Deprinderea controlului sfincterian

În primele luni de viaţă, distensia rectului datorată materiilor fecale stimulează periodic eliminarea automată prin relaxarea sfincterului anal intern şi extern, sugarul având 3-4 eliminări pe zi.

După un an, prin procesul de mielinizare, se instalează treptat controlul voluntar al muşchiului ridicător anal şi sfincterului anal extern.

Pentru a preveni eliminarea de materii fecale, copilul învaţă să controleze contracţia acestui muşchi după ce are experienţa "senzaţiei de rect plin".

Acest proces de deprindere a controlului sfincterian este de fapt un proces de învăţare, care se desfăşoară discret alături de dezvoltarea şi altor abilităţi.

Miraculoasa relaţie mamă-copil influenţează şi capacitatea de anticipare "a momentului" cu încurajări şi laude, ducând rapid la instalarea stereotipului.

La un an şi jumătate, copilul ajunge să aibe o inervaţie eficientă a zonei rectale şi astfel poate exprima prin cuvinte sau gesturi nevoia de defecaţie. Mama ajunge treptat să înţeleagă si să anticipeze dorinţa copilului, ajutându-l să fie curat, acest „succes comun” fiind în acelaşi timp „cadou” şi răsplată.

 

Epidemiologie

 

Datele de epidemiologie sunt restrânse. Două studii epidemiologice au adus rezultate importante. Studiul realizat în insula Wight a raportat o prevalenţă de 1,3% la băieţi şi de 0,3% la fete cu vârste între 10 şi 12 ani şi care prezintă encoprezis involuntar cel puţin o dată pe lună.

DSM IV citează o prevalenţă de 1% la copiii sub 5 ani cu o afectare mai mare a băieţilor decât a fetelor.

Un studiu larg efectuat pe 8865 de copii (224) a găsit o rată a prevalenţei de 1,5% pentru băieţii de 7-8 ani. Raportul băieţi la fete este de 3:1.

Bellman, 1966, citat de Graham, 1999, arată că encoprezis-ul este prezent la 0,8% dintre copiii de 10-11 ani.

 

Etiopatogenie

Studiile din literatura de specialitate privind mecanismele etiopatologice în Encoprezis pot fi grupate în două categorii:

- Studii de fiziopatologie

- Studii de psihodinamică

I. Studii de fiziopatologie

MIKKELSEN, 1995 citează rezultatele unor astfel de cercetări, raportând că:

-un număr mare de băieţi cu encoprezis au anomalii ale dimensiunii sfincterului anal;

-55% din copiii cu encoprezis nu pot expulza rapid bolul fecal. După tratament, doar 14% din ei au avut rezultate favorabile."

DENNINGA şi col., 1994, consideră că encoprezis-ul este cel mai adesea rezultatul constipaţiei cronice. În studiul lor au analizat: simptomele clinice, timpul de tranzit colonic, timpul de tranzit orocecal, au efectuat un profil manometric anorectal şi au făcut corelaţii cu un scor de comportament. Din lotul studiat, 111 copii aveau numai constipaţie cronică şi doar 50 de copii aveau encoprezis şi/sau murdărirea neadecvată dar fără constipaţie.

COX şi col.,1994 şi SETH şi col., 1994, consideră că, atât constipaţia cronică, cât şi encoprezis-ul, se datorează unei constricţii paradoxale a sfincterulu anal extern şi muşchiului ridicător anal. Această contracţie inadecvată determină apariţia durerii la defecaţie şi mişcări anormale ale rectului (ceea ce sperie copilul, care refuză astfel să elimine bolul fecal). In studiul lui Cox şi col., variabilele psihologice nu au fost predictive pentru rezultat, comparativ cu variabilele fiziologice care au fost semnificative.

II. Studii de psihodinamică

GRAHAM, 1999, consideră că în etiologia encoprezis-ului sunt implicaţi atât factorii constituţionali, de motilitate, cât şi factorii psihologici - respectiv calitatea relaţiei copil/părinte şi părinte/copil cu encoprezis.

Autorul grupează factorii psihologici astfel:

- Factorii parentali

Se consideră că părinţii acestor copii sunt agresivi şi punitivi (tatăl distant şi rece, iar mama nevrotică). Aceasta este aserţiunea din punct de vedere psihanalitic. Totuşi, se pare că există în familia copilului encopretic o atmosferă educaţională rigidă, cu un standard de curăţenie ridicat, iar aşteptările faţă de "copilul care murdăreşte" sunt foarte mari.

Învăţarea controlului sfincterian nu se desfăşoară în atmosfera caldă şi receptivă a familiei normale, ci într-o manieră coercitivă, anxiogenă, care determină apariţia sentimentului de eşec şi refuz al copilului.

- Factori ce ţin de copil

AJURIAGUERRA, 1971 vorbeşte despre ”personalitatea copilului cu Encoprezis”:

-dependenţă de mamă, pasivitate;

-utilizează agresivitatea într-o manieră imatură, infantilă;

-slabă afirmare de sine;

-toleranţă scăzută la frustrare;

-tendinţă la reacţii anxioase;

-agresivitate inhibată;

-slab contact şi implicare mutuală în activităţile familiale sau şcolare.

Copilul encopretic poate avea o întârziere generală în dezvoltare, cu inabilităţi motorii şi dificultăţi în dobândirea controlului sfincterian.

Imaturitatea generală se asociază şi cu lipsa de maturizare a dinamicii sfincteriene.

La copilul normal pot exista fantasme iraţionale legate de procesul de defecaţie; acestea constau în teama faţă de oliţă şi faţă de vasul de toaletă.

Encoprezis-ul este o manifestare comună, asociată cu tulburări de conduită şi tulburări emoţionale. Copilul encopretic poate deveni obraznic, neascultător, poate sfida autoritatea; aceştia sunt mai predispuşi la manifestări heteroagresive, exprimate prin murdărirea cu materii fecale a uşilor, ferestrelor. Mai rar pot exista asociate trăiri depresive, cu anxietate şi inhibiţie.

- Factori familiali

Relaţiile familiale pot fi uneori foarte bune, cu toleranţă faţă de copilul bolnav sau pot fi relaţii tensionate - dizarmonice. În acest caz, comunicarea şi suportul afectiv sunt deficitare. Frecvent, copilul este privit ca un ţap ispăşitor, şi există în aceste familii o bătălie permanentă pentru obţinerea curăţeniei.

- Evenimente de viaţă

Uneori, la un fost encopretic, un eveniment de viaţă stresant poate duce la reapariţia episoadelor. Astfel, o emoţie puternică, teama, o boală acută sau o experienţă neplăcută la şcoală, poate declanşa encoprezisul.

 

6. Definiţie. Criterii diagnostice. Caracteristici clinice

Encoprezis-ul este definit ca fiind eliminarea de materii fecale cu consistenţă normală sau aproape normală, la o vârstă la care controlul ar fi trebuit să fie dobândit, eliminarea având loc în locuri neadecvate (inclusiv în chiloţei). Poate alterna cu perioade în care doar murdăreşte puţin chiloţeii cu materii fecale, lichide sau solide.

Până la 3 ani, aproape 16% dintre copii pot avea încă de 2 sau 3 ori pe săptămână evenimente neplăcute (nu au reuşit să anunţe în timp util nevoia de defecaţie).

După 4 ani, doar 3% dintre copii mai au astfel de neplăceri.

După 7 ani, doar 1,5% nu au dobândit controlul.

Criteriile DSM IV menţionează 4 caracteristici ale Encoprezisului, astfel:

A. Eliminări de materii fecale repetate, voluntare sau involuntare, în locuri neprotrivite (pe podea, în pantaloni, în diferite colţuri ale camerei)

B. Acest eveniment se repetă cel puţin o dată pe lună pe timp de cel putin trei luni consecutiv;

C. Vârsta cronologică la care se poate considera Encoprezis este de 4 ani (sau echivalentul nivelului de dezvoltare intelectuală);

D. Acest comportament nedorit nu este provocat de folosirea laxativelor sau unei condiţii organice (malformaţii rectale, prolaps rectal, anomalii sfincteriene) sau unei condţii medicale (boală diareică acută, boala Hirschprung).

În ICD 10 , la capitolul F98 - Alte tulburări de comportament şi tulburări emoţionale care apar de obicei în perioada copilăriei şi adolescenţei este inclus Encoprezis-ul neorganic, caracterizat astfel:

- este o tulburare caracterizată prin emisii de materii fecale, repetate, involuntare sau intenţionate în locuri neadecvate(în haine, pe podea); secundar retentiei functionale apare constipatia;

- vârsta cronologică şi mintală a copilului este de cel puţin 4 ani;

-există cel puţin un eveniment encompretic pe lună;

- durata tulburării este de cel puţin 6 luni

- nu există nici o cauză organică, care să explice satisfăcător evenimentul encopretic

Encoprezis-ul poate fi o tulburare izolată, monosimtomatică sau poate fi un simptom în cadrul altei tulburări - o tulburare emoţională (F93) sau o tulburare de conduită (F91).

 

Caracteristicile clinice ale copilului cu Encoprezis ar putea fi enumerate astfel:

- debutul acestui comportament neadecvat poate să se manifeste continuu de la naştere sau poate apărea după o perioadă de control sfincterian ;

- nu se datorează unei tulburări organice digestive, metabolice sau unor malformaţii;

- se asociază de cele mai multe ori o uşoară constipaţie;

- murdărirea chiloţeilor este frecventă, apare de mai multe ori pe zi şi în cantităţi mici;

- nu prea apare la şcoală, ci după ce copilul s-a întors acasă şi s-a relaxat şi este un act parţial involuntar;

- adesea, acest comportament este interpretat ca fiind un gest de ostilitate din partea copilului;

- atitudinea copilului faţă de murdărire este variabilă: unii neagă dar, în momentul în care percep mirosul, se duc şi se schimbă; alţii se jenează, se ruşinează şi-şi ascund hainele murdare;

- caracteristica de act voluntar sau act involuntar este dificil de identificat, dar comportamentul copilului ne poate ajuta să identificăm tipul comportamentului;

- uneori, copiii folosesc materiile fecale ca modalitate de exprimare a agresivităţii şi murdăresc pereţi, mobile, alţii depozitează cantităţi mici în patul părinţilor sau în dulapul cu lenjerie a acestora;

- murdărirea poate reprezenta o modalitate de a-şi păstra statutul de "copil mic faţă de care trebuie să ai mare grijă";

- în ciuda inteligenţei lor, aceşti copii nu ştiu să-şi exprime dorinţa de afirmare şi recunoaştere printre membrii familiei sau la şcoală, printre colegi.

Există, aşadar, şi alte probleme psihologice sau psihiatrice, dar acestea sunt fie deja existente fie sunt amplificate de rejetul manifestat de cei din jur.

Mare parte din aceşti copii, deşi beneficiază de condiţii educaţionale adecvate, dovedesc mari inabilităţi emoţionale şi de conduită.

Se consideră două forme de Encoprezis:

- Encoprezis cu constipaţie şi incontinenţa surplusului;

- Encoprezis fără constipaţie şi incontinenţă.

Această clasificare face distincţia între formele considerate anterior:

- Encoprezis retensiv;

- Encoprezis neretensiv.

Alţi clinicieni au identificat:

- Encoprezis primar (în care copilul nu a avut niciodată control sfincterian)

- Encoprezis seundar (în care perturbarea se dezvoltă după o perioadă de stabilire a continenţei)

Această clasificare, mai veche, nu respectă criteriul de eliminare în locuri neadecvate. Copilul cu Encoprezis primar are nu numai defecaţii involuntare ci, de obicei, are şi o anomalie organică, de tip constitutional, şi anume megadolicocolon.

Cele două taxinomii descriu în principal acelaşi comportamet, completându-se reciproc.

Criteriile de bază pentru Encoprezis rămân:

- caracterul voluntar şi/sau involuntar al emisiei de materii fecale;

- exprimarea în locuri şi momente neadecvate în cantitate mică şi cantitate normală;

- caracterul uneori deliberat al acestei manifestări;

- absenţa unei cauze organice digestive sau neurologice care să determine incontinenţa;

- debutul după 4 ani (după o perioadă de control sfincterian sau o persistenţă a incontinenţei fiziologice);

- existenţa unor tulburări emoţionale sau de conduită asociate.

 

Forme clinice

În literatura de specialitate (185; 224) sunt descrise următoarele forme de encoprezis, aceste clasificări având la bază diferite criterii:

1. Encoprezis - primar funcţional (în care copilul nu a avut niciodată control sfincterian, apare ca o persistenţă a incontinenţei fiziologice şi care se va remite în timp)

- secundar sau psihogen (care apare după o perioadă de control sfincterian, este de obicei un act voluntar, deliberat, datorat unei traume puternice suferite de copil, care apelează astfel la un mecanism regresiv de protecţie).

2. Encoprezis -retensiv (corespunde formei actuale de - Encoprezis cu constipaţie şi incontinenţa surplusului)

-neretensiv (corespunde actualei forme de Encoprezis fără constipaţie şi incontinenţă)

Encoprezis-ul cu constipaţie şi incontinenţă a surplusului se caracterizează prin emisii de materii fecale semiconsistente, emisiile au loc în mod repetat în cursul aceleiaşi zile dar şi în timpul somnului. Cantităţile sunt mici iar defecaţii în condiţii standard au loc foarte rar.

Encoprezis-ul fără constipaţie şi incontinenţă se caracterizează prin eliminarea de materii fecale de consistenţă normală, intermitent, cu depozitarea lor în locuri neadecvate. Copilul poate avea rareori defecaţii normale cantitativ în condiţii corecte.

O altă clasificare care are la bază criteriul actului voluntar sau involuntar este următoarea:

I. Encoprezis intenţionat - apare la copiii care au control sfincterian, dar care elimină internţionat fecale în locuri nepotrivite

II. Encoprezis involuntar prin incapacitate - dat de incapacitatea de a avea un control adecvat al sfincterului anal sau de lipsa de conştientizare a procesului;

III. Encoprezis involuntar prin exces - în care murdărirea se datorează fluidului excesiv, care este produs prin retenţie şi care s-a revărsat fie datorită diareei fie anxietăţii.

Aceste clasificări sunt utile pentru a avea criterii comune în cercetare .În practica clinică însă, am întâlnit cazuri de copii cu tranzit intestinal retensiv prin megadolicocolon şi care au dezvoltat encoprezis şi acte voluntare de defecaţie în cantităţi mici cu consistenţă cescută în locuri neadecvate ; mecanismul etiologic era psihogen; copilul era frustrat şi apelase la acest comportament heteroagresiv faţă de mamă.

 

 

Examene de laborator

 

Sunt necesare investigaţii de specialitate pentru evidenţierea unor boli organice digestive, unor tulburări metabolice sau malformatii anale sau rectale:

- examenul coproparazitologic, coprocultură, examen de digestie (pentru evidenţierea tulburărilor de malabsorbţie);

- examen radiologic - radiografie abdominală fără contrast,

tranzit baritat (pentru evidenţierea eventualelor malformaţii)

- tuşeu rectal (se va efectua cu grijă la copii)

- manometrie anală sau biopsie rectală dacă se suspicionează Boala HIRSCHSPRUNG. Se va efectua cu grijă; la fel ca şi tuşeul rectal, fiind metode invazive, care pot provoca o stare de disconfort şi acctentua comportamentul.

- examen neurologic - pentru evidenţierea eventualelor tulburări sfincteriene datorate tipului de inervaţie (malformaţii vertebrale)

- examenul psihologic şi psihiatric, cu efectuarea examenului QI şi a testelor de proiecţie.

 

9.Diagnostic diferenţial

 

Diagnosticul de Encoprezis necesită anamneză completă:

- examen fizic, neurologic şi psihic;

- investigaţii de laborator pentru eliminarea cauzelor organice şi metabolice în care encoprezisul este un simptom

O primă etapă de diagnostic vizează aceste tulburari organice:

- boala HIRSCHSPRUNG;

- tulburări neurologice cu anomalii de inervaţie în zona anorectală;

- stenoze de rect;

- prolaps anorectal;

- boli ale musculaturii netede intestinale;

- tulburări endocrine - hipotiroidism;

A doua etapă vizează alte tulburări psihice ale copilului în care encoprezisul poate fi un simptom izolat:

- întârzierile mintale, în care uneori în formele profunde există chiar incontinenţă sfincteriană

- sindromul hiperkinetic cu deficit de atenţie, în care pot exista astfel de evenimente encopretice prin lipsa de atenţie şi interes faţă de murdărire;

- tulburări de conduită cu lipsa de control a impulsurilor;

- tulburarea de opozitie, în care episodul de murdărire se bazează pe mecanisme intenţionat sfidătoare - dar este foarte rar şi are un caracter clar de frondă faţă de autoritate;

- condiţii extreme de stres (abuzul fizic sau sexual) poate declanşa episoade encopretice;

- în condiţii socio-economice precare cu igienă defectuoasă, cu neglijare afectivă, se poate instala un dezinteres faţă de murdărie, cu defecaţie totală în locuri neadecvate.

- tulburarea reactivă de ataşament se poate însoţi de episoade encopretice – ca protest faţă de mamă.

A treia etapă de diagnostic diferenţial se face în cadrul bolii, încercând să se precizeze forma de encoprezis:primar sau , secundar funcţional sau psihogen.

 

Tratament

 

Principiile de tratament implică atât atitudini psihologice cât şi modalităţi pediatrice de abordare, de aceea, existenţa unei echipe interdisciplinare este uneori necesară. Medicul pediatru este cel care identifică primul problema şi după ce a aflat de existenţa unei situaţii conflictuale cere şi consultul psihiatric.

a) Principii generale

- Atitudine firească, fără critică, faţă de copilul encopretic;

- Tratamentul recomandă a oferi copilului informaţii simple, cât mai accesibile despre procesul defecaţiei;

- I se explică că nu este singurul căruia i se întâmplă aşa ceva,că astfel de situaţii pot apărea la mai mulţi copii (se deculpabilizează astfel copilul ajutându-l să participe, nu să se opună procesului terapeutic);

- Părinţii vor fi sfătuiţi să nu-l pedepsească sau să-l jignească şi să renunţe la supravegherea anxioasă pe care o practicau până atunci, vor curăţa cu discreţie şi firesc;

- Se vor încuraja activităţile în care relaţia copil-părinte se dezvoltă pozitiv, crescând gradul de comunicare;

- Se va alege un regim dietetic care să evite constipaţia sau diareea.

b)Terapie comportamentală

Primii paşi în intervenţia comportamentală vor viza atât evenimentul neadecvat cât şi reacţiile parentale exagerate. Obiectvul este obţinerea unui stereotip privind evacuarea intestinală;

Se va stabili un orar: copilul va fi încurajat să se ducă la baie după fiecare masă, şi va încerca să elimine din conţinutul rectal;

Va avea un calendar pe care vor fi notate succesele şi insucesele;

Va fi răsplătit de fiecare dată: material sau social-afectiv;

Programul de terapie comportamentaă cu cele 10 puncte ale sale, va fi discutat cu toţi membrii familiei - se vor amenda disputele dintre fraţi, se va creşte rolul şi intervenţia tatălui.

c)Psihoterapia familiei şi individuală

Copilul encopretic are o atitudine agresivă prin murdăria pe care o produce dar care ascunde un mecanism regresiv de protecţie - îşi exprimă de fapt nevoia de a fi protejat şi îngrijit "ca un bebeluş care face pe el";

Înţelegerea acestor mecanisme care stau la baza trăirilor exprimate de copil şi atitudinile ce trebuie adoptate constituie tematica şedinţelor de terapie;

Vor fi observate şi discutate inabilităţile părinţilor de a-şi exprima afecţiunea faţă de propriul copil;

Tatăl poate arăta toleranţă faţă de manifestările agresive ale băiatului şi-l va încuraja să le exprime în joc;

Terapia familiei va oferi oportunităţi pentru a explora toate aspectele relaţiei părinte-copil;

Terapia individuală poate fi indicată ocazional, mai ales când problematica se datorează sau se intrică şi cu alte tulburări emoţionale sau fantezii iraţionale.

d)Atitudinea igieno-dietetică şi medicaţia

Medicul pediatru poate interveni în fazele de îngrijire primară prin anticiparea tulburărilor digestive de tip retensiv.

Regimul dietetic adecvat vârstei şi tranzitului intestinal, cu particularităţile de evacuare ale copilului ( retensiv sau neretensiv )Se consideră că există o formă de constipaţie cronică, funcţională, caracteristică copilăriei şi care poate favoriza apariţia encoprezis-ului.(224)

Se va evita durerea la defecaţie, folosind la nevoie laxative sau alimente bogate în fibre.

Se va evita folosirea supozitoarelor sau altor metode invazive pentru declanşarea defecaţiei (ex: se evită clisma evacuatoare);

Metodele invazive de diagnostic precum metodele manometrice sau tuşeul rectal se vor practica numai la nevoie;

COX şi col. (1994), descriau o metodă foarte elaborată de biofeedback prin electromiografie simplă de control, raportând o îmbunătăţire evidentă faţă de lotul de control;

Sunt autori care indică Imipramina, în doze de 25-75 mg/zi ca fiind eficace.Noi utilizam ADT in doze adecvate pe kg. si pe zi asociat cu regim igieno dietetic si program psihoterapic .

 

 

11. Evoluţie. Prognostic

 

La cea mai mare parte a copiilor, encoprezisul se remite in intervale de timp variabile: de la câteva săptămâni la câteva luni (185).

Ca şi în cazul enurezisului, existenţa procesului de maturare determină apariţia remisiunilor uneori şi spontane.

Această tendinţă naturală a bolii în acest context al neurodezvoltării trebuie luată în consideraţie atunci când se stabileşte planul terapeutic.

Intervenţia comportamentală, cu componentele sale educaţionale, este eficace în 78% din cazuri (224).

Prognosticul este bun în majoritatea cazurilor, cu excepţia celor în care encoprezisul se asociază comorbid cu tulburări dizarmonice în dezvoltarea personalităţii (ex: de tip histrionic, narcisic, cu tendinţe homosexuale - autorii de formaţie psihanalitică afirmă că există o plăcere anormală în mecanismul de excreţie - autoerotism cu tendinţe de fixare anală)(16).

Prognosticul este foarte bun pentru copiii care au un dezvoltat " locus de control intern" şi deci consideră că sunt şi ei responsabili de vindecare (185).

 

3.6. TULBURĂRI DE ALIMENTAŢIE

 

 

Introducere

 

Comportamentul alimentar poate fi modificat atât în perioada de sugar şi de copil mic dar şi în adolescenţă. Originea acestor modificari se afla sub influenţa mai multor factori şi, de aceea,poate prezenta grade diferite de severitate. Este important de făcut diferenţierea între "normal" şi "patologic" deoarece, în acest complicat proces de "oferire şi primire" a hranei, pot apărea, de foarte multe ori, dificultăţi fireşti, care pot sau nu să fie depăşite de cuplul mamă-copil. Persistenţa unor greşeli în perioada de oferire a hranei, cu apariţia şi creşterea tensiunilor emoţionale şi instalarea refuzului alimentar poate determina apariţia în timp a comportamentelor alimentare anormale.

Manifestările cu caracter patologic, care pot apărea în perioada de sugar şi în mica copilărie sunt: mestecatul unor substanţe nealimentare, mâncatul unor cantităţi de alimente anormal de mari şi cu o ritmicitate nefireasca, regurgitarea bolului alimentar cu remestecarea lui. Specifice sunt: Ruminaţia şi Pica.

Ruminaţia reprezintă regurgitarea repetată a bolului alimentar, cu eliminarea lui sau cu reingurgitarea lui - este un fenomen frecvent în perioada de sugar şi care este considerat patologic dacă este frecvent şi persistă în timp.

Pica reprezintă mestecatul şi înghiţitul unor substanţe necomestibile . Manifestările pot varia de la mestecatul gumei şi al capătului creionului până la ingestia de pământ, păr sau tencuială.

Tulburările comportamentului alimentar în perioada de sugar şi de copil mic se caracterizează printr-o alimentare neadecvată, cu scăderi în greutate; tulburările se pot asocia de cele mai multe ori şi cu alte tulburări emoţionale şi de conduită.

La adolescent TCA pot avea doua forme : Anorexia nervosa şi Bulimia nervosa; comportament anorexic există şi la copilul mic, dar se considera refuz alimentar şi nu anorexie în accepţiunea ei din DSM sau ICD, unde există criterii clare de definire.

 

3.6.1.PICA . RUMINAŢIA. TULBURAREA DE HRĂNIRE ÎN PERIOADA DE SUGAR ŞI COPIL MIC

 

1.Clasificare şi diagnostic

 

În ediţia a IV-a a DSM-ului, Tulburărea comportamentului alimentar în perioada de sugar şi de copil mic a fost separată de Anorexia Nervoasă şi Bulimia Nervoasă. Totuşi, există pediatri care confundă anorexia nervoasă (tulburare specifică adolescenţei) sau care utilizează impropriu termenul de anorexie pentru a defini refuzul alimentar.

Există trei entităţi nosologice privind Tulburări comportamentului alimentar în perioada de sugar şi copil mic:

- Pica

- Ruminaţia

- Tulburări de hrănire în perioada de sugar şi copil mic

 

a) Pica

Iniţial, acest diagnostic se referea în DSM - DSM III R doar la ingestii repetate de substanţe nenutritive.

Pica este considerată a fi un comportament alimentar neadecvat, nepotrivit nivelului de dezvoltare somatopsihică a copilului, cu caracter persistent şi care apare în absenţa unei tulburări psihice majore (Anorexie, Bulimie, Întârziere mintală şi Tulburări pervazive de dezvoltare).

În prezent, criteriile de diagnostic DSM IV sunt următoarele:

A. Cel puţin timp de o lună, copilul mănâncă în mod persistent substanţe nenutritive (pământ, vopsea, tencuială, hârtie, cartofi cruzi, scrobeală, cerneală etc).

B. Mestecatul şi mâncatul substanţelor nenutritive este neadecvat cu nivelul de dezvoltare al copilului

C. Mestecatul sau înghiţitul substanţelor neadecvate nu face parte din practicile culturale acceptate de membrii familiei.

D. Diagnosticul de Pica se poate pune separat doar dacă este suficient de sever pentru a justifica atenţie clinică.(acest comportament poate apărea şi în alte tuburări precum întârzierea mintală, schizofrenia, tulburări pervazive de dezvoltare)

Criteriile de diagnostic ICD 10 sunt următoarele :

-există o atitudine permanentă de a mânca substanţe nenutritive de cel puţin două ori pe săptămâna

-durata tulburării este de cel puţin o lună (în studii de cercetare se preferă minimum 3 luni)

-copilul nu prezinta alte tulburări mintale (altele decât întârzierea mintală)

-vârsta mintală şi cronologică este de cel puţin 2 ani

-comportamentul alimentar nu face parte din practici sancţionate cultural

(F98.3) Pica sugarului şi copilului

Se caracterizează prin consumul permanent de substanţe nenutritive (pământ, zid, nisip).

Poate apărea şi în alte tulburări psihice (ex: Autismul) sau să constituie un comportament psihopatologic izolat.

Când Pica apare la copiii cu întârziere mintală, diagnosticul principal va fi întârziere mintală.

 

b) Ruminaţia

Atât DSM III cât şi DSM III R au menţionat ruminaţia ca fiind o regurgitare permanentă a bolului alimentar, urmată de o scădere semnificativă în greutate.

DSM IV consideră că acest comportament izolat şi fără urmări clinice este acceptat în perioada de sugar, când motilitatea gastrică şi refluxul gastro-esofagian au un grad mare de imaturitate. Caracterul patologic este dat de:

A. Repetate şi persistente regurgitări şi remestecări ale bolului alimentar, cel puţin o lună copilul are această manieră anormală de hrănire,după o perioadă de funcţionare normală;

B. Regurgitarea nu se datorează unor boli gastrointestinale sau altor boli asociate.

C. Simptomele nu apar exclusiv în cursul altor tulburări precum: anorexia nervoasă, bulimia. Dacă simptomele survin exclusiv în cursul întârzierii mintale sau tulburării pervazive de dezvoltare va fi considerată boală doar dacă sunt suficient de severe pentru a justifica atenţia clinică.

În ICD 10 nu este menţionată Ruminaţia separat, dar este trecută ca manifestare clinică în Tulburarea de alimentaţie a sugarului şi copilului mic. Criteriile ICD 10 pentru ruminaţie fiind:

- copilul are permanent tendinţa de a regurgita sau remesteca mâncarea

- copilul nu ia în greutate sau scade în greutate sau are alte probleme de sănătate pe o perioadă mai mare de o lună (în cercetare se preferă o durată minimă de 3 luni

- debutul simptomatologiei se situează înainte de 6 ani

- copilul nu prezintă alte tulburări mintale (cu excepţia întârzierii mintale)

- nu se evidenţiază existenţa altor tulburări organice, care să explice tulburarea

 

 

c)Tulburarea de hrănire în perioada de sugar si copil mic

Criteriile de diagnostic prezente în DSM IV sunt următoarele:

A. De cel puţin o lună copilul are incapacitate permanentă de hrănire adecvată, urmată de scăderea în greutate sau de lipsa creşterii;

B. Tulburarea nu este datorată unor cauze organice, gastrointestinale sau de altă natură;

C. Tulburarea nu este justificată de absenţa hranei sau de prezenţa altei tulburări psihice;

D. Debutul simptomatologiei, înainte de 6 ani.

În manualele de pediatrie şi în practica clinică pediatrică, pentru această tulburare se utilizează termenul de anorexie (216).

 

Criteriile ICD 10 pentru F98.2, Tulburarea de alimentaţie a sugarului şi copilului

- este o tulburare caracterizată prin manifestări variate, de obicei specifice primei copilării;

- se caracterizează prin refuz şi capricii alimentare;

- deşi alimentaţia este corespunzătoare şi anturajul este adecvat educaţional şi nu există nici o boală organică, copilul are acest refuz alimentar persistent;

- tulburarea se poate însoţi de ruminaţie (regurgitaţi repetate de hrană nedeterminate de o boală gastrointestinală)

A mai fost denumită şi regurgitarea copilăriei.

 

După cum se vede, există mici diferenţieri între cele două toxinomii: DSM IV are trei entităţi (Pica, Ruminatia, Tulburarea de hrănire în perioada de copil şi sugar) iar ICD 10 doar două (F98.2-Tulburarea de alimentaţie a sugarului şi copilului şi F98.3-Pica sugarului şi copilului, menţionate la capitolul F98 Alte tulburări de comportament şi emoţionale, care apar de obicei în perioada copilăriei şi adolescenţei)

 

 

Diagnostic pozitiv

 

Diagnosticul de Tulburare a comportamentului alimentar se pune pe baza:

- datelor de anamneză care confirmă fie pica , ruminaţia sau refuzul alimentar: antecedente de vărsături şi/sau scaune diareice, dureri abdominale;

- examenului clinic - care poate surprinde:

>> anemie clinică, iritaţii ale mucoaselor bucale şi peribucale, fie prin mestecarea de obiecte necomestibile fie prin expunerea repetată la aciditate gastrică;

>> smalţul dinţilor poate fi afectat, fie de abrazivitatea substanţelor mestecate fie de aciditatea gastrică;

>> uneori este prezentă astenia şi fatigabilitatea crescută

>> hipotrofia staturoponderală este adesea prezentă şi acesta poate fi simptomul pentru care se cere consultul;

>> consumul îndelungat de pământ (geofagie) se asociază cu miozite şi semne clinice de hipokaliemie

>> rareori, semne de insuficienţă renală;

- examenul psihic: evidenţiază: iritabilitate, lipsa atenţiei şi comportament opoziţionist; alteori, copiii sunt apatici şi indiferenţi,cu întârziere în dezvoltarea psihomotorie;

- examenele paraclinice - pot evidenţia anemie hipocromă, hipopotasemie, modificarea testelor hepatice, EEG şi investigaţii radiologice gastrointestinale la nevoie;

 

 

3.Diagnostic diferenţial

 

Pica trebuie diferenţiată de simptomul "pica" ce poate apărea în Autismul infantil, Schizofrenie, Anorexie nervoasă, Sindromul Kleine - Levine, Sindromul Kleine - Bucky.

- La copii   - cu anemie feriprivă sau intoxicaţi cu plumb

- cu obstrucţie intestinală;

- boală celiacă

se va suspiciona comportament alimentar aberant (ex: ingestia de păr poate produce obstrucţie intestinală)

În cazul ruminaţiei - este obligatoriu diagnosticul diferenţial cu anomalii congenitale care pot produce reflux gastroesofagian:

- stenoza hipertrofică de pilor

- malformaţii digestive;

- reflux esofagian.

 

Tratament

 

Tratamentul în Tulburările comportamentului alimentar poate fi foarte variat, dat fiind spectrul problemei şi vârsta copilului.

Sunt câteva principii care totuşi trebuie respectate:

1. Se va avea în vedere în permanenţă starea de sănătate a copilului. De aceea, acesta va fi evaluat şi supravegheat de o echipă formată din: pediatru nutriţionist, asistent social şi psihiatru.

2. Se pot aplica tehnici individualizate la problematica specifică copilului (deşi pattern-ul alimentar poate fi acelaşi, aspectele psiho-emoţionale şi sociale pot fi altele)

Se pot utiliza tehnici comportamentale pentru ştergerea comportamentului maladaptativ şi promovarea însuşirii unor noi atitudini faţă de alimente precum:

a.) tehnicile aversive cu şocuri electrice de intensitate mică - pot fi utilizate acolo unde sunt acceptate în practica clinică sau pot fi utilizate vomitive sau cantităţi mici de lichide iritative (suc de lămâie)

b.) întărirea pozitivă prin obiecte sau răsplată socială (laude, încurajări) şi, ori de câte ori este cooperant, reîntăriri pozitive cu guma de mestecat care-i place

c.) supracorectarea - reprezintă obligarea copilului să scuipe ce a băgat în gură apoi spălarea dinţilor, a gurii; mişcări de respiraţie profundă şi relaxare care sunt eficace în ruminaţie;

d.) tehnici de stingere a comportamentului neadecvat, prin atragerea atenţiei şi folosirea interacţiunii sociale;

e.) utilizarea de materiale "pico-placebo" s-a dovedit eficace la copiii care utilizează substanţe toxice (vopsea, clei, benzină);

f.) hrănirea în poziţie verticală a copilului cu hernie hiatală şi ruminaţie.

3. Sfătuirea familiei - face parte din tratamentul copiilor cu Tulburări comportamentale de alimentaţie şi este deosebit de utilă.

a. tehnicile de sfătuire s-au dovedit eficace atunci când familia este cooperantă şi decisă să intervină. Părinţii au învăţat să observe paradigmele comportamentale ale propriului copil şi sfătuiţi să găsească soluţii adecvate condiţiilor lui şi conform cu particularităţile copilului.

b.) psihoterapia mamei este necesară atunci când aceasta are o tulburare a relaţionării cu propriul copil;

4. Mobilizarea resurselor comunitare este altă atitudine terapeutică în Tulburările comportamentului alimentar, când sunt identificaţi factori cauzatori şi de risc în mediul socio-familial al acestui copil .

5. Tratament medicamentos - se va administra numai la nevoie:

- vitaminoterapie şi aport de minerale

- aport suplimentar de Fier şi Zinc

- Metoclopramid pentru copiii cu ruminaţie

- Haloperidolul şi Cimetidina au fost încercate şi raportate ca utile.

 

4. Evoluţie. Prognostic

Aceste perturbări dispar în timp, iar creşterea copilului şi dezvoltarea lui vor fi ulterior normale. Ruminaţia este de obicei autolimitată - deşi au fost şi cazuri nefericite, în care copiii cu întârziere mintală şi ruminaţie au murit asfixiaţi de propriul bol alimentar pe care-l regurgitau.

Evoluţia în Pica este foarte variabilă - se poate opri în timp şi se poate relua la adolescenţă.

 

3.7. BALBISMUL

 

 

Intoducere

 

Obţinerea fluenţei în vorbire şi a unei capacităţi articulatorii performante reprezintă achizitii importante în procesul neurodezvoltării. Copilul mic este cel care se confruntă cu acest efort important şi tot el este cel care exersează aceste abilităţi.

Uneori, pe parcursul dezvoltării limbajului şi obţinerii vorbirii normale poate apărea, tranzitor, Balbismul (sau Bâlbâiala), persistenţa acestei tulburări are grade diferite de severitate, uneori se poate menţine şi în perioada de adult.

În prezent există divergenţe de încadrare nosografică. Unii autori o consideră tulburare neurologică, datorată unui mecanism intern de blocare a vorbirii, iar taxinomiile actuale DSM IV si ICD 10 codifică Balbismul pe axa I ca tulburare de comunicare.

 

2. Definiţie

 

Balbismul este o tulburare de fluenţă şi ritm al vorbirii, care se caracterizează prin ezitarea, repetarea sau prelungirea unui sunet cu blocarea pronunţiei cuvântului respectiv. Se poate manifesta într-o varietate de moduri: întreruperi ale fluxului vorbirii cu repetiţii, prelungiri sau exprimarea sub forma de interjecţii a sunetului, silabei sau cuvantului implicat. Formele cronice de balbism se pot asocia cu manifestări motorii oculare (contracţii ale pleoapelor), grimase faciale, gestică amplă sau utilizarea de locuţiuni pentru evitarea anumitor cuvinte.

Au fost descrise mai multe forme: Balbism - forma tonică, cu blocarea primei silabe; Balbism - forma clonică, cu repetarea silabelor şi Balbism forma tonico- clonică. În prezent, nu se mai utilizează această diferenţiere. La nivelul definiţiei se vobeşte despre o definitie perceptuală (a celui care observă comportamentul balbicului) şi o definiţie a balbicului însuşi (care trăieşte acest blocaj ca pe o tulburare de respiraţie, cu spasme laringiene şi lipsa de coordonare articulatorie, ca pe o pierdere a controlului asupra mecanismelor vorbirii). Acest fapt face ca, în ultimii ani, unii autori să considere Balbismul mai mult o tulburare neurologică decât psihică (185).

 

Istoric

 

Este proverbială dorinţa oratorului şi filozofului Demostene care încerca să-şi perfecţioneze capacitatea articulatorie, vorbind cu glas tare pe malul mării, încercând să depăşească zgomotul acesteia deşi avea în gură câteva pietre. Şedintele lui de "logoterapie" se datorau probabil existenţei unui deficit de vorbire pe care încerca să-l corecteze prin exerciţii autoimpuse.

În anul 1930, deja se emiteau ipoteze etiopatogenice pertinente, precum imcompleta lateralizare sau dominanţa cerebrală incompletă la aceste cazuri .

Iniţial, DSM III şi DSM III R considerau Balbismul ca fiind o tulburare specifică copilului şi adolescentului şi era prezentată separat. În prezent, DSM IV introduce Balbismul în categoria tulburărilor de comunicare. "International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems" (ICD 10) separă Balbismul de Tulburările limbajului şi vorbirii, plasându-l în categoria Tulburărilor emoţionale cu debut în copilărie şi adolescenţă.

 

Epidemiologie

 

Studiile de epidemiologie din SUA şi Europa indică o prevalenţă în rândul populaţiei juvenile de aproximativ 1%. Aproximativ 3% dintre copii sunt afectaţi, dar remisia spontană se situează în jur de 80% (240 ;185).

- tulburarea este mai frecventă la băieţi decât la fete;

- incidenţa familială este ridicată - aproximativ 50% dintre urmaşii celor cu Balbism fac boala;

- majoritatea cazurilor cu balbism au prezentat o întârziere în dezvoltarea limbajului şi capacităţii articulatorii;

- trăsăturile de personalitate ale copiilor cu balbism şi capacitatea lor de adaptare socială şi emoţională sunt descrise de părinţi şi educatori ca fiind fragile, de tip "nevrotic".

Nu se asociaza obligatoriu deficitul cognitiv (224).

 

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: