Мероприятия раннего периода

На самой ранней стадии восстановления основной за­дачей когнитивной реабилитации, как уже отмечалось, является дозируемая сенсорная и сенсомоторная стимуля­ция пациента с целью полного восстановления его созна­ния, адекватных реакций и ориентации в собственной лич­ности, времени и пространстве.

Стимуляция проводится стимулами всех сенсорных мо­дальностей (слуховой, тактильной, визуальной, обонятель­ной, вкусовой, вестибулярной). Начинать ее рекомендуют с филогенетически более древних сенсорных систем — тактильной, проприоцептивной, обонятельной. Полагают, что они менее кортикализованы и более устойчивы к по­вреждениям.

Объем стимулирующих воздействий дозируют. Слишком интенсивная и внезапная стимуляция способна ухудшить состояние больного и понизить его уровень бодрствова-

47

ния, в то время как слишком продолжительные воздей­ствия ведут к привыканию и теряют свою эффективность. Предпочтение отдается коротким периодам стимуляции, интенсивность и продолжительность которых со временем увеличивается. Больного о предстоящем занятии предуп­реждают.

В самый ранний период восстановления одномоментно используют стимулы лишь одной модальности. Мультисен-сорная стимуляция вводится постепенно по мере восста­новления стимул-специфичных реакций пациента. Исполь­зуются как возбуждающие (изменяющиеся по интенсив­ности, скорости, направленности и продолжительности), так и успокаивающие (медленные, ритмичные, слабые) воздействия в зависимости от состояния пациента. Если больной малоактивен, то стимуляции, способной оказать сомногенное действие, избегают. Напротив, при склоннос­ти пациента к психомоторному возбуждению и симпати­ческой активации предпочтение отдают успокаивающему режиму воздействий. В процессе стимуляции осуществля­ют мониторинг артериального давления, частоты сердеч­ных сокращений, дыхания, мышечного тонуса, постураль-ных рефлексов, мимических и вербальных реакций боль­ного для того, чтобы выбрать наиболее адекватный режим воздействий.

Тактильная и температурная стимуляции обеспечива­ются легкими прикосновениями, растираниями кожи ту­ловища и лица тканями разной фактуры, глубоким масса­жем, аппликациями теплых и прохладных предметов, при­чесыванием.

Для стимуляции обонятельного и вкусового анализато­ра используют естественные запахи кофе, ванили, чесно­ка, специальных приправ к пище, любимые парфюмер­ные запахи пациента, а также вкусовые раздражители (слад­кую, кислую, соленую и горькую пищу).

Для слуховой стимуляции вначале используют нерече­вые звуки (колокольчика, телефона, музыкальных инст­рументов) и лишь затем более дифференцированные зву­ки речи. Начинают с голосов хорошо знакомых людей и завершают голосами малознакомыми (дикторы телевидения и радио). Рекомендуется также включать музыку и за­писи привычных пациенту природных звуков, периоди­чески изменяя их громкость.

С целью зрительной стимуляции изменяют освещенность комнаты (выключают и включают свет), окружают боль­ного разноцветными, яркими, контрастными и простыми по форме предметами, знакомыми рисунками, фотогра­фиями, календарями.

Стимуляции проприоцептивной и вестибулярной, а также тактильной, визуальной и аудиальной сфер служат движения. Двигательная стимуляция вводится постепенно, начиная с выполнения таких пассивных движений, кото­рые имеют смысл для больного и создают у него ощуще­ния нормального двигательного акта. Больного усаживают в постели, переворачивают, совершают пассивные движе­ния в суставах конечностей. Ритм, темп и объем движений периодически изменяются. Движения, вызывающие боль или чрезмерное возбуждение, исключаются даже в том слу­чае, если они способствуют повышению общего уровня бодрствования пациента.

По мере улучшения состояния больного начинают по­буждать его к активным движениям. Имеют значение как движения в суставах конечностей, так и перемещения тела. Движения в руках и ногах особенно важны пациентам с парезами и спастичностью для восстановления у них нор­мальных потоков проприоцептивных импульсов. Усажива­ние или перевод в положение стоя способствуют восста­новлению как нормальных постуральных реакций, так и ориентации больного в пространстве. Такие перемещения осуществляются под контролем артериального давления, частоты дыхания и сердечных сокращений.

Стимуляции пациента служит и речевой контакт с ним, который устанавливают уже в ближайший после выхода из комы период. Очень важно стимулировать понимание больным чужой речи.

При общении с больным прежде всего добиваются вос­становления ответов по типу «да—нет». Если не удается пробудить речевую активность, то пытаются получить по­добный ответ в виде открывания—закрывания глаз или сжатия кисти. Важно, чтобы и медицинский персонал, и родственники больного использовали одну и ту же систе­му связи (пациент испытывает затруднения, если в знак согласия один человек просит его кивнуть, другой — зак­рыть глаза, а третий — сжать руку).

Во время ухода за пациентом ему дают краткие и по­нятные вербальные команды, которые при необходимос­ти сопровождают подсказками в виде действий. Так, на­пример, ухаживающий персонал просит больного помо­гать поворотам его в постели, переодеванию и другим подобным процедурам. Со временем инструкции усложня­ются.

Кроме этого, больному кратко описывают тех людей и события, которые окружают его «здесь и сейчас», говоря о них медленно, но с естественной интонацией. Это позво­ляет не только стимулировать пациента, но и улучшать его ориентировку в окружающей обстановке и времени. Род­ственников пациента просят разговаривать с ним даже при отсутствии видимых признаков ответных реакций. Персо­налу рекомендуется избегать бесед на профессиональные темы в присутствии как пациента, так и его близких.

Восстановление собственной речи у больных, вышед­ших из комы, представляет самостоятельную задачу каж­дого периода восстановления. Выяснить причину отсутствия у больного спонтанной речи в ближайшее время после выхода из комы бывает достаточно трудно. Особенно сложно провести дифференциальный диагноз между дизартрией и афазией, в основном в случаях, когда эти расстройства сочетаются. Возможны и такие причины речевых наруше­ний, как изолированное поражение подъязычного нерва или односторонний парез голосовых связок после длитель­ной эндотрахеальной интубации (в связи с этим больным с расстройством фонации показано отоларингологическое обследование). У ряда больных возникает так называемая апраксия фонации, при которой пациент способен совер­шать необходимые для произношения звуков движения губами и языком, но фонация при этом отсутствует.

Дизартрия чаще встречается у больных с грубыми дви­гательными расстройствами. По мере нормализации мышечного тонуса и движений проявления дизартрии чаще всего уменьшаются. И, напротив, при сохранении двига­тельных нарушений выраженная дизартрия может остать­ся даже на фоне регресса когнитивного дефицита.

Коррекции речедвигательных нарушений служит дози­рованная стимуляция тканей лица и полости рта, а также использование правильной технологии кормления боль­ного. Самостоятельно есть пациенты обычно начинают раньше, чем говорить.

Целенаправленная речевая терапия, требующая актив­ного переобучения пациента или компенсации нарушен­ных речевых функций, может дать эффект лишь после окон­чательного восстановления сознания пациента.

Восстановление физиологических механизмов поз-нодвигательного контроля часто сопровождается появле­нием спонтанных вокализаций (стонов) при зевании, вздо­хах и кашле. Такую вокализацию можно использовать для произношения больным просто артикулируемых слов. По мере улучшения больного побуждают повторять за врачом уже более сложные комбинации звуков.

Больных с грубой дизартрией обучают необходимому для произношения звуков и слов положению оральных мышц путем постепенного видоизменения тех движений, которые уже имеются в репертуаре больного. Больному помогают перенести определенный звук из хорошо про­износимого им слова в другие, еще не освоенные им слова.

Улучшению фонации способствует также имитация больным звуков, издаваемых живыми (например, жужжа­ние) или неживыми (например, тиканье часов) объектами.

Устранению дизартрии способствует и кинезотерапия, направленная на нормализацию тонуса, силы и коорди­нации мышц туловища и конечностей.

Речевая терапия на раннем этапе восстановления боль­ного неразрывно связана с обучением пациента выражению своих основных физиологических потребностей и выраже­нию основных эмоций. С этой целью больного побуждают использовать не только слова, но и мимику, жесты.

После частичного восстановления речи больному мож­но давать для ознакомления специальный блокнот, в который персонал и родственники заносят краткие описа­ния произошедших с ним за день событий. Эти записи служат для пациента «триггером» памяти. Для улучшения ориентации больного в этом же блокноте размещают фо­тографии его лечащих врачей, медицинских сестер, уха­живающего персонала и др.

Для скорейшего восстановления ориентировки больного в больничной палате рекомендуют создавать обстановку, способную вызвать у него комфортные ощущения. Паци­ента окружают знакомыми и любимыми предметами, дают слушать записи голосов близких людей, кормят по воз­можности любимой пищей. Рядом с постелью размещают семейные фотографии, что не только улучшает ориенти­ровку больного, но и способствует более уважительному и сочувственному отношению к нему персонала отделения.

Больных, лишенных возможности говорить, обеспечи­вают доступными им средствами сигнализации для при­влечения внимания к своим потребностям и вызова меди­цинских работников.

По мере улучшения состояния больного его начинают постепенно вовлекать в наиболее простые виды деятель­ности с применением бытовых предметов. Ему помогают причесываться, чистить зубы, пользоваться полотенцем. Кроме того, пациенту предлагают ряд самых простых за­даний для активизации мелкой моторики кисти (проведе­ние линии между двумя точками, копирование геометри­ческих фигур и т.д.)

В раннем восстановительном периоде с больным в день проводят по два-три сеанса стимулирующих воздействий длительностью от 10 до 30 минут. Для осуществления этих занятий в крупных реабилитационных центрах создаются междисциплинарные бригады (команды), включающие невролога, кинезотерапевта, нейропсихолога или психо­лога, речевого терапевта, эрготерапевта, средний меди­цинский персонал. Сотрудники бригады периодически со­бираются для совместного обсуждения состояния больно­го, результатов его лечения и необходимой коррекции терапии. Психолог обучает других членов команды стилю общения с пациентами, находящимися в раннем восстановительном периоде после острого поражения головного мозга.

Рекомендации по общению с больным, находящимся на ранней стадии восстановления ( Baxter , Cohen , Ylvisaker , 1985).

1. Исходите из предположения о том, что больной по­нимает хотя бы часть произнесенного вами, по крайней мере — подбадривающий тон голоса.

2. В самом начале общения мягко коснитесь больного и назовите его по имени для того, чтобы привлечь внима­ние.

3. Говорите мягко, спокойно и медленно для того, что­бы дать больному время воспринять вашу речь. Используй­те естественные интонации.

4. Говорите короткими, простыми, но соответствую­щими возрасту пациента фразами. Соблюдайте паузы меж­ду предложениями.

5. При необходимости сопровождайте высказывания пояснительными жестами, мимикой и подсказками в виде действий.

6. Говорите для пациента. Избегайте беседовать с окру­жающим медицинским персоналом так, как будто боль­ного рядом не существует.

7. Задавайте больному вопросы лишь после того, когда он сможет каким-то образом отвечать вам, а вы будете готовы уважительно отнестись к этим ответам.

8. Говорите преимущественно о том, что происходит в данный момент времени в данном месте, и о тех вещах, которые больной может увидеть, услышать, обонять, по­трогать, попробовать на вкус.

9. Сообщайте больному о том, что вы собираетесь с ним делать, что делаете и что сделали, используя самые простые фразы. По мере улучшения понимания больным речи постепенно называйте и описывайте все больше де­талей окружающей обстановки и происходящих в текущий момент времени событий.

10. Чаще повторяйте информацию, помогающую боль­ному ориентироваться в месте и времени. Постепенно увеличивайте сложность высказываний и количество описы­ваемых в них деталей, например:

«Меня зовут Елена, я — медицинская сестра».

«Сейчас Вы находитесь в отделении ранней реабилита­ции. Мы собираемся заниматься лечебной гимнастикой».

«Вы получили травму головного мозга. Вы находитесь здесь для того, чтобы поправиться».

«Вы лежите в постели, поскольку ваши правая рука и нога еще не восстановили силу».

«Завтрак закончился час назад. Сейчас время для заня­тий лечебной гимнастикой. Вы всегда занимаетесь лечеб­ной гимнастикой через час после завтрака».

«Сейчас весна. На деревьях появились первые листья». 11. Поддерживайте попытки больного к общению.

— Обращайте внимание на невербальные способы коммуникации больного (протягивание руки, взгляд, выражение лица). Реагируйте на значение его жестов и мимики.

— Вовлекайте больного в беседу, устанавливайте с ним визуальный (глазной) контакт, даже при отсут­ствии ответа с его стороны.

— Обучите больного наиболее естественным спосо­бом (кивком, протягиванием руки) реагировать на вопросы, требующие ответов по типу «да—нет». Лишь после этого переходите к обучению его более слож­ным сигналам (мигание, поднимание пальца руки и т.д.). На самых ранних этапах всем медицинским ра­ботникам следует придерживаться при общении с больным одной и той же системы знаков.

— Предоставляйте больному достаточно времени для ответа.

— Побуждайте больного использовать альтернатив­ные способы коммуникации, например, предложи­те ему выбрать желаемый объект из предъявляемого ряда изображений.

— Не спорьте с больным, у которого восстановилась речевая активность, но в высказываниях остается много ошибок. В ответ просто правильно называйте вещи, факты или правильно выстраивайте фразу.

Отдельной задачей реабилитации больных, находящихся В раннем периоде восстановления, становится обеспечение для них комфортной и безопасной среды. Прежде всего это касается пациентов, склонных к психомоторному возбужде­нию. Беспокойство и возбуждение особенно характерны для больных, находящихся в конце раннего периода тяжелой черепно-мозговой травмы. Продолжительность возбуждения может составлять от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от локализации и размеров очага поражения головного мозга. Психомоторное возбуждение может эпизо­дически возникать и в дальнейшем — в стрессовых для боль­ного ситуациях, когда предъявляемые к нему требования пре­восходят его возможности. Большинство людей в своей по­вседневной жизни периодически переживают состояние напряжения и раздражения, но они чаще всего так или ина­че справляются с ним. Однако в ранние сроки после повреж­дения головного мозга даже самые незначительные требова­ния могут вызвать у пациента неконтролируемое им напря­жение и возбуждение.

За такими больными устанавливается постоянное на­блюдение медицинского персонала. Важно точно опреде­лить провоцирующие рост психофизиологического напря­жения пациента факторы и исключить их. Интенсивность всех внешних воздействий минимизируется, шум и яркое освещение исключаются, а визиты в палату больного ог­раничиваются. Одномоментно с больным разрешают об­щаться только одному человеку, речь которого должна быть тихой, медленной и доброжелательной. Текст передавае­мых больному сообщений упрощается и сокращается. При­нимаются меры предосторожности — прикрепляются бор­тики к постели и т.д.

Во время терапевтических занятий с пациентами, склон­ными к возбуждению, важно проявлять гибкость. При по­явлении первых признаков психомоторного возбуждения лучше прервать выполнение упражнения и переключить внимание больного на другое задание. Имеет смысл пред­ложить пациенту физическую разминку, служащую раз­рядкой. Попытки врача настоять на своих прежних требо­ваниях лишь усугубляют перевозбуждение пациента.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: