Обследование пациента с расстройствами памяти

Наряду с клинико-неврологическими, лабораторными и инструментальными, то есть чисто медицинскими дан­ными врачу необходима информация об образовании, ра­боте, интересах, образе жизни, семье пациента, а также о состоянии его памяти до болезни. С этой целью проводят­ся беседы с больным и его родственниками. Установлено, что сведения о нарушениях памяти пациента, полученные от его родственников, в большей степени подтверждают­ся результатами специального тестирования, чем инфор­мация, рассказанная им самим.

Нейропсихологическое обследование дает наиболее важ­ную информацию о характере расстройств памяти. Но при интерпретации результатов обследования необходимо учи­тывать, что любой используемый для проверки памяти тест предъявляет также требования к восприятию, вниманию, речи, исполнительным функциям.

Количество батарей тестов для исследования памяти чрез­вычайно велико. Большинство из них включает исследова­ния на зрительную, слуховую, слухоречевую память, вклю­чая как произвольное воспроизведение, так и узнавание.

Выбор тестов для оценки памяти определяется целью исследования. Желательна проверка всех видов памяти. На практике используется тот или иной стандартный набор тестов, при необходимости дополняемый другими зада­ниями.

За рубежом наиболее широко используются шкалы Век-слера для измерения памяти, в настоящее время представ­ленные их третьим изданием (WMS-III). Они были стан­дартизированы на больших группах здоровых лиц, а дан­ные сопоставлялись с нормативами Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых. Разработано и множество других батарей тестов, предназначенных для детального исследо­вания следующих видов памяти: кратковременной (вер­бальной и зрительно-пространственной); долговременной антероградной (вербальной и невербальной, воспроизве­дения и узнавания); долговременной ретроградной (семантической общей и личностной, визуальной и вербальной, автобиографической); проспективной; имплицитной па­мяти ( Evans , 2004).

Примерами тестов на долговременную антероградную слухоречевую память могут служить тест Рея на слухоречевую память (Rey Auditory Verbal Learning Test) и Кали­форнийский тест на вербальную память (California Verbal Learning Test).

Считается, что тесты на узнавание отражают прочность следов памяти полнее, чем тесты на осознанное произ­вольное вспоминание предъявлявшихся ранее стимулов и пережитых событий ( Lezak , 1995). Это связано с тем, что узнавание по сравнению с активным воспроизведением запомненного материала в меньшей степени зависит от функционального состояния церебральных систем, обес­печивающих произвольную регуляцию деятельности.

Оценка семантической памяти тесно связана с иссле­дованием речи. Примером теста на семантическую память может служить тест «Еловые и пальмовые деревья» (цит. по: Evans , 2004). Название теста произошло от одного из его заданий, в котором предлагается объединить рисунок египетской пирамиды с изображением либо елового, либо пальмового дерева.

Стандартизированных методов оценки долговременной ретроградной семантической памяти (знания о старых дру­зьях, местах проживания и т.п.) и памяти на автобиогра­фические события разработано мало. По сравнению с дру­гими тестами они менее чувствительны к нарушениям па­мяти, возникающим у больных с повреждениями головного мозга.

Совсем мало известно тестов на проспективную па­мять, хотя значимость подобных исследований для объек­тивизации ограничений повседневной активности боль­ных очевидна. Одно из подобных заданий включено в Ри-вермидовский тест поведенческой памяти (Rivermead Behavioural Memory Test). Пациента просят запомнить определенные вопросы и задать их позднее, когда он ус­лышит звонок будильника, а также после процедуры те­стирования (там же).

В отечественной практике наибольшее распространение получило исследование мнестических функций по мето­дике А.Р. Лурия. Оно включает тесты на следующие виды памяти: слухоречевую (заучивание списка из 10 слов за пять предъявлений, запоминание двух групп по два слова, двух групп по три слова, двух фраз, рассказа); двигатель­ную (запоминание двух серий из трех движений); зритель­ную (запоминание и узнавание двух групп из трех изобра­жений реальных предметов и двух групп из трех геометри-ческих невербализуемых фигур) (Глозман, 1999). Анализируется непосредственное и отсроченное (после ин­терференции) воспроизведение материала.

Для того чтобы уменьшить влияние нарушений произ­вольной концентрации внимания на результаты исследова­ния памяти, рекомендуется проверять, насколько сосредо­точен больной на задании и не поглощен ли он своими мыс­лями. Так, например, Лезак ( Lezak , 1995) советует после ошибок в мнестических тестах спрашивать у пациента, о чем он только что думал и чем был озабочен. Дополнительная мотивация больного и привлечение его внимания к заданию нередко приводят к улучшению результатов тестирования.

Если воспроизведение заученного материала ухудше­но, необходимо выяснить, связано ли это с тем, что ма­териал вообще не был запомнен (при нарушении внима­ния во время предъявления материала либо при расстрой­стве специфических механизмов фиксации следа памяти), или с тем, что уже запомненный материал невозможно извлечь из памяти. Для этого существует несколько при­емов (там же).

Самый простой из них — это тест на узнавание заучен­ного материала. Если материал узнается лучше, чем вос­производится произвольно, то проблема связана с ухуд­шением механизмов произвольной регуляции деятельнос-ти в большей степени, чем со слабостью следа памяти. Другой способ заключается в сравнении воспроизведе­ния смыслового и бессмысленного материала. Лучшее вос­произведение смыслового материала свидетельствует о сохранности функции лобных долей и возможности про­извольного воспроизведения материала.

Установление смысловых связей при заучивании и под­сказка при воспроизведении увеличивают эффективность запоминания.

Нарушение воспроизведения хорошо заученного еще в детстве материала (алфавита, месяцев года, дней недели) может свидетельствовать либо о резком ухудшении внима­ния (в частности, при флюктуации уровня бодрствования при острой церебральной патологии), либо о грубом рас­стройстве психической деятельности при тяжелом хрони­ческом диффузном церебральном процессе.

Одной из распространенных причин ухудшения пока­зателей памяти служит нарушение произвольной концен­трации внимания и произвольного воспроизведения за­ученного материала при депрессии, которая может возни­кать у больных после черепно-мозговой травмы или инсульта (постинсультная депрессия). Отличительными признаками нарушений памяти при депрессии служат сле­дующие:

• Нарушения памяти колеблются по интенсивности в те­чение месяцев, недель и даже суток. Страдает как крат­ковременная, так и долговременная память. Характер­но выпадение отдельных событий.

• Больные тревожатся по поводу расстройств памяти и склонны преувеличивать их.

• Жалобы больных на снижение памяти не соответствуют результатам объективного обследования, указывающим прежде всего на ухудшение концентрации внимания. По­казатели тестирования существенным образом зависят от настроения пациента и его готовности к сотрудни­честву с врачом.

• При клиническом обследовании выявляются признаки депрессии, в том числе постоянное снижение настрое­ния, апатия, подавленность, акцентирование неудач, психомоторная заторможенность, нерешительность. По­ведение больных не свидетельствует о нарушении у них когнитивных функций.

• Мнестические расстройства уменьшаются вместе с про­явлениями депрессии на фоне лечения антидепрессан­тами (Захаров, Яхно, 2003).

Одной из проблем нейропсихологического обследова­ния является дифференциальная диагностика конверси­онных расстройств и нарушений памяти при органичес­ком поражении головного мозга. Признаком истерической амнезии считается полная или почти полная ретроградная амнезия (то есть утрата воспоминаний о фактах и событи­ях личной жизни пациента, происходивших до момента черепно-мозговой травмы или болезни) при отсутствии антероградной амнезии.

Истерическая амнезия встречается редко. Значительно чаще врачу приходится иметь дело с более или менее осоз­нанной аггравацией, то есть преувеличением реально име­ющихся расстройств памяти. В таких случаях рекомендует­ся использовать специальные тесты. Они разрабатывались на основе представлений о том, что аггравант плохо вы­полняет даже самые простые тесты, доступные пациентам с реальными нарушениями памяти. Примером может слу­жить тест «Монета в руке» (цит. по: Evans , 2004). Врач по­казывает пациенту монету в своей руке, затем предлагает больному в течение 10 секунд осуществлять вычитание из десяти, после чего просит его указать ту руку, в которой находится монета. Задание повторяется 10 раз, по пять раз для левой и по пять раз для правой руки.

Важен также и такой признак аггравации, как высокая нестабильность результатов при повторных тестированиях памяти (при исключении влияния лекарственных препа­ратов, усталости, эмоционального состояния и уровня мотивации на результаты исследований). Другим косвен­ным признаком аггравации считается существенное рас­хождение между результатами тестирования и уровнем функционирования, демонстрируемым больным в его по­вседневной жизни.

Следует помнить, что сами по себе хорошие или пло­хие показатели исследования памяти еще не являются сви­детельством отсутствия или наличия у больного органи­ческого поражения головного мозга. Как и в популяции здоровых лиц, результаты тестирования памяти больных сильно варьируют. Поэтому при отсутствии данных о пре-морбидном состоянии мнестических функций всегда остается возможность того, что до болезни пациент имел сверхвысокие показатели памяти и их снижение до нор­мальных значений свидетельствует о значительном ухуд­шении его возможностей.

Кроме того, недопустимо делать вывод об органичес­ком нарушении памяти лишь на основании результатов одного какого-либо теста. Заключение о сильных и слабых сторонах мнестических функций основывается на всесто­роннем анализе всех полученных при исследовании паци­ента данных.

Наряду с измерением показателей памяти важное зна­чение в нейрореабилитации имеет оценка ограничений жизнедеятельности больного, связанных с мнестически-ми расстройствами. Важность такой оценки определяется тем, что конечной задачей реабилитации является восста­новление не столько памяти самой по себе, сколько уров­ня повседневной активности пациента. Между тем приме­ров того, как методы оценки мнестических функций объе­диняются с оценками других аспектов состояния пациента, в литературе приводится мало. В этой связи мы более под­робно останавливаемся на интегральном подходе, пред­ложенном Эбрю ( Abreu , 1999) и названном ею «квадро-фоническим». Название отражает лежащие в основе этого подхода четыре теоретические концепции (теории инфор­мационных процессов, научения, динамического нейро-развития и биомеханики) и четыре области оценки паци­ента, определяющие микро- и макроперспективы лече­ния.

При анализе состояния пациента учитывается характер исходно возникших в результате травмы или болезни по­вреждений, динамика наблюдавшихся до момента обсле­дования адаптационных процессов, степень осознания и принятия пациентом своего дефекта, а также текущая ста­дия восстановления.

Для интегральной оценки памяти, других когнитивных функций и физического состояния пациента автор исполь­зует следующие восемь тестов.

1. Тест на самооценку (The Self-Reporting Awareness Test). Это исследование направлено на осознание пациентом своих проблем и проводится лишь вместе с другими теста­ми. Заключается оно в том, что непосредственно перед осуществлением каждого нейропсихологического теста пациента спрашивают, имеет ли он, по его мнению, ка­кие-либо проблемы в изучаемой области. После заверше­ния соответствующего теста пациента просят оценить ка­чество его выполнения и высказать предположение отно­сительно того, каким образом обнаруженные затруднения могут проявиться в его будущей жизни после выписки из больницы.

2. Батарея тестов для оценки ( The Visual and Auditory Memory Test ) кратковременной памяти. Примером одного из заданий этого набора тестов является следующее. Пациенту в течение 30 секунд показывают картинку, на которой изображено два действия, одно на переднем, а другое — на заднем плане. Затем его просят описать то, что он видел. Большинство боль­ных упускают из виду задний или передний план либо ка­кие-то детали действия. После тренировок тест повторяют, что позволяет оценить прогресс в навыках использования пациентом специальных стратегий запоминания. Тест на слу­ховую память проводится аналогично тесту на зрительную память с тем лишь различием, что больного просят воспро­извести рассказанную ему историю. Наибольшее значение при исследовании и зрительной, и слуховой памяти имеют результаты повторного тестирования, поскольку они позво­ляют оценить прогноз реабилитации.

3. Тест постурального контроля (The Postural Control Test). Исследование направлено на оценку двигательной и ко-ординаторной систем пациента. Заключается оно в изме­рении перемещения центра тяжести тела больного во вре­мя осуществления им серии определенных движений по захвату расположенных под разными углами и на разных расстояниях предметов.

4. Тест « выравнивания » тела (The Body Alignment Test). Он также направлен на оценку двигательной сферы и позво­ляет охарактеризовать релаксационные и позно-динами-ческие возможности пациента, его мышечную силу и вы­носливость.

Необходимость подобных исследований обосновывает­ся автором с позиции представлений, согласно которым усилия по контролю за позой тела взаимосвязаны с про­цессами получения сенсорных ощущений (перцепции) и процессами познания. Чрезмерные затраты энергии на обес­печение позно-динамической деятельности, по мнению автора, способствуют астенизации и ухудшают возможно­сти когнитивных функций.

Следующие четыре теста фокусируются на характери­стиках повседневной жизни пациента: его стиле жизни, уровне здоровья и степени вызванных болезнью ограни­чений.

5. Тест рассказов о себе ( The Storytelling Test ) представ­ляет собой продолжение и углубление клинического ин­тервью. Пациента просят поделиться своими убеждения­ми, представлениями и верованиями, рассказывая исто­рии из своей жизни. Этот тест преследует две различные цели. Во-первых, он позволяет оценить эпизодическую и семантическую память (эпизодическая память относится к лично пережитым событиям, а семантическая память — к общим знаниям о мире). Во-вторых, этот тест предостав­ляет ценную информацию о личности пациента, его по­ведении в обычной жизни и в непривычных для него боль­ничных условиях, что необходимо для установления рабо­чего альянса между терапевтом и пациентом.

6. Тест имитации деятельности ( The Simulated Occupations Test ) применяется для оценки имеющихся в повседнев­ной жизни пациента затруднений и его возможностей справляться с ними. Этот тест направлен на оценку проце­дурной памяти пациента и предполагает наблюдение за тем, как больной выполняет обычные простые задания (на­пример, планирует и осуществляет прогулки по реабили­тационному центру).

7. Тест «удовлетворенности» ( The Satisfaction Test ) пред­ставляет собой рассказ пациента о его удовлетвореннос­ти своим стилем и периодом жизни, здоровьем и ле­чением.

8. Рисуночно-объектный тест ( The Picture and Object Test ) используется для более глубокого проникновения в лич­ностные проблемы пациента. Пациенту предлагают при­нести свои фотографии и предметы, которые, по его мне­нию, отражают его основную сущность. Затем пациента просят описать ту информацию, которую символически передают самим своим видом эти предметы и изображе­ния.

Этот тест особенно важен для больных, имеющих ком­муникативные трудности.

Результаты всех этих тестов позволяют врачу оценить текущее состояние пациента и составить список его про­блем. Такие проблемы могут быть связаны, в частности, с нарушением осознания пациентом имеющихся у него рас­стройств либо возникновением чувства утраты самоконт­роля, с ухудшением памяти, внимания или коммуника­тивных навыков, со снижением постурального контроля, физической и психической выносливости, с повышением зависимости от окружающих и др.

Полученные данные используются для определения перспектив когнитивной реабилитации и ее планирования.

5. Реабилитация больных с нарушениями памяти

Основной задачей реабилитации больных с наруше­ниями памяти считается уменьшение отрицательного влияния этих расстройств на повседневную активность больных.

Для решения этой задачи используются три основных подхода { Wilson , 2002а, b ; Evans , 2004). Первый из них пред­полагает улучшение и восстановление памяти методом ее целенаправленных тренировок и сознательного использо­вания мнемонических приемов. При втором подходе ис­пользуются внутренние стратегии компенсации мнести-ческих расстройств, в частности — приемы «усиленного запоминания», предполагающие сознательную концент­рацию внимания на запоминаемой информации и ее по­вторение. Третий подход заключается в компенсаторном

использовании вспомогательных средств хранения инфор­мации и модификации внешней среды. Разделение ука­занных подходов весьма условно.

Наиболее трудными вопросами, требующими решения уже на самых ранних этапах реабилитации пациента, яв­ляются следующие. Во-первых: какие именно стратегии могут дать наибольший эффект у данного конкретного больного с присущим ему вариантом расстройств памяти? Во-вторых: сумеет ли пациент распространить получен­ные им в процессе занятий навыки на условия своей по­вседневной жизни?

 

 

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться: