожность материалом. Хотя такая стратегия вполне разумна, психотерапевты зачастую обнаруживают, что избранное в качестве предмета воздействия событие с низким уровнем беспокойства ассоциативно связывается с памятью о других событиях и приобретает большую степень тревожности, что может приводить клиента в уныние и вызывать у него ощущение, что он не готов к дальнейшей переработке.

В своей практике я предпочитаю (если на это согласен клиент) избирать в качестве цели в первую очередь наиболее беспокоящие события. Я объясняю такой подход тем, что клиент готовится к самому худшему и к наиболее высокой степени дистресса, поэтому в дальнейшем для него уже не будет никаких сюрпризов. Кроме того, клиенты при этом часто испытывают чувство достижения успеха. Они не только ощущают, что освободились от самого худшего, но и понимают, что это худшее было не настолько ужасным, как они себе представляли. Более того, они разрешают свои наиболее травматические воспоминания, и это означает, что последующие сеансы будут более легкими. Такая переработка часто является результатом эффекта генерализации и общего снижения беспокойства. При этом клиенты сообщают, что на протяжении следующей недели их чувство страха и тревожность значительно снизились.

Как уже отмечалось, некоторые клиенты испытывают значительное эмоциональное беспокойство в промежутках между сеансами, в особенности если переработка произошла не полностью и они подвергаются воздействию множественных травм, что вызывает высокую степень дистресса. Поэтому первоначальную цель (предмет) воздействия необходимо избирать, исходя из готовности клиента и устойчивости его состояния (подробнее см. главу 4). ДПДГ нельзя использовать в работе с клиентами, не способными выдерживать высокий уровень эмоционального беспокойства, у которых не установились соответствующие психотерапевтические отношения с врачом.

В своих попытках достичь разрешения травмы психотерапевт должен избирать в качестве цели следующее: 1) воспоминания о действительно произошедшем событии; 2) любые другие тягостные воспоминания, даже если они отличаются от действительно происходившего травматического события; 3) любые образы ночных кошмаров; 4) любые факторы — например, определенного рода звуки, — возвращающие чувства страха и замешательства, связанные с ранее пережитой травмой. Такими факторами могут быть раздражители, вызывающие дисфункциональные образы, представления, эмоции или чувства, вне зависимости от того, будут ли это тягостные воспоминания во всем своем объеме или же частичные проявления дисфункционального материала. Психотерапевты должны работать с каждым из этих факторов по отдельности. Те из их, которые относятся к обу­словливанию второго порядка, могут стать не зависящими от иных источником беспокойства. Таким образом, для достижения положительного разрешения травматического опыта в качестве цели должен поочередно избираться каждый из четырех названных элементов.

Цели, подходящие для переработки с помощью ДПДГ, включают в себя любые проявления дисфункциональной информации. Например, одной из чаще всего используемых и наиболее полезных целей является повторяющееся кошмарное сновидение. Клинические наблюдения показывают, что когда такое кошмарное сновидение избирается в качестве цели (предмета) воздействия, то психотерапевтический эффект достигается даже в том случае, если клиент первоначально не уверен в том, что именно означает это сновидение. Часто с помощью ДПДГ раскрывается символический покров сновидения и за ним обнаруживается жизненный опыт, создающий дискомфорт. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что фаза сна с быстрыми движениями глаз является как раз тем периодом, когда бессознательный материал всплывает для переработки. Появление образов ночных кошмаров соотносится с существующим у клиента уровнем аффекта и когнитивной оценки. Когда степень беспокойства достаточно высока, сама фаза сна с быстрыми движениями глаз прерывается, а вызывающий беспокойство материал так и остается не ассимилированным.

Если образ ночного кошмара избирается в качестве цели во время сеанса ДПДГ, он рассматривается как связующее звено с той сетью памяти, в которой хранится предшествовавший этому образу травматический материал. Это связующее звено делает такой материал доступным для психотерапевтического воздействия и достижения разрешения. Например, женщина — жертва сексуального насилия описывала ночной кошмар, в котором за ней по пещере гналось чудовище. Она не могла понять значение своего сна, но тем не менее испытывала сильное чувство страха и опасности. Когда этот образ был избран в качестве цели ДПДГ, клиентка сообщила, что по мере последовательных серий движений глаз образ спонтанно изменился и она увидела своего насильника-отчима, преследующего ее по коридорам того дома, где клиентка жила в детстве. Этот новый образ стал доступным для дальнейшей переработки. В иных случаях образ кошмарного сновидения просто рассеивается без понимания его природы и достижения каких-либо инсайтов.

Вне зависимости от уровня инсайта, обретаемого в том случае, если образ сновидения с его повторяющейся кошмарной сценой был избран в качестве цели и переработан, само сновидение больше не возвращается. Некоторые психотерапевты приводят позаимствованные из личных записей клиентов сообщения о том, что в качестве целей в последующих сеансах могли быть использованы любые беспокоящие сновидения. Не вызывавшие беспокойства сновидения, в которых разрешение достигалось еще до пробуждения (например, победа в борьбе), вероятно, уже успешно переработаны и поэтому в качестве цели воздействия их можно не избирать.

Паттерны ответной реакции

Клинические наблюдения показывают, что примерно 40% времени клиенты испытывают прогрессирующие изменения, тяготеющие к разрешению избранного в качестве цели травматического события. Разновидности этих изменений указывают на то, что переработка за­трагивает все аспекты травматических воспоминаний и может развиваться многочисленными путями. В конце каждой серии движений глаз клиент может сообщать об изменениях в избранном в качестве цели воспоминании или о переходе к другому воспоминанию. Клиенты говорят о том, что новые воспоминания всплывают во время выполнения серии движений глаз практически мгновенно, оставаясь затем на протяжении всей серии; в иных случаях такие воспоминания выходят на поверхность только при завершении движений. Воспоминания могут проявляться только в форме визуальных образов, или же включать в себя мысли, голоса, запахи, эмоции и телесные ощущения. Иногда клиент может испытывать эти элементы лишь как тень первоначального события, а иногда отдаваться полноценному отреагированию.

Для изучения того, какие типы изменений указывают на происходящую переработку, полезно было бы вернуться к идее о том, что сети памяти ассоциативно связаны каналами информации. Избранное в качестве цели травматическое воспоминание может быть одним из многих компонентов, хранящихся в том или ином отдельном канале. Когда начинаются движения глаз и информация продвигается по ассоциативным каналам памяти, в сознании всплывают новые воспоминания. Они могут появляться у клиента в виде вспышек (когда событие внезапно оказывается в центре внимания), или же как своего рода коллаж из многих событий, или в форме ощущений в теле. Не имеет значения, в каких именно субъективных формах проявляется информация по мере продолжения переработки — клиенту необходимо просто предлагать выполнять следующую серию движений и концентрироваться на своем воспоминании.

Приводимый далее перечень показывает те типы ответной реакции, которые могут проявляться у клиентов в процессе переработки. Психотерапевтам необходимо тщательно фиксировать ответные реакции клиентов, так как они указывают на то, можно ли продолжать переработку или же следует прибегнуть к продвинутым стимулирующим способам психотерапевтического вмешательства, существующим в технике ДПДГ (см. главу 7). Если ответная реакция клиента не указывает на необходимость этого, то психотерапевт может продолжать серии движений глаз, по мере того как у клиента будут возникать новые ассоциации.

Многообразие возможных ассоциаций, связанных с избранным в качестве цели событием, показано на рис. 10.

Первые шесть типов ассоциативных каналов создают связь отдельных событий, объединенных между собой общей нитью, а седьмой канал указывает на перемещение информации (образа или инсайта), заключенной в отдельном событии и избранной в качестве цели.

После завершения серии движений глаз может возникнуть воспоминание об ином происшествии, ассоциативно связанном с избранным в качестве цели травматическим событием. У нас нет возможности узнать до начала переработки, какими именно могут быть эти ассоциации. Однако каждый тип ассоциаций связан с одной из многочисленных преобладающих нитей. С психотерапевтической точки зрения нельзя сказать, что какой-то один паттерн ассоциаций предпочтительнее других, так как любой из этих типов ассоциативной ответной реакции может приводить к достижению положительного разрешения травматического материала, уникального для каждого индивидуального клиента.

Ассоциативная переработка

множественных воспоминаний

Убеждения, связанные с травмой

Возникающие воспоминания могут быть объединены неким преобладающим убеждением, связанным с избранным в качестве цели травматическим событием. Так, например, воспоминание об автомобильной катастрофе может оказаться связанным с воспоминанием о сексуальном насилии, поскольку оба этих события объединены общим убеждением “Я бессилен”. Переработка может вскрыть как те, так и другие события, проявляя центральное воспоминание, вызывающее у клиента наибольшее беспокойство, если в качестве цели избирается, например, чувство бессилия на рабочем месте. Довольно часто психотерапевты могут признавать важность дисфункциональных убеждений, определяя при этом, какие именно воспоминания связываются здесь воедино. Такое открытие может быть полезным для разработки более совершенного плана лечения, но обычно психотерапевту приходится откладывать обсуждение материала с клиентом до тех пор, пока часть психотерапевтического сеанса, связанная с движениями глаз, не будет завершена.

Напомним, что ассоциации обычно основаны на переживаниях клиента. Вероятность возникновения воспоминаний, не связанных тем или иным образом с целью, мала. Однако психотерапевт должен позволить клиенту естественно подойти к осознанию значения связи (общей связующей нити негативного убеждения), а не подталкивать его к идентификации с этим убеждением на ранних стадиях переработки. Вне зависимости от того, признает ли клиент связь между своими отрицательными представлениями и воспоминаниями, во время стадии инсталляции будет происходить когнитивное переструктурирование.

Основной участник или виновник

Избранные в качестве цели воспоминания могут быть связаны с новыми воспоминаниями, в свою очередь, связанными с общим образом виновника события, как это обычно и бывает. Например, сексуальные домогательства со стороны отца клиентки могут ассоциироваться со случаем, когда отец ударил ее, и с тем, что в других случаях отец не уделял ей внимания. Переработка этих ассоциаций поможет клиентке “закрыть незавершенное дело”, связанное с попытками насилия со стороны отца. Часто попытки насилия со стороны родителей создают проблемы, которые потом возникают с теми или иными авторитетными персонами, а также недостаток самоуважения и т.п. Когда связанные с отцом воспоминания будут однажды переработаны, клиентка начнет спонтанно реагировать на текущие ситуации по-иному (например, в случаях, относящихся к проблеме самоутверждения на работе).

Очевидные раздражители

Возникающие воспоминания могут соотноситься с первичным раздражителем, связанным с травматическим событием. Например, при переработке воспоминания о землетрясении ветеран войны во Вьетнаме может внезапно вспомнить что-либо о боевых действиях, если в обоих событиях преобладал звук падающих предметов или сильный грохот. Хотя часто бывает довольно трудно отделить эмоции (такие, как страх) или представления (типа “Я бессилен”) от какого-либо внешнего фактора, может возникать целая вереница ассоциаций, первоначально связанная сенсорными факторами, выступающими затем во время переработки в роли связующего звена, так как в них присутствует дисфункциональный аффект, относящийся к реакции клиента на стимул. То, что эта реакция носит дисфункциональный характер, проявляется в высоком уровне как эмоций, так и содержащегося в них отрицательного самопредставления.

Специфическое событие

Возникающие дополнительные воспоминания могут быть связаны с избранным в качестве цели воспоминанием в силу самой природы травматического события. Например, когда случай изнасилования избирается в качестве цели у жертв многократных травматических случаев, то может проявиться последовательная цепь воспоминаний о других случаях изнасилований. Естественно, эти воспоминания несут в себе такое же отрицательное представление и эмоции, как и избранный в качестве цели случай, и основной связующей нитью является сам факт изнасилования. То же самое относится к отдельным воспоминаниям о сексуальных домогательствах в детском возрасте, возникающих во время переработки, когда в качестве цели избираются другие формы сексуального насилия. Необходимо осознавать и то, что жертва многократных случаев сексуальных домогательств или изнасилований может чувствовать себя перегруженной воспоминаниями о многочисленных случаях нападений, возникающими во время психотерапевтического сеанса. Следует быть особенно внимательным к таким клиентам, заботиться о создании у них чувства безопасности и успокаивать их тем, что они всегда смогут при необходимости отдохнуть. Процедурные шаги, посвященные тому, как это сделать, описаны в главе 5, а дополнительная информация о работе с клиентами такого типа представлена в главе 11.

Преобладающие физические ощущения

Необходимо помнить, что физические ощущения, пережитые во время травматического события, хранятся в нервной системе и могут составлять основную нить ассоциативно связанных последствий. Так, например, одна клиентка пережила в детстве случаи физического насилия: мать имела привычку привязывать ребенка за руки к кровати и избивать рукояткой метлы. Когда женщина перерабатывала это воспоминание, то преобладающим физическим ощущением было давление в области рук и запястий. Следующее воспоминание, возникшее в сознании, было связано со случаем сексуального домогательства и включало в себя физическое ощущение, когда отец заставил ее взяться руками за его пенис. Это воспоминание сменилось образом одного из насильников, державшего ее руки во время нападения. Финальное воспоминание было связано с пробуждением после операции — клиентка, привязанная к кровати в больничной палате, кричала от боли, не понимая, что происходит. Эти последовательные воспоминания раскрыли для пациентки, что причиной ужаса, испытанного в больнице, было чувство насилия и опасности, ассоциирующееся с давлением на запястья.

Преобладающие эмоции

Возникающие воспоминания могут быть объединены первичной эмоцией, относящейся к травматическому событию. Например, переработка воспоминания о финансовом крахе своего дела, вызвавшем чувства отчаяния и безнадежности, может сопровождаться более ранним воспоминанием о случае, когда родители оставили пациента одного и он переживал такие же эмоции. Хотя можно найти представление, связывающее эти два события, первичными для клиента являются переполняющие его эмоции; давать этим эмоциям когнитивную оценку для пациента нет никакой необходимости.

Напомним еще раз, что задача психотерапевта состоит в том, чтобы гармонизировать все проявления эмоционального дистресса, которым подвергается клиент во время переработки. Так, пациентка, перерабатывающая ряд последовательных воспоминаний, вызывающих чувство сильного отчаяния и безнадежности, — или же (в том случае, если она является жертвой многократных изнасилований) на ментальном уровне снова проходящая через все происходившие в ее жизни травматические случаи, — испытывает такое чувство, как будто на нее наезжает поезд. Психотерапевт должен немедленно реагировать на любые сигналы клиента о том, что тот нуждается в остановке и отдыхе. Такая реакция не только увеличивает возможности клиента в любой момент сказать “нет” и усилить чувство, что ситуация находится под контролем, но и еще раз подчеркивает, что именно клиент в конечном счете решает, когда именно необходимо остановить переработку и отдохнуть. Однако психотерапевт должен отметить, что, если жертва изнасилования говорит во время переработки “Стоп”, она может вербализовать сейчас то, что говорила или хотела сказать насильнику, и именно на это были направлены ее мысли во время травматического события, воспоминания о которых сейчас вышли на поверхность. Если слова “Нет” и “Стоп” обращены к насильнику, то они должны быть избраны в качестве цели для дальнейших серий движений глаз. Если же эти слова обращены к психотерапевту, то они означают, что движения глаз должны быть прекращены до тех пор, пока клиент не пожелает продолжить переработку. Во избежание смешивания этих двух случаев необходимо предложить клиентку подавать знак рукой, выражающий желание остановить процесс. Если у психотерапевта возникают сомнения, ему необходимо остановить переработку и задать клиентке вопрос о происходящем.

Эффект переработки единичного воспоминания

Переработка часто сопровождается возникновением новых воспоминаний, и психотерапевту необходимо отметить для себя, что иногда эти новые воспоминания выходят на поверхность лишь на некоторое время на протяжении серии движений глаз, а затем снова возвращаются к первоначально избранному в качестве цели травматическому воспоминанию. В иных случаях в сознании не возникает никаких новых воспоминаний и сохраняется только избранное в качестве цели событие. Бывает и так, что цель может перемещаться на иные воспоминания, остающиеся затем в сознании на протяжении большей части сеанса. Во всех подобных случаях (когда отдельное событие продолжает сохраняться при последующих сериях движений глаз) психотерапевт может определять цель по другим признакам успешного прохождения процесса переработки.

Одним из таких признаков является сообщение клиента об изменении или сдвиге в любом из пяти отдельных аспектов воспоминания: образе, звуках, представлении, эмоциях или физических ощущениях. Хотя все аспекты события постоянно изменяются (и принципиальное изменение в представлении обычно коррелирует с изменением в физических ощущениях и эмоциях), клиент может обнаружить, что в его сознании преобладает какой-то один аспект. При этом клиента необходимо поощрять к вербализации любых таких аспектов. В тот момент, когда изменение становится очевидным, психотерапевт должен помнить, что клиента нельзя вырывать из процесса, спрашивая о том, что он не сообщает спонтанно сам.

Изменения в образе

Образ избранного в качестве цели события может смениться образом другого, ассоциативно связанного события, или сместиться на другие аспекты того же самого события. Однако образ может изменить и свое содержание или форму проявления. При изменении содержания образ хитрого или злобного лица может смениться на образ лица улыбающегося; оружие в руках насильника может исчезнуть и т.п. Образ может изменить формы своего проявления путем смещения перспективы, расширения сцены события или включения в нее большего количества деталей. Например, клиент восстановил воспоминание о встрече, на которой он был подвергнут унижению, но сначала он видел только лицо оскорбившего его коллеги. По мере продолжения переработки сцена расширилась, как будто раскрылись некие шторы. На расширившейся сцене клиент увидел других людей с более приятным выражением лиц. В этом примере интересно отметить, что такая самоутверждающая информация также была скрыта в нервной системе клиента. Однако ранее к этой информации не было доступа, предположительно потому, что лицо сотрудника ассоциировалось с определенным уровнем доминирующего аффекта (тревожность и унижение). Когда дисфункциональная информация была переработана, был получен доступ ко всем ассоциативно связанным сетям памяти. После лечения этот клиент восстановил возможность видеть не только лицо унизившего его человека, но и другие, положительные детали, так что когда ему предложили восстановить образ, тревожность уже больше не доминировала и он спонтанно увидел расширенную сцену воспоминания.

Успешность переработки можно считать очевидной, когда клиент сообщает о других изменениях в проявлении образа. Общая картина может расшириться или же, наоборот, уменьшиться и принять неясные очертания; она может стать тусклой и серой, переместиться ближе или дальше; иногда может полностью скрыться. Точную природу этих изменений мы не можем предвидеть. Клиенты, которые должны давать точный отчет о каком-либо событии в полиции или в суде, должны быть предупреждены, что после лечения они, возможно, уже не смогут восстановить в полной мере картину события. У некоторых клиентов может возникать замешательство или беспокойство, когда картина события начинает исчезать. Они часто говорят при этом: “Наверное, я сделал что-то не так — я не могу вернуть обратно картину события”. Психотерапевту необходимо уверить клиента в том, что все происходящие по мере переработки изменения естественны и если пациент утратил картину события, ему необходимо просто думать о случившемся вне зависимости от того, что при этом возникает у него в уме.

Некоторые клиенты испытывают беспокойство, когда картина события начинает исчезать, боясь, что так они утратят и приятные воспоминания или же полностью забудут о том случае, который произошел с ними. Таких клиентов необходимо заверить, что избранное в качестве цели событие не будет полностью забыто, а приятные события и эмоции никогда не утрачиваются при ДПДГ-психотерапии. Им необходимо объяснить, что дисфункциональная информация была “переварена” и превращена в более полезные формы и что все изменения связаны со способом хранения информации в нервной системе, а вызывающие беспокойство картина или эмоции больше не будут преобладать.

Любые изменения в образе, о которых сообщает клиент, являются признаками процесса переработки информации, и субъективная природа этих изменений не требует, чтобы психотерапевт задавал клиенту какие-либо вопросы. Иными словами, не имеет значения, больше стала картина или меньше, или появляется ли она теперь перед клиентом размытой.

Если психотерапевт отмечает какие-либо признаки изменений, он знает, что процесс переработки происходит. И простого утверждения “Кажется, что-то изменилось” будет вполне достаточно. Психотерапевт должен избегать задавать клиенту вопросы об этих изменениях. Попытка дать детальное описание картины события или природы не­определимого изменения может нарушить процесс переработки, препятствуя достижению положительного результата.

Изменения в звуках

Голоса людей в воспоминании клиента, избранном в качестве цели и предмета воздействия, могут становиться тише или полностью исчезать. В одном из примеров клиентка сообщала, что избранное событие включало в себя крик ребенка; через несколько серий движений глаз она сказала, что крик полностью исчез. Подобным же образом звуки стрельбы и взрывов могут усиливаться или ослабевать по мере продолжения переработки.

Клиенты обычно сообщают об изменениях в звуковых компонентах избранного в качестве цели или предмета воздействия воспоминания, когда переработка связана с образами преступников, родителей или других лиц в различных вариантах социального окружения. Если происходит переработка конфликтной ситуации на работе, могут изменяться воспоминания о неприятном диалоге и клиент начинает спонтанно использовать новые, более утверждающие выражения, в то время как сотрудник, с которым связан конфликт, начинает выбирать при беседе более вежливые и почтительные слова. Во время серий движений глаз клиент часто начинает вербально отстаивать себя перед родителями, злоупотреблявшими своей властью. Психотерапевт должен подбадривать клиента, чтобы тот повторял эти защищающие утверждения либо про себя, либо вслух, до тех пор пока они не станут ощущаться достаточно сильно. Такая вербализация часто может приводить к значительному прорыву у тех пациентов, которые зафиксировались на своей детской роли, исполненные почтения к родителям и другим авторитетным фигурам.

Вместе с проявлением образа клиенты могут спонтанно вспоминать слова, услышанные во время травматического события, так же как и промелькнувшие у них в это время мысли. Человек, выросший в семье, где английский не был основным языком, при переработке ранних воспоминаний может вдруг заговорить на своем родном языке. Если клиент начинает говорить на иностранном языке, которого вы не знаете, предложите ему просто думать об этом и продолжайте серии движений глаз. Хотя клиент может говорить на языке своего детства, он продолжает понимать указания, даваемые по-английски.

Изменения в представлениях

Часто уровень понимания у клиента возрастает от одной серии движений к другой. По мере переработки информации представления пациента могут стать психотерапевтически более адаптивными. Однако до того, как информация будет полностью переработана, представления не будут полностью адекватными. Говоря метафорически, пока поезд не достигнет последней остановки, он не прибудет в место своего назначения. По мере движения поезда, т.е. в процессе переработки, в паузах между сериями движений глаз будет оставаться определенный дисфункциональный материал, нуждающийся в дальнейшем воздействии, и психотерапевт должен не поддаваться искушению исследовать то или иное информационное плато, так как в этом случае процесс может застопориться. По мере того как клиент сообщает о происходящих изменениях, психотерапевту следует направлять его, чтобы он просто думал о представлениях, вербализованных во время предыдущей серии движений глаз.

Периодически клиент может проявлять противоположную реакцию, когда в начальные моменты переработки происходит внезапный переход от отрицательного представления к положительному. В рамках информационно-перерабатывающей модели это явление может быть проинтерпретировано как изменение в нервных сетях от конфигурации типа “нет” до конфигурации типа “да”. Иначе говоря, клиент может начать процесс переработки со слов: “Со мной что-то не так” — в отношении социальной ситуации, а после выполнения серии движений глаз он может начать думать: “У меня все прекрасно”. Когда происходит такой поворот, можно предполагать, что клиент достиг конца ассоциативного канала памяти. Тогда психотерапевт должен направить его обратно к первоначальному узлу (избранному в качестве цели воспоминанию) и продолжать переработку. Иногда при этом могут раскрываться дополнительные дисфункциональные каналы, а иногда нет.

Изменения в эмоциях

По мере переработки воспоминаний интенсивность ассоциирующихся с ними эмоций уменьшается. Однако необходимо помнить, что уровень эмоций может драматически возрастать перед тем, как воспоминание достигнет своего адаптивного разрешения. В ходе изменения уровня эмоций, как его повышения, так и понижения, происходит переработка информации. Когда эмоции являются преобладающим элементом в воспоминании, психотерапевт может использовать Шкалу субъективных единиц беспокойства для оценивания степени изменений.

Однако необходимо помнить, что иногда этого измерения может быть недостаточно. У многих происходят изменения характера эмоций (например, от чувства горя к гневу), а также изменения их интенсивности. Когда человек испытывает различные эмоции, уровень субъективных единиц беспокойства может повышаться (тревожность на уровне 3 единиц может переходить в печаль на уровне 7 единиц), понижаться или оставаться неизменным. Психотерапевт должен быть внимателен ко всем новым эмоциям, возникающим во время сеанса, чтобы при необходимости идти навстречу интересам клиента. Например, некоторые формы вербальной и невербальной поддержки человека, испытывающего приступ крайнего гнева, принципиально отличаются от поддержки, необходимой клиенту, испытывающему страдание или отчаяние.

Клиенты часто сообщают о прогрессирующих изменениях по направлению к эмоциям, более валидным для них. Это изменение будет проявлять себя как движение через различные “слои” эмоций (например, от чувства вины к ярости, от ярости к страданию, от страдания к принятию). Каждый клиент реагирует на происходящее уникальным образом, но иногда не возникает никаких специфических эмоциональных состояний. Хотя у одних индивидов отреагирование происходит с высокой эмоциональной интенсивностью, у других переработка может протекать с весьма незначительными внешними проявлениями.

Изменения в физических ощущениях

Когда происходит переработка воспоминания, большинство клиентов испытывают проявления этого процесса на соматическом уровне. Ощущения в теле могут быть связаны с эмоциями, переживаемыми во время переработки (например, повышение частоты пульса и напряжение в животе ассоциируются со страхом). Иногда телесные ощущения во время переработки соответствуют тем ощущениям в теле, которые были во время первоначального травматического события (как, например, в том случае, когда клиентка, которую в детстве привязывали за руки к кровати, испытывала напряжение в кистях рук во время переработки этого воспоминания). И наконец, ощущения в теле могут быть неспецифическим физическим отражением дисфункциональных представлений.

Переработка может соматически проявляться в форме избавления от физических ощущений; клиент может испытывать снижение их интенсивности с каждой серией движений глаз. Изменения могут сводиться к снижению частоты пульса или каким-либо иным проявлениям, которые можно проследить до самого первоначального переживания. В качестве примера приведем случай с клиентом, подвергавшимся жестокому наказанию: мать обжигала ему руки, прикладывая их к раскаленной печи. При переработке первоначальное обжигающее ощущение было пережито заново так же ярко, как в прошлом. Однако с каждой серией движений глаз этот человек чувствовал, как интенсивность ощущений снижалась. Необходимо помнить, что хотя клиент может испытывать лишь неопределенные и смутные физические ощущения в начале сеанса ДПДГ-психотерапии, интенсивность этих ощущений в любое время может возрасти.

Физические ощущения, испытываемые во время ДПДГ-психотерапии, свидетельствуют о том, что процесс переработки информации действительно происходит. Поскольку физические ощущения во время травматического события зафиксированы в нервной системе, стимулирование травматической информации может переживаться в той части тела, где они локализировались первоначально (посредством афферентной/эфферентной нервной системы). Такая стимуляция, так же как и любые другие болезненные ощущения, может казаться присутствующей в определенной части тела, которая была повреждена, но сам болевой центр при этом, конечно же, расположен в мозге.

Хотя теоретически мы объясняем здесь все это как сохранение ощущений в нервных сетях, повторное переживание воспоминания (происходящее в случае отреагирования) при отсутствии соответствующей подготовки может быть пугающим как для клиента, так и для психотерапевта. Индивид, испытывающий дистресс при рестимулировании боли, сопровождавшей физическое нападение, должен находиться в комфортных условиях на протяжении всего сеанса, и ему необходимо постоянно напоминать о том, что в настоящее время он вне опасности. Если же сам психотерапевт испытывает дискомфорт от того, что клиент переживает сильные эмоции и физические ощущения высокой интенсивности, то он не должен работать с техникой ДПДГ. Это предупреждение особенно важно, так как клиент может быть еще больше травмирован в том случае, если психотерапевт проявляет страх или отвращение по отношению к его реакции во время переработки.

Признаком переработки информации может быть также перемещение места расположения телесных ощущений. Например, клиент в начале процесса отмечает напряженность в области желудка, но с каждой серией движений глаз это ощущение воспринимается как перемещающееся вверх (к груди, горлу или голове). Психотерапевт при этом должен направлять клиента, просто предлагая ему думать о новом месте расположения ощущения, не пытаясь удостовериться, что именно напоминает испытываемое чувство, и не требуя описания того, что это чувство означает. Многие клиенты воспринимают физические ощущения так, будто они находятся в голове. Эти переживания должны подвергаться психотерапии не как некие метафорические образования, а как действительные физические ощущения. Психотерапевт должен направлять клиента, чтобы тот сосредоточил свое внимание на всех частях тела, в которых в настоящее время локализируются ощущения, не задавая при этом вопросов о том, где эти ощущения были во время предыдущих серий движений глаз. Кроме того, если клиент говорит о головокружении, болезненных ощущениях или тошноте или же если после двух серий движений нет никаких изменений в ощущении, психотерапевту необходимо изменить направление движений глаз, чтобы изменить физические ощущения.

Хотя физические ощущения, возникающие в процессе ДПДГ, можно считать подходящей целью для последующих серий движений глаз, психотерапевт должен руководствоваться здравым смыслом. Некоторые физические ощущения в действительности могут быть результатом тех или иных проблем, существующих в настоящий момент. Конечно, сердечный приступ может произойти и во время ДПДГ-психотерапии, так же как во время пения в хоре. Однако и с таким предостережением всегда необходимо считаться, в особенности при работе с людьми пожилого возраста.

Когда клиент сообщает о боли в глазах, серии движений глаз должны быть приостановлены и пациенту необходимо обратиться к врачу-окулисту, чтобы тот дал рекомендации, какие именно типы движений глаз могут выполняться во время ДПДГ. Движения глаз должны сразу же прекращаться при появлении болезненных ощущений. В таком случае движения глаз могут быть заменены альтернативными стимулами.

Различные эффекты

Упомянутые изменения описаны здесь для того, чтобы дать общее представление о том, чего можно ожидать в ходе сеанса ДПДГ. Поскольку техника ДПДГ не является строго регламентированным подходом, то не может быть и двух одинаковых психотерапевтических сеансов. Психотерапевты должны быть внимательны и изменять ход процедуры в любое время, приспосабливая его к нуждам клиента, избегая восприятия техники ДПДГ как некого соревнования в быстрейшем достижении результатов. Они должны быть готовы использовать свои собственные умения по созданию раппорта и все клинические возможности для поддержки клиента. Эффективность ДПДГ в большой мере зависит как от качества этого путешествия, так и от определения правильного направления.

Практика под наблюдением

Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, могут изъявить желание наблюдать за проходящими обучение психотерапевтами при выполнении ими практических упражнений, что позволит практиковатьcя в вызывании и формировании отрицательных и положительных представлений в различных ситуациях разыгрывания ролей. Для многих психотерапевтов эта часть процесса ДПДГ является довольно трудной. Перечень типичных представлений включен в Приложение I, и это поможет как психотерапевтам, так и клиентам обучиться процессу формирования представлений. Данный перечень может быть также полезен обучающимся технике ДПДГ в использовании различных типов движений глаз и альтернативных форм стимулирования. Предполагается, что психотерапевт разберется во всем этом, прежде чем будет пытаться использовать ДПДГ в клиническом сеансе по пере­работке.

Итоги и выводы

Психотерапевтические эффекты ДПДГ основаны на способности избирать в качестве цели дисфункциональный материал и приобретать к нему доступ. Первоначально избираемые в качестве цели проявления этого материала включают образ, отрицательное представление и физические ощущения, ассоциирующиеся с травматическим событием. Основные меры включают в себя идентификацию стимулируемых эмоций, оценивание по Шкале субъективных единиц беспокойства для определения интенсивности беспокойства и оценивание по Шкале соответствия представлений, показывающее, насколько клиент верит в желаемые для него положительные представления. Переработка избранного в качестве цели материала начинается с того, что клиент сосредоточивается на соответствующем стимуле (движении глаз, постукивании по руке или на звуках), одновременно удерживая в сознании объединенные вместе элементы цели (образ, представление и физическое ощущении). Переработка происходит во время последовательных стимулирующих серий движений глаз, изменяющихся по мере обсуждения процесса с клиентом, совершаемом для определения следующей цели.

Конечная цель ДПДГ-психотерапии состоит в вызывании ускоренной переработки информации. Первая стадия наступает тогда, когда клиент признается подходящим кандидатом для прохождения ДПДГ и включается в план лечения. На второй стадии клиента готовят к любым трудностям, которые могут проявиться у него во время сеансов или между ними. Третья стадия, стадия оценки, сосредоточена на выборе цели и определении ее компонентов и параметров. На протяжении этой стадии психотерапевт проводит стимулирующие серии движений глаз. Четвертая стадия, стадия десенсибилизации, сосредоточена на состоянии беспокойства, оцениваемом по Шкале субъективных единиц беспокойства. Когда эта работа завершается, начинается стадия инсталляции, сосредоточенная на установлении и усилении положительного. На шестой стадии оставшаяся переработка дополняется любым новым материалом, возникающим при сканировании тела. Седьмая стадия — завершение — возвращает клиента в состояние эмоциональной уравновешенности. Клиенту напоминают о потенциальных возможностях переработки, существующих между сеансами. Во время обсуждения клиенту предлагают записать все сопутствующие ДПДГ формы беспокойства в журнал и использовать разнообразные техники релаксации для достижения относительного состояния покоя. Восьмая, последняя стадия — стадия переоценки определяет качество достигнутых психотерапевтических эффектов.

Применение техники ДПДГ для лечения травматических воспоминаний, ответственных за появление патологических симптомов, включает в себя группирование событий по кластерам и затем избрание в качестве цели не только наиболее значимых и представительных воспоминаний из каждого кластера, но также ночных кошмаров и существующих в настоящее время иных травматических факторов. Активация присущей клиенту самоисцеляющей системы переработки травматической информации может быть совершена с минимальным клиническим вмешательством. По мере переработки психотерапевтические эффекты оцениваются по сообщениям клиентов и появлению новых воспоминаний, подчиненных паттернам сетей ассоциативной памяти, связанных общими обстоятельствами, намекающими на травму (определенные убеждения клиента, участники события или связанные с травмой ощущения). Когда на протяжении сеанса отдельное воспоминание восстановлено, психотерапевтические результаты оцениваются по качеству изменений в образе, звуке, представлениях, эмоциях и физических ощущениях.

4. СТАДИЯ ПЕРВАЯ:

АНАМНЕЗ ТРАВМЫ

Любопытный парадокс состоит в том, что, когда я воспринимаю самого себя просто таким, какой я есть, я приобретаю возможность измениться.

Карл Роджерс

 

В этой главе мы рассмотрим первую стадию ДПДГ-психотерапии, связанную с анамнезом травмы и определением того, что ожидает для себя клиент от ДПДГ, а также обсудим разработку психотерапевтического плана лечения.

Готовность клиента

ДПДГ подходит не для всякого клиента. Психотерапевту необходимо тщательно собрать подробную информацию об истории болезни клиента, чтобы выяснить, насколько он пригоден для ДПДГ-психотерапии, а также определить психологические потребности клиентов во время сеансов и после них. Важно помнить о том, что потребности каждого клиента и индивидуальные формы ответной реакции уникальны. Чтобы принимать компетентные решения, психотерапевт должен быть восприимчивым к любым видам переживаний, возникающих у клиента в процессе переработки информации после начала ДПДГ-психотерапии, которые он может испытывать не только в кабинете психотерапевта, но и в интервалах между сеансами.

Стимулирование информации, связанной с травматическим воспоминанием клиента, привносит в сознание различные ее компоненты. При этом на поверхность выходит диссоциированная информация, а также многие из эмоций и ощущений, испытываемых во время первоначального травматического события. У клиента все это может вызывать чрезвычайно сильный дистресс. Если ускоренная переработка при ДПДГ-психотерапии проводится правильно, она будет приводить дисфункциональную информацию к разрешению гораздо быстрее, чем традиционные формы психотерапии. Однако психотерапевт должен правильно оценить готовность клиента и его способность вскрыть эту информацию и противостоять ей. Кроме того, психотерапевт должен удостовериться в том, сможет ли он провести клиента через все беспокоящие переживания, которые могут возникнуть при лечении травмы.

Важным качеством техники ДПДГ является то, что переработка информации продолжается после сеанса, хотя и с меньшей скоростью. Поэтому клиент может испытывать определенный дискомфорт между сеансами ДПДГ, когда новые воспоминания стимулируются и проявляются в сознании или в подсознании. Здесь может быть полезна метафора с рядом пластинок домино, падающих при толчке: по мере того как каждое воспоминание стимулируется и перерабатывается, оно может ассоциативно вызывать новые воспоминания. Таким образом, по мере того как каждое воспоминание стимулируется, оно может высвобождать беспокоящие образы и эмоции. Для того чтобы лечение было успешным, клиент должен быть способным справляться с любыми эмоциями — отчаянием, безнадежностью, уязвимостью и т.п., — ассоциативно связанными с воспоминанием.

У нас нет возможности заранее предсказать, как именно клиент будет перерабатывать конкретное событие. Ответная реакция может находиться в диапазоне от умеренных эмоций до полномасштабного отреагирования. Используя технику ДПДГ, мы определяем отреагирование (абреакцию) как повторное переживание подвергнутого стимуляции воспоминания, сопровождаемое высоким уровнем беспокоящих эмоций. Образы, мысли, эмоции и физические ощущения могут привноситься в сознание, по мере того как информация перерабатывается при ДПДГ. При отреагировании эмоции и физические ощущения будут особенно сильными, — возможно, столь же сильными, как и при первоначальном травматическом событии. Однако техника ДПДГ не оставляет после себя тягостных воспоминаний, так как клиент подготовлен таким образом, что у него существует двойная фокусировка внимания, при которой одновременно осознается и беспокоящее событие, происходившее в прошлом, и безопасность обстановки в настоящее время. Это достигается путем постановки двойной задачи — сосредоточения внимания одновременно на предмете воздействия и на пальцах психотерапевта.

Физические ощущения могут быть пугающими для клиента в силу своей интенсивности. Так, например, одна из клиенток рассказывала, что в детстве она с мальчиком играла в ковбоев и индейцев. Во время игры мальчик поймал ее, одел на шею петлю и повесил на дереве. К счастью, это увидела мать, подбежала к дереву и перерезала веревку — еще мгновение, и девочка задохнулась бы. Когда начался процесс ДПДГ-психотерапии, клиентка стала издавать звуки, характерные для удушья, цвет ее лица изменился и было ясно, что у нее действительно возникли затруднения с дыханием. В этом случае переработка была успешно завершена, но психотерапевту при определении факторов безопасности клиента необходимо постоянно помнить о возможности проявления подобных форм ответной реакции. И даже если проявления травматического воспоминания незначительны, может произойти быстрое перемещение к иному воспоминанию, обладающему высоким эмоциональным зарядом. При психотерапии с помощью погружения, используемой в поведенческом подходе, и клиент, и психотерапевт ожидают, что целевое воспоминание будет в значительной степени беспокоящим, и оба готовятся к последствиям этого. Отличительным признаком ДПДГ-психотерапии является ускоренная переработка информации с ее потенциальной возможностью быстрого вскрытия неожиданного материала, часть которого может вызывать очень большую степень дистресса. Поэтому готовность клиента должна оцениваться очень тщательно.

Факторы безопасности клиента

Данные факторы являются принципиально важными при создании безопасных условий для клиента и должны тщательно оцениваться, чтобы определить, подходит ли клиент для ДПДГ-психотерапии.

Уровни раппорта

Клиент должен чувствовать себя комфортно, зная, что у него есть возможность переживать незащищенность, утрату контроля и любые физические ощущения, связанные с травматическим воспоминанием. Клиенты должны быть готовы рассказывать психотерапевту правду о том, что они испытывают. Раскрывать подробности травматического события нет необходимости, однако пациенты должны быть в состоянии переживать в присутствии психотерапевта любые эмоции, точно сообщая об их природе и интенсивности. Иногда — из-за недостаточного доверия, высокой восприимчивости или желания избежать дальнейшего соприкосновения с болезненным материалом — клиент будет говорить о низком уровне дистресса, стремясь преждевременно закончить сеанс. В этом случае он, скорее всего, столкнется с дискомфортными переживаниями между сеансами и будет вынужден иметь дело с вызывающим отреагирование материалом без соответствующей клинической поддержки. Клиент подвергаются гораздо большему риску оказаться под влиянием суицидальных идей и предпринять попытку самоубийства в том случае, если испытывают высокую степень беспокойства, скрывая это от психотерапевта. Хотя все это справедливо при любых формах психотерапии, потенциальная возможность возникновения дополнительного беспокойства между сеансами ДПДГ-психотерапии подчеркивает необходимость большого доверия между клиентом и психотерапевтом, а также принятия соглашения о необходимости говорить только правду. Психотерапевт должен всячески показывать клиенту, что тот находится в безопасности, демонстрировать свою гибкость и внимательность.

С клиентами, имеющими травматический опыт, связанный с различными формами насилия, перед началом психотерапии необходимо провести особенно подробную беседу, поскольку у таких людей обычно есть проблемы с чувством своей безопасности и доверием. До тех пор пока такие клиенты не будут чувствовать себя комфортно с психотерапевтом при взаимодействии в русле традиционной разговорной психотерапии, не следует применять технику ДПДГ.

Эмоциональное беспокойство

Клиенты должны иметь возможность противостоять высокому эмоциональному беспокойству, которое может проявиться во время сеансов ДПДГ или в промежутке между ними. Для того чтобы проверить эту способность клиента, перед тем, как травматический материал будет избран в качестве цели воздействия, мы настоятельно рекомендуем, чтобы психотерапевт во время сеанса по изучению истории клиента выяснил, способен ли тот к самоконтролю и владеет ли техниками релаксации. Психотерапевт должен опробовать у себя в кабинете все многообразие этих техник применительно к данному клиенту и переходить к ДПДГ только в том случае, если c помощью этих техник клиент сможет снизить уровень своего беспокойства до приемлемого.

Если же избранный в качестве цели воздействия материал переработан на протяжении сеанса не полностью, то обязательно необходимо провести адекватное обсуждение (описанное в главе 6). Чтобы помочь клиенту достичь эмоциональной уравновешенности, психотерапевт использует техники направляемой визуализации или гипноз. Поскольку психотерапевт не может предсказать заранее, каким именно будет уровень беспокойства между сеансами, полезно обучать клиентов техникам самоконтроля перед тем, как начинать ДПДГ-психотерапию. Можно также рекомендовать использовать аудиозаписи между сеансами (например, “Освободись от стресса” — “Letting Go of Stress”; Miller, 1994). Некоторые из таких техник релаксации будут описаны в главе 9, и их можно использовать, чтобы достичь завершения в тех сеансах, где иным путем это не удается. Такие техники должны использоваться клиентами и в повседневной жизни, принося им облегчение в тех случаях, когда переработка, спонтанно происходящая в период между сеансами, создает эмоциональное беспокойство.

Если же клиент не может использовать техники самоконтроля, то ДПДГ-психотерапия не должна применяться. Психотерапевтам необходимо экспериментировать с различными альтернативными методами, стремясь добиться того, чтобы клиент смог существенно понизить уровень беспокойства. Неспособность снизить уровень беспокойства может, как оправдание, добавляться к страху, испытываемому клиентом, когда при переработке достигается дисфункциональный материал, что будет препятствовать проявлению положительных эффектов психотерапии.

Стабильность

Жизненно важным является достижение клиентом личностной стабильности. У некоторых индивидов после ДПДГ-психотерапии нередко бывают суицидальные идеи, например у жертв многократных сексуальных домогательств, тревожность которых особенно высока. С такими клиентами особенно важно провести правильное обсуждение, а первоначальное оценивание готовности должно включать в себя выяснение его способности помнить данные во время обсуждения инструкции и при необходимости обращаться за помощью.

Уровень стабильности окружающей обстановки также чрезвычайно важен. Психотерапевт не должен пытаться перерабатывать другие травмы, если клиенты в настоящее время подвергаются сильному давлению жизненных обстоятельств (например, переживают семейный или социальный кризис, проблемы с деньгами или с карьерой) и могут быть просто не способными справиться с дополнительным беспокойством, порождаемым процессом переработки.

Конечно, психотерапевту при этом необходимо определить, действительно ли прежние травмы не связаны с сегодняшними жизненными обстоятельствами. Клиенты, постоянно находящиеся в состоянии кризиса, могут подталкиваться к этому предыдущим жизненным опытом, который необходимо разрешить, прежде чем пытаться помочь им освободиться от сегодняшних проблем. При этом важно определить, какие именно травматические воспоминания ответственны за существующую дисфункциональность и, следовательно, требуют переработки с помощью ДПДГ, а какие являются для этого кризиса побочными, случайными и могут быть отброшены.

Формы экзистенциальной поддержки

Клиенты должны получать определенную поддержку со стороны друзей и членов семьи, которые могли бы позаботиться о них во время беспокоящих состояний, возникающих между сеансами. Если клиент живет изолированно или же сам заботится о ком-то, не имея возможности получить поддержку от окружающих, то психотерапевту необходимо начинать переработку с большой осторожностью. Прежде всего психотерапевтам необходимо определять, способны ли их клиенты поддерживать себя психологически, или же для того, чтобы они чувствовали себя комфортно, необходимо подбадривать их по телефону по мере возникновения потребности в помощи.

Общее физическое здоровье

Клиент должен быть достаточно здоров, чтобы противостоять физическим трудностям при переработке воспоминаний. В приведенном ранее примере с удушьем клиентке во время психотерапии было около тридцати лет и она была достаточно сильна, чтобы противостоять возможным физическим последствиям. Однако если бы ей было семьдесят лет и у нее были проблемы с сердцем, то у нас возникли бы серьезные сомнения в ее способности противостоять физическому давлению, проявляющемуся при переработке травмы. Именно по этой причине некоторые ветераны второй мировой войны проходят сейчас ДПДГ-психотерапию в стационарных условиях.

Необходимо также принимать во внимание и потенциальные последствия эмоций, возникающих, например, у беременной женщины во время ДПДГ. Хотя у нас пока нет сообщений о серьезных физических последствиях в таких случаях, лучше помнить об этом предостережении. Когда любые физические проблемы, в том числе связанные с дыханием или с сердцем, являются частью общей клинической картины, необходимо проконсультироваться с врачом о возможных негативных последствиях бурных эмоциональных реакций.

От амбулаторной консультации

до стационарного лечения

Характер травматических воспоминаний должен быть правильно оценен, для того чтобы определить, какие из них могут быть переработаны амбулаторно, а какие требуют стационарных условий. Например, когда один из пациентов перерабатывал воспоминания об “околосмертном” переживании, у него остановилось дыхание. К счастью, ДПДГ проводила медсестра психиатрической клиники, где было все необходимое для реанимации. В другом случае клиент был помещен психиатром в стационар. Во время переработки воспоминаний о пытках электрическим током он начал корчиться от боли и биться в конвульсиях на больничной кровати так, как будто его снова било током. Психиатр сумел продолжить работу с ним в такой ситуации и завершить процесс переработки, но совершенно очевидно, что все это было бы гораздо более травматическим для них обоих, если бы происходило не в обстановке клиники. Психотерапевтам всегда необходимо оценивать возможные потребности в соответствующих ограничениях или в использовании медикаментов, если они занимаются лечением пациентов, страдающих от шизофрении, активной наркотической или алкогольной зависимости, от воспоминаний об “околосмертном” опыте или физических травмах, а также в случаях, когда есть сомнения, касающиеся суицидальных тенденций, личностной устойчивости или отсутствия соответствующей жизненной поддержки. Если у клиента есть какие-либо проблемы, потенциально опасные как для него самого, так и для других, помещение его в стационар можно считать просто необходимым.

Неврологические нарушения

У нас нет данных о вреде, причиненном клиентам, страдающим от неврологических расстройств. Однако, хотя модель ускоренной переработки информации предполагает лежащие в ее основе определенные физиологические процессы, психотерапевты должны быть чрезвычайно внимательны к любым проявлениям отклонений от нормы — как в истории болезни клиента, так и в неврологическом аспекте, а также к возможности наличия органических повреждений мозга. Приводятся сообщения (Rothbaum, 1992), что клиенты, испытавшие в недавнее время зависимость от кокаина, не получили никакой пользы от ДПДГ-терапии; однако в этом случае неясно, имели ли положительный эффект альтернативные формы стимуляции (заметными признаками отсутствия такого эффекта была метаболическая анормальность орбитофронтального кортекса). О противопоказаниях в применении ДПДГ для клиентов, страдающих расстройствами, связанными с дефицитом внимания или гиперактивностью внимания, сообщений не поступало.

Существует тенденция уменьшения степени генерализации при лечении клиентов, страдающих органическими нарушениями мозга и по этой причине нуждающихся в избрании в качестве цели воздействия большего, чем обычно, количества травматических воспоминаний. Хотя техника ДПДГ использовалась вполне эффективно с клиентами, проявлявшими широкий диапазон неврологических жалоб, приступать к психотерапии пациентов такого типа следует с осторожностью. Дело в том, что могут быть некоторые формы повреждения мозга, не вызывающие ни явных реакций, ни острого дискомфорта во время сеансов ДПДГ. В этих случаях всегда необходимо консультироваться с врачом, чтобы выяснить, связаны ли подозрения психотерапевта с действительными физиологическими факторами, в том числе с неврологическими нарушениями, отражающими проблему клиента. Психотерапевты, пытающиеся применять ДПДГ с такими индивидами, должны иметь большой опыт в работе с широким диапазоном эффектов ДПДГ, чтобы распознавать любые анормальные реакции, в случае проявления которых сеанс должен прерываться.

Эпилепсия

Хотя с помощью ДПДГ успешно было вылечено большое количество клиентов, страдающих эпилепсией, мы рассмотрим ряд предостережений, которые необходимо учитывать при работе с любыми пациентами, у которых есть неврологические нарушения.

Мне известны лишь два случая с клиентами, испытывавшими эпилептический приступ (оба раза незначительный) во время сеанса ДПДГ. В одном случае само воспоминание, подвергавшееся переработке, было связано с эпилепсией; клиентка пришла в себя через пять минут, умылась, и сеанс был завершен без дальнейших инцидентов. (Отметим, что это был единственный эпилептический приступ у этой клиентки, прошедшей более дюжины сеансов ДПДГ.) Другой клиент также пережил небольшой эпилептический приступ во время сеанса ДПДГ, но после завершения курса психотерапии эпилептические приступы больше никогда его не беспокоили. Клиенты, страдающие эпилепсией, должны быть предупреждены о возможности эпилептического приступа до начала психотерапии.

Заслуживает упоминания и случай с клиенткой, страдавшей эпилепсией и прошедшей успешное лечение от посттравматического синдрома; она пыталась самостоятельно применять движения глаз каждый раз, когда чувствовала приближение приступа. Пациентка обнаружила, что движения глаз давали ей возможность избежать приступа.

Проблемы со зрением

Есть несколько сообщений о клиентках с повреждениями зрения, ослепших в результате применения движений глаз. Это произошло в практике психотерапевта, не достаточно подготовленного к использованию ДПДГ. Хотя клиенты неоднократно жаловались на боли в глазах, психотерапевт, не обладавший знанием о возможных эффектах ДПДГ, продолжал проводить серии движений глаз. Помните, что, если клиент говорит о боли в глазах, использование техники ДПДГ ни при каких обстоятельствах не должно продолжаться. В этом случае клиента следует направить к врачу-окулисту, который даст рекомендации о том, какого рода движения глаз может выполнять этот человек. Только специалист может оценить, в какой мере клиент способен выполнять эти движения, и вынести решение о желательности их использования.

Некоторые индивиды не способны продолжать движения глаз из-за усталости глазных мышц. Их также следует направить к окулисту для исследования и, если они будут признаны пригодными, получить инструкции об упражнениях для глаз, увеличивающих силу мышц, необходимую для продолжения движений глаз при ДПДГ.

Клиенты, пользующиеся контактными линзами, должны принести с собой футляры для линз, чтобы во время сеанса линзы можно было снять при первых же признаках пересыхания глаз или раздражении. Многим клиентам лучше избегать использования ДПДГ в то время, когда они носят контактные линзы.

Если движения глаз не могут быть применены, то психотерапевту необходимо использовать альтернативные формы стимуляции, такие как постукивание по руке или звуки (эти альтернативные стимулы были описаны в главе 3).

Наркотическая и алкогольная зависимость

Клиенты, в клинической истории которых есть зависимость от различных веществ, должны получать соответствующую поддержку типа участия в программе “двенадцать шагов”*, и только после этого начинать ДПДГ-психотерапию. Хотя некоторые клиенты легко отказываются от своей зависимости и потребности в тех или иных веществах во время лечения, у других пациентов, наоборот, потребность в предмете их зависимости возрастала предположительно по причине активации беспокоящего психологического материала. Пока не ясно, отражает ли это возрастание потребности в предмете химической зависимости попытку своего рода лекарственного лечения стрессового материала, возникающего в процессе стимуляции старого желания. В любом случае психотерапевтам необходимо быть особенно внимательными к клиентам подобного типа, обсуждая с ними потенциальные проблемы и принимая меры предосторожности против потенциального обострения зависимости.

 

Как уже отмечалось, помимо движений глаз эффективными могут оказаться иные формы стимуляции, — в частности, в случаях недавней кокаиновой зависимости. Клиент, ежедневно употреблявший амфетамин на протяжении предыдущих двадцати пяти лет, во время сеанса ДПДГ пришел в такое сильное возбуждение, что потребовалась госпитализация. Психотерапевты должны быть особенно осторожны при работе с лицами с долгосрочной зависимостью от амфетамина*.

Требования, связанные

с судебным разбирательством

Если жертвы преступления, свидетели или служащие полиции проходят лечение, связанное с критическим инцидентом, то принципиально важно определить, будут ли от этого человека в дальнейшем требовать судебных показаний под присягой или же какие-либо другие специфические формы судебных показаний. Это связано с тем, что во время ДПДГ-психотерапии образ события может поблекнуть, стать неотчетливым или полностью исчезнуть. Хотя клиент сохранит возможность рассказывать о том, что происходило, у него уже может не быть возможности давать яркое и подробное описание событий. В иных случаях клиент после ДПДГ сохраняет возможность приводить более подробное описание и видеть картину события даже более ясно. Однако невозможно заранее узнать, как именно будет происходить переработка травматического события у данного клиента. Следовательно, когда происходит (или может быть начато) судебное разбирательство, от всех его участников, проходящих психотерапию, обязательно необходимо получить согласие. Психотерапевты должны объяснять клиенту, что: 1) после ДПДГ может быть утрачена возможность получить яркую картину события; 2) клиент может утратить возможность эмоционально излагать событие (это может создавать проблемы, если на суде требуется эмоциональный свидетель); 3) хотя ДПДГ не является гипнозом, с точки зрения суда статус этой техники пока еще не определен и в конечном счете суд может относиться к ДПДГ как к чему-то, что сравнимо с гипнозом. Известны случаи, когда жертвы сексуальных домогательств, проходивших клиническое лечение с применением гипноза, после этого могли утратить право преследовать преступника в судебном порядке. Кроме того, показания, полученные в гипнотическом состоянии, не признаются судом. Во время написания этой книги было известно только два случая связи ДПДГ-психотерапии с судебным разбирательством (см. главу 11), поэтому психотерапевты должны быть очень предусмотрительны и получать от клиента информированное согласие. Можно предположить, что наличие видеозаписи интервью с клиентом, сделанное до начала лечения, может быть весьма полезно для целей судебного разбирательства. Например, такая видеозапись может удостоверять, как ребенок — жертва сексуального домогательства — точно идентифицирует личность насильника и важные подробности события еще до начала применения техники ДПДГ. Однако в некоторых случаях такой видеозаписи бывает недостаточно для того, чтобы суд вынес решение задержать преступника. Многие клиенты принимают решение не проходить ДПДГ-психотерапию до тех пор, пока судебное разбирательство по их делу не будет завершено.

Контроль со стороны социальной системы

Так же как и при любых других формах психотерапии, лечение с помощью ДПДГ оказывает влияние не только на самих клиентов, но и на их семьи и друзей. По мере того как происходит переработка дисфункциональной информации и возникает новая самооценка, поведение клиента изменяется. Когда клиенты становятся открытыми к принятию новых решений, они должны быть обучены соответствующим навыкам — например, справляться с проблемами, связанными с людьми, или новыми ситуациями, или с своей карьерой. В процессе лечения психотерапевты уже должны были организовать для клиентов соответствующую поддержку или группы тренинга. Клиенты, проходящие ДПДГ-психотерапию, могут перерабатывать травматический материал необычайно быстро, и они должны быть подготовлены к возможному сопротивлению со стороны коллег, членов семьи или друзей. Если клиент настаивает на том, что он остается в опасном для него окружении, где вновь обретенная уверенность в себе может быть вредна (например, в случае подвергающейся побоям жены, продолжающей жить со своим мужем-алкоголиком), то с ним необходимо обсудить все потенциальные проблемы и предложить новые пути самовыражения.

Клиенты, находящиеся в дисфункциональных социальных отношениях (где они могут получить преимущества, если будут демонстрировать свою уязвимость), должны быть предупреждены о необходимости избегать таких отношений, по крайней мере непосредственно после переработки травмы. По этой причине лечение клиентов, находящихся в заключении, во многих случаях противопоказано из-за давления на них со стороны самой социальной системы.

Рентные установки

Особое внимание необходимо уделять оценке возможных положительных последствий лечения. Клиенты могут организовать всю свою жизнь вокруг патологии, и эта возможность должна учитываться при ожидании изменений от лечения с помощью ДПДГ. Психотерапевту необходимо определить, от чего клиенту придется отказаться в том случае, если лечение начнется и окажется успешным, а также выяснить, обладает ли он достаточной внутренней устойчивостью и возможностями, для того чтобы справиться с этими изменениями в своей жизни.

Рассмотрим эту проблему на примере некоторых ветеранов войны во Вьетнаме. Более двадцати лет назад наши восемнадцатилетние парни были посланы на войну. Против своей воли они оказались в ужасных обстоятельствах, в том числе приобщились к наркотикам. После возвращения домой вместо распростертых объятии и заботы они часто встречали презрение и подвергались остракизму. Им, страдавшим на протяжении двадцати пяти лет от тягостных воспоминаний, ночных кошмаров и навязчивых мыслей, мы сегодня предлагаем лечение с помощью ДПДГ, заявляя: “Мы освободим вас от тягостных воспоминаний, кошмаров и навязчивых мыслей, а также от вашей неспособности контролировать себя”. Присутствующий у ветерана страх (который на сознательном уровне он может отвергать) лишиться пособия и стать бездомным вполне можно понять. Если не принять во внимание эти последствия, то дисфункциональность такого ветерана, возможно, останется неразрешенной. Поэтому психотерапевту необходимо учитывать эти (и другие) соображения при разработке плана лечения еще до начала психотерапии ветерана, получающего денежную компенсацию или же специальные формы медицинской помощи.

Страх утраты социальной идентичности также необходимо принимать во внимание. Многие ветераны говорят: “Кем бы я был, если бы я не был инвалидом войны во Вьетнаме? ” Ветераны могут опасаться утратить то чувство товарищества, которое связано с причастностью к другим членам своей группы, также нуждающимся в лечении. Они могут опасаться, что если их эмоциональные страдания уменьшатся, то к ним перестанут относиться с должным уважением. Изучение всех этих соображений перед началом работы над травмой в высшей степени желательно. Факторы, непосредственно относящиеся к ветеранам войны, будут более полно рассмотрены в главе 11.

Страх утраты идентификации с группой себе подобных относится и к некоторым жертвам сексуальных домогательств. Они могут испытывать страх перед лечением, так как осознают, что если их страдания уменьшатся, они больше не будут в такой степени чувствовать свою причастность к другим пострадавшим. И наконец, клиенты, проходившие лечение уже на протяжении многих лет, могли основать всю свою систему социальной идентификации вокруг факта собственной дисфункциональности; в том случае, если лечение будет успешным, этим индивидам придется искать новую форму причастности к иной социальной группе.

Время

Формы эмоциональной реакции клиентов и интенсивность их беспокойства в период между сеансами значительно колеблются. У нас нет возможности точно предсказать эти реакции до того, как начнется процесс переработки. Поэтому важно оценить текущие изменения в ситуации клиента (и психотерапевта) для уменьшения возможных проблем. Например, лучше не применять ДПДГ перед тем, как клиентке предстоит важная презентация на работе, так как после терапии она может быть рассеянна, обеспокоена и не сможет действовать с максимальной эффективностью.

Поскольку у нас нет возможности узнать, в какой мере остаточный дисфункциональный материал будет сохраняться в конце сеанса, а также в какой мере ассоциативная переработка будет продолжаться спонтанно, необходимо позаботиться о предотвращении высоких уровней дистресса, возможного в том случае, если у клиента не будет достаточной психологической поддержки. Если, например, пациент собирается предпринять путешествие за город или же если психотерапевт предписал ему двухнедельный отпуск, то не следует начинать переработку основной травмы.

Психотерапевты должны объяснять клиентам, что ДПДГ может повлечь за собой эмоционально интенсивную внутреннюю работу и что ни важные свидания, ни напряженная деятельность не должны планироваться сразу же после психотерапевтического сеанса. Рабочее расписание клиента должно быть приведено в соответствие с этими требованиями. Если это невозможно, то переработка травмы противопоказана.

Психотерапевт на протяжении каждого сеанса должен предусматривать адекватное время для переработки травматических воспоминаний и достижения желаемого завершения. Можно рекомендовать проводить первоначальный анализ истории клиента в отдельном 50-минутном (или более длительном) сеансе, а последующую работу над травматическими воспоминаниями с помощью техники ДПДГ проводить на протяжении 90-минутных сеансов. По обычным стандартам это довольно долго, но только 90-минутный сеанс может предоставить адекватное время для выполнения стадий с третьей по седьмую и для полной переработки травмы. Сеанс длительностью не менее 90 минут необходим и для того, чтобы была возможность адекватно обратиться к наиболее дистрессовым аспектам воспоминаний. Если отдельная травма излечивается достаточно быстро, то на протяжении одного сеанса может происходить обращение к нескольким воспоминаниям.

Как уже упоминалось ранее, если травма переработана в недостаточной степени, у клиента может оставаться относительно высокий уровень беспокойства, который может сохраняться или даже возрастать в период между сеансами. Вне зависимости от длительности сеанса ни при каких обстоятельствах клиент не должен покидать кабинет психотерапевта на протяжении сеанса (или же сразу по его окончании) до тех пор, пока не достигнет положительного разрешения. Некоторые психотерапевты и клиенты стараются намеренно придерживаться более привычного 50-минутного сеанса, однако необходимо помнить, что техника ДПДГ повышает вероятность того, что уровень беспокойства клиента в конце сеанса и во время переработки, которая будет продолжаться в период между сеансами, останется достаточно высоким. Попытки придерживаться традиционной 50-минутной длительности сеанса обычно увеличивают более чем в два раза количество сеансов, необходимых для полного излечения клиента. При таком увеличении количества сеансов ряд страховых компаний даже предлагают возмещение расходов. Однако проведение более длительных психотерапевтических сеансов может подталкивать некоторых клиентов откладывать ДПДГ-психотерапию до тех пор, пока они не окажутся в более благоприятной финансовой ситуации. Хотя сразу же после окончания лечения может возникать определенная дезориентация, психотерапевт должен оценить степень готовности клиента покинуть его кабинет и управлять машиной. Достаточное время должно быть отведено и на завершение сеанса, на беседу с клиентом, позволяющую ему при необходимости восстановить необходимое внутреннее равновесие. Даже при самых благоприятных условиях существует возможность, что травма будет недостаточно переработана даже после 90-минутного сеанса. Переработка некоторых видов травм может потребовать нескольких сеансов. Всегда помните, что клиент может остаться в состоянии дистресса и оценивайте, какие именно у него могут возникнуть специфические потребности, когда он вернется на работу или домой. Например, клиента, работа которого связана с большой ответственностью, лучше принимать в конце дня или в конце недели, а не в начале, поскольку он может чувствовать себя не готовым к возвращению в оказывающую на него давление ситуацию.

Необходимость в медикаментозном лечении

В некоторых случаях клиент уже мог достичь стабильного состояния с помощью предписанного ранее медикаментозного лечения или быть признанным нуждающимся в таком лечении для поддержания стабильности между сеансами ДПДГ. До сих пор нам не доводилось наблюдать, чтобы какое-либо медикаментозное лечение полностью препятствовало переработке с помощью ДПДГ, хотя есть сообщения, что бензодиазепины снижают эффективность лечения. Клиент, принимающий какие-либо лекарства, способствующие снижению эмоционального дистресса, должен находиться под тщательным наблюдением, так как в определенное время действие лекарства может ослабеть или вообще закончиться. Можно предположить, что, по мере того как происходит переработка дисфункционального психологического материала, снижаются сопутствующая тревожность или депрессия и уменьшается потребность в медикаментозном лечении.

Психотерапевт в этом случае должен совершить переработку травмы еще раз, когда клиент не будет принимать лекарство. В некоторых случаях, когда клиентам предлагали обратиться к являющемуся предметом лечения травматическому воспоминанию, после того как употребление лекарства прекращалось, это воспоминание вызывало в среднем в два раза меньшее беспокойство, чем в начале. Например, когда клиент находился под действием лекарств, первоначальная оценка травмы, связанной с боевыми действиями, в 10 единиц по Шкале субъективных единиц беспокойства снижалась после психотерапии до 0. Когда прием лекарств был прекращен, вызываемое воспоминание получало первоначальную оценку всего в 5 единиц. Такая регрессия вскрывала присутствие остаточной дисфункциональности, существующей в форме, определяемой состоянием клиента. Присутствие такой проблемы отличает эту ситуацию от стабильных эффектов лечения у пациентов, к которым не применяется медикаментозное лечение. Поэтому потребность в медикаментозном воздействии должна оцениваться очень тщательно и с понимаем того, что такое воздействие скорее всего увеличит время, необходимое для успешного завершения лечения.

Диссоциативные расстройства

Использование ДПДГ при диссоциативных расстройствах, в особенности расстройствах, связанных с диссоциацией идентичности (называвшихся расщеплением личности до появления новой классификации в DSM-IV), может приводить психотерапевта в замешательство, если он не прошел соответствующей подготовки (под наблюдением опытного специалиста) по работе с диссоциативными расстройствами и не использует соответствующие протоколы ДПДГ. Кроме того, поскольку у клиентов с таким клиническим диагнозом есть явная тенденция оставаться увязшими в активированном воспоминании (см. раздел “Использование ДПДГ в случае диссоциативных расстройств” в приложении II), то дополнительно могут потребоваться более продвинутые процедуры ДПДГ (описанные в главе 11). Хотя в DSM-IV диссоциативные расстройства выделены в особый раздел, специалисты в области ДПДГ считают такие расстройства сложной формой посттравматического синдрома (Spiegel, 1984, 1993), при которых роль жертвы у пациента настолько усиливается, что общая память как бы разделяется на части, в которых будут содержаться различные аспекты боли и беспокойства; таким образом, феномен расщепления личности может быть теоретически объяснен как возникновение особой конфигурации нейросети, служащей для сохранения памяти в разделенном на части состоянии (Braun, 1988). Когда ДПДГ (либо другие формы психотерапии, например, гипнотическое отреагирование) приводит к успешному разрешению травматического материала, потребность в разделенности памяти уменьшается, амнезические барьеры между “другими личностями” растворяются и происходит их осознание.

Когда техника ДПДГ правильно используется в случаях диссоциативных расстройств, наблюдается сравнительно быстрая спонтанная интеграция “иных Я”, т.е. расщепленных личностей. Однако клиенты подвергаются большому риску в том случае, если их патология неправильно диагностирована или если лечение попытался начать психотерапевт, недостаточно подготовленный к работе со случаями диссоциативных расстройств. Если индивид с диагнозом диссоциативных расстройств подвергается лечению без соблюдения соответствующих мер предосторожности, то переработка травматических воспоминаний может привести лишь к тому, что он “увязнет” в состоянии с высоким уровнем беспокойства. Более того, хотя может возникнуть впечатление, что во время сеанса травматический материал достиг успешного разрешения, сама его активация вызывает высокий уровень беспокойства путем возникновения своего рода “короткого замыкания аффектов” (в остальной части памяти), что может привести к госпитализации пациента или к применению специальных мер для предотвращения непредвиденных случаев в периоды между сеансами. Кроме того, есть сообщения о достаточно большом количестве случаев, когда диссоциативные расстройства спонтанно возникали с началом применения ДПДГ-психотерапии. Этот феномен может быть связан с активной стимуляцией нейросетей.

Поскольку многие психотерапевты не имеют соответствующей подготовки в лечении диссоциативных расстройств и в значительной степени недооценивают распространенность этих форм патологии, то необходимо подчеркнуть обязательность соответствующих мер предосторожности. Для многих может быть сюрпризом сообщение в недавнем исследовании Росса (Ross, 1991), что 10% из числа обследованных пациентов клиник в обычном городе США страдали от диссоциативных расстройств. Общей характерной чертой клиента с диссоциативными расстройствами является большое число предыдущих диагнозов, так как идентифицировать диссоциативные расстройства часто бывает нелегко (Kluff, 1985; Putnam, 1989). Поэтому психотерапевт, собирающийся применить ДПДГ, должен вначале прибегнуть к Шкале диссоциативных переживаний (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson & Putnam, 1993) и провести тщательное клиническое оценивание ситуации с каждым клиентом. Мы приведем краткое резюме о некоторых основных признаках диссоциативных расстройств. Отметим, что, хотя у большинства психотерапевтов диссоциативные расстройства ассоциируются с провалами в памяти, у хорошо организованных индивидов с диссоциативными расстройствами в сознании может существовать вполне связная и последовательная собственная история и они могут не осознавать, что диссоциативные эпизоды вообще когда-либо происходили (Putnam, 1989).

При стандартном исследовании психического состояния на диссоциативное расстройство указывают следующие клинические признаки: 1) не поддающиеся объяснению соматические симптомы, 2) проблемы со сном, 3) тягостные воспоминания, 4) дереализация и деперсонализация, 5) симптомы Шнейдера (голоса, необъяснимые чувства), 6) провалы в памяти, 7) многократные случаи помещения в психиатрические больницы и 8) многочисленные диагнозы с незначительным успехом в излечении (Kluff, 1987a, 1987b; Putnam, 1989; Ross, 1991). Можно недооценивать наличие диссоциативных расстройств, однако необходимо быть очень внимательным и не пытаться находить их там, где их нет. Рекомендации по использованию ДПДГ при работе с диссоциативными расстройствами, приведенные в приложении II, предлагают дальнейшие диагностические советы. При возникновении сомнений мы настоятельно советуем психотерапевтам направлять клиента к специалисту по диссоциативным расстройством для получения точного заключения.

Планирование психотерапии

При любых формах психотерапии целью сеанса, направленного на изучение истории клиента, является определение полной клинической картины случая перед тем, как предпринимать попытки лечения. На первоначальной стадии изучения истории клиента определяют, подходит ли он для переработки травмы с помощью ДПДГ, на второй стадии выявляют потенциальные цели с максимально возможной подробностью. Полезной может быть метафора, при которой патология представляется как некая доска, привинченная к голове клиента и придавившая его. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы убрать эту доску и дать клиенту пространство для роста. Вместо того чтобы просто бить молотком по доске, необходимо найти на ней винты и избрать их в качестве цели воздействия. В нашем случае ДПДГ выполняет роль мощного инструмента для быстрого удаления этих винтов.

Даже если два клиента приступают к психотерапии с одинаковыми жалобами, их потребности во время лечения могут значительно отличаться. Психотерапевтам необходимо выяснить, какие проблемы могут быть излечены путем повышения информированности, какие — путем их разрешения, какие — с помощью техник работы со стрессом, а какие основаны на дисфункциональной информации, нуждающейся в переработке. Хотя ДПДГ может быть использована для ассимиляции новых умений, любые из существующих дисфункциональных паттернов прежде всего должны быть правильно определены. Например, если клиент нуждается в помощи, так как в истории его брака были случаи злоупотреблений, то в процессе анализа следует прежде всего определить первичное событие, к которому необходимо будет примененить ДПДГ. Если муж клиентки приобрел склонность к оскорбительному поведению после недавней автомобильной аварии, терапевтический план работы с ним должен отличаться от того случая, когда клиентка имела долгую историю наполненных оскорблениями отношений, включающую в себя образ доминирующего отца. Хотя в первом примере клиентка нуждалась в переработке травмирующих событий в истории своего брака, наличие нормальных отношений между супругами до того, как муж получил травму, приведшую к изменениям личности, позволило психотерапевту сосредоточить свои усилия на существующих в настоящее время факторах и на разрешении проблем.

Во втором примере история травмирующих отношений указывает на характерологические элементы, к которых необходимо было специально обращаться при психотерапии. Такое наблюдение в сфере психотерапии в целом не является новым. Однако в этом случае план ДПДГ-психотерапии основывается на выводах, сделанных из наблюдений во время тысяч сеансов по переработке, указывающих на то, что травматический опыт пациента часто является прямой причиной дисфункциональных отношений, существующих в настоящее время. Ассоциации между нынешней дисфункциональностью и более ранними инцидентами (мы рассматривали это в главе 2 в контексте модели ускоренной переработки информации) постоянно фигурируют в сообщениях клиентов, проходящих ДПДГ-психотерапию, когда в качестве цели избирается нынешняя ситуация.

У клиентов с дисфункциями должны быть идентифицированы прежние травматические случаи, а также предрасположенность к формам поведения, ассоциирующимся с отрицательными представлениями. Вместе с травматическими взаимоотношениями необходимо избрать в качестве цели воздействия и переработать более ранние ключевые события. Только после этого можно ожидать проявления существенных и всеохватывающих поведенческих изменений.

Хотя некоторые жертвы посттравматического синдрома, вызванного отдельным событием, могут быть излечены с помощью ДПДГ (для чего необходимо просто избрать целью травматическое воспоминание), большинство клиентов нуждаются в более исчерпывающем лечении. Оно должно включать в себя последовательное избрание в качестве цели воздействия как ранних травматических событий, так и нынешней ситуации, стимулирующей дисфункциональность, а также альтернативные формы поведения, которые могут быть использованы в будущем для достижения цели психотерапии. Следует максимально подробно выяснить жалобы клиента и то, что им предшествовало. Хотя приводимый далее перечень не является исчерпывающим, он может обеспечить психотерапевта некоторыми основными направляющими ориентирами. Необходимо удостовериться в следующем.

1. Симптомы. Что преобладает в дисфункциональном поведении, эмоциях и отрицательных представлениях? Каковы специфические симптомы (например, тягостные воспоминания, навязчивые мысли и приступы паники) у данного клиента? Каковы факторы, способствующие возникновению этих симптомов? Какова их частота, в какое время они появляются, где локализируются, каковы их иные характеристики?

Давайте рассмотрим в качестве примера случай с клиенткой, недавно вступившей в брак, что было самым последним из серии травматических отношений. Психотерапевт определил, что ее первоначальная патология связана с чувством стыда и бессилия и представлением “Я не достойна уважения”. Все это представляло собой элементы нынешней привязанности к партнеру, злоупотреблявшему чувствами женщины, а также ее неспособности к самоутверждению. Анализ истории этой женщины показал, что панические чувства и воспоминания о том, как ее били в детстве родители, возникали в тех случаях, когда муж вел себя холодно и неприветливо, когда шеф приходил в гнев, когда ей приходилось отстаивать свои права в магазине перед его владельцем и т.п.

2. Длительность. Сколь долго проявлялась патология? Как она изменялась со временем? Какие изменения происходили в тех факторах, из которых слагалась патология?

В нашем примере патология клиентки существовала с детства, но панические приступы стали повторяться гораздо чаще и сильнее в последние годы. После того как у клиентки родился ребенок, она стала чувствовать себя более уязвимой и неконтролируемой.

3. Первоначальный повод. Какое первоначальное и наиболее беспокоящее событие привело к возникновению дисфункциональности? Каковы были обстоятельства — в том числе связанные со взаимодействиями людей, а также с социальными и семейными факторами, — в то время когда произошло первоначальное событие?

В нашем примере клиентка была самой младшей из троих детей. Отец бил ее за малейшую провинность, а братья запугивали. Первый приступ паники, который могла вспомнить пациентка, произошел, когда она прибежала к матери за помощью, а та оттолкнула ее. Мать поверила в историю, которую ей рассказали братья, и прикрикнула на девочку: “Ну, подожди, скоро придет домой отец, он тебе покажет! ”

4. Дополнительные прошлые события. Играли ли другие события роль в усилении патологии? Каковы были другие важные факторы? Кто был основным участником событий? Какие типы участников, дезадаптивных реакций, негативных представлений и т.п. были связаны с ними? Как события могли бы быть разделены на кластеры или группы для максимальной генерализации психотерапевтического эффекта? Клиентке можно предложить идентифицировать десять ее наиболее беспокоящих воспоминаний. Это поможет определить в общих чертах типы отрицательных представлений и переживаний, с которыми придется работать в ходе психотерапии.

Клиентка в нашем примере находилась под отрицательным впечатлением многочисленных оскорблений и избиений, пережитых ею в детском возрасте, а также дислексии*, результатом чего были всевозможные унижения в школе, изнасилование во время свидания, происшедшее в юности, а также связанный с многочисленными оскорблениями и случаями насилия опыт общения с несколькими ее приятелями. Все эти оскорбления и унижения можно объединить в кластеры. Родители, братья, трое учителей и склонные к оскорблениям приятели были избраны в качестве общей цели как образ основного виновника. При этом были идентифицированы следующие отрицательные представления: “Я не достойна уважения”, “Я осквернена”, “Я не контролирую себя” и “Я не могу достичь успеха”. Данные представления проявлялись у клиентки на работе, в различных социальных отношениях, а также когда она была вовлечена в общение с авторитетными для нее лицами.

5. Другие жалобы. С какими иными проблемами сталкивалась клиентка? Какие другие дисфункции могут быть скрыты за первым представлением?

В нашем примере в качестве таких дополнительных жалоб были избраны трудности, связанные с работой, и неадекватные родительские отношения клиентки и ее дочери.

6. Нынешняя напряженность. Каков эмоциональный аффект клиентки в настоящее время? Какие дисфункциональные эмоции или формы поведения возникают у нее? Какие действия клиентка неспособна предпринимать? Какие вопросы, связанные с влиянием социальной системы (например, дисфункциональная семейная или социальная структура), необходимо принимать во внимание?

Клиентка в нашем примере была несчастлива как дома, так и на работе; у нее было общее чувство неудачи и низкого собственного достоинства. Она не могла ни самоутвердиться, ни выйти за пределы сложившейся ситуации, ни предложить соответствующую поддержку своей дочери. Более того, было понятно, что ни ее родители, ни муж не стали бы приветствовать того нового поведения, которое могло бы возникнуть в результате увеличения степени ее самоуважения.

7. Желаемое состояние. Как именно клиентка предпочитала бы действовать, проявлять себя, чувствовать? Какие убеждения хотела бы иметь? Что препятствует этому? Каковы могли бы быть потенциальные возможности успешного лечения?

Хотя клиентка в нашем примере хотела быть в большей мере самоутвердившейся личностью, с повышенным чувством собственного достоинства, ее постоянно преследовали воспоминания о прошлых оскорблениях и унижениях, а также оказывали давление отрицательные эмоции, вызываемые мужем и шефом. Некоторые из ее чувств относились к нынешней ситуации, но их интенсивность в большой мере определялась событиями детства; чувства часто переполняли ее настолько, что она не могла адекватно действовать. Потенциальные последствия успешного завершения лечения включали в себя возможное решение клиентки о необходимости развестись с мужем и найти более высокооплачиваемую работу, чтобы материально обеспечивать себя и своего ребенка. Понятно, что такая перспектива сталкивалась с отрицательным представлением “Я не могу достичь успеха”. Конечно, любые из существующих в данном случае рентных установок должны быть приняты во внимание в первую очередь.

Психотерапевт при планировании лечения пытался найти параллели между прошлым клиентки и ее настоящим для идентификации паттернов возможной ответной реакции. Описывая нынешние стимулы, дисфункциональные представления, эмоции и формы поведения, психотерапевт должен был вычленить специфические цели, которые охватывали бы как наиболее ранние воспоминания клиентки, так и самые недавние травматические события. План лечения предусматривал избрание в качестве цели воздействия 1) ранних воспоминаний, образующих основу для дисфункциональности, 2) нынешних факторов, стимулирующих травматический материал, и 3) будущих ответных реакций (стандартный протокол, в котором описывается подобная работа, обсуждается в главах 3 и 8).

Фрагмент стенограммы сеанса,

посвященного анализу истории клиентки

Клиентка — жертва сексуальных злоупотреблений, — обратилась к психотерапевту для облегчения последствий травмы, связанной с сексуальными домогательствами. В комментариях указываются психотерапевтические цели, с которыми связаны вопросы психотерапевта. Ответы на эти вопросы используются в последующих сеансах.

 

Психотерапевт: Что привело вас сюда?

Клиентка: Сколько я себя помню, меня беспокоят кошмары и нарушения сна. Я вообще не помню, чтобы их когда-либо не было. Мне кажется, это связано с тем, что мой дядя совершил надо мной сексуальное насилие, когда мне было около пяти лет. На все это наложилось поведение моего отца, которое я могла бы назвать эмоционально инцестуозным. Отец никогда не прикасался ко мне и не делал ничего такого, что пытался сделать дядя, но он постоянно допускал неуместные сексуальные высказывания в мой адрес. Видели ли вы когда-нибудь фильмы о насилии над детьми? Вы знаете, случаев избиения детей родителями становится все больше. Они происходят ежедневно. Я прошла разные формы психотерапии, долго занималась медитаций, приняла тонны лекарств. Пять лет назад я не спала по шесть мучительных ночей в неделю, и я бы сказала сейчас, что это нечто большее, чем просто расстройство сна. А после стрессов у меня были совершенно ужасные кошмары.

 

[Психотерапевт определяет первичные жалобы как нарушения сна. Первичная цель будет включать в себя отца клиентки, мать и дядю.]

 

Психотерапевт: Как часто они были?

 

[Психотерапевт пытается установить основную частоту травматических событий.]

 

Клиентка: Я догадывалась, что вы меня спросите об этом. Сейчас я подумаю... Это зависело от уровня моего стресса. Может быть, несколько раз в месяц.

Психотерапевт: А сколько все-таки раз? Четыре, три?

Клиентка: Примерно так...

Психотерапевт: Хорошо. С чем вы связываете частичное облегчение того состояния, которое было пять лет назад, когда кошмары мучили вас по ночам шесть раз в неделю, а сейчас только три раза в месяц?

Клиентка: Думаю, это сочетание всего того, что я делала. Я много медитировала, рисовала, писала, занималась разными формами психотерапии, и думаю, что пять лет назад травма была неосознаваемая и поэтому обладала большей силой. Сейчас я, конечно, сильнее. Я в большей мере осознаю то, как травма воздействует на меня и мои отношения с другими людьми, и полагаю, что ее эмоциональный заряд снизился.

Психотерапевт: Что привело к тому, что травма стала более осознаваемой?

Клиентка: Травма была подавленной на протяжении пятнадцати лет, с пяти до двадцати. Я была на каникулах, и тут со мной произошло вот что................................................... (часть записи стерта). Придя в себя, я вспомнила все это; память вернулась ко мне. Но даже через два года, уже проходя курс психотерапии, я не была полностью уверена в том, что же именно случилось со мной, потому что, когда человеку пять лет, он живет как во сне — вы, наверное, знаете это. Еще через пару лет я поговорила обо всем этом с моими родителями, и они рассказали мне, что дядя действительно проявлял сексуальные домогательства к большинству женщин в нашей семье.

 

[В этом диалоге (и в стертой его части) психотерапевт исследует параметры и ограничения возможности вызывать воспоминание и пытается определить, какие именно условия могут гарантировать формальный ответ.]

 

Психотерапевт: Расскажите мне подробнее, что вы помните о случае сексуального домогательства.

 

[Психотерапевт определяет одну из первых целей.]

 

Клиентка: Воспоминания в большой мере сновидны. Все, что я помню, — как на вечеринке по случаю дня рождения дядя, стянув с меня трусы, пытается забраться сверху. Примерно четыре месяца назад я попала в автомобильную аварию, и после этого много занималась работой с телом, особенно связанной с областью ягодиц и бедер. Во время нескольких сеансов телесной работы ко мне пришли новые воспоминания о том, как меня повалили на диван и вставляют что-то между ягодицами. Я не думаю, что это был пенис. Скорее, это был палец, а может быть, и что-то другое.

Психотерапевт: Хорошо. Есть ли у вас еще какие-то воспоминания?

Клиентка: Нет.

Психотерапевт: Итак, одно воспоминание, когда на дне рождения он повалил вас, забрался сверху и пытался что-то вставить.

Клиентка: Это два разных воспоминания. Случай на дне рождения — это одно воспоминание, а когда меня повалили на диван — другое. Мне кажется, это два отдельных фрагмента.

Психотерапевт: Ну хорошо. Есть ли у вас какие-либо соображения о том, где это произошло?

 

[Психотерапевт проясняет этот момент.]

 

Клиентка: У меня дома. Я помню это отчетливо. В том доме, где я выросла.

Психотерапевт: То есть празднование дня рождения происходило у вас дома. А второе воспоминание?

Клиентка: Я не знаю.

Психотерапевт: Ну хорошо. Сколько ему было лет?

Клиентка: Вероятно, около тридцати.

Психотерапевт: А вам около пяти? Ну ладно. Давайте теперь посмотрим на того, кому сейчас около шестидесяти...

 

[Психотерапевт определяет параметры, относящиеся к безопасности нынешней ситуации, связанной с будущей работой.]

 

Клиентка: Да.

Психотерапевт: Хорошо. Вы говорили, что все ваши кошмары связаны с этим случаем. Не могли бы вы пояснить эту мысль?

Клиентка: Да, я подразумевала, что мужчины всегда сексуально атаковали меня.

Психотерапевт: Были ли это одни и те же повторяющиеся сновидения, в которых вас атаковали те же самые мужчины?

 

[Психотерапевт пытается определить цели, связанные с образами сновидений.]

 

Клиентка: Нет, мужчины были разные, а тема общая.

Психотерапевт: Сохранились ли у вас яркие воспоминания об этом?

 

[Психотерапевт пытается идентифицировать цели для переработки.]

 

Клиентка: Одно из недавних сновидений было связано не с дядей, а с моим отцом. В этом сновидении — а это было действительно кошмарное сновидение — он мастурбировал, используя меня как объект для возбуждения. Во сне я кричала ему, чтобы он прекратил это делать.

Психотерапевт: Хорошо.

Клиентка: Обычно это бывает весьма угрожающим... просыпаешься, а в комнате кто-то есть... кто-то вошел, чтобы причинить тебе боль... кто-то, проникший в квартиру...

Психотерапевт: Да.

Клиентка: В одном из пугающих детских сновидений в дверь вошла целая группа мужчин с винтовками, угрожая мне. Один из них был моим отцом. Но я знала, что мой отец в это время работал в гараже, а это был злой двойник, загримировавшийся под отца. В детстве это было для меня особенно ужасно.

Психотерапевт: Ну, хорошо. Отложим кошмары, пусть они покинут вас. Что еще, по вашему мнению, оказывает сейчас на вас воздействие?

 

[Психотерапевт выясняет другие жалобы.]

 

Клиентка: У меня очень повышенная настороженность. Вы, наверное, знаете, что успокоиться бывает так нелегко... У меня много затруднений в общении с мужчинами.

Психотерапевт: Какого рода эти затруднения?

Клиентка: Самого разнообразного. Я недавно осознала, что у меня есть тенденция выбирать мужчин, склонных к социопатии, типа моего отца. Они очень харизматичны и очаровательны, привлекательны и ничем не скованы. У них всегда есть отношения еще с кем-то и они всегда обманывают меня. Обычно такие часто сердятся, бывают враждебны и, я бы сказала, эмоционально обременительны.

Психотерапевт: Есть ли у вас сейчас отношения с таким мужчиной?

Клиентка: Нет! (Смеется).

Психотерапевт: Когда в вашей жизни в последний раз был такой мужчина?

Клиентка: Я порвала с ним около полугода назад. Эти отношения длились восемь месяцев и были очень серьезными — это все, что я могу сейчас о них сказать. Потом он заявил, что влюбился в другую женщину. Он был очень жестоким, наши отрошения опустошали меня, но сейчас я уже все это преодолела.

Психотерапевт: Хорошо. А какие у вас сейчас отношения с отцом?

Клиентка: Это сложный вопрос. После того случая с моим дядей я как бы отрезала от себя отца. Он был тем человеком в семье, который воспитывал меня в большей мере, чем кто-либо другой. Для меня было тяжелым шагом отчуждение от отца, потому что слишком много тепла и заботы ассоциировалось с ним. Но несколько лет назад я просто установила жесткое ограничение на все его сексуальные шуточки и сказала, что не буду больше с ним встречаться, если он будет так поступать. После этого и он прекратил так вести себя.

 

[Нынешние отношения с отцом будут избраны в качестве цели.]

 

Психотерапевт: Вы говорите, что знакомые мужчины напоминали вам отца в своей социопатичности. Как это проявлялось для вас? Какие еще подробности об отношениях с отцом вы могли бы рассказать?

Клиентка: После двадцати пяти лет совместной жизни он бросил мою мать, оставив записку, и сбежал в Европу со своей подругой. Судя о всему, он никогда не считал, что сделал что-то плохое. Моя мать пару лет назад проходила курс психотерапии, и после этого начала изменяться. Она стала приходить в себя и освобождаться от своего гнева. Мои отношения с матерью сейчас более здоровые, чем раньше. Между нами накопилось столько всякой ерунды, но нам удалось проработать все это... Она ведь остается моей матерью, и хотя продолжает подталкивать меня к безумию, — это наши обычные отношения...

Психотерапевт: Хорошо. Какие еще у вас есть воспоминания об отце, отражающие ваши чувства и беспокойства, связанные с ним?

Клиентка: Первое, что приходит мне в голову, — как я собираюсь идти на вечеринку, подхожу к двери, и тут отец смотрит на меня и говорит: “Не слишком ли ты сильно накрашена? ” — и мне приходится смывать весь мой макияж. Смысл тех его слов понятен: “Ты не должна быть взрослой, не должна быть женщиной, не должна быть сексуальной, не должна быть с кем-то другим”.

 

[Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.]

 

Психотерапевт: Хорошо. Что еще?

Клиентка: Я не думала обо всем этом около пятнадцати лет...

Психотерапевт: А что еще вы могли бы сказать об отношениях с матерью?

Клиентка: Я помню себя стоящей на коленях и мать, кричащую на меня. Я спрашиваю: “Что же ты от меня хочешь? ”, — но она ничего не отвечает...

 

[Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.]

 

Психотерапевт: Какие еще воспоминания или отношения вы могли бы назвать, которые, как вам кажется, усиливают чувство, что вы недостаточно добры или что вы бессильны?

 

[Проблемы собственного достоинства и контроля будут избраны в качестве цели и использованы для определения отрицательных и положительных представлений.]

 

Клиентка: Иметь ли мне свою семью? Будет ли кто-нибудь в моей жизни? Вот что занимает меня...

Психотерапевт: Ну, это уже что-то вроде высшего, десятого места победителя хит-парада...

 

[В этом случае предмет психотерапевтического воздействия ясен; в иных случаях психотерапевт мог бы спросить о десяти наиболее беспокоящих воспоминаниях, не указывая конкретную когнитивную тему.]

 

Клиентка: У меня был один мужчина несколько лет назад. Мы были близки к сексуальным отношениям, но уже в постели он вдруг сказал мне, что я его не возбуждаю. Я была неприятно поражена этими словами. Не знаю, как бы я отреагировала на это сейчас, но тогда это очень сильно расстроило меня.

 

[Это воспоминание будет избрано в качестве цели.]

 

Психотерапевт: Сколько вам тогда было лет?

Клиентка: Наверное, двадцать три. Это было на протяжении тех последних полутора лет, когда я погрузилась в самую грязь...

Психотерапевт: Что еще усиливает ваши чувства?

Клиентка: Разрыв с этим мужчиной шесть месяцев назад. Это не было похоже на другие подобные события, хотя он действительно обращался со мной, как с какими-то отбросами...

Психотерапевт: Есть ли у вас какое-то воспоминание, отражающее эту ситуацию?

Клиентка: Да, я помню, как говорила: “Ты обманываешь меня”, а он отвечал: “Тебе, я вижу, просто нравится так думать”. В его голосе была тогда такая враждебность...

 

[Это воспоминание может быть избрано в качестве цели в зависимости от уровня беспокойства на более поздней стадии лечения.]

 

Психотерапевт.: Есть ли способ усилить это?

Клиентка: Да. Прийти сюда, чтобы здесь выбросить из себя всю эту гадость... Это подобно освобождению от кошмаров. Вы знаете, я отождествляю себя со своими кошмарами. Я отождествляюсь со своей травмой, со своим настроением, и мной владеет убеждение, что я непригодна для жизни. На определенном уровне, как вы знаете, мой выбор профессии и мои взаимоотношения с мужчинами — все вращается вокруг моей травмы.

Психотерапевт: А что, если бы вы не были, как вы говорите, непригодны к жизни?

 

[Психотерапевт изучает рентные установки и цели. “Я непригодна для жизни” — это отношение также будет избрано в качестве отрицательного представления.]

 

Клиентка: Вы знаете, у меня есть некоторые догадки... Мне кажется, я смогла бы быть чем-то большим, чем я есть, — просто быть более радостной. Я чувствую, что заслуживаю любви и всех тех хороших вещей, которые уже бывали в моей жизни... Быть способной иметь это хорошее... Стабильные и здоровые отношения...

 

[Эти высказывания будут использованы в процессе психотерапии и превращены в положительные представления.]

 

Психотерапевт: Есть ли у вас какие-то особые воспоминания, связанные с тем моментом, когда вы поняли, что не заслуживаете ни любви, ни чего-либо хорошего в жизни?

 

[Происходит определение отрицательных представлений.]

 

Клиентка: Да. Была очень важная вещь, которую я усвоила от своей матери — вера, что я буду красивой. Да, я помню... А если взглянуть на это сегодня... Если бы я не выглядела совершенной, не была красива, если бы я была толстой, то мать сердилась бы на меня, как сердятся на ребенка, прибавившего в весе лишние пять фунтов. Поэтому в детстве я была тонкой и стройной девочкой. Я не знаю, когда я начала полнеть. Так было со всеми женщинами в нашей семье.

 

[Реакция матери также будет избрана в качестве цели.]

 

Психотерапевт: Что было лучшим достижением всей той многолетней психотерапии, которую вы проходили?

Клиентка: Само осознание, что есть причина, по которой у меня не складываются благоприятные отношения с мужчинами. Раньше я не понимала этого и считала, что я приятный человек. Почему у меня должны быть какие-то проблемы во взаимоотношениях? Ведь у меня есть прекрасные друзья. А теперь я понимаю, что повторяю те паттерны, которые проявились в истории с моим дядей, матерью, отцом, — и наблюдаю, как я это делаю. И оттаскиваю сама себя прочь, когда вижу, что опять начинается то же самое.

Психотерапевт: Вы упомянули чувства или мысли, связанные с тем, что вы недостаточно хороши и добры, бессильны и непригодны для жизни. А чувство, что вы должны быть совершенны, — сохранилось ли оно у вас?

 

[Психотерапевт суммирует отрицательные представления и пытается найти дополнительную информацию.]

 

Клиентка: Да, это чувство, конечно, приятное. Оно остается у меня до сих пор.

Психотерапевт: Есть ли у вас какие-либо воспоминания, связанные именно с этим чувством? Только гнев из-за лишних пяти фунтов?

Клиентка: Да.

Психотерапевт: Хорошо. Какие еще убеждения движут вами — что-нибудь вроде потребности в совершенстве, неисполнимой из-за того, что вы недостаточно хороши, или потребности быть прекрасной?

Клиентка: На самом деле для меня важно лишь одно — как я вы­гляжу.

Психотерапевт: Какие воспоминания связаны с этим?

 

[Психотерапевт вызывает воспоминания с целью определить подходящее для цели отрицательное представление.]

 

Клиентка: Все воспоминания. Моя мать идет в гости, и все время уделяет внимание тому, что я ем. Или другой пример. Она берет меня с собой в магазин и постоянно говорит о том, какая хорошая у меня фигура — лучше, чем у кого бы то ни было. То ли это, о чем вы спрашивали?

Психотерапевт: Да. Можно ли сказать, что в вашем детстве — и не только в детстве — было много подтверждений того, что вы хорошо выглядите? Если вы попробуете сгруппировать все это, сможете ли вы сказать: “Да, действительно, их было много”? Можете ли вы сказать, что получали больше таких подтверждений от матери? Или от отца?

Клиентка: От обоих.

Психотерапевт: От обоих... Хорошо.

Клиентка: Больше все-таки от матери. Например: “Ты должна быть красивой”. Но как вы видите, с отцом дело более тонкое. Чтобы получать от него необходимую поддержку, мне нужно было быть в некотором смысле “сексуализированной”, быть в роли женщины... А чтобы не подвергаться наказаниям со стороны матери, я просто должна была быть красивой.

Психотерапевт: А какие еще у вас есть воспоминания о необходимости быть “сексуализированной” для того, чтобы получать поддержку от отца?

Клиентка: Я помню, как они оба, отец и дядя, стояли передо мной и говорили: “О, ты просто прекрасна”. Мне тогда было лет десять или около того. Когда я смотрю на свою фотографию в десять лет, я не вижу там ничего прекрасного. На самом деле я была неуклюжей... но, как вы знаете, они считали по-другому. А в юности мой отец возвращался к этому снова и снова; он все время говорил мне по телефону, какая я сексуальная. И какая я симпатичная, и насколько привлекательна для людей, в особенности для мужчин.

 

[Воспоминания о реакции отца будут избраны в качестве цели переработки.]

 

Психотерапевт: А какое у вас было последнее кошмарное сновидение?

Клиентка: То, в котором отец мастурбировал.

Психотерапевт: А перед тем?

Клиентка: Еще одно сновидение, связанное с отцом. Эти два сновидения были ужасны. Мне снилось, что я назначила свидание одному мужчине, но он не пришел... Я хотела провести с ним ночь, но он не пришел, и мне пришлось, оскорбленной всем этим, спать в одной комнате с моим отцом. Там была двуспальная кровать и вокруг цветы... Я говорила отцу, что все-таки хотела бы спать в своей собственной постели.

Психотерапевт: Вы сказали, что такие сновидения чаще бывают у вас, когда вы переживаете стресс. Что вызывает у вас этот стресс?

 

[Психотерапевт пытается идентифицировать нынешние стимулы.]

 

Клиентка: Я назначила свидание одному человеку, но уже месяц, как наши отношения стали разрушаться. Мы оба начали понимать, что наши отношения не приведут ни к чему хорошему, и тогда у меня стали возникать беспокоящие сновидения. Еще я видела по телевизору передачу о человеке, пережившем травму, и к чему это привело.

Психотерапевт: А какого рода была травма?

Клиентка: Сексуальная.

Психотерапевт: Хорошо. Что-нибудь еще?

Клиентка: Я думаю, что и этого вполне достаточно...

Психотерапевт: Значит, причина стресса — страх разрыва отношений и передача по телевизору о сексуальной травме?

Клиентка: Да.

Психотерапевт: Как бы вы описали свою нынешнюю работу?

 

[Психотерапевт изучает наличие альтернативных жалоб и влияний со стороны социальной системы.]

 

Клиентка: Моя работа... Я работаю в....................... (пропуск в записи) и мне нравится моя работа.

Психотерапевт: Хорошо. Что вы еще можете добавить?

Клиентка: Это вовсе не то, что я думала.

Психотерапевт: Если мы начнем работу с техникой ДПДГ, как вы узнаете о том, что мы делаем? И что может привести вас к выводу, что работа закончена?

 

[Цели, отмечаемые клиенткой, могут составлять поведенческие измерения для проводимой позднее оценки.]

 

Клиентка: Способность спать глубоко, спокойно и действительно отбросить идею о том, что я непригодна для жизни, не заслуживаю любви и поэтому не могу ее иметь. Поддерживать здоровые взаимоотношения.

Психотерапевт: Что еще?

Клиентка: Больше радости в жизни.

Психотерапевт: Что-нибудь еще?

Клиентка: Нет.

Психотерапевт: Вы говорите: “Я не заслуживаю любви и потому не могу иметь ее”. Когда эта мысль впервые пришла вам в голову?

 

[Психотерапевт ищет цель для отрицательного представления.]

 

Клиентка: Я не думаю, что можно назвать конкретное время, когда эта мысль возникла. Возможно, когда я была в глубоком стрессе, много работала и не получала достаточной отдачи. Может быть, во время того последнего разрыва с мужчиной, о котором я говорила.

 

Психотерапевт: Можете ли вы сказать еще что-нибудь о мужчинах, которых вы выбираете, кроме того, что у всех них есть общий признак — неспособность на прочную привязанность?

 

[Психотерапевт исследует дополнительные проблемы.]

 

Клиентка: Я уделяла слишком много внимания тому, как они вы­глядят. Я думала, что если они приятно выглядят, то я смогу быть вместе с ними, игнорируя все остальное. Еще я знаю, что с самого начала все эти отношения являются ошибкой. У меня достаточно хорошая интуиция; это осталось во мне неповрежденным.

Психотерапевт: Расскажите подробнее об этом.

Клиентка: Я помню, как рассказывала одному другу о своих последних отношениях с мужчиной: “Я встречаюсь с этим парнем, хотя и знаю, что он принесет мне несчастье. Поэтому мне не хотелось бы очень сильно привязываться к нему”. И я прервала наши отношения, длившиеся восемь месяцев. Я не только заранее собиралась сделать это, но и рассказала другому человеку. Проясняет ли это немного дело?

Психотерапевт: А что происходило между этим вашим заявлением и тем моментом, когда вы ушли от него?

Клиентка: Он пришел ко мне с видом крутого парня, только что участвовавшего в групповом сексе. Он был очень соблазнителен, и секс у нас был действительно неплохой. И я делала то, что мне хотелось, отказавшись от попыток контролировать ситуацию, просто следовала за тем, то происходило, позволяя событиям развиваться естественным путем.

Психотерапевт: Что означают ваши слова “отказывалась от попыток контролировать”?

Клиентка: Они означают, что я не могу влиять на то, что воспринимаю. Это похоже на то, как будто я внутри и вовне утрачиваю всякую конгруэнтность. Как будто я воспринимаю что-то, а затем отвергаю это и подчиняюсь планам другого человека, его распорядку дня...

Психотерапевт: Способны ли вы устанавливать ограничения на уровне слов: “Нет, я предпочитаю не делать этого” или “Я хочу вместо этого сделать другое”, — и таким образом утверждать свое желание сделать что-либо? Что вы думаете об этом?

 

[Психотерапевт ищет те формы поведения, которые будут избраны в качестве цели воздействия.]

 

Клиентка: Отчасти это хорошо, отчасти плохо.

Психотерапевт: А если говорить о взаимоотношениях?

Клиентка: Я могу прекращать сексуальные отношения с мужчиной, если знаю, что это не принесет мне удовлетворения. Я просто отбрасываю все это, если не чувствую удовлетворения.

 

[Психотерапевт идентифицирует это как формы поведения, которые должны быть избраны в качестве цели воздействия.]

 

Психотерапевт: Чего вы добиваетесь этим?

Клиентка: Ничего. Просто следую старому паттерну: такое поведение наиболее близко мне. Просто игнорировать, понимаете? Я выросла, окруженная людьми, склонными к сексуальным домогательствам и злоупотреблениям, — что мне еще остается, как не игнорировать? Да, это довольно болезненно, но я ничего не могу поделать.

Психотерапевт: Что еще, кроме секса, вы отвергаете, если не чувствуете в этом удовлетворения?

Клиентка: Я очень заботливый человек, и иногда я просто отдаю, отдаю, отдаю... вместо того чтобы сказать: “Это твоя проблема, сам с ней разбирайся”.

[Психотерапевт идентифицирует такое поведение как потенциальную цель в том случае, если на последних стадиях психотерапии будут сохраняться проблемы с поведением.]

 

Психотерапевт.: А что вы можете сказать о самовоспитании?

 

[Психотерапевт проверяет наличие признаков самодеструктивности или нестабильности.]

 

Клиентка: Я делаю для этого довольно много. Да, у меня есть старая травма, но я люблю подолгу заниматься разными упражнениями, совершать прогулки пешком, принимать горячие ванны. Единственное, в чем я не забочусь о себе, — я не готовлю пищу. Таков уж мой образ жизни. Просто я очень занята для этого.

 

 

Приведенный фрагмент стенограммы показывает, что клиентка страдала от нарушений сна и низкого самоуважения. Связанные с этим отрицательные представления вскрывают чувства собственной недостойности и утраты контроля. Негативная самооценка клиентки, судя по всему, является результатом возможного сексуального домогательства в раннем детстве, так же как и следствием дисфункциональности взаимоотношений с родителями. Эти проблемы могут отчасти являться причиной самодеструктивных и связанных с различными злоупотреблениями отношений во взрослом возрасте.

Случаи, непосредственно относящиеся к негативной самооценке клиентки, будут подвергнуты переработке во время начальной стадии психотерапии. Это ранние детские инциденты, связанные с отцом и матерью, а также ряд более ранних взаимодействий, усиливших чувство клиентки, что она недостойна уважения и непригодна для жизни. Переработка будет включать в себя и открытие новых форм поведения, связанных с положительными отношениями. Специфические ночные кошмары, вызывающие чувство страха, и двусмысленные эмоции, относящиеся к ее мужчинам, также будут избраны в качестве цели.

Такая психотерапевтическая оценка, проводимая на основе анализа глубинной истории клиентки, была бы необходима в том случае, если бы у нее были проблемы, связанные с нарушениями питания или злоупотреблением теми или иными химическими веществами. В таком случае к этим проблемам необходимо было бы обращаться непосредственно, как к цели переработки. На основании полученной информации целью сеанса ДПДГ-психотерапии была избрана сцена сексуальных домогательств, описанная клиенткой. После поиска признаков диссоциативных расстройств, применения любых необходимых форм объективной психометрии и завершения подготовительной стадии, включая инструкции по выполнению упражнений на релаксацию, была начата сама ДПДГ-психотерапия.

Практика под наблюдением

Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, иногда наблюдают за тем, как обучающиеся выполняют упражнения по анализу истории клиента и разрабатывают на основе этого планы лечения. Правильный отбор клиентов является настолько важным моментом лечения и создания для клиентов безопасных условий, что инструкторам ДПДГ следует проверять, насколько хорошо обучающиеся знают все те признаки и предупреждения, на основе которых осуществляется отбор клиентов. Для этих целей может быть полезным образец бланка данных, приводимый в приложении I.

Итоги и выводы

ДПДГ — это в высшей степени интерактивный, основанный на взаимодействии подход, требующий от психотерапевта сензитивности и гибкости. Принципиально важно и то, чтобы отбор клиентов был произведен правильно, так как неразрешенный диссоциативный материал, спонтанно возникающий во время психотерапии, может вызывать интенсивные эмоциональные переживания. Поэтому психотерапевты должны использовать технику ДПДГ только с теми клиентами, которые обладают достаточной степенью внутренней стабильности и находятся в жизненных условиях, позволяющих справляться с возможными проявлениями отреагирования и дистресса в интервалах между психотерапевтическими сеансами.

Безопасность клиента требует, чтобы психотерапевт оценивал такие факторы, как клинические взаимоотношения с клиентом и условия его жизни, в том числе его законные потребности, связанные со взаимоотношениями; вопросы эмоциональной стабильности, в том числе необходимость госпитализации или применения медикаментов; двойные диагнозы; проблемы физического принуждения и способность клиента использовать процедуры релаксации. Перед тем, как приступать к ДПДГ-психотерапии, должно быть также произведено исследование для выявления признаков диссоциативных расстройств (см. приложение I).

ДПДГ никогда не применяется при отсутствии достаточных данных об истории клиента, адекватных клинических взаимоотношений, включающих установление раппорта и соблюдение комфортности клиента, а также без разработки плана лечения. План лечения должен идентифицировать специфические цели, включая те аспекты рентных установок, к которым впоследствии необходимо будет обратиться. В сущности, психотерапевт должен выявить воспоминания о тех прошлых событиях, которые стали причиной патологии, а также воздействующих на клиента в настоящее время ситуаций и людей, приводящих к стимулированию дисфункциональности; а также определить компоненты, необходимые для достижения адаптивного и желаемого образа адекватных будущих действий. Если симптомы, а также основные факторы дисфункциональности и ее основа не будут адекватно определены, то клиническая эффективность применения ДПДГ будет значительно ограничена. ДПДГ — это не та форма психотерапии, где успех может быть достигнут за один сеанс, и психотерапевту необходимо иметь четкую и полную картину всей проблемной области клиента и той последовательности, в которой должны избираться и перерабатываться цели воздействия. И наконец, ДПДГ может использоваться только хорошо обученными, квалифицированными и лицензированными психотерапевтами или работающими под постоянным наблюдением интернами, а также с хорошо подготовленными клиентами, давшими свое согласие на основании адекватной информации.

5. СТАДИИ ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ:

ПОДГОТОВКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ПРЕДМЕТА ВОЗДЕЙСТВИЯ

Не имеет значения, как быстро идешь, главное — не останавливаться.

Конфуций

 

После тщательного изучения истории клиента и составления плана лечения психотерапевту необходимо подготовиться к переработке. Подготовка клиента включает в себя установление безопасных психотерапевтических отношений, подробное объяснение сущности процесса и его эффектов, а также изучение его убеждений и потенциальных эмоциональных потребностей. Определение предмета воздействия включает в себя выяснение компонентов целевого воспоминания и основных типов реакции клиента на процесс.

В данной главе предлагается дополнительная информация о компонентах ДПДГ-психотерапии, уже описанных в главе 3, и подробно рассматривается, как работать с этими компонентами.

Стадия вторая: подготовка

Стадия подготовки устанавливает психотерапевтические рамки и соответствующий уровень ожиданий клиента. Подготовка клиента к встрече с возможными формами беспокойства, иногда возникающими во время ДПДГ-переработки, принципиально важна. Перед началом стадии подготовки психотерапевт должен заложить соответствующую основу (описанную в главе 4) — изучить историю клиента, определить, подходит ли он для ДПДГ, разработать схему лечения и сформулировать план действия, учитывая все возможные проявления рентных установок, препятствующих достижению психотерапевтического эффекта.

После этого психотерапевт обязан выполнить еще некоторые формальности, прежде чем начать использовать движения глаз (или применять другие стимулы) при лечении травм. Как уже описывалось в главе 1, избегающее поведение можно считать как частью патологии, так и причиной ее сохранения. Шаги, описанные в следующих разделах, помогут клиенту достичь скрытого травматического материала, нуждающегося в переработке, и будут определять рамки психотерапевтического воздействия, необходимого для десенсибилизации и завершения переработки.

Формирование психотерапевтической позиции

ДПДГ является в высшей степени интерактивным, сосредоточенным на клиенте процессом, требующим особой гибкости от психотерапевта. На протяжении всей процедуры психотерапевт должен очень тонко и точно настраиваться на нужды и специфические характеристики каждого клиента, а также быть готовым скорректировать и изменить направление процесса при первой же необходимости.

Отношение психотерапевта к клиенту должно быть уважительным и ориентированным на его нужды для создания чувства безопасности. Задача состоит в том, чтобы “запустить” у клиента процесс самоисцеления. Любые неспецифические виды помощи, направленные на достижение этой цели (включая способы создания психотерапевтической связи, необусловленной поддержки и уважения), будут усиливать эффективность психотерапии. Как и любые другие формы психотерапии, ДПДГ требует общих клинических умений психотерапевта, в то же время не исчерпываясь ими и не заменяя их.

Установление контакта с клиентом

Прежде всего необходимо установить с клиентом определенные отношения, включающие в себя четкое психотерапевтическое соглашение, признание общих целей и понимание необходимости открытости в общении. Если психотерапевт и клиент не установили достаточно доверительные отношения, техника ДПДГ применяться не может. Клиенты должны чувствовать, что во время процесса переработки они будут находиться в полной безопасности и в конечном счете смогут контролировать ситуацию. Это возможно только в атмосфере безопасности и доверия, установленных во время первого, вводного сеанса. Для достижения такого уровня раппорта при работе с некоторыми клиентами может потребоваться много месяцев; в других же случаях достаточно одного или двух сеансов. Вне зависимости от того, сколько времени потребуется для установления контакта с клиентом, без этого нельзя пытаться применять ДПДГ, так как в противном случае клиент может сорвать лечение во время отреагирования либо отказаться от применения ДПДГ и полностью нарушить психотерапевтический процесс.

Психотерапевт должен убедиться в том, что клиент понимает важность соглашения об открытости при общении с психотерапевтом как во время сеансов, так и в промежутках между ними. Если, например, клиент неверно проинформирует психотерапевта, что его уровень эмоционального беспокойства снизился (он может сделать это, считая, что “так лучше”, чтобы доставить удовольствие психотерапевту или чтобы быстрее закончить процесс лечения), то это может привести к повышению тревожности, обрекая пациента на отсутствие поддержки и беззащитность. Поскольку у многих клиентов есть желание сделать приятное психотерапевту, то важно донести до их понимания, что психотерапевту необходимо получать точные сообщения вне зависимости от желания клиента быстрее завершить процесс переработки. Психотерапевт должен сказать что-нибудь подобное следующему:

 

“Все, что вам следует делать, — это говорить мне правду о своих переживаниях, чтобы я мог принимать правильные решения. В ДПДГ нет “правильных” или “неправильных” переживаний. Просто давайте мне точную обратную связь о том, что происходит. Кроме того, вы полностью контролируете ситуацию. Если вам необходимо будет остановить процесс, сообщите мне об этом. Просто скажите мне, что с вами происходит”.

Разъяснение теории

Психотерапевт должен объяснить клиенту на доступном языке смысл ДПДГ-терапии. Для большинства клиентов вполне достаточно краткого описания, подобного приводимому ниже: “Когда возникает травма, она оказывается заблокированной в нервной системе”. В дополнение следует сообщить, что эта “заблокированная информация” часто может непрошенно вторгаться в сознание и вызывать чувства безнадежности, беспомощности, страха и т.п.

Обычно клиенты правильно реагируют на подобную инструкцию, так как упомянутые чувства им хорошо знакомы. Например, клиенты, используя собственные специфические выражения, часто говорят о том, что “увязли” или “оказались в ловушке”. Когда психотерапевт предлагает клиентам подобное объяснение, это помогает им преодолеть чувство стыда и вины из-за того, что они не могут справиться со своими симптомами. Подчеркивая, что все эти чувства являются лишь функциональными сбоями в работе нервной системы и не связаны с личностью, психотерапевт оказывает клиенту неоценимую поддержку.

Следует рассказать клиенту, что движения глаз помогают разблокировать скрытую информацию и переработать ее, — возможно, это осуществляется таким же образом, как и во время стадии “быстрого сна”, когда происходят быстрые спонтанные движения глаз. Использование движений глаз в бодрствующем состоянии позволяет обеспечить эмоциональную разрядку “заблокированной информации” целенаправленным и контролируемым образом. Лучше всего использовать объяснение, подобное следующему:

 

“Часто, когда происходят те или иные травматические события, они как бы блокируются в нервной системе вместе с первоначальной картиной события и связанными с этим событием звуками, мыслями и т.п. Хотя переживания заблокированы, они продолжают воздействовать на человека при любом напоминании. Это вызывает дискомфорт и подчас выраженные отрицательные эмоции (страх, беспомощность), при которых мы уже не можем контролировать себя. Такие эмоции связаны с теми зафиксировавшимися переживаниями, которые активируются случайным стимулом.

Движения глаз, используемые при ДПДГ, разблокируют нервную систему и позволяют мозгу перерабатывать травматический опыт. Видимо, нечто подобное происходит во время стадии “быстрого сна”, когда у нас возникают сновидения. Движения глаз связаны с переработкой бессознательного материала. Важно помнить о том, что этот процесс происходит у вас мозге, обеспечивая самоисцеление, и что вы сами можете его контролировать”.

Тестирование движений глаз

Для психотерапевта может быть полезно проверить способность клиента выполнять движения глаз перед тем, как определить травматический материал в качестве предмета воздействия. Используя движения пальцев согласно описанию, приведенному в главе 3, психотерапевт предлагает клиенту следовать глазами за его движениями и дать обратную связь, насколько ему при этом комфортно. Психотерапевт как бы экспериментирует, стараясь определить наиболее удобное расстояние между глазами клиента и своими пальцами и понять, способен ли клиент выполнять движения глаз в разных направлениях. Направление, в котором клиенту легче всего выполнять движения глаз, часто оказывается наиболее эффективным во время стадии переработки.

Кроме того, следует попробовать различную скорость движений глаз в каждом направлении. Большинство клиентов предпочитают быстрые движения. Психотерапевтам необходимо выяснить, не возникают ли трудности во время выполнения данных упражнений. Если клиент сообщает о затруднениях, в том числе о головных болях, связанных с определенным направлением движений глаз, то в дальнейшем при переработке этого направления следует избегать. Если клиент не способен следить за движениями пальца, то психотерапевту необходимо поэкспериментировать с движениями двух рук и постукиванием по руке.

Теперь самое время напомнить клиенту, что в случае возникновения желания остановить процесс, ему необходимо просто поднять руку или повернуть голову. Такая возможность позволяет клиенту повысить контроль над ситуацией и является важным элементом комфорта и безопасности. Если клиент подаст оба сигнала, психотерапевт должен немедленно прекратить переработку, выяснить, в чем суть возникших проблем, и пойти навстречу потребностям клиента, прежде чем возобновлять процесс. Игнорирование сигнала противоречит самому психотерапевтическому подходу и может привести к подрыву взаимного доверия.

Стадия тестирования обеспечивает возможность опробовать движения глаз, сориентироваться в трудностях и определить тип предпочитаемых сигналов. Психотерапевт может давать клиенту следующие инструкции:

 

“Давайте просто попробуем различные виды движений глаз, которые мы будем использовать. Если они покажутся вам неудобными, поднимите руку, вот так (показывает) или поверните голову, чтобы дать мне знак. Помните, мне необходима точная обратная связь в отношении того, что с вами происходит.

Когда я подниму вверх палец (показывает), просто сосредоточьте на нем взгляд. Подходит ли вам такое расстояние до пальца? (Подбирает расстояние для максимального комфорта клиента). Хорошо, сейчас просто следите глазами за моими пальцами”.

Техника “Безопасное место”

Я приведу здесь одно упражнение, которое может быть особенно полезным для успокоения клиента и внушения ему уверенности в том, что он сможет вскоре обрести эмоциональную стабильность, сохраняемую при любых беспокойствах. Это упражнение особенно полезно тем клиентам, которые не могут расслабиться, так как чувствуют потребность “сохранять бдительность” — потребность, которая могла быть вызвана сексуальным насилием или возникла в результате участия в боевых действиях. В недавнем исследовании ДПДГ (Wilson et al., in press) о психотерапии посттравматического синдрома сообщается, что данное упражнение особенно полезно для жертв насилия. Однако мы полагаем, что оно пригодно для любых пациентов и служит установлению начальных положительных ассоциаций, связанных с движениями глаз.

Восьмиступенчатое упражнение по созданию безопасного места, кратко описанное здесь, является вариантом техники управляемой визуализации, включенным в уже упоминавшуюся антистрессовую аудиозапись “Освободись от стресса” (“Letting Go of Stress”, Miller, 1994). Если у психотерапевта есть возможность предложить эту (или другую подобную) аудиозапись во время предварительной встречи, можно рекомендовать клиенту выполнять упражнение ежедневно перед началом переработки с помощью ДПДГ. Оно может увеличить эффективность техники самоконтроля.

Цель упражнения — создать в воображении клиента безопасное место перед началом переработки. Этот своего рода эмоциональный оазис будет использоваться для временного отдыха во время переработки, что способствует снижению беспокойства к концу сеанса, а также совладанию с травматическим материалом в интервалах между сеансами. Психотерапевту следует позволить клиенту при необходимости выйти за пределы отведенного на это времени для завершения идентификации безопасного места, а затем тщательно оценить его реакцию. Некоторые клиенты пытаются использовать образ, обычно ассоциирующийся с чувством покоя, но на практике оказывающий на них противоположное действие, поскольку он слишком тесно связан с травматическим событием. Например, клиентка может пытаться представить прекрасное морское побережье, игнорируя возможность ассоциативного возникновения тревожности, связанной со случаем нападения на нее в детстве на берегу океана. Очевидно, что в этом случае должно быть найдено другое безопасное место.

Приведем описание восьмиступенчатого упражнения.

 

 

1. Образ. Психотерапевт вместе с клиентом идентифицируют образ безопасного места, который клиент может легко вызывать, создавая чувство покоя и безопасности.

2. Эмоции и ощущения. Психотерапевт предлагает клиенту сосредоточиться на образе, почувствовать возникающие при этом эмоции и идентифицировать локализацию приятных физических ощущений.

3. Усиление. Психотерапевт использует успокоительный гипнотический тон голоса для усиления воображаемых образов и создания соответствующего аффекта. При этом психотерапевту необходимо позаботиться о том, чтобы передать чувство безопасности клиенту, которому предлагается сообщать обо всех испытываемых чувствах.

4. Движения глаз. Положительная ответная реакция в дальнейшем может быть расширена с помощью использования серий движений глаз. Психотерапевту необходимо использовать те направления и скорость движений, которые клиент идентифицировал как наиболее комфортные, говоря при этом: “Создайте в себе образ места, которое вы ощущаете как спокойное и безопасное. Сосредоточьтесь на том, где вы чувствуете в своем теле приятные ощущения, и позвольте себе наслаждаться ими. Теперь сосредоточьтесь на этих приятных ощущениях и следите глазами за моими пальцами”. В конце серии движений психотерапевт спрашивает клиента: “Как вы себя сейчас чувствуете? ” Если клиент чувствует себя лучше, психотерапевт может совершить от четырех до шести дополнительных серий движений. Если же положительные эмоции клиента не усиливаются, психотерапевту необходимо попробовать использовать альтернативное направление движений глаз до тех пор, пока клиент не сообщит об улучшении.

5. Ключевые слова. Затем клиенту предлагается идентифицировать отдельные слова, подходящие к образу безопасного места (например, “релаксация”, “пляж”, “горы”, “деревья”), повторять их в уме как приятные ощущения. При этом отмечается чувство эмоциональной безопасности, а психотерапевт усиливает его своими указаниями. Такая процедура повторяется четыре-шесть раз вместе с дополнительными движениями глаз.

6. Личные ассоциации. Затем клиенту предлагается повторять процедуру самостоятельно, вызывая в себе образ безопасного места с опорой на личные ассоциации (слова и физические ощущения) без выполнения движений глаз. Когда клиент успешно повторит это упражнение самостоятельно, психотерапевт указывает, как его можно использовать для релаксации во время стресса.

7. Ассоциации, относящиеся к отрицательным чувствам. Чтобы выделить предыдущий пункт, психотерапевт предлагает клиенту вызвать в себе незначительное беспокойство или раздражение, отмечая сопутствующие отрицательные чувства. Затем он проводит для клиента упражнение до тех пор, пока негативные чувства не рассеются.

8. Личные ассоциации, связанные с чувством беспокойства. Затем психотерапевт предлагает клиенту снова вызывать у себя беспокоящие мысли и продолжать упражнение, на этот раз уже самостоятельно, пока не будет достигнуто релаксационное завершение.

 

 

По завершении упражнения психотерапевту необходимо проинструктировать клиента, чтобы тот выполнял его дома каждый день, вызывая у себя положительные чувства и ассоциирующиеся с ними слова и образы, используя при этом релаксационную аудиозапись или выполняя другие упражнения на расслабление (например, те, обзор которых дается в главе 9). Затем клиент использует технику обычной релаксации и снижения стресса. В заключение перед началом каждого сеанса ДПДГ психотерапевту необходимо сказать клиенту: “Помните, это безопасное место всегда доступно вам. Когда вы захотите вернуться в него, просто скажите об этом”. Психотерапевт должен время от времени использовать движения глаз для того, чтобы подкреплять образ безопасного места. Помимо прочего это усиливает положительные ассоциации с самим процессом движений глаз.

Описание модели

Необходимо напоминать клиенту, что как положительные, так и отрицательные чувства, связанные с воспоминаниями из прошлого, накапливаются и хранятся в его нервной системе. Создавая образ безопасного места, он испытывает приятные чувства; когда он обращается к воспоминаниям прошлого, он будет испытывать беспокоящие чувства.

Полезно разъяснить клиенту, что мозг хранит память о травматическом событии, изолируя это воспоминание и тем самым препятствуя установлению связей с более полезной адаптивной информацией. Когда начинается переработка с помощью ДПДГ, эти взаимосвязи восстанавливаются. Объясняя, как именно возникает другой беспокоящий материал из прошлого, психотерапевт может сделать рисунок, показывающий связь между сетями памяти, — это могут быть фигуры, подобные показанным на рис. 11. При этом клиенту дается примерно такое объяснение:

 

“Беспокоящие события могут сохраняться в мозге в изолированном виде. Это не позволяет обучаться на основе происходящего. Воспоминания прошлых событий сохраняются в памяти, всплывая снова и снова. В иной части мозга хранится другая информация, требующая разрешения, что препятствует установлению связи с прошлыми событиями. Когда с помощью ДПДГ мы начинаем переработку, возникает связь между этими двумя очагами. Новая информация может проявляться в сознании, что и приводит к разрешению старых проблем”.

 

Рис. 11. Разделенные сети избранного в качестве цели

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: